Гриппозный энцефалит. Грипп и нервная система

Что такое Гриппозный энцефалит

Гриппозный (токсико-геморрагический) энцефалит - острое воспалительное заболевание головного мозга и его оболочек.

Что провоцирует Гриппозный энцефалит

Гриппозный энфефалит вызывается вирусами гриппа А1, А2, А3, В. Возникает как осложнение вирусного гриппа. Вирус гриппа относится к пантропным вирусам; ни один из известных штаммов вируса гриппа не обладает истинными нейротропными свойствами. Известно, что вирус гриппа оказывает токсическое влияние на рецепторы сосудов, в частности сосудов мозга. Патогенетическими механизмами при гриппозной инфекции являются нейротоксикоз и дисциркуляторные явления в головном мозге.

Патогенез (что происходит?) во время Гриппозного энцефалита

В головном мозге обнаруживаются полнокровие сосудов, тромбоваскулиты, мелкие диапедезные и очаговые кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты.

Отмечаются гиперемия и отек вещества и оболочек мозга с мелкими диапедезными геморрагическими очагами, деструктивные изменения ганглиозных клеток и миелиновых волокон. В случаях геморрагического гриппозного энцефалита обнаруживаются мелкоочаговые и обширные кровоизлияния в вещество мозга.

Симптомы Гриппозного энцефалита

Поражение нервной системы возникает во всех случаях гриппа и проявляется головной болью, болезненностью при движениях глазных яблок, болью в мышцах, адинамией, сонливостью или бессонницей. Все эти симптомы относятся к общеинфекционным и общемозговым при обычном гриппе. Однако в некоторых случаях возникают поражения нервной системы в виде гриппозного энцефалита, который развивается чаще в конце заболевания, даже через 1-2 нед. после него. При этом самочувствие больного снова ухудшается, повышается температура, возникают общемозговые симптомы (головная боль, рвота, головокружение), легкие минингеальные симптомы. На этом фоне появляются признаки очагового поражения мозга, которые обычно выражены нерезко. Возможно поражение периферической нервной системы в виде невралгии тройтичного и большого затылочного нервов, пояснично-крестцового и шейного радикулита, поражения симпатических узлов. В цереброспинальной жидкости обнаруживают небольшой плеоцитоз и умеренное увеличение содержания белка; ликворное давление повышено. В крови определяется лейкоцитоз или лейкопения.

Клиническое выражение гриппозного энцефалита не может быть сведено к какому-либо одному более или менее типичному виду. Наиболее частыми формами гриппозного энцефалита являются острый геморрагический энцефалит, диффузный менинго-энцефалит и ограниченный менинго-энцефалит (так называемый арахноидит).

Острый геморрагический энцефалит. Заболевание начинается с типичных для гриппозной инфекции признаков: слабости, недомогания, познабливания, неприятных ощущений в различных частях тела, особенно в мелких суставах, катара верхних дыхательных путей. Головная боль наблюдается чаще, чем при обычном течении гриппа. Выраженная температурная реакция бывает не всегда, поэтому человек нередко продолжает работать и лечится амбулаторно.

Примерно через неделю после возникновения первых признаков гриппозного заболевания развивается бессонница, возникает чувство тревоги и безотчетного страха, появляются яркие зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего содержания.

Особенно характерно для геморрагического энцефалита резкое двигательное возбуждение. Вначале оно носит как бы оправданный характер: больные защищаются от мнимой опасности, навеянной страхом и галлюцинаторными переживаниями, вступают в пререкания с галлюцинаторными образами, устремляются в бегство и их с трудом удается удерживать в постели.

В дальнейшем двигательное возбуждение приобретает характер бессмысленных, непроизвольных гиперкинезов: больные совершают плавательные движения, стереотипно перебирают ногами. По мере развития болезни происходит усиление гиперкинезов и возникает оглушенность сознания, доходящая до сопора и комы.

Диффузный менинго-энцефалит. Нередко менинго-энцефалит наблюдается при токсической форме гриппа и, по мнению многих авторов, представляет собой не что иное, как вторичную реакцию на инфекционный токсикоз.

Токсический менинго-энцефалит клинически напоминает геморрагический энцефалит, однако отличается большей доброкачественностью течения, частыми ремиссиями и обычно заканчивается выздоровлением.

Наиболее характерным симптомом токсического менинго-энцефалита, кроме обычных неврологических расстройств (глазодвигательные нарушения, головные боли, рвота), является тревожно-депрессивное настроение. Больные не могут объяснить, чем навеяно у них это чувство тревоги. В дальнейшем как бы вторично возникает нарушение интерпретации окружающей обстановки, больным начинает казаться, что против них что-то замышляется. Они утверждают, что близкие люди и ухаживающий за ними медицинский персонал резко изменили отношение к ним. Появляются мысли о скорой насильственной смерти. Это бредовая настроенность поддерживается не только чувством тревоги, но и нередко возникающими слуховыми и зрительными галлюцинациями. Больные обычно слышат неприятные замечания, брань, угрозы, двусмысленные шутки, голоса своих близких за перегородкой и т. д.

В тех случаях, когда первое место в клинической картине занимают не галлюцинаторные переживания, а депрессивно-параноидные явления, болезнь протекает с менее выраженными неврологическими признаками менинго-энцефалита и обнаруживает наклонность к затяжному течению. Менинго-энцефалиты с делириозно-депрессивным синдромом обычно оканчиваются ремиссией на протяжении нескольких недель.

Ограниченный менинго-энцефалит. Ограниченный менинго-энцефалит, по-видимому, является наиболее частым заболеванием головного мозга при гриппе. Вследствие различной локализации поражения клиника этих менинго-энцефалитов отличается значительным полиморфизмом. Нередки случаи, когда такой менинго-энцефалит переносится на ногах и в острой стадии болезни ничего, кроме обычных признаков гриппозной инфекции, не отмечается. После исчезновения острых явлений обнаруживаются симптомы очагового поражения коры головного мозга, которые в остром периоде обычно маскируются общими клиническими признаками гриппозной инфекции.

В детском возрасте ограниченный менинго-энцефалит часто носит так называемую психосенсорную форму. Острый период заболевания при этом характеризуется внезапным началом и ежедневными повышениями температуры или колебаниями ее на протяжении недели от 37 до 39°. Наблюдаются, как правило, сильные головные боли с тошнотой и рвотой.

Катаральные явления в виде насморка, кашля, а также ангина и различные болевые ощущения, особенно в области живота, отмечаются в острый период с заметным постоянством и принимаются за обычную картину гриппа. На высоте острого периода развиваются оглушенность сознания и эпизодические зрительные галлюцинации. Больные жалуются на потемнение, туман и дым в глазах, ощущение невесомости, неровности поверхности пола, почвы, метаморфопсии.

Из неврологических симптомов отмечаются парез конвергенции и вестибулярные нарушения, из соматических расстройств - этероколиты и гепатиты.

В целом прогноз при психосенсорной форме ограниченного менинго-энцефалита хороший. Острые явления исчезают, и дети возвращаются в школу. Нередко отмечается длительная астения. Однако остаточные явления при этой форме встречаются довольно часто и заключаются главным образом в том, что при воздействии в дальнейшем каких-либо внешних факторов (повторные инфекции, интоксикации, травмы) психосенсорные расстройства возобновляются.

Течение благоприятное. Заболевание продолжается от нескольких дней до месяца и заканчивается полным выздоровлением. В остром периоде заболевания гриппом возможно развитие тяжелого поражения нервной системы в виде геморрагического гриппозного энцефалита. Заболевание начинается апоплектиформно с высокого подъема температуры, озноба, нарушения сознания вплоть до комы. Часто отмечаются общие эпилептические припадки. Очаговые симптомы отличаются значительным полиморфизмом. В ликворе обнаруживают следы крови. Течение этой формы гриппозного энцефалита тяжелое. Часто наступает летальный исход. После выздоровления обычно остаются выраженные неврологические расстройства.

Диагностика Гриппозного энцефалита

В спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови, содержание белка превышает 1 - 1,5 г/л. Определяется лимфоцитарный плеоцитоз (0,02*109/л - 0,7*109/л).

Лечение Гриппозного энцефалита

Следует назначать антибиотики (пенициллин, аурео-мицин и др.) в сочетании с дегидратирующими (25 % раствор магния сульфата, 40 % раствор глюкозы, лазикс) и десенсебили-зирующими (димедрол, пипольфен) средствами, кальция глюко-нат, рутин, аскорбиновую кислоту, тиамина хлорид, седативные вещества (бромиды, седуксен, триоксазик и др.).

Профилактика Гриппозного энцефалита

Важным средством профилактики гриппозных неврологических осложнений является прежде всего профилактика самого гриппа, которая проводится путем противогриппозной вакцинации. Заболевший гриппом до нормализации температуры тела и исчезновения катаральных явлений должен быть освобожден от работы. Наряду с противогриппозными средствами следует применять препараты, повышающие защитные силы организма, обеспечить питание с высокой энергетической ценностью, хороший уход, проветривание помещения и пр.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гриппозный энцефалит

Инфекционист

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

На четвертый день заболевания гриппом температура у Виктора была уже нормальной. Однако врач продлил больничный листок еще на три дня. «Раз есть свободное время, почему бы не покататься на коньках?» — решил он. И отправился на каток.

Спустя два дня неожиданно появилась головная боль, началось головокружение. И вот вместо того, чтобы выйти на работу через неделю, молодой человек слег на целый месяц.

Головная боль и в дальнейшем часто повторялась, а иногда сопровождалась еще и тошнотой. С тех пор прошло несколько лет, но Виктор пока так и не избавился от периодических приступов головной боли.

Пожалуй, трудно назвать какое-либо другое заболевание, столь известное и столь же коварное, как . Ни одна инфекция не дает столько разнообразных и подчас весьма тяжелых осложнений, поражающих нервную систему. А многие, к сожалению, забывают, что грипп — это не только насморк, кашель и повышенная температура.

Проникает в клетки поверхностного слоя дыхательных путей. Поселяясь в этих клетках, он нарушает, однако, не только их деятельность. Ядовитые вещества — токсины, образующиеся в результате активного размножения вирусов и гибели самих клеток, вызывают также своеобразное отравление организма — интоксикацию.

Вирус может иногда воздействовать непосредственно и на некоторые отделы нервной системы. Отсюда и озноб, головная боль, общая слабость, боль в костях, мышцах и суставах, ломота, резь, возникающая при движении глазных яблок, усиленное потоотделение. Эти симптомы свидетельствуют о том, что гриппозная инфекция поражает в первую очередь вегетативный отдел нервной системы. Именно этот отдел регулирует функции всех внутренних органов, систем организма и обеспечивает его взаимоотношения с внешней средой.
Под действием токсинов стенки сосудов головного мозга на отдельных участках могут некротизироваться (разрушаться), что иногда служит причиной множественных кровоизлияний в вещество головного мозга или под мозговые оболочки. У больного в это время, возможны нарушение сознания, возникновение судорог, параличей разной локализации.

Наиболее распространенное осложнение после гриппа — так называемый арахноидит . Название заболевания в большой степени условное. Дело в том, что паутинная оболочка мозга — арахноидэа — не имеет сосудов, и, строго говоря, воспаления в ней быть не должно. Кроме того, любой воспалительный процесс вообще не ограничивается какой-либо оболочкой.
Обычно, когда мы говорим «арахноидит», то подразумеваем небольшое воспаление мозговых оболочек, По сути, это тот же менингит, но ограниченный и проявляющийся нерезко. Заболевание никогда не имеет такой выраженности, как, например, гнойный менингит, вовлекающий в процесс все оболочки головного да и спинного мозга на всем их протяжении.

