Энциклопедия 

Гликогенозы: причины, симптомы, лечение болезни Гирке. Болезнь Гирке: симптомы и лечение Болезнь фон гирке

Гликогенозы – это группа достаточно редких наследственных заболеваний, связанных с дефектами различных ферментов, необходимых для синтеза и распада гликогена. При этом происходит накопление нормального или «неправильного» гликогена в органах и тканях человека, что и вызывает клинические проявления заболевания. Преимущественное накопление гликогена может происходить в печени, мышцах, почках. Всего описано 12 форм гликогенозов, отличие которых состоит в характере ферментной недостаточности. Прогноз у каждого вида гликогеноза свой: некоторые имеют благоприятное течение, и больные доживают до старости, другие – заканчиваются летально еще в детском возрасте. Заболевания относят к категории неизлечимых, специфическая терапия на данный момент отсутствует. Основная роль в лечении отводится диетотерапии с высоким содержанием углеводов. В этой статье мы поговорим обо всех известных медицине разновидностях гликогенозов, их симптомах и возможностях лечения.


Что такое гликоген и для чего он нужен?

Гликоген является сложным углеводом, который синтезируется путем соединения между собой молекул глюкозы, которая поступает с пищей. Он представляет собой стратегический запас глюкозы в клетках. Хранится преимущественно в печени и мышцах с той особенностью, что гликоген из печени при своем расщеплении обеспечивает глюкозой весь организм человека, а гликоген из мышц – только лишь сами мышцы. Гликоген в печени может составлять 8% от ее веса, а в мышцах – всего 1% . Но при этом за счет того, что общая мышечная масса в организме значительно больше, чем масса печени, мышечный запас превышает печеночный. Небольшое количество гликогена содержится в почках.

Как только человек приступает к какому-то роду деятельности (физическому или умственному), ему требуется энергия, которую он черпает при расщеплении гликогена и глюкозы. Поначалу расщепляется глюкоза, содержащаяся в крови, однако когда ее запасы исчерпываются (а поступления извне нет), в расход идет гликоген. Израсходованный запас гликогена затем вновь пополняется (при поступлении пищи).

Таким образом, гликоген позволяет человеку вести активную деятельность при относительно больших перерывах в еде, а не быть «привязанным к тарелке».

Этапы превращения глюкозы в гликоген и его расщепление в обратном направлении осуществляются с помощью различных ферментов, причем в печени и мышцах они различные. Нарушения деятельности таких ферментов и приводят к развитию гликогенозов.

Гликогенозы встречаются, в среднем, с частотой 1 случай на 40-68 000 населения. Они всегда носят наследственный характер, то есть возникают тогда, когда в результате генных нарушений изменяется количество или активность одного из ферментов, необходимых для биохимических процессов создания и расщепления гликогена. Тип наследования, в основном, аутосомно-рецессивный (не связан с полом, и для его появления необходимо совпадение патологических генов, полученных от отца и от матери). Из всех 12 разновидностей гликогенозов, известных на сегодняшний день, 9 являются печеночными формами, 2 – мышечными, 1 – либо мышечной, либо генерализованной (с поражением практически всего организма). У каждой из разновидностей гликогенозов имеются свои отличительные особенности.

Виды гликогенозов

Гликогеноз 0 типа (агликогеноз)


При гликогенозе часто развиваются гипогликемические состояния, требующие введения глюкозы.

Этот вид гликогеноза возникает при дефекте фермента, задействованного в создании гликогена из глюкозы, в результате чего гликоген просто не образуется в достаточном количестве. То есть возникает дефицит гликогена, поэтому этот гликогеноз стоит под нулевым номером, как бы обособленно от остальных.

При агликогенозе как только весь сахар, имеющийся в крови, израсходуется, развивается гипогликемический синдром с утратой сознания вплоть до комы. Заболевание проявляет себя практически с первых дней жизни, особенно при отсутствии у матери достаточного количества молока при грудном вскармливании. Большие перерывы между кормлениями, ночной промежуток становятся причинами развития коматозного состояния.

Кома развивается в результате отсутствия достаточного энергетического обеспечения мозга. Весьма велика вероятность смертельного исхода в раннем детском возрасте. Если же им удается выжить, то развитие таких детей, как умственное, так и физическое значительно отличается от сверстников в худшую сторону. Введение глюкозы внутривенно выводит таких больных из коматозного состояния, однако при этом довольно долго сохраняется гипергликемия (поскольку не синтезируется гликоген).

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)


У таких детей может без видимой причины повышаться температура тела.

Источником этой разновидности является дефицит глюкозо-6-фосфатазы. Последствием становится избыточное аккумулирование гликогена в печени и почках. В крови наблюдается низкое содержание глюкозы (гипогликемия). Возникает своеобразный парадокс: гликогена избыток, но расщепить его нечем, поэтому возникает дефицит глюкозы. Больные требуют очень частых приемов пищи, чтобы концентрация глюкозы в крови была достаточной для обеспечения энергетических нужд.

Болезнь проявляет себя в первые годы жизни. У таких деток нет аппетита, возникают частые рвоты. Наблюдаются проблемы с дыханием из-за обменных нарушений: одышка, кашель. Гипогликемии могут приводить к развитию ком с судорогами. Часто повышается температура без инфекционных причин.

Откладывание гликогена в печени и почках приводит к увеличению этих органов с нарушением их функции. Из-за поражения печени развивается геморрагический синдром (склонность к спонтанным кровотечениям), нарушение фильтрационной функции почек приводит к накоплению мочевой кислоты. Если смертельный исход не настигает больных в раннем возрасте, то в последующем они отстают в физическом развитии, имеют непропорциональное тело (большая голова с «кукольным» выражением лица). Умственное развитие не страдает. Характерна гипотония и гипотрофия мышц. Половое созревание наступает значительно позже, чем у сверстников. У некоторых больных наблюдается снижение количества нейтрофилов в крови. Часто присоединяются вторичные бактериальные инфекции. Больных, которым удалось выжить и повзрослеть, настигают подагрическая нефропатия и аденомы печени. Поражение почек становится причиной потери белка с мочой и повышения артериального давления. Может возникать почечная недостаточность. Аденомы печени могут перерождаться в рак.

Гликогеноз II типа (болезнь Помпе)

Эта разновидность может быть представлена в виде двух форм: генерализованной (недостаток фермента наблюдается в печени, почках, мышцах) и мышечной (дефицит фермента только в мышцах).

Генерализованная форма дает о себе знать в первые полгода жизни. Связана с дефицитом α-глюкозидазы. Плохой аппетит, беспокойство, вялость, низкий мышечный тонус, задержка развития, нарушения дыхания становятся первыми симптомами. Постепенно увеличиваются в размерах сердце, печень, почки, селезенка. Со стороны дыхательной системы развиваются частые бронхиты и пневмонии. Развивается сердечная недостаточность. Поражение нервной системы проявляется параличами, нарушением глотания. Прогноз для жизни при генерализованной форме неблагоприятный.

Мышечная форма имеет более благоприятное течение. Является результатом дефицита кислой α-1,4-глюкозидазы только в мышцах. Заявляет о себе позже: приблизительно в 15-25 лет. Основным проявлением мышечной формы являются слабость и снижение тонуса мышц. Помимо мышечных проблем, возникают нарушения осанки (сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника), явления незначительной сердечной недостаточности. Больные с этой формой заболевания доживают до старости.

Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз)

Это самый распространенный гликогеноз. Его причиной становится недостаточность амило-1,6-глюкозидазы, в результате чего синтезируется неправильный гликоген. Неправильный гликоген депонируется в печени, сердце и мышцах. Начальные признаки заболевания выявляются еще у младенцев. У таких детей частые рвоты, задержка в физическом развитии, «кукольное» лицо. Гипогликемии могут приводить к утрате сознания. Мышечный тонус снижается, наряду с этим наблюдается утолщение мышц, связанное с накоплением гликогена. По этой же причине утолщается сердечная мышца (гипертрофия миокарда), из-за чего нарушается сердечная проводимость и ритм сердца.