Происхождение арахноидит может иметь самое различное, в том числе инфекционное, травматическое, реактивное. Что касается воспалительного процесса, то чаще всего он обусловлен заносом в мозговые оболочки бактериальной инфекции из гнойных очагов в придаточных полостях носа или ухе. На месте развившегося воспаления, на ограниченном пространстве мозговые оболочки как бы слипаются. Но если воспаление захватывает все большие их участки, то образуется несколько таких очагов, а отдельные участки оболочек даже могут отслаиваться, образуя полости, нечто вроде кист, заполненных спинномозговой жидкостью — ликвором. Такие очаги остаются слипшимися надолго, и сопровождающие их симптомы выявляются у больных почти постоянно.

«Слипчивый процесс» ведет не только к нарушению циркуляции ликвора вдоль оболочек мозга, но и к нарушению его всасывания в венозную сеть (из-за того, что перекрывается часть оболочек мозга). А раз так, то при любом другом заболевании, например при гриппе, когда нагрузка на сосудистую систему становится больше, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости усиливаются. Результатом этого нередко бывает повышение (а иногда и понижение) давления спинномозговой жидкости, а отсюда — усиление ряда симптомов: головной боли, головокружения, тошноты, слабости.

Итак, в данном случае арахноидит — это следствие активизирующейся под влиянием вирусов бактериальной инфекции, явной или до поры до времени остававшейся скрытой.
Своевременное лечение хронических заболеваний носа, уха, горла, зубов — действенная мера профилактики осложнений гриппа. Естественно, что встречаются они значительно чаще у тех, кто переносит грипп на ногах и не обращается за помощью к врачу. Такие люди вредят не только себе, но и окружающим, поскольку становятся распространителями инфекции.

Особенно осторожными должны быть те, кто раньше перенес менингит, арахноидит или энцефалит. Для них грипп более опасен. Этим людям в период эпидемии необходимо сразу же принять самые энергичные профилактические меры: воспользоваться противогриппозной вакциной или другим рекомендуемым врачом средством, например, ремантадином.

Старайтесь в период эпидемии поменьше бывать в местах большого скопления людей, тщательнее, чем обычно, соблюдайте правила личной гигиены.

Очень важно помнить, что падение температуры, хорошее самочувствие, даже кажущееся восстановление работоспособности, наблюдающиеся обычно к концу первой недели болезни, еще не свидетельствуют о полном выздоровлении. Только лечащий врач может решить, когда вам приступить к работе.

К. Уманский, профессор

Острые респираторные заболевания - самая частая инфекция детского возраста; ее удельный вес в настоящее время достигает 90% от всех инфекци­онных заболеваний у детей. На первом месте среди этих заболеваний стоит грипп, реже встречаются парагрипп, аденовирусная и респираторно-синцити­альная инфекции.

Общими для всех этих инфекций являются поражения респираторного тракта, а часто и сердечно-сосудистой и нервной системы.

Вспышки инфекции, вызываемой вирусами гриппа, охватывают огром­ные контингенты как взрослого, так и детского населения.

Этиология. Заболевания вызываются специфическими вирусами, из которых наиболее подробно изучены вирусы гриппа. Вирусы гриппа содержат РНК, к ним не вырабатывается стойкого иммунитета у макроорганизма в силу их антигенной изменчивости, вызывают пандемии с четкой цикличностью - тип А через 1-2, тип В - через 3-4 года [Смородинцев А. А., 1984].

Эпидемиология. Острые респираторные вирусные заболевания возникают обычно в осенне-зимний период. Характеризуются большой контагиозностью и быстрым распространением. За последние годы отмечено нарастание заболе­ваемости в младших возрастных группах. В первую очередь это относится к заболеванию гриппом [ Лузянина Г. Я. и др., 1983]. Для детских невропато­логов в эпидемиологической характеристике вспышек гриппа ведущую роль играет оценка тех эпидемий, при которых чаще страдает нервная система детей. Анализ эпидемий в течение последних 30 лет показывает, что из всех штаммов вируса гриппа наибольшая поражаемость ЦНС детей возникает при гриппе А2 [Ладодо К. С., 1972, 1980].

Патогенез. Патогенез при различных респираторных инфекциях имеет некоторые отличия. Аденовирусная инфекция не является чисто респира­торной. Аденовирусы размножаются не только в эпителии дыхательных путей, но и в конъюнктиве, лимфатических узлах, кишечнике. При респира­торно-синцитиальной инфекции наиболее интенсивно страдают нижние отде­лы дыхательных путей, при парагриппе вирус поражает в первую очередь слизистую оболочку гортани.

Частота поражений головного мозга, по данным разных авторов, ко­леблется от 0,5 до 30% от общего количества больных гриппом, что в большой степени связано с характером эпидемии и самим возбудителем. По нашим исследованиям, во время пандемии гриппа А2 в 1957 г. энцефалиты у детей составили 20%, а в 1967 г.- 0,8%. Эти данные еще раз подтверждают, что по сравнению с другими штаммами вирус А2 наиболее токсичен. Значительное учащение поражений нервной системы в 1957 г. было вызвано появлением нового штамма.

Патологическая анатомия церебральных поражений описана подробно, но трактуют ее морфологи различно. А. И. Абрикосов (1949) и М. А. Скворцов (1950) расценивают изменения как «геморрагический энцефалит», А. П. Авцын (1962) - «энцефалопатию». Наши исследования 16 детей в возрасте от 2 до 10 лет, погибших от гриппа с мозговыми нарушениями, показывают, что макроскопически у всех детей отмечаются резкий отек, набухание и гипере­мия головного мозга. При микроскопическом исследовании подтверждается отек мозга, наблюдается расслоение мозговых оболочек. На первый план выступают значительные сосудистые изменения типа васкулитов - кровена­полнение капилляров, кольцевидные кровоизлияния, клеточные скопления вокруг сосудов и геморрагических фокусов. Встречаются стазы, тромбообразования, диапедезные кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку и различные отделы головного мозга, особенно в ретикулярную формацию ствола. На этом фоне выявляются дегенеративные изменения нервных клеток ишемического характера, вплоть до образования клеток-теней. Кроме того, достаточно часто встречаются инфильтраты и глиозные узелки, а также пикноз клеток эпенди­мы и сосудистой стенки.

Анализ патолого-анатомических изменений позволяет нам сделать следу­ющие выводы:

При гриппозных мозговых поражениях ведущими являются выра­женные сосудистые изменения с картиной васкулита, который несет в себе сосудистую воспалительную реакцию и позволяет говорить о геморрагическом энцефалите;

Инфильтраты и глиозные узелки также подчеркивают воспалительный характер мозговых изменений;

Пикноз клеток эпендимы и сосудистой стенки подтверждает токсиче­ское специфическое влияние вирусов гриппа на рецепторы мозговых сосудов, в первую очередь сосудистых сплетений, что вызывает резкий отек мозга;

Повреждение хориоидальных сплетений может вызывать изменения типа серозного менингита.

Таким образом, детальный анализ морфологии «мозгового гриппа» позволяет считать наиболее правильной точку зрения А. И. Абрикосова и М. А. Скворцова и расценивать церебральные нарушения как токсико-геморрагический энцефалит. Нельзя полностью исключить и возможность первичного мозгового поражения, вызванного нейротропным штаммом вируса гриппа NWS (выделенного в эксперименте японскими исследователями), размножающегося в клетках эпендимы мозговых желудочков, биологически близких к эпителию бронхов. Патогенетическая значимость данной гипотезы подтверждается ведущим свойством вирусов гриппа - их эпителиотропностью.

Интересный анализ морфологических изменений при острых респира­торных заболеваниях с поражением головного мозга у 33 погибших детей приводится в работе М. А. Ващенко и Ю. Н. Анисимовой (1980). В 25 наблю­дениях был найден менингоэнцефалит (из них у 6 - геморрагический, у 19 - серозный) и в 8 случаях - циркуляторные церебральные расстройства. Подчеркивается, что при иммунофлюоресцентном исследовании различных органов были обнаружены антигены гриппозного и респираторно-синцитиаль­ного вирусов и их ассоциации в трахее, легких, а также в ядре и цитоплазме нервных и преимущественно глиальных клеток. Гриппозный антиген был обнаружен у всех 6 больных с геморрагическим менингоэнцефалитом, что подтверждает вазотропность вируса гриппа и совпадает с нашими данными.

Определение антигенов респираторных вирусов в различные сроки от начала заболевания позволяет авторам говорить о возможности длительной циркуляции респираторных вирусов в ткани мозга.

Клиника. По клиническим проявлениям поражения ЦНС при этих заболеваниях следует подразделять на энцефалические реакции, энцефа­лит, менингоэнцефалит и серозный менингит. В отличие от энцефалических реакций при иных респираторных инфекциях, являющихся всегда неспеци­фическими, при гриппе нередко отмечается их специфический компонент с переходом к энцефалиту. Можно отметить также, что энцефалические реакции при гриппе возникают чаще, чем при других инфекциях. Это, оче­видно, тоже связано со специфическим токсическим влиянием вирусов гриппа.

Характеристика энцефалитов при гриппе не однозначна, что подчеркива­ется всеми авторами. Основную группу составляют токсико-геморрагические энцефалиты, возникающие на высоте гриппозной инфекции. Клиническая картина гриппозных энцефалитов является отражением диффузного сосуди­стого поражения головного мозга и отличается большим полиморфизмом. В то же время в детском возрасте наблюдается определенная избирательность поражения сосудов различных областей, что дает возможность выделения клинических форм (или вариантов). Так как заболевание развивается на высоте гриппа, то начало его обычно острое, совпадающее с гипертермией. Резкая гипертермия при токсическом действии вирусов гриппа на головной мозг, очевидно, является фактором, провоцирующим и ускоряющим выявле­ние мозговых нарушений.

Процесс начинается с нарушения сознания и судорог, на фоне которых выявляются локальные мозговые симптомы. Судороги могут быть однократ­ными, но чаще повторяются на протяжении одного или нескольких дней. Появление локальных симптомов позволяет дифференцировать энцефалит от энцефалической реакции.

Среди симптомов поражения головного мозга наиболее часты гемипарезы, сочетающиеся в ряде случаев с центральным поражением лицевых мышц. Нередко отмечаются разнообразные гиперкинезы в виде хореоатетоза, миоклоний, сосательных и жевательных движений. Реже встречаются атактические нарушения и парезы глазодвигательных мышц. У старших детей часто наблю­даются бред и галлюцинации. Все эти явления держатся различные сроки в зависимости от глубины поражения и иногда не дают полного восстановле­ния.

Возраст детей в определенной степени предопределяет избирательность поражения, что связано с функциональной незрелостью различных мозговых структур, их обильной сосудистой сетью. Отсюда и большая ранимость токси­ческими факторами вируса гриппа различных отделов головного мозга. Соотношение возраста с определенной локализацией позволяет прогнозиро­вать течение острого периода и характер остаточных явлений. По локализации мы выделяем следующие варианты гриппозных энцефалитов:

Корковый с ведущей картиной острого делириозного состояния;

Корково-подкорковый с гемипарезами, нередко афазическими (или апалическими в раннем возрасте) нарушениями, изредка - гиперкинезами;

Верхнестволовый с выраженными гиперкинезами и нарушением ста­тических функций;

Стволовый с умеренными мозжечковыми нарушениями и поражением черепных нервов.

Корковый вариант наблюдается у детей старшего возраста и является как бы переходным между энцефалической реакцией и энцефалитом. Клиниче­ски, помимо делириозного синдрома, у больных отмечается церебральная микросимптоматика в виде сухожильной асимметрии, пирамидных знаков. Нередко бывает выражен менингеальный симптомокомплекс, наблюдается легкий отек на глазном дне. Встречаются изменения СМЖ по типу серозного менингита в быстрой (8 - 10 дней) ее санацией. По нашим данным, изменения СМЖ наблюдаются у 12% от общего числа больных энцефалитом. Как прави­ло, изолированные серозные менингиты при гриппе не встречаются. Измене­ния СМЖ следует расценивать как реактивные. Ведущим в клинике коркового варианта является острое психотическое состояние с яркими зрительными галлюцинациями. Обычно дети видят зверей в движении, бывают двигательно расторможены, возбуждены; сознание в эти моменты спутано, т. е. у них наблюдается картина педункулярного галлюциноза. Дегидратационной и се­дативной терапией эти нарушения удается купировать без явных остаточных явлений, но у больных остаются длительно астения, повышенная усталость, плохой сон.

Корково-подкорковый вариант наиболее част у детей младшего возраста. По сопоставлению с морфологическими изменениями следует считать, что он является отражением стазов и тромбообразования в зоне средней мозговой артерии. Клинически у этих больных после судорог выявляется гемипарез или гемиплегия, что заставляет вначале проводить дифференциацию с парезами Тодда при эпилепсии. Основными критериями являются длительность потери сознания и стойкость гемипареза при энцефалите в отличие от быстрого вос­становления пареза и хорошего самочувствия после сна при эпилепсии. Локализация очага в левом полушарии (у правшей) вызывает моторную афазию или (у детей до 2 лет) сенсомоторную алалию. Распространение пора­жения на подкорковую область вызывает появление хореоатетозного гиперки­неза. Выраженность повреждений у больных данной группы может приводить к стойким остаточным явлениям. Их частота составляет 20-25%.

Важным является подход к лечению этих больных. Следует подчеркнуть, что очаг структурных нарушений с ишемией, а возможно, и частичным некро­зом захватывает моторную зону, ответственную за реализацию судорожных разрядов. У некоторых детей, перенесших гемипаретическую (корково-под­корковую) форму гриппозного энцефалита, особенно с остаточными явления­ми, сохраняется судорожная готовность, реализующаяся при любых провоци­рующих факторах. К ним, кроме инфекционных заболеваний, в первую очередь относятся физиотерапевтические процедуры, а также нагрузка во время санаторно-курортного лечения. Для подбора адекватной терапевтиче­ской схемы детям с остаточными явлениями гриппозного энцефалита необхо­димо предварительное ЭЭГ-обследование. Верхнестволовый вариант встреча­ется обычно у детей раннего возраста (от 4-6 мес до 2-3 лет). Повреждение образований среднего мозга, особенно ретикулярной формации, прослеженное нами морфологически, лежит в основе тяжелых, часто необратимых наруше­ний, выявляющихся у этих больных.

Обычно грозным прогностическим признаком являются длительное нару­шение сознания и судорожный статус с тоническими судорогами (свыше 3-4 дней). У детей этой группы развиваются 2 синдрома - децеребрации и декортикации (условно его можно считать вторичным). Клиническая карти­на характеризуется разнообразными гиперкинезами, появляющимися после снятия судорожного статуса. У детей появляются высовывание языка, чмо­канье, сосание, т. е. как бы возвращаются оральные рефлексы, исчезнувшие в постнатальном онтогенезе. Реже наблюдаются явления гемибаллизма с пово­ротом туловища и бросковыми движениями руки, шаговые движения («езда на велосипеде»). Исчезают ранее приобретенные двигательные навыки - ребенок перестает держать голову, садиться, вставать. Отмечаются х"рубые нарушения психического развития - перестает узнавать мать, реагировать на зрительные и слуховые раздражители. Нередко в дальнейшем у этих детей вновь возобновляются судороги. Подобные изменения у 50 - 70% дают значи­тельные остаточные явления с органической деменцией, эпилептиформным синдромом, грубыми двигательными и статическими нарушениями.

Стволовый вариант гриппозного энцефалита встречается во всех воз­растных группах, хотя у детей раннего возраста он наблюдается редко. Ведущими в клинической картине заболевания являются мозжечковые и гла­зодвигательные нарушения. У детей появляются, обычно после судорожного эпизода, умеренная атаксия, страбизм, нарушение конвергенции. Этот вари­ант гриппозного церебрального поражения имеет благоприятное течение с выздоровлением без остаточных явлений в течение 1-І1/2 МЄС.

Кроме токсико-геморрагических энцефалитов, у 20-23% детей с це­ребральными поражениями, по нашим данным, наблюдаются изменения СМЖ, которые можно охарактеризовать как гриппозные серозные менингиты или менингоэнцефалиты. Встречаются во всех возрастных группах. Менинге­альный синдром в большинстве наблюдений выражен умеренно, диагноз ставится на основании изменений СМЖ. Характерным является умеренный лимфоцитарный (или смешанный с преобладанием лимфоцитов) цитоз с ни­зкими цифрами содержания белка. Течение менингита благоприятное. СМЖ санируется в течение 10-12 дней. Остаточных явлений, последствий при гриппозном менингите не наблюдается. В случаях менингоэнцефалита про­гноз определяется в связи с формой энцефалитического процесса и степенью поражения мозга. Менингит оказывает влияние на течение острого периода, вызывая внутричерепную гипертензию, а иногда и отек головного мозга. Характеристика неврологических нарушений при иных вирусных респира­торных заболеваниях незначительно отличается от клиники гриппозных поражений. При анализе энцефалических реакций можно констатировать их большую частоту при гриппе, что связано со специфическим нейротоксическим действием вирусов гриппа.

При анализе энцефалитов и менингоэнцефалитов следует отметить отсут­ствие геморрагического компонента при парагриппозной и аденовирусной инфекции, преобладание серозных изменений с начальными явлениями отека мозга, что приводит к рассеянному многофокальному процессу и не дает возможности в общей картине энцефалита выделять варианты, достаточно четко прослеживаемые при гриппе.

Кроме токсического и токсико-геморрагического энцефалита, развиваю­щегося при острых респираторных заболеваниях на высоте основной инфек­ции (в первые 3-5 дней), описываются энцефалиты токсико-аллергической природы, появляющиеся после 6 -7-го дня заболевания [Иванова Л. А. и др., 1981; Деконенко Е. П. и др., 1982]. Четкой разницы между этими двумя груп­пами энцефалитов в клинической картине авторы не находят. Подчеркивается возможная этиологическая роль всей группы респираторных вирусов, что говорит об общности патогенеза и стереотипности патологических изменений при воздействии разных возбудителей. М. А. Ващенко и И. А. Киричинская (1981) также отмечают значение аллергии для возникновения гриппозных энцефалитов и менингоэнцефалитов, особенно у детей. Авторы также выделя­ют гриппозный энцефаломиелит с преимущественным поражением спинного мозга и поражением периферической нервной системы (неврит лицевого нерва, полиневрит).

По нашим данным, по сравнению с энцефалитами эти формы в детском возрасте встречаются значительно реже.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз энцефалитов и иных мозговых поражений при острых респираторных заболеваниях стро­ится на двух фактах: непосредственная диагностика церебрального пораже­ния и уточнение синдромов; выявление и подтверждение причинной зависи­мости заболевания мозга от респираторных инфекций. При установлении диагноза часто встречающегося у детей энцефалита или менингоэнцефалита наибольшую трудность в первые дни заболевания составляет дифференциация между энцефалической реакцией и энцефалитом. Условным отличием, по данным большинства авторов, являются сроки начальных мозговых симпто­мов - энцефалическая реакция начинается на 1-2-е сутки респираторного заболевания на высоте токсикоза, энцефалит - на 3-4-е сутки и позже. Ведущим критерием между этими состояниями является появление при энце­фалите четких локальных симптомов со стороны головного мозга, часто удерживающихся 2-3 нед и более. Стволовая локализация процесса с гла­зодвигательными нарушениями заставляет проводить дифференциацию меж­ду гриппозным и эпидемическим энцефалитом. В дифференциальном диагно­зе важным является отсутствие при гриппозных поражениях слабости конвергенции, диплопии и нарушений сна, свойственных острой фазе эпиде­мического энцефалита.

Частота отека мозга при подкорковом и верхнестволовом варианте гриппозного энцефалита на начальном этапе болезни может имитировать псевдотуморозное течение болезни. В отличие от опухолей мозга клинические проявления при гриппозных энцефалитах достаточно полиморфны. Авторами (в том числе и нами) отмечаются лишь начальные проявления отека на глаз­ном дне, никогда не доходящие до стадии застойных сосков. На рентгенограм­мах черепа не бывает изменений, характерных для нарастающей внутриче­репной гипертензии, что также находит подтверждение в данных эхо-ЭГ-исследования. Связь мозговых поражений с респираторными заболеваниями удается подтвердить следующими данными: в большинстве случаев заболева­ния мозга выявляются в осенне-зимний период, чаще всего во время вспышек респираторных инфекций (в первую очередь эпидемий гриппа); острое начало с токсикозом, явлениями нейромиозита и головными болями заставляет ду­мать о гриппозной природе заболевания. Наличие острой респираторной инфекции с температурой, ларинготрахеитом, конъюнктивитом, диареей, предшествовавшими проявлениями энцефалита ставят вопрос о связи энцефа­лита с иными вирусными респираторными заболеваниями.

Лабораторные методы диагностики. Применяются стандартные методи­ки - спинномозговая пункция, исследование глазного дна, рентгенография черепа, ЭЭГ, эхо-ЭГ. Для подтверждения связи мозгового поражения с острым респираторным заболеванием проводится вирусологическое и серологическое обследование.

При исследовании СМЖ у 20-23% больных встречаются изменения, характерные для картины серозного менингита - низкие цифры содержания белка, умеренный цитоз до 0,2-0,3* 109/л клеток смешанного состава (15- 20% нейтрофилов, 85-80% лимфоцитов). Уг1/з больных отмечается повыше­ние давления СМЖ.

Изменения на глазном дне отмечаются большинством авторов в виде гиперемии и начального отека сосков зрительных нервов (30-60% больных), а также изменений тонуса сосудов с расширением вен и спазмом артерий (50 - 60%). Снимки черепа не имеют характерных изменений, так же, как и картина ЭЭГ. При ЭЭГ-исследовании выявляются умеренные диффузные изменения с тенденцией к нормализации по мере улучшения общего состоя­ния. При эхо-ЭГ-исследовании в остром периоде при наличии явлений отека мозга нередко диагностируются признаки гидроцефально-гипертензионного синдрома, исчезающего при выздоровлении.

Вирусологическое и серологическое обследование проводится методом иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов и РСК на наличие анти­тел к вирусам гриппа, парагриппа, аденовирусам, респираторно-синцитиаль­ным вирусам.

За последние годы опубликован ряд работ, подтверждающих связь менингоэнцефалитов с респираторными вирусами как в отдельных вариантах (чаще всего грипп), так и в их сочетаниях с обнаружением антигенов не толь­ко в органах дыхания, но и в мозге умерших больных [Ващенко М. А., Аниси­мова Ю. Н., 1980; Деконенко Е. П. и др., 1982]. Также обращается внимание на длительность нахождения респираторных вирусов в мозге и СМЖ [Ва­щенко М. А., Киричинская И. А., 1981; Colonnello F., Signorini, 1974]. По данным Л. А. Ивановой и соавт. (1981) и Е. П. Деконенко и соавт. (1981), сравнительный анализ больных с иными нейроинфекциями при вирусологиче­ском обследовании показал достоверную причинную зависимость между вирусами респираторной группы и неврологическими заболеваниями (61% по сравнению с 28% контрольной группы).

Лечение. Большинство больных гриппозным энцефалитом в остром периоде нуждаются в пребывании в палатах интенсивной терапии, проведении активной оксигенотерапии, компенсирующей гипоксию, которая возникала вследствие токсического действия вирусов гриппа. Основными направления­ми патогенетической терапии при гриппозных энцефалитах являются умень­шение сосудистой проницаемости, борьба с отеком мозга, интоксикацией и судорожным синдромом.