Иногда после периода полового созревания болезнь протекает менее агрессивно. При этом нарушения печени отходят на второй план, а доминирующей симптоматикой становится мышечная слабость и истончение мышц (преимущественно икроножных).

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, диффузный гликогеноз с циррозом печени, амилопектиноз)

Становится результатом дефицита амило-(1,4-1,6)-трансглюкозидазы. Это приводит к образованию неправильного гликогена. Эта разновидность гликогеноза может наследоваться сцепленно с полом, а не только аутосомно. С первых дней жизни начинается отложение неправильного гликогена в печени. Это быстро приводит к нарушению деятельности клеток печени, застою желчи, развитию гепатита, а затем и цирроза печени. Желтуха, повышенная кровоточивость, увеличение живота в размерах с накоплением жидкости в брюшной полости (асцит), кожный зуд, интоксикация организма, – все это следствия развившегося цирроза печени. Развиваются генерализованная мышечная гипотрофия и тяжелая кардиомиопатия. Часто присоединяются бактериальные инфекции. Смертельный исход наступает на 3-5 году жизни.

Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфорилазная недостаточность)

Это исключительно мышечный гликогеноз, потому что в основе лежит изъян такого фермента, как мышечная фосфорилаза. В мышечной ткани происходит отложение нерасщепленного гликогена, из-за чего мышцы уплотняются и утолщаются, однако при этом становятся очень слабыми, быстро утомляющимися. Возникают болезненные мышечные спазмы при физической нагрузке, которые могут сопровождаться повышенной потливостью и бледностью кожных покровов, тахикардией. С мочой может выделяться мышечный белок. Все эти проявления возникают до подросткового периода и постепенно нарастают. Возможно формирование контрактур крупных суставов. По сравнению с другими разновидностями гликогенозов, гликогеноз V типа является доброкачественным заболеванием.

Гликогеноз VI типа (болезнь Герса, гепатофосфорилазная недостаточность)

В основе такого гликогеноза лежат проблемы с фосфорилазой печени. В результате гликоген накапливается в печени. Уже у младенцев наблюдается увеличение размеров печени, отмечается отставание ребенка в развитии, дети слабо набирают вес. Вместе с другими обменными нарушениями в крови выявляют повышенное содержание жира. Отмечается увеличенное содержание гликогена в красных кровяных тельцах (эритроцитах).

Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная недостаточность)

Заболевание связано с дефицитом миофосфофруктокиназы мышц, из-за чего в них возникает отложение гликогена. По своим клиническим признакам гликогеноз VII типа практически не отличается от гликогеноза V типа и также имеет относительно доброкачественное течение.

Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона)

При этом гликогенозе не известна точная генетическая причина, а изъян фермента обнаружен в печени и головном мозге. На первое место выходят нарушения в нервной системе. Характерным является нистагм (непроизвольные дрожательные движения глазных яблок), что называют «танцующими глазами» в данном случае, дискоординация мышечных сокращений, что проявляется неточностью движений. Постепенно развиваются нарушение мышечного тонуса, парезы, судорожные подергивания. Неврологические расстройства неуклонно прогрессируют. Печень увеличивается в размерах, нарастают проявления печеночной недостаточности. У таких больных нет перспектив дожить до среднего возраста, заболевание заканчивается смертью в детстве.

Гликогеноз IX типа (болезнь Хага)

Это разновидность гликогеноза передается с половой хромосомой. Источником является дефицит фермента в печени. Накопление гликогена приводит к печеночной недостаточности.

Гликогеноз X типа

Эта разновидность описана всего лишь единственный раз во всем мире. Тип наследования установить не удалось. Заболевание протекало с увеличением печени, сопровождалось болью и напряжением мышц при вовлечении их в работу.

Гликогеноз XI типа (болезнь Фанкони-Бикеля)

Гликогеноз с неустановленным механизмом передачи. Ферментные дефекты обнаружены в печени и почках. Этой разновидности гликогенозов свойственно увеличение размеров и уплотнение печени, отставание в росте. Отличием от других разновидностей гликогенозов является уменьшение количества фосфатов в крови и развитие в связи с этим рахита. По достижении периода полового созревания наблюдается тенденция к некоторому улучшению состояния: печень уменьшается в размерах, содержание фосфора нормализуется, дети начинают расти.


Лечение


Кукурузный крахмал обеспечивает ребенка глюкозой на несколько часов, это помогает избежать гипогликемии в ночное время.

Гликогенозы, как и практически все генетические заболевания, являются неизлечимой патологией. Все меры медицинской помощи, по существу, являются симптоматическими. Тем не менее, поскольку ряд гликогенозов имеет благоприятный прогноз для жизни при соблюдении ряда условий (в частности мышечная форма II типа, III, V, VI, VII, IX, XI тип), то лечебные мероприятия способствуют уменьшению ряда симптомов и улучшению состояния здоровья пациента.

В основу лечения при гликогенозах положена диетотерапия, позволяющая избежать гипогликемии и второстепенных нарушений метаболических процессов в организме. Суть диеты заключается в изучении гликемического профиля больного и подборе такого режима приема пищи, который позволит избежать прогрессирования биохимических нарушений (нарушений метаболизма жиров, молочной кислоты) и обеспечит достаточный уровень глюкозы в крови. Частые, в том числе ночные, кормления у маленьких детей помогают избежать гипогликемии. Обычно назначается пища, содержащая много белков и углеводов, а жиры ограничиваются. Процентное соотношение приблизительно следующее: углеводы - 70%, белки – 10%, жиры – 20%.

Для того чтобы не приходилось кормить ребенка несколько раз за ночь, может использоваться сырой кукурузный крахмал (назначается детям старше 1 года), который разводят водой в соотношении 1:2. Начинают введение с дозы 0,25 мг/кг, затем ее постепенно увеличивают настолько, чтобы введенной дозы крахмала хватало для обеспечения организма глюкозой на 6-8 часов, то есть на всю ночь. Таким образом, прием крахмала на ночь позволяет отказаться от ночных кормлений, что обеспечивает детям полноценный сон без перерывов.

В тех случаях, когда маленькие дети страдают от частых приступов гипогликемии, и повлиять на это только соблюдением диеты не удается, назначается дополнительное введение чистой глюкозы или смеси, обогащенной мальтодекстрином.

При гликогенозе I типа требуется значительно ограничить продукты, содержащие галактозу и фруктозу (молоко, большинство фруктов). При III типе гликогеноза таких ограничений нет. При VII типе нужно ограничить поступление сахарозы.

В ряде случаев (особенно при возникновении других, интеркуррентных заболеваний у таких детей) одного энтерального питания становится недостаточно, поскольку потребность организма в энергии повышается. Тогда прибегают к кормлению через назогастральный зонд и внутривенным инфузиям в условиях стационара.

Те разновидности гликогенозов, при которых дефекты ферментов локализованы только в мышцах, требуют употребления фруктозы внутрь по 50-100 г в день, комплекса витаминов, аденозинтрифосфорной кислоты.

Из медикаментозных препаратов при гликогенозе I типа используют препараты кальция, витамин Д и В 1 , аллопуринол (для предотвращения подагры и отложения уратов в почках), никотиновую кислоту (для снижения риска калькулезного холецистита и предотвращения панкреатита). Если с почками начинает выводиться белок, тогда назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Лизиноприл, Эналаприл и другие).

Для гликогеноза II типа разработана специфическая ферментная терапия (заместительная). Препарат Миозим вводится по 20 мг/кг каждые две недели. Миозим представляет собой созданный с помощью генной инженерии искусственный человеческий фермент α-глюкозидазу. Естественно, эффект тем больше, чем раньше начато лечение. Но пока что препарат разрешен к применению только в некоторых странах Европы, в Японии и США. Генная инженерия продолжает разработки в этом направлении, пытаясь синтезировать и другие ферменты, необходимые для нормального синтеза и расщепления гликогена, чтобы помочь больным с остальными формами гликогенозов.

Некоторым больным помогает введение глюкокортикоидов, анаболических гормонов и глюкагона. Препараты стимулируют некоторые биохимические процессы (например, глюконеогенез, то есть процесс синтеза глюкозы из неуглеводных веществ), тем самым уменьшая проявления заболевания.