Терапия отека мозга заключается в активной дегидратации, ^которую целесообразно начинать с маннитола (суточная доза - 0,5 -1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), вводимого внутривенно капельно в 15% раство­ре. Маннитол вводится в первые дни болезни в течение 1-2 дней. Также показано раннее включение глицерина (глицерола) по 1 чайной ложке 2 - 3 раза в день (при нарушении глотания через зонд). Мочевина при гриппоз­ных поражениях противопоказана, так как она может усиливать геморрагиче­ский синдром и сосудистую недостаточность. Через 1-2 дня показано включе­ние диуретиков (лазикс 2 мг/кг массы внутривенно струйно в 2-3 приема, а в дальнейшем 25% магния сульфата внутримышечно).

Противосудорожная терапия проводится в остром периоде диазепамом (седуксен) внутривенно - 5 - 10 мг в 10 мл 10% раствора глюкозы (ампула седуксена содержит 1 мл 0,5% раствора, т. е. 10 мг сухого препарата). Актив­ным противосудорожным действием обладает также натрия оксибутират, который хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает седативное и наркотическое действие, а также подавляет метаболический ацидоз. Разовая доза - 50 - 70 мг/кг. Вводится внутривенно в 10% растворе глюкозы. Ампула содержит 10 мл 20% раствора (2 г сухого вещества).

Эти препараты сочетаются с фенобарбиталом и дифенином из расчета 0,01 препарата на год жизни ребенка 3-4 раза в сутки внутрь. При наруше­нии глотания вводятся через зонд (маленьким детям можно закапывать в нос в виде водной суспензии).

Для уменьшения сосудистой проницаемости и интоксикации больным гриппозным энцефалитом следует вводить большие дозы аскорбиновой кисло­ты, регулирующей окислительно-восстановительные процессы и нормализую­щей проницаемость капилляров. Аскорбиновая кислота дается детям до 0,5-1 г в сутки в течение 5-7 дней или вводится внутривенно в виде 1-2 мл 5% раствора. Одновременно применяются препараты кальция - 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 1 мл на год жизни ре­бенка. Для борьбы с гипертермией вводятся литические смеси, состоящие из антигистаминных и жаропонижающих препаратов (2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина - 2-4 мг/кг массы тела в сочетании с 4% раствором амидопирина или 50% раствором анальгина 0,1 мг/кг). С самого начала заболевания для восстановления функций мозговых структур и улуч­шения их питания показано включение ноотропов. Внутривенно капельно или внутримышечно в 20% растворе вводится 3-5 мл пирацетама. Также целесо­образно применение пиридитоловой группы (энцефабол в сиропе по 1 чайной ложке или таблетированный по 1 таблетке 2 раза в день - можно применять его аналог энербол в той же дозировке). К специфическим терапевтическим препаратам относятся донорский противогриппозный у-глобулин [Злыдников Д. М. и др., 1979; Шадрин А. С., 1984] и интерферон. Следует учесть, что у детей, особенно раннего возраста, продукция интерферона значительно ниже, чем у взрослых, что, очевидно, и приводит к более частым у этих детей респираторным заболеваниям. Интерферон тормозит размножение вирусов, нарушая синтез вирусных нуклеиновых кислот. Образование интерферона клетками возникает не только под влиянием вирусов, но и в ответ на введение чужеродных нуклеиновых кислот и бактериальных эндотоксинов. Наиболее перспективное направление заключается в выработке эндогенного интерферо­на и создания эффективных и безопасных интерфероногенов. К ним относятся продигиозан, пирогенал и ряд других препаратов, широкое применение кото­рых пока не начато.

Политика конфиденциальности

Настоящая Политика конфиденциальности регулирует порядок обработки и использования персональных и иных данных сотрудником «Витаферон» (сайт: ), ответственным за Персональные данные пользователей, далее - Оператор.

Передавая Оператору персональные и иные данные посредством Сайта, Пользователь подтверждает свое согласие на использование указанных данных на условиях, изложенных в настоящей Политике конфиденциальности.

Если Пользователь не согласен с условиями настоящей Политики конфиденциальности, он обязан прекратить использование Сайта.

Безусловным акцептом настоящей Политики конфиденциальности является начало использования Сайта Пользователем.

1. ТЕРМИНЫ.

1.1. Сайт - сайт, расположенный в сети Интернет по адресу: .

Все исключительные права на Сайт и его отдельные элементы (включая программное обеспечение, дизайн) принадлежат «Витаферон» в полном объеме. Передача исключительных прав Пользователю не является предметом настоящей Политики конфиденциальности.

1.2. Пользователь - лицо использующее Сайт.

1.3. Законодательство - действующее законодательство Российской Федерации.

1.4. Персональные данные - персональные данные Пользователя, которые Пользователь предоставляет о себе самостоятельно при отправлении заявки или в процессе использования функционала Сайта.

1.5. Данные - иные данные о Пользователе (не входящие в понятие Персональных данных).

1.6. Отправление заявки - заполнение Пользователем Регистрационной формы, расположенной на Сайте, путем указания необходимых сведений и отправка их Оператору.

1.7. Регистрационная форма - форма, расположенная на Сайте, которую Пользователь должен заполнить для отправления заявки.

1.8. Услуга(и) - услуги, предоставляемые «Витаферон» на основании Оферты.

2. СБОР И ОБРАБОТКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

2.1. Оператор собирает и хранит только те Персональные данные, которые необходимы для оказания Услуг Оператором и взаимодействия с Пользователем.

2.2. Персональные данные могут использоваться в следующих целях:

2.2.1. Оказание Услуг Пользователю, а также для информационно-консультационных целей;

2.2.2. Идентификация Пользователя;

2.2.3. Взаимодействие с Пользователем;

2.2.4. Оповещение Пользователя о предстоящих акциях и других мероприятиях;

2.2.5. Проведение статистических и иных исследований;

2.2.6. Обработка платежей Пользователя;

2.2.7. Мониторинг операций Пользователя в целях предотвращения мошенничества, противоправных ставок, отмывания денег.

2.3. Оператор в том числе обрабатывает следующие данные:

2.3.1. Фамилия, имя и отчество;

2.3.2. Адрес электронной почты;

2.3.3. Номер мобильного телефона.

2.4. Пользователю запрещается указывать на Сайте персональные данные третьих лиц.

3. ПОРЯДОК ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ И ИНЫХ ДАННЫХ.

3.1. Оператор обязуется использовать Персональные данные в соответствии с Федеральным Законом "О персональных данных" № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. и внутренними документами Оператора.

3.2. Пользователь, отправляя свои персональные данные и (или) иную информацию, дает свое согласие на обработку и использование Оператором предоставленной им информации и (или) его персональных данных с целью осуществления по указанному Пользователем контактному телефону и (или) контактному электронному адресу информационной рассылки (об услугах Оператора, вносимых изменениях, проводимых акциях и т.п. мероприятиях) бессрочно, до получения Оператором письменного уведомления по электронной почте об отказе от получения рассылок. Пользователь также дает свое согласие на передачу, в целях осуществления действий, предусмотренных настоящим пунктом, Оператором предоставленной им информации и (или) его персональных данных третьим лицам при наличии надлежаще заключенного между Оператором и такими третьими лицами договора.

3.2. В отношении Персональных данных и иных Данных Пользователя сохраняется их конфиденциальность, кроме случаев, когда указанные данные являются общедоступными.

3.3. Оператор имеет право хранить Персональные данные и Данные на серверах вне территории Российской Федерации.

3.4. Оператор имеет право передавать Персональные данные и Данные Пользователя без согласия Пользователя следующим лицам:

3.4.1. Государственным органам, в том числе органам дознания и следствия, и органам местного самоуправления по их мотивированному запросу;

3.4.2. Партнерам Оператора;

3.4.3. В иных случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством РФ.

3.5. Оператор имеет право передавать Персональные данные и Данные третьим лицам, не указанным в п. 3.4. настоящей Политики конфиденциальности, в следующих случаях:

3.5.1. Пользователь выразил свое согласие на такие действия;

3.5.2. Передача необходима в рамках использования Пользователем Сайта или оказания Услуг Пользователю;

3.5.3. Передача происходит в рамках продажи или иной передачи бизнеса (полностью или в части), при этом к приобретателю переходят все обязательства по соблюдению условий настоящей Политики.

3.6. Оператор осуществляет автоматизированную и неавтоматизированную обработку Персональных данных и Данных.

4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

4.1. Пользователь гарантирует, что все Персональные данные являются актуальными и не относятся к третьим лицам.

4.2. Пользователь может в любой момент изменить (обновить, дополнить) Персональные данные путем направления письменного заявления Оператору.

4.3. Пользователь в любой момент имеет право удалить свои Персональные данные, для этого ему достаточно отправить электронное письмо с соответствующим заявлением на Email: Данные будут удалены со всех электронных и физических носителей в течение 3 (трех) рабочих дней.

5. ЗАЩИТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

5.1. Оператор осуществляет надлежащую защиту Персональных и иных данных в соответствии с Законодательством и принимает необходимые и достаточные организационные и технические меры для защиты Персональных данных.

5.2. Применяемые меры защиты в том числе позволяют защитить Персональные данные от неправомерного или случайного доступа, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения, а также от иных неправомерных действий с ними третьих лиц.

6. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ТРЕТЬИХ, ЛИЦ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯМИ.

6.1. Используя Сайт Пользователь имеет право заносить данные третьих лиц для последующего их использования.

6.2. Пользователь обязуется получить согласие субъекта персональных данных на использование посредством Сайта.

6.3. Оператор не использует персональные данные третьих лиц занесенные Пользователем.

6.4. Оператор обязуется предпринять необходимые меры для обеспечения сохранности персональных данных третьих лиц, занесенных Пользователем.

7. ИНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

7.1. К настоящей Политике конфиденциальности и отношениям между Пользователем и Оператором, возникающим в связи с применением Политики конфиденциальности, подлежит применению право Российской Федерации.

7.2. Все возможные споры, вытекающие из настоящего Соглашения, подлежат разрешению в соответствии с действующим законодательством по месту регистрации Оператора. Перед обращением в суд Пользователь должен соблюсти обязательный досудебный порядок и направить Оператору соответствующую претензию в письменном виде. Срок ответа на претензию составляет 7 (семь) рабочих дней.

7.3. Если по тем или иным причинам одно или несколько положений Политики конфиденциальности будут признаны недействительными или не имеющими юридической силы, это не оказывает влияния на действительность или применимость остальных положений Политики конфиденциальности.

7.4. Оператор имеет право в любой момент изменять Политику конфиденциальности, полностью или частично, в одностороннем порядке, без предварительного согласования с Пользователем. Все изменения вступают в силу на следующий день после размещения на Сайте.

7.5. Пользователь обязуется самостоятельно следить за изменениями Политики конфиденциальности путем ознакомления с актуальной редакцией.

8. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПЕРАТОРА.

8.1. Контактный Email.

Публикуется с сокращениями

Первые сведения об этом инфекционном заболевании относятся к XVI веку, когда была описана пандемия (1580), вызвавшая массовые заболевания и высокую смертность населения в Париже, Риме, Мадриде. В описаниях вспышек XVIII века впервые появилось современное обозначение болезни «грипп» (от французского слова gripper - схватить, охватить) или «инфлюэнца» (от латинского inf luere - вторгаться).
Этиология. Начало изучения этиологии гриппа относится к концу XIX века. До 1933 г., в течение более 40 лет, господствовала теория, согласно которой возбудителем гриппа считалась гемофильная палочка Афанасьева - Пфейффера. Этиологическая роль этого микроба была серьезно поколеблена лабораторными исследованиями в период пандемии 1918-1919 гг., а выделение вируса гриппа (Smith, Andrewes, Leidlow, 1933) окончательно отвергло представление о бактериальной природе гриппа. Вирус гриппа (Myxovirus influenzae) относится к обширной группе миксовирусов.
Семейство гриппозных вирусов состоит из трех самостоятельных в антигенном и эпидемиологическом отношении групп или типов вирусов А, В, С.
Тип А. открытый в 1933 г., и подтип А1, широко распространившийся после 1947 г., являлись возбудителями наиболее частых и обширных эпидемий до 1957 г., когда возникла пандемия, вызванная новым подтипом - А2, вытеснившим в настоящее время другие антигенные варианты вируса типа А. В 1940 г. был открыт вирус гриппа типа В, который вызывает менее обширные эпидемии, повторяющиеся в нашей стране с интервалами в 3-4 года (А. А. Смородинцев, 1961). Наиболее важная видовая особенность вируса гриппа - это изменчивость его антигенных свойств под влиянием возрастающего иммунитета населения. Вследствие этого возникают новые антигенные варианты вируса, особенно внутри господствующего варианта типа А.
Последние эпидемии в Советском Союзе 1965-1967 гг. были вызваны новым вариантом вируса А2 с иммунологически значимыми различиями антигенной структуры и ферментативной активности по сравнению с ранее циркулировавшими штаммами (Э. А. Фридман, 1967). Во время обширной эпидемии в Гонконге (1968), распространившейся затем на Сингапур, далее на Тайвань, Филиппины, Иран, Таиланд, Японию и Южную Америку, выделен новый вариант вируса гриппа А2 - Гонконг-68 (П. Н. Бургасов, 1968). Сравнительное изучение антигенного родства штаммов вируса гриппа типа В, выделенных в разные годы, показало, что обнаруженная в 1962 г. новая разновидность вируса гриппа В не взаимодействовала и с сыворотками от 1959 г. (Л. Я. Закстель-ская, 1965). Идет непрерывный процесс изменения антигенных структур вирусов. Наблюдается два вида изменений: постепенный и внезапный. Для вируса гриппа типа А характерны оба вида, вирус типа В изменяется постепенно (Л. Я. Закстельская, 1965). Помимо человека, вирусы гриппа могут вызывать инфекционный процесс у экспериментальных животных: у хорьков, хомяков, белых мышей и в меньшей степени у крыс. Инфекционный процесс возникает только при условии проникновения вируса через дыхательные пути, а размножение вируса происходит лишь в клетках эпителия дыхательного тракта. Токсичность является характерной особенностью вируса гриппа, отличающей его от других респираторных вирусов. В частности, при экспериментальных исследованиях токсичность проявляется в способности вируса при введении в кровь и головной мозг животных (мышей) вызывать судороги и гибель их без развития инфекционного процесса. Токсический фактор вируса гриппа типо- и штаммоспецифичен, по характеру действия напоминает капилляротоксический яд (Л. Я. Закстельская, 1953).
Вирус гриппа является полноценным антигеном, способным стимулировать образование различных видов антител (вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, антигемагглютинирующих).
Эпидемиология. Грипп характеризуется исключительной массовостью заболеваний, быстротой распространения; во время пандемий за короткий срок он поражает подавляющее большинство населения на обширных территориях, охватывающих целые страны и материки. Помимо эпидемий, повторяющихся через 2-3 года, преимущественно в осенне-зимний период, спорадические заболевания гриппом и локализованные вспышки наблюдаются повсеместно в любое время года, что свидетельствует о непрерывности эпидемического процесса и способствует сохранению вируса среди населения. Возникновение обширных пандемий, повторяющихся через 30-40 лет, обычно связано с резким изменением антигенной структуры вируса и возникновением его новых вариантов, против которых население оказывается полностью неиммунным.
Источником инфекции при гриппе является больной человек, который опасен для окружающих с первых часов заболевания и до 3-5 дней болезни (Н. П. Корнюшенко и Т. П. Ятель, 1958). По данным А. А. Смородинцева (1961), зараженный человек освобождается от вируса и теряет способность заражать окружающих через 5-7 дней от момента возникновения первых признаков заболевания. Основным механизмом распространения гриппа является капельная передача инфекции от больного человека здоровому, чему благоприятствует высокая концентрация вируса в дыхательных путях больного и наличие катаральных явлений, особенно кашля и чиханья. Вирусологическими и серологическими исследованиями последних лет установлено наличие стертых форм гриппозной инфекции и доказано большое значение их в распространении гриппа.
В настоящее время грипп является наиболее массовой инфекцией. Быстроте его распространения способствует ряд условий: 1) высокая всеобщая восприимчивость к гриппу; 2) краткость приобретенного иммунитета (1-3 года при гриппе типа А и 3-4 года при гриппе типа В) и 3) непрерывная изменчивость вируса.
Короткий инкубационный период гриппа (12-48 часов) резко ускоряет темпы циркуляции вируса и ведет к охвату заболеваниями подавляющего большинства населения.
Частоте заболеваний гриппом способствует также наличие нескольких самостоятельных серологических типов вируса, важнейшие из которых, типы А2 и В, создают строго специфический иммунитет, не защищающий переболевших против другого типа. Особенно неблагоприятным моментом является изменчивость, отсутствие стабильности антигенных свойств вируса гриппа, вследствие чего новые мутанты становятся частично или полностью устойчивыми к ранее сформировавшемуся иммунитету населения.
Патогенез гриппа сложен, однако уже и сейчас могут быть представлены основные закономерности, возникающие в органах при этом заболевании. Патогенное действие вируса связано прежде всего с его биологическими свойствами: эпителиотропностью, токсичностью и в известной мере антигенным действием. Вирус гриппа характеризуется выраженным тропизмом по отношению к эпителию дыхательных путей. Попадая в дыхательные пути, вирус избирательно поражает мерцательный эпителий. В процессе взаимодействия вируса с клеткой образуются базофиль-ные внутриклеточные включения (В. Е. Пигаревский, 1957, 1959, 1964; Loosli, 1949). Вирус гриппа обладает не только эпителиотропным-и, но и пневмотропными свойствами. Пользуясь методом люминесцентной микроскопии, Н. А. Максимович с соавторами (1967) установили наличие вирусных включений не только в эпителии дыхательных путей, но и в альвеолярных клетках легких детей, погибших от гриппа. В патологический процесс, помимо эпителиального покрова, включается подлежащая ткань, а также сосудистая сеть, что сопровождается интенсивными расстройствами «ровоообращения и деструкцией сосудистых стенок.
Освобождение организма от вируса происходит на 3-5-й день болезни в результате включения в процесс защитных сил организма и, в частности, под действием вируснейтрализующих антител.
Под влиянием гриппа значительно снижается сопротивляемость организма и происходит активация бактериальной флоры. Отмечается подавление фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение комплементарной функции сыворотки крови, снижение пропердина (3. М. Михайлова, 1964, 1967). Активация бактериальной флоры при гриппе имеет большое значение и может быть причиной тяжелых легочных поражений и развития отитов, пиелитов, синуситов и других поражений.
Гриппозный вирус, сопутствующая флора, продукты распада, образующиеся в очагах поражения, могут обусловить сенсибилизацию организма с последующим развитием аллергических расстройств. При определенных условиях повышенная чувствительность организма может отягчать течение болезни и способствовать развитию осложнений.
Патологическая анатомия. Характерными изменениями для развернутой картины тяжелого гриппа, по мнению Н. А. Максимовича (1961), являются дистрофические и пролиферативные изменения эпителия верхних дыхательных путей, бронхов и бронхиол, диапедезные кровоизлияния в ткань легких, десквамативная пневмония на фоне полнокровия и отека легочной ткани, иногда с образованием внутриальвеолярных гиалиновых мембран. При гистологическом изучении поражений верхних дыхательных путей Е. Н. Боцман (1959) обнаружила гиперемию и лимфоцитарные инфильтраты в слизистой оболочке носовой полости, альтеративные изменения покровного эпителия, иногда отторжение его. J. G. Scadding (1937) у умерших от гриппа наиболее выраженные изменения обнаруживал в трахее и бронхах, заключавшиеся в дегенерации и десквамации эпителия, а также в значительных нарушениях кровообращения. На глубокие гемодинамические расстройства при гриппе указывает в своих работах Н. А. Максимович (1959, 1967), В. М. Афанасьева, Т. Е. Ивановская и Е. К. Жукова (1963) при патоморфологическом изучении органов детей раннего возраста, умерших от гриппа, находили резкие циркуляторные нарушения во всех внутренних органах. На резкие нарушения капиллярного кровообращения при токсических формах гриппа указывают Э. А. Гальперин (1953), П. В. Сиповский (1959), В. Е. Пигаревский (1959).
Почти постоянной находкой при паталогоанатомическом исследовании умерших от гриппа в первые дни болезни является геморрагический синдром в виде застойного полнокровия головного мозга и мелких кровоизлияний в эпикард, плевру, легкие и другие органы (Л. О. Вишневецкая, Н. А. Максимович, А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, А. П. Авцин, В. М. Афанасьева и др.).
По данным А. П. Авцина и Т. Г. Тереховой (1961), первичные изменения, возникающие под влиянием вируса, заключаются прежде всего в нарушении циркуляции: слабой выраженности деструктивных изменений; отсутствии или слабой выраженности воспалительных изменений;, наличии начальных явлений поражения интрамуральных нервных аппаратов, дистрофических изменений эластического каркаса легких, микронекрозов в стенке альвеол. Вторичные, более выраженные воспалительные изменения в легких возникают на фоне первичных поражений в связи с присоединением микробной флоры. Условно патогенная флора дыхательных путей, по-видимому, может включаться в процесс с первых же дней заболевания гриппом. При экспериментальных исследованиях у добровольцев, зараженных гриппом, наблюдался интенсивный рост палочки гриппа, катарального диплококка, гемолитического стрептококка и пневмококка (А. А. Смородинцев, 1937, 1938).
Т. Я. Лярская (1971) в гистологических срезах трахеи, бронхов и легкого при гриппе наблюдала резкое набухание базальной мембраны с увеличением ее объема и десквамацию эпителиального покрова. Процесс десквамации эпителиальных клеток, по мнению автора, связан не только с нахождением клеток, а и с резким набуханием базальной мембраны, обусловленным поражением сосудистой системы вследствие токсикоза. Нарушение условий питания клеток вело к их дистрофическим изменениям и десквамации.
По данным Э. Е. Фридмана (1959-1967), пневмония при гриппе развивались на фоне расстройства кровообращения, сопровождались бронхитом с метаплазией эпителия бронхов. При этом автор различает три морфологических и патогенетических типа пневмонии: 1) первично-сегментарные пневмонии первого типа, начинающиеся с сегментарного отека, и 2) первично-сегментарные пневмонии второго типа, которые начинаются с сегментарного ателектаза, и 3) вторично-сегментарные пневмонии, которые становятся сегментарными по мере роста и слияния мелких очагов.
Таким образом, характерной особенностью поражения органов дыхания под влиянием вируса гриппа являются глубокие гемодинамические расстройства в легких, а также поражение эпителиального покрова слизистой оболочки дыхательных путей с образованием внутриплазматических включений и последующей дегенерацией, десквамацией и метаплазией эпителиальных клеток.
Глубокие гемодинамические расстройства лежат также в основе поражений центральной нервной системы. Большинство исследователей при патологоанатомическом изучении головного мозга погибших or гриппа больных выявили значительные сосудистые нарушения (Л. О. Бишневецкая, 1959; Н. А. Максимович, 1961; А. П. Авцин и Т. Г. Терехова, 1961; А. И. Витинг, 1961; В. М. Афанасьева и Е. К. Жукова, 1963; Larbre, 1955; Hornef, 1961).
А. И. Витинг (1961-1965) отметила тяжелейшие нарушения мозгового кровообращения у погибших от гриппа больных. Эти изменения заключались в венозном застое, резком изменении эндотелия сосудов, множественных кровоизлияниях, мелких и более крупных, чаще кольцевидных. Отмечены также выраженные нарушения ликвородинамики - отек мозга, внутренняя гидроцефалия.
Имеются сообщения о наличии в головном мозге больных, погибших от тяжелых нервных нарушений при гриппе, процессов, характерных для аллергических энцефалитов; в мозговой ткани, помимо тяжелых циркуляторных расстройств, изменений сосудистой стенки отмечаются явления демиелинизации (Houlf и Jleweff, 1960; Osetowska и Zelman, 1963; Hornet и Appel, 1962). Таким образом, большинство исследователей обнаруживают при гриппе в центральной нервной системе распространенные и тяжелые циркуляторные изменения. Отдельными авторами описаны воспалительные изменения в головном мозге у погибших больных. Однако отсутствие достоверных вирусологических исследований в этих наблюдениях ставит под сомнение истинность гриппозной этиологии заболевания. Заслуживают внимания исследования, указывающие на возможность аллергических энцефалитов при гриппе, сопровождавшихся явлениями демиелинизации.