Из хирургических методов лечения при некоторых формах гликогенозов используют наложение портокавального анастомоза или трансплантацию печени. Портокавальный анастомоз накладывают больным с тяжелой формой гликогеноза I и III типов. Он позволяет уменьшить обменные нарушения, способствует регрессу размеров печени, улучшает переносимость гипогликемии. Пересадка печени от донора осуществляется при I, III, IV типах гликогенозов. При гликогенозе I типа операция проводится только при неэффективности мероприятий диетотерапии, при гликогенозе III типа – когда печень больного уже не спасти.

Таким образом, гликогенозы – это довольно обширная группа болезней обмена веществ с генетическими истоками. На сегодняшний день, медицина не располагает 100%- ми методами эффективного лечения сего недуга, перспективы в этом направлении принадлежат генной инженерии.


Гликогенозы (болезнь Гирке) - группа редких генетических заболеваний, связанная с недостатком определенных ферментов для соединения и распада гликогена. В результате фермент накапливается в организме, вызывая болезнь. Лечение будет заключаться в диете с высоким содержанием углеводов.

Болезнь Гирке считается наследственным заболеванием, связанным с нарушением обмена веществ, недостатком выработки ферментов и, как следствие, невозможностью соединения и распада гликогена, который накапливается в печени, почках, мышцах.

Гликогеновая болезнь существует в двенадцати формах. Прогноз будет зависеть от разновидности патологии: от долгой жизни до смерти в детском возрасте. К сожалению, лечение отсутствует, рекомендации заключаются в поддержке организма с помощью диетотерапии с углеводами.

Этиология

Гликоген относится к сложным углеводам. Образуется в результате соединения молекул глюкозы в клетках и расщепления с помощью ферментов. Локализуется в тканях и мышцах, затем распространяется по всему организму.

Процесс считается «батарейкой» для человека, дает энергию для физических и умственных действий. Фермент пополняется за счет пищи. Если способ получения гликогена из глюкозы нарушен, развиваются гликогенозы у детей.

Причины развития гликогеноза:

  • генетический сбой;
  • наследственная предрасположенность.

Наследование происходит по половому признаку, но итог один: сбой выработки глюкозы, организм не получает энергии для жизни.

Классификация

Гликогенозы - очень редкое наследственное заболевание (регистрируют всего 2 случая на 100 000 населения). Проблемы возникают из-за сбоя в геноме. Специалисты выделяют 12 типов заболевания: девять связаны с печенью, два - с мышцами, одно - с полным поражением организма.

Существует классификация гликогенозов в зависимости от локализации:

  • печеночная форма;
  • мышечная форма;
  • генерализованная форма.

Форма определяется диагностически.

Различают такие типы гликогенозов:

  1. Агликогеноз. Проявляется с первых дней жизни. Связан с недостатком ферментов. Поражается печень, велика вероятность комы. Ребенок впадает в кому из-за недостатка энергии для правильного функционирования мозга, при выходе из этого состояния (вводят глюкозу) пациент будет отставать в росте и развитии.
  2. Болезнь Гирке, связанная с недостатком глюкозы, избытком гликогена в печени и почках. Проявляется до 2 лет. Увеличиваются печень и почки. Если ребенок не умирает в первые годы жизни, в дальнейшем идет отставание в физическом развитии. Симптомы болезни Гирке: ребенок плохо ест, часто отрыгивает, возникают проблемы с дыханием, судороги.
  3. Генерализованный гликогеноз. Страдают печень, почки, мышцы. Проявляется в первый год жизни. Ребенок часто болеет ( , ). Процент выживаемости маленький.
  4. Болезнь Кори (болезнь Форбса). Характеризуется избытком неправильного гликогена (в печени, сердце, мышцах), частыми потерями сознания, рвотой, сердечной недостаточностью.
  5. Амилопектиноз. Затрагивает печень, почки, лейкоциты, наблюдается увеличение органов. В редких случаях переходит в желтуху или цирроз.
  6. Болезнь Герса, которая охватывает печень с лейкоцитами. Пораженный орган увеличивается, идет задержка роста. Растет содержание сахара в крови.
  7. Охватывает печень и головной мозг, проявляется в первый год жизни.
  8. Болезнь Хага. Поражается только печень - орган увеличивается в размерах. Большой процент выздоровления.
  9. Страдают печень и мышцы. Проявляется до 6 лет, большая вероятность излечения.
  10. Поражаются печень и почки. Органы увеличиваются в размерах, происходит задержка роста, возможен . В подростковом возрасте снижается симптоматика.

Все разновидности болезни определяются до 6 лет: если есть патология, заболевание себя проявит.

Симптоматика

Выделяют общие признаки:

  • отсутствие аппетита;
  • судороги;
  • плохое самочувствие (тошнота, рвота);
  • задержка развития;
  • затрудненное дыхание;
  • увеличение внутренних органов;
  • мышечная слабость;
  • сильная утомляемость;
  • кома.

Симптомы присутствуют в той или иной степени при каждом из 12 видов заболевания. Болезнь проявляется с момента рождения ребенка и распространяется либо на один, два, три органа, либо охватывает весь организм, в результате чего происходит полная .

Мышечная форма - одна из самых благоприятных, так как не затрагиваются основные органы, необходимые для нормальной жизнедеятельности. Процент выживаемости самый большой.

При поражении печени и почек могут возникать сбои в производительности органов, что к основному заболеванию добавляет массу сопутствующих, затрудняющих лечение: это может вызывать плохой аппетит, а ведь еда в данном случае - основной метод лечения.

Диагностика

До рождения ребенка диагностика гликогеноза может выявить только 2 тип из 12 возможных.

После рождения при возникновении подозрений врачом проводятся следующие исследования:

  • осмотр ребенка, УЗИ печени (увеличена или нет);
  • сдача анализов, если есть патология с печенью (кровь, моча);
  • проверяются все ферменты;
  • проводится биопсия печени;
  • назначается генетическая диагностика.

После исследований назначается специальная терапия.

Лечение

Основное лечение гликогеноза заключается в специальной диете. Меню представляет собой пищу, богатую углеводами и белками, которые быстро и хорошо усваиваются. Частота кормления может достигать десять раз в сутки (возможны ночные кормления).

Если поражается не только печень, но и мышечная ткань, в меню добавляют продукты с большим количеством фруктозы.

После года жизни вводится крахмал кукурузы в пищу, что позволяет снабдить организм глюкозой до 8 часов, желательно давать перед сном.

Можно лечить при помощи восполнения недостающих ферментов для выработки гликогена. Длительность терапии - до конца жизни.

Иногда прописывают глюкагон, анаболические гормоны (подбираются в индивидуальном порядке, дозировка рассчитывается после тестирования).

Сегодня эта группа заболеваний не имеет специфического лечения, так как геном человека плохо изучен. Возможно, в будущем проблема разрешится.

Возможные осложнения

Заболевание очень тяжелое, страдает либо весь организм в целом, либо конкретные органы в отдельности.

Осложнения:

  • гипогликемическая кома;
  • судороги;
  • отказ внутренних органов;
  • летальный исход.

Профилактика

Болезнь проявляется с момента рождения, поэтому профилактика отсутствует - это наследственное заболевание. После консультации с врачом соблюдайте рекомендации, чтобы свести риск развития негативных последствий к минимуму.

Нарушение метаболизма пуриновых нуклеотидов

Ураты значительно более растворимы, чем мочевая кислота: так, в моче с рН 5,0, когда мочевая кислота не диссоциирована, ее растворимость в 10 раз меньше, чем в моче с рН 7,0, при котором основная часть мочевой кислоты представлена солями. Реакция мочи зависит от состава пищи, но, как правило, она слабокислая, поэтому большинство камней в мочевыводящей системе - кристаллы мочевой кислоты.

Синдром Лёша-Нихена - тяжёлая форма гиперурикемии, которая наследуется как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой, и проявляется только у мальчиков.