Клиника

Общие симптомы. Характерной особенностью острого периода гриппа является выраженность интоксикации при скудных катаральных явлениях. Острое начало, проявляющееся гипертермией, поражением нервной системы, включая вегетативные ее центры, и как следствие этого возникновением гемодинамических расстройств, определяет клиническую картину начального периода гриппа.
Выраженность и глубина сосудистых расстройств лежат в основе тяжести течения, наличия церебральных и геморрагических симптомов. Ими же определяется и своеобразие легочных поражений, характерным примером которых является развитие тяжелейшего геморрагического отека легких.
Грипп обычно развивается внезапно, без продромальных явлений. Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 1-2 дней.
Клиническая картина гриппа в большинстве случаев довольно однотипна и сохраняет характерные черты даже при наличии ранних осложнений. Наряду с этим описано некоторое своеобразие отдельных эпидемий, зависящее как от этиологических моментов, связанных с типом вируса, его токсичностью и первичным появлением в данной местности, так и от других факторов (возраст больного, преморбидное состояние, метеорологические условия и др.).
У подавляющего большинства больных отмечается острое начало гриппа, сопровождающееся быстрым повышением температуры до высокой. Постепенное развитие болезни имеет место преимущественно у детей раннего возраста. Наиболее высокая температура (до 39-40°) наблюдается в первые 1-2 дня болезни, затем происходит быстрое снижение, чаще критическое. Продолжительность лихорадочного периода обычно не превышает 2-4 дней, только у отдельных больных он затягивается до 5-6 дней, иногда с последующим субфебрилитетом без каких-либо осложнений или сопутствующих заболеваний. У некоторых больных через 1-2 дня после падения температуры вновь отмечается ее повышение на 1-2 дня (вторая волна гриппа). Частота и закономерность появления вторых волн в определенные сроки болезни (3-5-й день), сходство симптомов повторной волны с первичной фазой болезни дают основание предполагать, что вторичные волны обусловлены воздействием гриппозного вируса в неиммунном организме (В. М. Жданов и В. В. Ритова, 1962; М. Е. Сухарева и Ш. Л. Деречинская, 1962).
К концу первых суток уже имеется развернутая картина болезни, отличительной особенностью которой является преобладание общих явлений токсикоза, катаральные изменения обычно нерезко выражены. Наиболее постоянным ранним симптомом гриппа является яркая гиперемия и сухость слизистой оболочки зева, нередко с сеткой расширенных капилляров и точечных кровоизлияний на слизистой оболочке мягкого неба и миндалин. Характерна также зернистость зева - наличие выступающих над поверхностью слизистой оболочки мелких лимфатических фолликулов, которые держатся и после понижения температуры, до 7-8-го дня болезни. Задняя стенка глотки также обычно гиперемирована, с сетью расширенных сосудов, сухая, нередко с наличием крупной зернистости. Одновременно с температурной реакцией как проявление общего токсикоза в клинической картине неосложненного гриппа выступают симптомы нервнорефлекторных и сосудистых расстройств. Головная боль, головокружение, боли при движении глаз, боли в животе, тошнота, рвота (чаще однократная), расстройства сна - почта постоянные симптомы первых суток заболевания гриппом у детей. Нередко отмечаются и более выраженные симптомы неврологических расстройств: приступы кратковременных клонико-тонических судорог, заторможенность сознания, бред, у детей старшего возраста иногда галлюцинации. Реже наблюдается менингеальный синдром.
Наличие красного дермографизма, повышенная потливость, нередка возникающий на высоте гриппозной инфекции так называемый абдоминальный синдром (острые боли в животе или кратковременные диспепсические расстройства у детей раннего возраста) являются также выражением токсического действия вируса гриппа на вегетативную нервную систему. Нарушения вегетативных функций ведут к расстройству сосудистой системы, о чем нередко свидетельствует и внешний вид ребенка: резкая бледность, иногда яркая окраска щек; у детей младшего возраста цианоз носогубного треугольника, акроцианоз - частые симптомы заболевания.
Для гриппа характерны изменчивость и быстрота гематологических, сдвигов. В первые часы заболевания выявляются высокий лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, моноцитоз и ядерный сдвиг влево с последующим быстрым (на 2-3-й день) снижением количества лейкоцитов и развитием лейкопении, лимфоцитоза, иногда эозинофилии (Н. И. Морозкин, 1958; И. Ф. Доброхотова, 1962; Е. А. Сиротенко, Н. А. Пискарева, 1967, и др.).
У детей с тяжелыми формами гриппа выявлены изменения минерального обмена (электролиты калия и натрия), главным образом значительные нарастания показателей натрия в крови и спинномозговой жидкости, что, по-видимому, является результатом нарушения нейроэндокринной регуляции минерального обмена. У детей с указанными нарушениями нередко наблюдались патологические изменения со стороны нервной системы в виде общих явлений нейротоксикоза с быстрой динамикой. У них отмечались также изменения электрокардиограммы, выражавшиеся резким увеличением зубца Т, нередко увеличением продолжительности систолы. У тяжелобольных иногда наблюдалась умеренная етшеркалиемия, но чаще показатели калия были умеренно снижены (Н. В. Воротынцева, К. С. Ладодо, Л. А. Попова, 1965-1967).
При гриппе, как и при других инфекциях, возраст детей оказывает значительное влияние на клиническую картину заболевания. В отличие от более старших у большинства детей раннего возраста начало гриппа более постепенное, чаще с температурой не выше 37-38°. У детей в первые месяцы после рождения и новорожденных грипп может начинаться и протекать первые дни при нормальной температуре и весьма скудной симптоматике, поэтому легко может быть просмотрен. Явления токсикоза в этом возрасте характеризуются вялостью, отказом от пищи, сонливостью, иногда беспокойством, кратковременными диспепсическими расстройствами в виде частого жидкого, иногда водянистого стула.
Выраженные неврологические расстройства, геморрагический синдром обычно отсутствуют. Отмечается заложенность носа, затрудняющая сосание, иногда со скудными слизистыми выделениями, небольшое покашливание. При этом часто и рано возникают тяжелые осложнения со стороны органов дыхания. Имеются указания о бурном, иногда молниеносном течении токсической формы гриппа у детей первых месяцев жизни и новорожденных с развитием в 1-2-е сутки заболевания геморрагического отека легких с высокой летальностью (Ф. С. Мерзон, Т. А. Болезнина, М. И. Шехтман, 1955).
Опасность гриппозной инфекции тем больше, чем меньше возраст ребенка. Летальность при гриппе среди детей до 6 месяцев в 3 раза больше, чем среди детей в возрасте 1-2 лет (М. Е. Сухарева, С. Л. Шапиро, Л. О. Вишневецкая, 1962).
Изменения нервной системы. Симптомы поражения нервной системы при гриппе встречаются почти у каждого больного. Диапазон нервных нарушений весьма обширен - от легких явлений интоксикации до выраженных поражений головного мозга, протекающих по типу энцефалитов.
Нервные симптомы чаще возникают в острую фазу гриппа и расцениваются как проявления общего токсикоза. К ним относят функциональные нарушения в виде головной боли, рвоты, головокружения, судорог и т. д. Для обозначения указанных неврологических расстройств в литературе пользуются термином «общемозговые реакции».
Могут наблюдаться и более отчетливые нервные изменения, проявляющиеся менингеальными симптомами. При спинномозговой пункции обнаруживаются высокое ликворное давление, сниженные показатели белка и отсутствие плеоцитоза. Указанные нервные проявления обозначаются термином «менингеальный», или «оболочечный синдром».
У некоторых детей неврологические изменения проявлялись клонико-тоническими судорогами, потерей сознания и симптомами очагового поражения головного мозга. В литературе такие симптомы обычно обозначаются термином «энцефалитический синдром». Указанные нарушения отличались кратковременным и быстропроходящим характером. При всех формах поражения нервной системы при гриппе постоянными и ведущими симптомами являются вегетативные расстройства.
Поражение органов дыхания. Местом внедрения в организм вируса гриппа и первичного развертывания патологического процесса являются дыхательные пути. Ответная реакция организма на внедрение вируса клинически выражается в виде катара слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Катар верхних дыхательных путей наблюдается при гриппе у детей разного возраста, однако обычно бывает более выражен у детей младшего возраста. С первых часов заболевания гриппом вместе с повышением температуры и другими симптомами интоксикации у большинства детей выявляются заложенность носа, затруднение носового дыхания вследствие гиперемии и набухлости слизистой оболочки носовых ходов, сменяющиеся через 2-3 дня скудными серозными или слизистыми выделениями из носа. Обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения появляются у детей обычно только при возникновении осложнений в виде синуситов. Дети старшего возраста в первый день болезни нередко жалуются на сухость и жжение в полости носа, на боль в горле. При рино- и фарингоскопии в первые дни болезни обнаруживаются значительная гиперемия и набухлость слизистой оболочки носовой полости, особенно в области нижних раковин, яркая гиперемия миндалин, мягкого неба, язычка, нередко и задней стенки глотки, у большинства больных с выраженной зернистостью, наличием мелких кровоизлияний. Поражение придаточных полостей носа (гаймориты, этмоидиты, фронтиты) - редкое осложнение при гриппе у детей. Значительно чаще выявляются симптомы поражения слухового аппарата, евстахииты и отиты, чаще катаральные. У детей раннего возраста реакция со стороны уха клинически проявляется обычно резко выраженным острым беспокойством, периодическим криком. Более опасными, нередко угрожающими жизни ребенка, особенно младшего возраста, являются поражения гортани и трахеи - ларингиты и ларинготрахеиты. Возникновение ларинготрахеита наблюдается чаще с первых дней заболевания гриппом и сопровождается небольшой охриплостью голоса, частым грубым кашлем. У отдельных детей развиваются при этом выраженные в той или иной степени явления стеноза гортани - формирование гриппозного крупа. Гриппозный круп наблюдается у детей различных возрастов, однако у детей младшего возраста (до 6 месяцев) встречается значительно реже.
Круп при гриппе характеризуется ранним и бурным развитием, малой степенью изменения голоса (отсутствием афонии), склонностью стеноза протекать в виде приступов, волнообразным течением. У большинства детей гриппозный круп протекает благоприятно, стихая по мере угасания других проявлений болезненного процесса. Тяжесть крупа определяется его основным симптомом - выраженностью стеноза и сопровождающими его явлениями кислородной недостаточности со значительным ухудшением общего состояния, что в ряде случаев приводит к необходимости хирургического вмешательства. При ларингоскопическом исследовании у большинства больных обнаруживается диффузная гиперемия слизистой оболочки гортани с выраженным отеком надгортанника, ложных и истинных связок, а у отдельных больных и отека подсвязочного аппарата (Г. А. Чернявский, К. В. Блюменталь, 1962). Летальность при крупе гриппозной этиологии все еще остается высокой.
При исследовании ребенка в остром периоде неосложненного гриппа над легкими определяется тимпанический оттенок перкуторного звука при скудных аускультативных данных: у большинства детей выслушивается жестковатое дыхание, иногда местами ослабленное. У более старших детей при перкуссии иногда определяется укорочение перкуторного тона в межлопаточном пространстве, небольшое количество сухих, иногда крупных влажных хрипов.
При рентгенологическом исследовании выявляются симптомы вздутия легких: уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное стояние ребер, более выраженные у детей раннего возраста. Наряду с этим определяется усиление корневого и легочного рисунков, нередко симптомы набухания лимфатических узлов легочных корней, отек клетчатки средостения, что рентгенологически выражается в виде полосы затемнения, идущей паратрахеально. Последний симптом чаще наблюдается у детей младшего возраста, а также при клинически выявляющихся признаках ларингита и ларинготрахеита, особенно при явлениях тяжелого гриппозного крупа. У детей раннего возраста, кроме того, в первые дни заболевания гриппом определяется пониженная воздухоносность легочных полей, мало проясняющихся при вдохе.
Выявляемые в остром периоде неосложненного гриппа клинические и рентгенологические изменения, свидетельствующие о наличии острого вздутия легких, а также о нарушении лимфо- и гемодинамики в межуточной ткани легких, особенно резко бывают выражены у детей раннего возраста, а у более старших - в случаях наличия острого первичного токсикоза (В. Д. Соболева, 1965, 1971).
При благоприятном течении заболевания вместе с улучшением общего состояния, исчезновением токсикоза, стиханием катаральных явлений к 8-10-му дню болезни исчезают и скудные физикальные данные.
Длительнее держатся рентгенологические изменения. Симптомы набухания легочных корней и паратрахеальная тень обычно уже не выявляются к 10-12-му дню болезни, но усиление бронхососудистого рисунка держится нередко до 18-20-го дня, а у некоторых детей, как показывают катамнестические наблюдения,- до 1 - 1 1/2 месяцев (В. Д. Соболева).
Частым осложнением гриппа у детей в возрасте 1-2 лет является астматический бронхит, возникающий обычно с первых дней заболевания и характеризующийся нередко упорным затяжным течением, с частыми рецидивами и обострениями, что в отдельных случаях может привести к формированию бронхиальной астмы. Имеются литературные данные о большом значении перенесенных заболеваний дыхательных путей как предрасполагающего фактора при формировании бронхиальной астмы. По данным С. Г. Звягинцевой, у 91,5% больных различные респираторные заболевания предшествовали развитию бронхиальной астмы.
Возникновение астматического бронхита при гриппе чаще наблюдается у детей с проявлениями экссудативно-катарального диатеза, при значительно выраженном рахите, а также у детей с гиперплазией лимфатических узлов, как периферических, так и бронхо-пульмональных.
Начало заболевания гриппом у этих детей нередко сопровождается выраженными катаральными изменениями. Со 2-3-го дня выявляется затруднение дыхания с удлиненным, хриплым, иногда свистящим выдохом и частым коротким кашлем. Перкуторный звук приобретает характер выраженного тимпанита, иногда местами укороченного. При аускультации выявляется обилие звонких, свистящих хрипов, иногда слышных на расстоянии. У некоторых больных одновременно определяется умеренное количество крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов. При рентгенологическом исследовании отмечаются симптомы острого вздутия легких, нередко расширение тени легочных корней, усиление бронхо-сосудистого рисунка.
В возникновении астматического бронхита при гриппе, кроме нарушений нервно-рефлекторного характера, большую роль играет, по-видимому, расстройство гемодинамики, отек слизистой оболочки бронхов, преимущественно мелких, с последующим сужением их просвета с нарушением проходимости.
Поражения легких при гриппе у детей несколько отличаются от таковых у взрослых. При изучении клинической картины гриппа у детей В. Д. Соболева наблюдала три формы легочных поражений: 1) своеобразные физикально почти бессимптомные сегментарные поражения, возникающие вместе с началом заболевания гриппом; 2) острые интерстициальные пневмонии со скудными стето-акустическими данными и преобладанием общих явлений; 3) очаговые пневмонии.
Пневмонии при гриппе развиваются преимущественно у детей раннего возраста и возникают у большинства больных в ранние сроки - 1-3-й день болезни. Клиническое течение пневмонии при гриппе может быть различным, однако характерным является преобладание симптомов общей интоксикации над местными изменениями в легких. У некоторых детей, преимущественно раннего возраста, с первых дней заболевания гриппом наблюдается развитие так называемых первичных интерстициальных пневмоний со своеобразной клинической картиной и характерными морфологическими изменениями в легких.
Острая интерстициальная пневмония - это одна из распространенных форм пневмонии в раннем детском возрасте. Встречается она во все периоды этого возраста, особенно часто в первом полугодии после рождения (Ю. Ф. Домбровская, 1962; Н. А. Панов, 1957; М. С. Маслов, 1953, и др.).
Клиническая картина интерстициальных пневмоний своеобразна. Развитие пневмонии совпадает с началом гриппа и в клинической картине преобладают явления выраженного токсикоза; общее беспокойство, иногда вялость, отказ от пищи, нарушение сна. Температурная реакция может быть резко выражена: внезапное повышение до высокой, иногда «двухгорбая» температурная кривая. Однако у некоторых детей раннего возраста температура может быть субфебрильной, не превышая 38°, и даже нормальной при тяжелом общем состоянии. С первого дня заболевания учащается дыхание, которое может доходить до 80, 100 и даже 120 в минуту. Одновременно с этим отмечается раздувание крыльев носа, иногда втяжение межреберных промежутков, участие в дыхании вспомогательных мышц. Появляется цианоз носогубного треугольника, в дальнейшем конечностей, а при беспокойстве, плаче и общий цианоз. При этом ребенка может беспокоить частый, мучительный кашель, нередко приступообразный, заканчивающийся рвотой. У детей первых месяцев жизни у углов рта иногда появляются пенистые выделения. Перкуторный звук приобретает оттенок тимпанита вследствие развивающейся эмфиземы. При аускультации отмечается жесткое дыхание, иногда в межлопаточном пространстве бронхофония. Хрипы не прослушиваются и только при глубоком вдохе иногда улавливаются единичные «рецитирующие хрипы. Одновременно с нарастанием одышки выявляются сердечно-сосудистые расстройства: учащение пульса, снижение артериального давления, в тяжелых случаях эмбриокардия.
При рентгенологическом исследовании наряду с выраженным вздутием легких: уплощением куполов диафрагмы, горизонтальным стоянием ребер, выявляется своеобразный сетчатый или ячеистый рисунок легкого вследствие утолщения междольковых перегородок, а также многочисленные ветвистые сосудистые тяжи, доходящие до периферии. Корни легких обычно расширены, ветвисты, имеют нечеткую структуру и расплывчатые контуры вследствие отека и инфильтрации. Диафрагма нередко опущена и ее движения несколько уменьшены. Течение интерстициальной пневмонии может быть различным. Характерным для этих пневмоний является их продолжительность. Даже при более легком течении симптомы общей интоксикации, некоторой кислородной недостаточности, одышка и кашель держатся (при условии правильного лечения) до 7-10 дней. Но и после нормализации температуры, улучшения общего состояния и стихания местных симптомов при рентгенологическом исследовании до 2-3 недель и более обнаруживаются изменения в легких.
Интерстициальные пневмонии у детей в первые месяцы после рождения нередко протекают тяжело, длительно, с частыми обострениями, хотя прогноз обычно благоприятный, болезнь почти всегда оканчивается выздоровлением.
У отдельных детей при наслоении вторичной бактериальной инфекции к интерстициальной пневмонии может присоединиться мелкоочаговая. При рентгенологическом исследовании в таких случаях на фоне описанных выше изменений выявляются полиморфные очаговые тени. Очаговые пневмонии, являющиеся осложнением гриппозной инфекции и возникающие в связи с присоединением вторичной микробной флоры, могут наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще, развиваются у детей раннего возраста. Возникают очаговые пневмонии обычно в довольно ранней стадии гриппозной инфекции (на 5-7-й день болезни). Температура, снизившаяся к этому времени, вновь повышается, нередко до высокой (38-39°). Ухудшается общее состояние: нарастает беспокойство или резкая вялость, нарушается сон, который становится прерывистым, беспокойным, учащается кашель, появляются одышка, признаки кислородной недостаточности. Диагноз в таких случаях можно поставить даже по внешнему виду ребенка. Температурная кривая не характерна: она может быть постоянной, на высоком уровне, ремиттирующей и субфебрильной. У большинства детей длительность температурной реакции не превышает 7 или 10 дней, однако у детей в первые месяцы после рождения иногда, несмотря на правильное и своевременное вмешательство, повышенная температура держится до 2-3 недель и более.
При объективном исследовании обычно аускультативные данные при очаговой форме пневмонии более показательны, нежели перкуторные, особенно у детей раннего возраста. При перкуссии над легкими определяется тимпанический звук, при аускультации - жесткое дыхание, местами бронхофония, на определенных участках мелкие или крепитирующие хрипы.
В зависимости от степени вовлечения в процесс бронхов определяются в большем или меньшем количестве разнообразные сухие, а также крупно- или мелкопузырчатые влажные хрипы.
При рентгенологическом исследовании на первое место выступают усиленные бронхо-сосудистые тяжи с многочисленными разветвлениями, доходящими до периферических отделов легких. По ходу тяжей и в местах их разветвлений располагается большее или меньшее количество очаговых теней различной формы, величины и интенсивности, большей в медиальных отделах. Одновременно с этим определяются участки эмфиземы (гилерпневматоза), тень корней обычно расширена.
Течение осложняющих грипп очаговых пневмоний у детей различно, в зависимости от состояния защитных сил организма и эффекта лечения, оно обычно тем тяжелее и длительнее, чем моложе ребенок. У большинства детей явления пневмонии обычно стихают к 6-10-му дню от момента возникновения и исчезают к 17-20-му дню. У некоторых детей, преимущественно раннего возраста, пневмония может протекать длительнее, до 25-30 дней, давая иногда обострения. Однако развитие массивных сливных пневмоний при гриппе у детей в настоящее время встречается очень редко (в отличие от пневмоний при аденовирусной инфекции). В последние годы, хотя и крайне редко, но все же наблюдаются у детей при гриппе тяжелые геморрагические пневмонии с молниеносным течением и быстрым летальным исходом.
Все изложенное дает основание заключить, что органы дыхания поражаются при гриппе в той или иной степени постоянно и тем тяжелее и чаще, чем моложе ребенок.
Характерными для этой инфекции являются гемодинамические расстройства с преимущественным вовлечением в процесс межуточной ткани легкого, что обусловливает тяжесть течения при скудости физикальных данных и умеренно выраженных катаральных явлениях.
Поражение сердечно-сосудистой системы. Циркуляторные расстройства, связанные с нарушением функции различных разделов системы кровообращения, занимают одно из главных мест в патогенезе и особенностях клинического течения гриппа.
Изучение нарушений сердечно-сосудистой системы при гриппе у детей методом плетизмографических, осциллометрических и электрокардиографических исследований позволило выявить выраженные изменения тонуса периферических сосудов (Л. А. Попова, 1964, 1965). В острой фазе болезни наблюдалось приглушение тонов сердца. С улучшением общего состояния звучность тонов восстанавливалась, но у многих детей выявлялся нестойкий систолический шум, исчезавший через 3-4 недели. Периферические артериолы, артерии среднего размера и венулы в начальной фазе болезни находились в состоянии повышенного тонуса, сменявшегося затем гипотонией. Такую же закономерность проявляли и показатели артериального и особенно среднего давления. Наличие сосудистых расстройств подтверждается капилляроскопическими, резистометрическими исследованиями, а также исследованиями проницаемости сосудов в разные фазы гриппозного процесса (Н. М. Златковская, 1962; А. И. Аббасов, 1967). В остром периоде гриппа выявлялось спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров ногтевого ложа, неравномерное кровенаполнение их, перикапиллярная отечность, а также снижение резистентности капилляров и повышение их проницаемости (М. Д. Тушинский, 1946; Н. В. Сергеев и М. Л. Орман, 1959; Н. В. Сергеев и Ф. Л. Лейтес, 1962; Р. М. Пратусевич с соавторами, 1963; А. И. Аббасов, 1967).
Изменения со стороны сердца, которые нередко выявляются при гриппе у детей и при клиническом наблюдении, и методом электрокардиографических исследований, по данным Л. А. Поповой, могут быть двух типов. К первому типу автор относил остро возникавшие в лихорадочном периоде гриппа, на высоте токсикоза, функциональные нарушения сердечной деятельности, которые клинически выражались приглушением тонов сердца, тахикардией, иногда нечистотой I тона сердца. При электрокардиографическом исследовании выявлялись острые, высокие зубцы Р (выше зубца Т), нередко электрическая альтернация зубцов R, сниженные и уширенные, часто деформированные зубцы Т, иногда их инверсия. При тяжелых токсических формах гриппа у детей наблюдалось снижение сократительной функции миокарда (увеличение продолжительности систолы и систолического показателя).
В периоде начинающейся репарации, с улучшением общего состояния, наблюдалась быстрая нормализация как клинических симптомов, так и показателей электрокардиограммы.
Второй тип сердечных изменений автор наблюдал в начале реконвалесценции. У детей возникали резкая бледность, вялость, малоподвижность. Тоны сердца при этом были приглушены, почти у половины детей выслушивался систолический шум, имелась лабильность пульса. При рентгенологическом исследовании определялась вялая пульсация сердца, которое нередко приобретало шаровидную форму, что свидетельствовало о снижении тонуса миокарда. На электрокардиограмме определялось снижение всех зубцов, особенно Р и Т, смещение интервала 5 - Т, снижение сократительного миокарда (увеличение QT и систолического показателя), примерно у 1/3 больных определялись нарушения в проводниковой системе. Все указанные изменения обычно медленно нарастали и очень медленно нормализовались.