Болезнь вызвана полным отсутствием активности гипоксантин-гуанинфоефорибозилтранс-феразы и сопровождается гиперурикемией с содержанием мочевой кислоты от 9 до 12 мг/дл, что превышает растворимость уратовпри нормальном рН плазмы. Экскреция мочевой кислоты у больных с синдромом Лёша-Нихена превышает 600 мг/сут и требует для выведения этого количества продукта не менее 2700 мл мочи.

У детей с данной патологией в раннем возрасте появляются тофусы, уратные камни в моче-выводящих путях и серьёзные неврологические отклонения, сопровождающиеся нарушением речи, церебральными параличами, снижением интеллекта, склонностью к нанесению себе увечий (укусы губ, языка, пальцев).

В первые месяцы жизни неврологические расстройства не обнаруживаются, но на пелёнках отмечают розовые и оранжевые пятна, вызванные присутствием в моче кристаллов мочевой кислоты. При отсутствии лечения больные погибают в возрасте до 10 лет из-за нарушения функции почек.

Полная потеря активности аденинфосфорибозилтрансферазы не столь драматична, как отсутствие гипоксантин-гуанинфосфорибозилгрансферазы, однако и в этом случае нарушение повторного использования аденина вызывает гиперурикемию и почечнокаменную болезнь, при которой наблюдается образование кристаллов 2,8-дигидроксиаденина.

Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке)

Недостаточность этого фермента приводит к невозможности превращения глюкозо-6-фосфата в глюкозу, что сопровождается накоплением гликогена в печени и почках.

Болезнь Гирке характеризуется генетически обусловленной почти полной неспособностью клеток продуцировать глюкозо-6-фосфатазу - ключевой фермент как гликогенолиза, так и глюконеогенеза. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поступление глюкозы в организм с пищей, являющееся нормальным возмущающим процессом, в принципе дает возможность поддерживать в крови нормальный уровень глюкозы, однако для этого поступление пищи, содержащей глюкозу, должно быть практически непрерывным. В реальных условиях существования, то есть при отсутствии непрерывного поступления глюкозы, в здоровом организме депонируется и при необходимости используется гликоген, образующийся при ее полимеризации.


Первичное нарушение происходит на генетическом уровне. Оно состоит в полной или почти полной неспособности клеток продуцировать глюкозо-6-фосфатазу, обеспечивающую отщепление свободной глюкозы от глюкозо-6-фосфата. В результате этого гликогенолиз прерывается на уровне глюкозо-6-фосфата и дальше не идет (причинная связь 1-го порядка). Дефосфорилирование с участием глюкозо-6-фосфатазы является ключевой реакцией не только гликогенолиза, но и глюконеогенеза, который, таким образом, при болезни Гирке также прерывается на уровне глюкозо-6-фосфата (еще одна причинная связь 1-го порядка). Возникновение устойчивой гипогликемии, которая в реальных условиях неизбежна из-за непоступления в кровь глюкозы как конечного продукта гликогенолиза и глюконеогенеза (причинные связи 2-го порядка), в свою очередь приводит к постоянной повышенной секреции глюкагона как стимулятора гликогенолиза (причинная связь 3-го порядка). Глюкагон, однако, в условиях прерывания этого процесса способен лишь без пользы для организма непрерывно стимулировать его начальные стадии (причинная связь 4-го порядка).

Причинные связи 1-го порядка и оба патологических явления 1-го порядка свойственны только болезни Гирке. Гипогликемия как патологическое явление 2-го порядка отнюдь не свойственна только болезни Гирке. Поэтому для этой болезни неспецифичны и связанные с гипогликемией явления: устойчивая повышенная секреция глюкагона, устойчивое развитие начальных стадий гликогенолиза. К причинным связям 2-го порядка относятся и связи, вызывающие накопление в организме глюкозо-6-фосфата. Само по себе накопление этого вещества свойственно не только болезни Гирке. Совокупность же причинных связей 2-го порядка, обусловливающих одновременно и устойчивую гипогликемию, и накопление глюкозо-6-фосфата, свойственна только болезни Гирке.

Помимо уже указанной причинной связи 3-го порядка, имеются еще две аналогичные связи: связь, вызывающая устойчивое увеличение содержания в крови молочной кислоты, и связь, вызывающая необратимыйгликогенолиз. Повышение уровня молочной кислоты в крови не характерно только для болезни Гирке. Необратимый гликогенез также неспецифичен для болезни Гирке, он свойствен самым различным формам гликогенозов. Тем не менее совокупность всех патологических явлений, вызываемых причинными связями 3-го порядка, свойственна только болезни Гирке и никакой другой.

Подагра - заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выделения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов - тофусов. Чаще заболевание встречается у мужчин, однако в последнее время возрастает распространённость заболевания среди женщин, с возрастом распространённость подагры увеличивается.

Факторы развития заболевания

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц.

К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, гиперлипидемию, а также:

Повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов),некоторых сортов рыбы, кофе, какао,чай, шоколада, гороха, чечевицы, алкоголя (особенно пива). [источник не указан 239 дней]);

Увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при противоопухолевой терапии; массивномапоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);

Торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности);

Повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы).

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:

Бессимптомная гиперурикемия,

Острый подагрический артрит,

Межкритический период

Хронические подагрические отложения в суставах.

Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.

Выделяют первичную и вторичную подагру. Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. В случае первичной подагры каких-либо других заболеваний, которые могли бы вызвать ее, не обнаруживается.

Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов, гликогеновой болезнью I типа, миело - и лимфопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией, талассемией, некоторыми гемоглобинопатиями, пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом и некоторыми карциномами. Уменьшение экскреции мочевой кислоты возникает вследствие почечных причин, лечения диуретиками, рядом других медикаментов, снижения объема и конкуренции органических кислот (при кетозе голодания, диабетическомкетоацидозе и лактатацидозе).

Лечение гиперурикемии. Основным препаратом, используемым для лечения гиперурикемии, является аллопуринол - структурный аналог гипоксантина. Аллопуринол оказывает двоякое действие на обмен пуриновых нуклеотидов:

Ингибирует ксантиноксидазу и останавливает катаболизм пуринов на стадии образования гипоксантина, растворимость которого почти в 10 раз выше, чем мочевой кислоты. Действие препарата на фермент объясняется тем, что сначала он, подобно гипоксанти-ну, окисляется в гидроксипуринол, но при этом остаётся прочно связанным с активным центром фермента, вызывая его инактивацию;

С другой стороны, будучи псевдосубстратом, аллопуринол может превращаться в нуклеотид по "запасному" пути и ингибировать ФРДФ синтетазу и амидофосфорибозилтрансферазу, вызывая торможение синтеза пуринов denovo.

При лечении аллопуринолом детей с синдромом Лёша-Нихена удаётся предотвратить развитие патологических изменений в суставах и почках, вызванных гиперпродукцией мочевой кислоты, но препарат не излечивает аномалии в поведении, неврологические и психические расстройства.

Гипоурикемия.

Гипоурикемия и возросшая экскреция гипоксантина и ксантина может быть следствием недостаточности ксантиноксидазы, вызванной нарушениями в структуре гена этого фермента, либо результатом повреждения печени.

Что такое болезнь Гирке

Болезнь Гирке - это наследственное заболевание, обусловленное дефектами ферментной системы печени, превращающей глюкозо-6-фосфат в глюкозу. В связи с этим нарушается углеводный и жировой обмен с развитием снижения глюкозы в крови (гипогликемия), с повышенным содержанием молочной и мочевой кислот.

В печени, почках накапливается избыток гликогена (запасной резервуар глюкозы), что приводит к их увеличению.

Клинические проявления заболевания существенно отличаются в зависимости от возраста ребенка, что связано с особенностями его пищевого рациона.

История изучения

Данная патология впервые была описана в 1929 году Гирке, который предположил наследственный характер данной патологии. Только в 1952 году был выявлен тип ферментного дефекта усилиями учёного Кори.

Эпидемиология

Гликогеноз первого типа встречается с частотой один случай на 200 000 новорожденных, причём и мальчики, и девочки имеют одинаковые шансы на развитие данной патологии.

Патогенез

При болезни Гирке извитые почечные канальцы и гепатоциты переполнены гликогеном, который под воздействием глюкагона и адреналина не превращается в глюкозу.