Диагноз

Клиническая диагностика гриппа трудна и возможна только при наличии выраженной картины заболевания и соответствующих эпидемиологических данных. В настоящее время для подтверждения диагноза гриппа используются дополнительные методы исследования.
Вирусологический метод хотя и является основным в определении этиологии заболевания, однако мало пригоден для широкого применения в клинической практике. Большое значение для диагностики респираторных вирусных инфекций лмеет серологический метод исследования, которому в настоящее время придается основное значение для использования в клинической практике. Этот метод более доступен и менее сложен в лабораторных условиях. Однако недостатком этого метода, как и вирусологического, является его ретроспективный характер.
Более перспективным представляется использование в клинической практике предложенных методов ранней лабораторной диагностики вирусных инфекций. Метод обычной риноцитоскопии (Е. А. Колядицкая, 1948), метод цитоскопии с обнаружением цитопластических включений (А. А. Смородинцев, 1958; В. Е. Пигаревский, 1957; Л. Д. Князева, 1957; М. И. Слободенюк, 1957, 1959, и др.), а также метод люминесцентной риноцитоскопии с использованием акридина оранжевого (Т. И. Бужиевская, 1961; Т. Я. Лярская, 1963, 1965, 1971, и др.) получили заслуженное признание клиницистов. Однако эти методы позволяют разграничить все респираторные вирусные инфекции на две группы: 1) ДНК-содержащие вирусы (аденовирусная инфекция) и 2) РНК-содержащие вирусы (гриппозная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная и энтеровирусная инфекции). Таким образом, и эти методы не дают возможности точной диагностики большой группы заболеваний.
В последние годы большое внимание клиницистов привлекает метод флюоресцирующих антител для обнаружения вирусного антитела в инфицированном материале (Е. С. Кетиладзе, 1963, 1965; Н. Н. Жилина с соавт., 1963, 1966, 1969; В. Н. У сков, 1968; Т. Я. Лярская, 1971). Простота и доступность получения от больных материала для исследования методом иммунофлюоресценции (отпечатки со слизистой носа), специфичность и чувствительность его, а также быстрота выявления антигена дают основание считать этот метод имеющим преимущественное значение среди других методов быстрой лабораторной диагностики респираторных вирусных инфекций.

Лечение больных гриппом и другими респираторными инфекциями

Лечение большинства детей, больных респираторными инфекциями, проводится в домашних условиях. Госпитализацию можно рекомендовать для следующих больных: 1) с тяжелыми формами болезни (особенно детей раннего возраста); 2) с наличием осложнений (пневмонией, поражением нервной системы и пр.); 3) с явлениями крупа; 4) с сопутствующими заболеваниями, особенно при их склонности к обострению (хроническая пневмония, хронический тонзиллит, пиелонефрит, сердечно-сосудистые заболевания и др.); 5) при отсутствии возможности обеспечить в домашних условиях хороший уход и необходимый санитарный режим; 6) при наличии соответствующих эпидемиологических показаний (например, первые заболевания в организованном детском коллективе).
При проведении лечения в любых условиях следует учитывать возраст и индивидуальные особенности ребенка, сроки и тяжесть заболевания, а также свойства возбудителя. Больному обеспечивается постельное содержание, щадящий режим с удлинением часов ночного и дневного сна; проводится широкая аэрация помещения, его регулярная влажная уборка, обеспечиваются меры предохранения от возможности реинфекции. Необходимо следить за чистотой тела ребенка, состоянием полости рта, функцией кишечника. Обеспечивается рациональное питание ребенка. Диета должна быть полноценной и богатой витаминами. В лихорадочном периоде желательно преобладание молочно-углеводной пищи с ограничением содержания поваренной соли. Больного необходимо чаще поить (морс, фруктовые соки и пр.).
Симптоматическая терапия является основной при легком и среднетяжелом течении инфекции; при тяжелых формах и осложнениях она имеет важное вспомогательное значение.
При высокой температуре и выраженном болевом синдроме (головная боль, мышечные боли) рекомендуются амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин. При бессоннице назначают бромистые препараты, снотворные. При частом сухом кашле можно назначить кодеин, дионин. При рините с явлениями затруднения носового дыхания местно применяются растворы эфедрина, санорин, ментоловое масло и пр. При коньюнктивитах, рекомендуется регулярное тщательное промывание глаз раствором борной кислоты, закапывание растворов альбуцида.
Этиотропная терапия. Методы специфической антивирусной терапии находятся в стадии разработки. В настоящее время зарубежными, а также отечественными учеными проводится активное изыскание методов химиотерапии и изыскание возможности лечебного применения интерферона.
Предполагают, что интерферон задерживает синтез вирусной нуклеиновой кислоты или вирусного протеина, не нарушая при этом образования нуклеиновой кислоты и протеина клетки, т. е. предотвращает репродукцию вируса в клетке и тем самым способствует раннему освобождению от него организма. Как показали предварительные испытания, этот препарат, примененный с лечебной целью в период развернутой картины заболевания (З. В. Ермольева, Н. М. Фурер с соавторами, 1963; А. А. Алексеева, Е. С. Кетиладзе,. 1963), в основном оказывал влияние на сокращение длительности катаральных явлений. В силу особенностей действия интерферона трудно ожидать терапевтического эффекта в период развернувшегося патологического процесса. Возможно, более перспективным окажется его применение с профилактической целью.
Сердечно-сосудистые нарушения, возникающие у больных c нейротоксикозом, требуют пристального внимания. Назначение сосудосуживающих средств должно осуществляться строго по показаниям, так как при нейротоксикозах нередко наблюдается тенденция к сосудистому спазму.
При геморрагических проявлениях назначают препараты кальция, викасол, местно холод; при носовых кровотечениях - переднюю или заднюю тампонаду с гемостатической губкой, в случае необходимости внутривенное введение сухой и цативной плазмы, переливание крови.
Терапевтические мероприятия при астматическом синдроме направлены на снятие спазма и десенсибилизацию организма. С этой целью применяют отвлекающую терапию (горячие ванны, горчичники, ножные ванны), антиспастические средства - внутрь эуфиллин и димедрол по 0,01 т, эфедрин - 0,005 г (детям до одного года дают 1/2 дозы). При отсутствии эффекта назначают адреналин (0,1% раствор в дозе 0,2-0,5 мл лод кожу), эфедрин (5% раствор в дозе 0,1-0,5 мл под кожу). Показано назначение антигистаминных препаратов - димедрол, супрастин, пипольфен, перновин (в обычных дозировках) как внутрь, так и парентерально.
Во избежание привыкания организма к антигистаминным препаратам необходимо чередовать их и ограничить срок применения до 6-7 дней. В тяжелых случаях приходится назначать гормональные препараты и нейроплегические средства.
Kруп, возникающий при гриппе, нередко в значительной степени отягчает прогноз заболевания и требует экстренных и комплексных методов терапии. При крупе большее значение имеет правильный режим, спокойная обстановка, широкая аэрация. Нередко хорошее влияние оказывает рефлекторная терапия: ванны с постепенным повышением температуры до 39-40°, горчичники, теплое питье. С щелью уменьшения отека гортани показано внутривенное введение 20% раствора глюкозы (20-40 мл), внутримышечное введение сернокислой магнезии. С целью воздействия на спазм гортани применяются нейроплегические средства внутрь и внутримышечно (А. В. Чебурлина, 1962; Я. И. Добрусин, 1959). Благоприятные результаты получены при раннем назначении комплексной терапии (К. В. Блюменталь, С. Я. Флекснер, 1967), включающей гормональные средства, антибиотики широкого спектра действия (олеандомицин, мономицин, эритромицин, сигмамицин) и протеолитических ферментов. В тяжелых случаях используется прямая бронхоскопия с отсасыванием секрета из дыхательных путей. При переходе второй стадии крупа в третью прибегают к трахеотомии.
Грипп и особенно тяжелые его формы резко снижают защитные силы организма. Результатом этих нарушений являются присоединение осложнений, реинфекция и т. д. Для поднятия защитных сил организма целесообразно применение пентоксила, гамма-глобулина, переливание крови и плазмы.
Лечение осложнений, возникающих при гриппе (пневмонии, плевриты, отиты, пиелиты, синуситы и пр.), проводится по общепринятым в педиатрии правилам.
Исходы и прогноз. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением. Летальные исходы наблюдаются в основном при наличии поражений центральной нервной системы и тяжелых легочных осложнений.
Определить прогноз заболевания в острый период гриппа можно лишь ориентировочно. При этом необходимо учитывать предшествующее состояние ребенка, его возраст, тяжесть течения инфекции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.
Дети, перенесшие тяжелые формы гриппа с поражением легочной, сердечно-сосудистой и нервной системы, в течение длительного времени должны находиться под врачебным контролем, так как изменения со стороны указанных органов отражаются на развитии и здоровье ребенка.
Профилактика. Общие профилактические мероприятия против гриппа, как и при других инфекционных заболеваниях, должны проводиться в двух направлениях: 1) предупреждение заноса и распространения инфекции и 2) повышение устойчивости организма ребенка к заболеванию.
Предупреждение заносов инфекции в детские коллективы осуществляется общими профилактическими мероприятиями: опросом матерей с целью выявления домашних контактов, тщательным