Это становится причиной развития гиперлипидемии и кетоза как при недостаточном поступлении в организм углеводов. Низкая активность фермента глюкозо-6-фосфатазы регистрируется в тканях кишечника, клетках почек и печени.

Симптомы (клиническая картина) болезни гирки

Симптомы заболевания разнообразны и зависят от возраста ребенка.

  • Гипогликемия (снижение содержания глюкозы в крови) - основная клиническая проблема при данном заболевании, являющаяся одним из первых симптомов заболевания.
  • Гипогликемия сопровождается судорогами, рвотой и падением кровяного давления с ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов.
  • Симптомы наблюдаются по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи.
  • Одышка.
  • Температура тела 38° С без признаков инфекции, таких как головная боль, слабость, высыпания на коже.
  • Увеличение живота в результате значительного увеличения печени. Край печени может достигать уровня пупка или ниже его.
  • Увеличение почек. У большинства больных наблюдаются лишь незначительные изменения функций почек, например, появление следов белка в моче. Однако в тяжелых случаях изменения в почках могут приводить к хронической почечной недостаточности.
  • Повторные носовые кровотечения или кровоточивость после различных хирургических вмешательств, связанная с нарушением функции тромбоцитов (кровяные пластинки, осуществляющие функцию свертывания крови).
  • Ксантомы - отложение в коже жироподобных веществ (липидов) в результате нарушения липидного обмена. Чаще встречаются на локтях, коленях, ягодицах, бедрах.
  • Отставание в росте, нарушение пропорции тела (например, большая голова, короткие шея и ноги), широкое полное лицо, снижение тонуса мышц.
  • Задержка полового созревания
  • Нервно-психическое развитие удовлетворительное.

Формы

  • гликогеноз типа Ia - дефект глюкозо-6-фосфатазы;
  • гликогеноз типа Ib - дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы.

Данные типы проявляются сходной клиникой и биохимическими нарушениями. Однако при гликогенозе Ib у больного могут возникнуть дополнительные осложнения, такие как стафилококковые инфекции и кандидоз (поражение кожи и слизистых оболочек, вызываемое дрожжеподобными грибками), поэтому этот тип считается несколько тяжелее.

Выделяют следующие варианты течения заболевания.

Острое течение - возникает чаще в 1-й год жизни ребенка.

Проявляется:

  • рвотой;
  • судорогами в мышцах;
  • нарушением дыхания по типу одышки (нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха).

Хроническое течение - прогрессирует нарушение функции почек и печени, отставание в росте, задержка полового созревания.

Причины (этиология)

Причиной болезни Гирке является мутация гена, кодирующего глюкозо-6-фосфатазу.

Гликогеноз 1 типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть у здоровых родителей, имеющих мутантный ген, дети могут родиться больными.

Диагностика

Сбор анамнеза и жалоб заболевания:

  • судороги в мышцах на фоне снижения уровня глюкозы в крови, рвота чаще по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи;
  • одышка;
  • температура тела до 37,5° С;
  • увеличение живота из-за увеличенной печени;
  • ксантомы - отложение в коже на локтях, коленях, ягодицах, бедрах жироподобных веществ;
  • отставание в росте, диспропорция формы тела (большая голова, короткая шея и худые ноги), округлое, лунообразное лицо, снижение тонуса мышц;
  • задержка полового созревания.

Лабораторные данные:

  • снижение уровня глюкозы в крови;
  • увеличение уровня молочной и мочевой кислоты;
  • высокое содержание уровня жира в крови;
  • повышение активности печеночных ферментов: АсАТ (аспартатаминотрансферазы) и АлАТ (аланинаминотрансферазы);
  • провокационная проба с глюкагоном;
  • специальное исследование: биопсия печени, исследование гликогена (запасной резервуар глюкозы);
  • измерение активности глюкозо-6-фосфатазы;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это высокоточный метод диагностики, суть которого заключается в том, что берется малое количество материала для исследования, содержащего ДНК, а в процессе ПЦР происходит увеличение количества генетического материала, и, таким образом, его можно установить. Специальные исследования и методы молекулярной биологии доступны только специализированным лабораториям.

Дополнительные инструментальные методы:

  • УЗИ брюшной полости;
  • экскреторная урография почек - это рентгенологический метод исследования почек и мочевых путей с помощью внутривенного введения контрастного вещества.

Лечение болезни гирки

Лечение направлено на поддержа­ние нормальной глюкозы крови. Это достигается либо введением глюкозы через назогастральный зонд, либо приемом внутрь сырого кукурузного крахмала. В раннем детстве кормле­ние по каплям через зонд следует начинать сразу после установления диагноза. В течение ночи вво­дят либо специальные смеси, либо только глюкозу или ее полимеры. В дневные часы ребенок должен часто получать пищу с высоким содержанием угле­водов.

Из сырого кукурузного крахмала глюкоза вы­свобождается медленно, и детям до 2-летнего воз­раста его следует давать в дозе 1,6 г/кг каждые 3 ч. Когда ребенок становится старше, крахмал начинают давать по 1,75-2,5 г/кг каждые 6 ч. Ко­личество фруктозы и галактозы в рационе сводят к минимуму, поскольку они с трудом превращают­ся в глюкозу. Необходимо добавлять к диете муль­тивитамины и кальций. Диетотерапия при болезни Гирке уменьшает степень гиперурикемии и гиперлипопротеидемии, улучшает функцию почек и замедляет развитие ХПН. Однако уровень мочевой кислоты и липи­дов при болезни Гирке, особенно в зрелом возрасте, нормализуется не полностью. Дальнейшего снижения гиперури­кемии можно добиться с помощью ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола. Для борьбы с гиперлипопротеидемией используют статины и производные фиброевой кислоты. При микроальбуминурии (раннем признаке нарушения функции почек) применяют ингибиторы АПФ, например каптоприл. Профилактике или замедлению развития нефрокальциноза и мочекаменной болезни спо­собствуют добавки цитрата.

При гликогенозе подтипа 1b вводят гранулоцитарный (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный (ГМ-КСФ) колониестимулирующие факторы, которые уменьшают степень нейтропении, снижа­ют количество и тяжесть бактериальных инфекций и смягчают течение хронического язвенного ко­лита.

В качестве радикальной меры при болезни Гирке ряд авторов пред­лагают ортотопическую трансплантацию печени, однако ближайшие и отдаленные осложнения этой операции делают ее возможной лишь в исключи­тельных случаях, главным образом - при злокаче­ственных опухолях печени. При крупных аденомах можно использовать чрескожные инъекции этано­ла. Перед любым хирургическим вмешательством необходимо оценить состояние свертывающей системы крови и тщательно компенсировать нарушения обмена веществ. Время кровотечения нормализуют вливанием большого количества глюкозы в течение 24-48 ч перед операцией. Снижению кровоточивости способствует введение десмопрессина. Раствор Рингера с лактатом применять нель­зя, поскольку он содержит лактат, а не глюкозу. На протяжении всей операции следует поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, используя для этого ее 10% раствор.

Профилактика болезни гирки

Профилактические методы включают медико-генетическое консультирование и пренатальную диагностику (дородовую диагностику с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития).

Наличие больных в родословной является прямым показанием к медико-генетическому консультированию. Врач медицинский генетик совместно со специалистами клинической диагностики уточняет генетическую ситуацию в семье, дает заключение о риске повторного рождения больного ребенка и необходимости пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика проводится на 18-22 неделях беременности с помощью биопсии печени. Кроме того, проведение пренатальной диагностики возможно с ДНК плода, получаемой с помощью биопсии хориона (наружняя оболочка зародыша), но лишь в том случае, когда известно, что ребенок имеет риск развития этого заболевания.

Дополнительно

Очень редко симптомы гипогликемии появляются у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Это связано с частыми кормлениями и поступлением в организм ребенка достаточного количества глюкозы.
Когда интервалы между кормлениями увеличиваются, начинают появляться симптомы гипогликемии, особенно выраженные по утрам. Тяжесть и длительность гипогликемии постепенно увеличиваются. Это приводит к нарушению обмена веществ.

Обычно первыми симптомами данной патологии являются изменения внешнего вида ребенка:

  • увеличение размеров живота;
  • появление одышки и субфебрильной температуры тела (не выше 38˚С).
  • Если лечение не проводят, то изменяется внешность ребенка. Характерны:
  • задержка роста и физического развития;
  • своеобразное распределение подкожно-жировой клетчатки (по типу больного с синдромом Кушинга: руки и ноги остаются очень худыми, в то время как на лице и туловище скапливается огромное количество жира).

Прогноз

На фоне лечебного питания значительно улучшается общее состояние ребёнка, печень приобретает нормальные размеры.

Это нужно знать

Гликогеноз является редким наследственным заболеванияем, которое характеризуется нарушением в синтезе, хранении и расщеплении гликогена. Гликоген является основным источником энергии для организма. Гормон хранится в печени и мышечной ткани. Немного гликогена имеется в почках. Когда организм нуждается в большем количестве энергии, специальные ферменты разрушают гликоген до глюкозы. При гликогенозе отсутствуют ферменты, участвующие в расщеплении гликогена. При некоторых типах недуга гликоген не может сформироваться должным образом. При других типах из-за отсутствия ферментов в печени начинает откладываться бесполезный гликоген. Болезнь чаще всего проявляется у младенцев или детей младшего возраста. Но некоторые формы гликогеноза могут появляться и у взрослых.

Специалисты изучили, по крайней мере, 9 типов гликогеноза. Все типы возникают из-за отсутствия того или иного фермента. Наиболее распространенные типы гликогеноза – болезнь Гирке, болезнь Кори и болезнь Андерсона.

Причины гликогеноза

Гликогеноз возникает из-за наличия у обоих родителей аномального гена, который отвечает за продукцию ферментов, синтезирующих гликоген. В большинстве случаев сами родители не имеют каких-либо симптомов заболевания.

Общие симптомы у детей любого возраста

Симптомы варьируются в зависимости от типа гликогеноза у ребенка.Общая клиническая картина видна из нарушений функции печени или мышечной ткани.

Общие симптомы гликогенозов:

Отставание в физическом развитии Кровоподтеки Гипогликемия Низкий тонус мышц боли в мышцах и судороги непереносимость жары

Диагностика гликогенозаПальпация печени поможет выявить ее увеличение. Визуальный осмотр выявит дисфункцию мышечной ткани. Анализ крови и биопсия печени определят отсутствие того или иного фермента, участвующего в синтезе гликогена.Также существуют предродовые тесты для проверки наличия гликогеноза у плода.

Это наиболее распространенная форма гликогеноза. У людей, страдающих этой формой, полностью отсутствует фермент, преобразующий гликоген в глюкозу. Гликоген в избытке накапливается в печени, приводя к ее дисфункции. Симптомы часто появляются на 3 месяце жизни младенцев.У детей наблюдается низкий уровень сахара в крови (гипогликемия), раздутие живота из-за избытка гликогена, нарушения в работе почек, рвота и отсутствие аппетита.ЛечениеОкончательный диагноз устанавливается после биопсии печени. Больные с данным типом гликогеноза лечатся внутривенной терапией для коррекции гипогликемии. Проводится антибиотикотерапия для контроля инфекций.

Поскольку никакого конкретного лечения не существует, симптоматическая терапия является очень важной.

В прошлом лечение было сосредоточено на коррекции гипогликемии и других метаболических нарушений с помощью использования сырого кукурузного крахмала. В настоящее время в клинической практике используется новая форма модифицированного кукурузного крахмала. Он отличается от классического кукурузного крахмала высоким содержанием амилопектина.

Основными задачами лечения является контроль гипогликемии и других метаболических нарушений, таких как гиперлактатемия, гиперурикемия и гиперлипидемия.

Болезнь Кори

Люди с типом III не имеют достаточного количества фермента, синтезирующего правильный гликоген. В результате возникают нарушения химического строения молекулы гликогена. Гормон в аномальных количествах накапливается в печени, мышечных тканях и в миокарде. Недуг часто возникает в младенчестве. Дети с синдромом Кори отстают в физиологическом развитии. Из-за дефицита сахара в крови происходит частая потеря сознания. Наблюдается уплотнение мышечной ткани и миокарда. Происходят патологии сердечной деятельности.ЛечениеСпецифической терапии не существует. Лечение несколько проще, чем лечение болезни Гирке, когда гипогликемия является острой проблемой. Пациент должен потреблять богатую белком пищу для сохранения глюконеогенеза. Гидролизуемый кукурузный крахмал по особому рецепту употребляется между приемами пищи и на ночь.

Болезнь Андерсона

Данная форма гликогеноза связана с аномальным строением гликогена. Недуг является наследственной патологией. Сразу после рождения возникает сбой в гликогеннакопительной функции печени. Происходит дисфункция гепатоцитов, неправильный отток желчи. Со временем болезнь переходит в гепатит, далее в цирроз. Больные дети умирают в возрасте до 3-8 лет вследствие серьезной дисфункции печени.ЛечениеОсновное внимание уделяется нормализации обмена веществ и уменьшению кисой среды в крови. При необходимости применяют анаболические гормоны и глюкокортикоиды. При гипогликемии необходимо употребление продуктов, богатых быстрыми углеводами и протеинами. При гликогенозе мышечной формы необходим прием фруктозы, комплекс витаминов, микро- и макроэлементов, аденозинтрифосфорной кислоты. Пища должна содержать много белка.

Статья носит информационный характер. Обязательно проконсультируйтесь с врачом

Сайт о здоровье, все о заболеваниях, о правильном лечении, о беременности и родах, о питании и диетах, о красоте

Женские хитрости

Интересныq сайт о строительстве c полезными советами, все об интерьере, сантехнике, строительстве, стройматериалах http://sorokaonline.ru/

Сайт о машинах

Причины возникновения

Единственной причиной развития гликогенозов является генетическая мутация. Наследуется это заболевание по рецессивному типу, т.е. оба родителя могут быть полностью здоровыми, но являться носителями пораженного гена. При этом чаще всего бывает так, что в прошлых нескольких поколениях гликогенозы также не проявлялись и оба родителя не подозревали, что могут получить больного ребенка.

При данном заболевании ни образ жизни, ни сопутствующие патологии не влияют на образование дефектного гена у родителей.

Суть любого гликогеноза практически одинаковая: в организме не происходит расщепление и трансформация гликогена, и, как следствие, гликоген накапливается в тканях, или же практически полностью в них отсутствует, вызывая яркую клиническую картину того или иного типа гликогеноза.

Классификация

Гликогеноз в первую очередь делится на 12 типов (0-11), в зависимости от недостающего фермента в организме. Печень поражают 0, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11 типы.

Также существует деление на три формы, в зависимости от основной локализации процесса:

  • Печеночная форма;
  • Мышечная форма;
  • Генерализованная форма.

Симптомы гликогеноза

Проявления печеночных гликогенозов несколько отличаются друг от друга, в зависимости от их типов:

  • Гликогеноз 0 типа (агликеноз). Наблюдается практически полное отсутствие гликогена в печени, что приводит к практически постоянным гипогликемическим состояниям (недостаток глюкозы в крови), вплоть до гипогликемической комы. Болезнь проявляется с рождения ребенка, первые симптомы возникают в случае, если ребенок поздно был приложен к груди, а в последующем, с прогрессированием болезни такие приступы возникают в перерывах между кормлениями и утром до еды. При отсутствии лечения у ребенка возникает отставание в физическом и психическом развитии, а в тяжелых случаях – летальный исход.
  • Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке). Помимо печени поражаются тонкий кишечник и почки. Симптомы возникают в грудном возрасте, а у некоторых в первые дни после рождения. Проявляется снижением аппетита, вплоть до полного отказа от еды, рвота, нарушение дыхания, судороги на фоне снижения сахара крови, гипогликемические комы. Со временем происходит увеличение печени и почек, отставание в развитии (в росте и половом созревании), диспропорциональное тело (небольшие ручки и ножки и большая голова), кукольное выражение лица, сниженный мышечный тонус. Для того, чтобы поддерживать удовлетворительное состояние здоровья такие пациенты практически постоянно принимают пищу.
  • Гликогеноз 2 типа (болезнь Помпе). Помимо печени поражаются почки, мышцы, нервная ткань, селезенка и лейкоциты. Первые признаки заболевания возникают от первых недель после рождения до 5-6 месяцев. Ребенка резко начинают беспокоить нарушение дыхания, вялость, плаксивость, нарушение аппетита. Со временем ребенок начинает отставать в росте, снижается тонус мышц, увеличиваются размеры сердца, почек, печени и селезенки. В более взрослом возрасте, при адекватном лечении, такого пациента часто беспокоят бронхиты, воспаления легких, развивается мышечная дистрофия, снижение рефлексов и параличи. Без поддерживающего лечения зачастую ранний летальный исход неизбежен.
  • Гликогеноз 3 типа (болезнь Фирбса, болезнь Кори). Нарушение фермента происходит в печени, эритроцитах, лейкоцитах и мышцах. Признаки заболевания возникают в первые месяцы после рождения. Увеличивается печени, наблюдается снижение тонуса мышц, возможно развитие гипертрофии некоторых мышц. Зачастую со временем происходит утолщение мышечного слоя в сердце, аритмии, нарушение кровообращения. После 5-15 лет прогрессирование болезни замедляется.
  • Гликогеноз 4 типа (амилопектиноз, болезнь Андерсена). Поражаются печень, лейкоциты, мышцы и почки. Первые признаки уже видны с первых месяцев болезни. Проявляется развитием желтухи, цирроза печени, снижением содержания сахара крови, увеличением печени и селезенки.
  • Гликогеноз 6 типа (гепатофосфорилазная недостаточность, болезнь Герса). Поражаются печени и лейкоциты. На первом году после рождения у ребенка увеличивается печени, происходит задержка физического развития (задержка роста, лицо с кукольным выражением), увеличение сахара крови и снижение жиров в крови.
  • Гликогеноз 8 типа (болезнь Томсона). Поражается печени и головной мозг. Практически сразу после рождения происходит увеличение печени и развитие всевозможных неврологических симптомов, симптом «танцующих глаз» (нистагм, непроизвольное движение глазных яблок). Симптомы постепенно прогрессируют и могут приводить к значительным отставаниям в развитии.
  • Гликогеноз 9 типа (болезнь Хага). Данный тип поражает только печени. Основным симптомом является увеличение размеров печени. Это заболевание является наиболее благополучным среди всех гликогенозов.
  • Гликогеноз 10 типа. Поражаются печени и мышцы. Это наиболее редкий тип гликогеноза (был выявлен единожды). Первым признаком является увеличение печени, а спустя 6 лет начинают беспокоить боли в мышцах и их спазм (только после физических нагрузок и упражнений). Достаточно благоприятный прогноз.
  • Гликогеноз 11 типа. Происходит поражение печени и почек. Печень приобретает огромные размеры, наблюдается задержка роста, со временем развиваются признаки рахита. В возрасте 12-16 лет в большинстве случаев отмечается уменьшение печени, скачок в росте и снижение признаков рахита (нормализация фосфора в крови).

Диагностика

Единственный тип гликогеноза, который возможно диагностировать еще внутриутробно, это 2 тип, путем амниоцентеза и исследования слущенных клеток с кожи развивающегося плода.

Лечение гликогеноза

Среди лечебных мероприятий на первое место выходит диета. Такие пациенты должны питаться небольшими порциями по 6-8 раз в день. Зачастую необходим прием пищи и в ночные часы. Пища должна содержать большое количество «быстрых» (легких) углеводов, а также белков. При поражении не только печени, но и мышечной ткани, рекомендовано употребление большого количества фруктозы (до 100 г в день).

Достаточно новым методом лечения и дорогостоящим является заместительная терапия – введение недостающих для обмена гликогена ферментов. Такое лечение для достижения максимального эффекта должно быть очень длительным, а в ряде случаев и пожизненным.

В ряде случаев эффективно назначение глюкагона, глюкокортикостероидов и анаболичестких гормонов. Данные средства подбираются строго индивидуально, дозировка рассчитывается после проведения лабораторных исследований.

Осложнения

Наиболее часто встречаемые осложнения гликогеноза:

  • Гипогликемическая кома;
  • Генерализованные судороги;
  • Летальный исход.

Гликогенозы причины

При условии нормального функционирования ферментативной системы человеческого организма, процесс распада глюкозы, которая в некоторых случаях в избыточном количестве поступает с продуктами питания, происходит с образованием некоего запаса гликогена в печеночной паренхиме и мышечных волокнах. Гликоген представляет собой быстротрансформируемое вещество, которое при необходимых условиях расщепляется с обратным образованием глюкозы и поступлением ее в кровоток.

Основным патогенетическим механизмом развития гликогеноза является появления дефективного фермента, участвующего в процессе обмена гликогена. В результате этих нарушений возникает либо избыточное образование гликогена и его повышенная концентрация в тканях, либо нарушение процессов его распада и обратного образования глюкозы.

Существует и другая форма гликогенозов, когда напротив, дефектный фермент не позволяет синтезировать гликоген и возникает его недостаточное содержание в «типичных тканях накопления», так называемый агликогеноз.

Гликогенозы симптомы

Некоторые формы гликогенозов сопровождаются тяжелыми симптомами гипогликемии, обусловленной нарушением синтеза глюкозы из собственных запасов гликогена в тех или иных стрессовых ситуаций.

Гликогенозы у детей отмечаются значительно чаще, нежели у взрослой категории населения, так как это заболевание принадлежит к категории наследственных врожденных нарушений и дебютом клинических проявлений является период новорожденности.

Клинические проявления заболевания специфичны для каждого типа гликогеноза, однако имеется большая группа симптомов, характерных для всех форм данной патологии:

Прогрессирующее значительное увеличение параметров печени, а в некоторых случаях селезенки, выявляемое пальпаторно, а также с помощью лучевых инструментальных методов исследования;

Генерализованное или ограниченное понижение мышечного тонуса с повышенной судорожной готовностью;

Дыхательные расстройства в виде прогрессирующей одышки и явлений гипоксии;

Неврологические симптомы очаговой и общемозговой природы;

Выраженное отставание костного типа возраста от паспортного и полное отсутствие интеллектуально-мнестических нарушений;

Нефропатия, обусловленная избыточным накоплением мочевой кислоты, способствующей образованию конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек.

Диагностика гликогенозов у новорожденного ребенка в большинстве ситуаций не составляет труда, но для подтверждения диагноза рекомендовано исследование гликемического и лактатемического профиля пациента, а в затруднительных случаях использование методы биопсии мышечной или печеночной паренхимы с целью исследования активности ферментов, принимающих опосредованное участие в метаболических превращениях глюкозы.

Гликогенозы лечение

Приоритетным направлением в лечении гликогеноза того или иного типа является коррекция и предупреждение гипогликемических проявлений медикаментозными и не медикаментозными мероприятиями.

Немедикаментозное лечение гипогликемии подразумевает коррекцию пищевого поведения с предпочтительным ежедневным употреблением легкорасщепляемых типов углеводов и увеличенного количества белков с одновременным ограничением физических нагрузок.

Учитывая патогенетические особенности возникновения заболевания, пациента следует подготовить к тому, что полное выздоровление даже при условии применения всех возможных методов лечебных мероприятий не наступит. В связи с этим, лечебные мероприятия направлены на улучшение самочувствия пациента и предотвращение возможных осложнений.

Каждый из отдельных типов гликогеноза нуждается в индивидуальном подходе к назначению лечении. Так, детям с 1 типом гликогеноза показано применение водорастворимого витамина Д (Аквадетрим 1-2 кап./сут. в течение первого года жизни). В связи с тем, что данный тип гликогеноза сопровождается развитием признаков нефропатии, рекомендовано уменьшение концентрации мочевой кислоты, поэтому целесообразно в данном случае назначение Аллопуринола. Для профилактики камнеобразования в просвете желчного пузыря, которое развивается при повышении уровня триглицеридов в крови, необходимым является назначение Никотиновой кислоты. Выраженная нейтропения нуждается в коррекции методом назначения длительного курса колониестимулирующего фактора (Филграстим в минимальной суточной дозировке 2,5 мг на кг веса тела ребенка) с обязательном контролем лечения лабораторными методами диагностики.

В настоящее время в эпоху развития технологий генной инженерии, активно ведутся разработки препаратов, которые могли бы использоваться в качестве заместительной терапии гликогеноза. В США и многих европейских странах получены положительные результаты ферментозаместительной терапии гликогеноза 2 типа с использованием Миозима в дозировке 20 мг на кг веса 2 р/мес длительным курсом. Данное лекарственное средство направлено на уменьшение кардиомегалии, а также улучшение функционирования мышечного аппарата.

Хирургические методики лечения находят свое применение только в случае развития необратимых повреждений печеночной паренхимы, наблюдающихся при 3 и 4 типах гликогенозов, и заключаются в произведении трансплантации печени. Мышечные формы гликогенозов, сопровождающиеся прогрессирующей миопатией и кардиомегалией, не являются показанием для хирургического лечения.

Симптомы болезни Гирке

Гликогеноз 1 типа может проявляться гипогликемией и лактатацидозом у новорожденных, но чаще обнаруживает­ся в 3-4-месячном возрасте, когда увеличивается печень или развиваются гипогликемические су­дороги. Характерные признаки - кукольное лицо с толстыми щеками, относительно тонкие конечно­сти, низкорослость и выпяченный из-за гепатомегалии живот; почки также увеличены, но размеры селезенки и сердца нормальные.

Отличительными чертами болезни Гирке явля­ются гипогликемия, лактатацидоз, гиперурикемия и гиперлипопротеидемия. Гипогликемия и лакта­тацидоз развиваются уже при непродолжительном голодании; подагра, несмотря на гиперурекемию, у маленьких детей развивается редко. Даже при вы­раженной гепатомегалии активность печеночных трансаминаз остается практически нормальной. Периодически возникает понос, механизм которо­го неизвестен. Нарушение агрегации тромбоцитов часто проявляется кровоподтеками и носовыми кровотечениями.

Из-за резкого повышения уровня триглицери­дов плазма может иметь молочный вид. Содержа­ние холестерина и фосфолипидов также увеличено, но в меньшей степени. Изменения липидного про­филя напоминают гиперлипопротеидемию типа IV и характеризуются повышением уровня ЛПОНП, ЛПНП и нарушением соотношения апопротеинов. При гистологическом исследовании печени обнаруживают увеличенные гепатоциты, переполненные гликогеном и жиром. Особенно заметны крупные липидные капли. Иногда отме­чается фиброз.

Хотя при болезни Гирке поражается в основном печень, в патологический процесс вовле­кся и многие другие органы. Часто отмечается задержка полового развития. Почти у всех женщин выявляют признаки СПКЯ, но угри и гирсутизм отсутствуют. Ближе к периоду полового развития возникают симптомы подагры, обусловленной длительной гиперурикемией. Нарушения липидного обмена повышают риск панкреатита. Дислипопротеидемия в сочета­нии с повышенной агрегацией эритроцитов спо­собствует развитию атеросклероза. Однако ранний атеросклероз наблюдается лишь в редких случаях. Возможно, защитную роль играет снижение агре­гации тромбоцитов и нарушение окисления липопротеидов. В зрелом возрасте часто возникают переломы на фоне рентгенологических признаков остеопении, причем значительное снижение мине­ральной плотности лучевой кости отмечается еще до периода полового развития.

К 20-30 годам у большинства больных образу­ются аденомы печени, которые могут кровоточить, а иногда перерождаются в злокачественные опу­холи. К другим осложнениям болезни Гирке относится легочная гипертензия и патология почек.

Практически у всех больных старше 20 лет выявляют протеинурию и у многих находят ар­териальную гипертонию, мочекаменную болезнь, нефрокальциноз и нарушение клиренса креатинина. Протеинурии часто предшествует повышение СКФ, увеличение почечного кровотока и микро­альбуминурия. В молодом возрасте о нарушении работы почек могут свидетельствовать лишь по­вышение СКФ и почечного кровотока. На более поздних стадиях болезни Гирке при биопсии обна­руживается фокально-сегментарный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз. В ряде слу­чаев развивается ХПН, требующая гемодиализа и трансплантации почки. К другим нарушениям почек относятся амилоидоз, синдром Фанкони- Биккеля, снижение экскреции цитрата, повыше­ние экскреции кальция и дистальноканальцевый ацидоз.

Диагностика болезни Гирке

Гликогеноз типа I можно запо­дозрить на основании клинических проявлений и повышенного содержания лактата и липидов в сыворотке крови. Введение глюкагона или адре­налина практически не повышает глюкозы в крови, но концентрация лактата при этом значи­тельно возрастает. Окончательный диагноз требует биопсии печени и доказательства сниженной ак­тивности глюкозо-6-фосфатазы или транслоказы в биоптате. В большинстве случаев диагноз можно установить путем выявления мутации генов этих ферментов.

Лечение болезни Гирке

Лечение направлено на поддержа­ние нормальной глюкозы крови. Это достигается либо введением глюкозы через назогастральный зонд, либо приемом внутрь сырого кукурузного крахмала. В раннем детстве кормле­ние по каплям через зонд следует начинать сразу после установления диагноза. В течение ночи вво­дят либо специальные смеси, либо только глюкозу или ее полимеры. В дневные часы ребенок должен часто получать пищу с высоким содержанием угле­водов.

Из сырого кукурузного крахмала глюкоза вы­свобождается медленно, и детям до 2-летнего воз­раста его следует давать в дозе 1,6 г/кг каждые 3 ч. Когда ребенок становится старше, крахмал начинают давать по 1,75-2,5 г/кг каждые 6 ч. Ко­личество фруктозы и галактозы в рационе сводят к минимуму, поскольку они с трудом превращают­ся в глюкозу. Необходимо добавлять к диете муль­тивитамины и кальций. Диетотерапия при болезни Гирке уменьшает степень гиперурикемии и гиперлипопротеидемии, улучшает функцию почек и замедляет развитие ХПН. Однако уровень мочевой кислоты и липи­дов при болезни Гирке, особенно в зрелом возрасте, нормализуется не полностью. Дальнейшего снижения гиперури­кемии можно добиться с помощью ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола. Для борьбы с гиперлипопротеидемией используют статины и производные фиброевой кислоты. При микроальбуминурии (раннем признаке нарушения функции почек) применяют ингибиторы АПФ, например каптоприл. Профилактике или замедлению развития нефрокальциноза и мочекаменной болезни спо­собствуют добавки цитрата.

При гликогенозе подтипа 1b вводят гранулоцитарный (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный (ГМ-КСФ) колониестимулирующие факторы, которые уменьшают степень нейтропении, снижа­ют количество и тяжесть бактериальных инфекций и смягчают течение хронического язвенного ко­лита.

В качестве радикальной меры при болезни Гирке ряд авторов пред­лагают ортотопическую трансплантацию печени, однако ближайшие и отдаленные осложнения этой операции делают ее возможной лишь в исключи­тельных случаях, главным образом - при злокаче­ственных опухолях печени. При крупных аденомах можно использовать чрескожные инъекции этано­ла. Перед любым хирургическим вмешательством необходимо оценить состояние свертывающей системы крови и тщательно компенсировать нарушения обмена веществ. Время кровотечения нормализуют вливанием большого количества глюкозы в течение 24-48 ч перед операцией. Снижению кровоточивости способствует введение десмопрессина. Раствор Рингера с лактатом применять нель­зя, поскольку он содержит лактат, а не глюкозу. На протяжении всей операции следует поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, используя для этого ее 10% раствор.

Прогноз

Раньше болезнь Гирке часто при­водила к смерти больных и прогноз касался лишь выживших. У больных, получавших в детстве не­достаточное лечение, нередко развивались отда­ленные осложнения. В настоящее время ранняя диагностика и эффективное лечение значительно улучшили прогноз этого заболевания. Но серьезной угрозой остается поражение почек и об­разование аденом печени.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео: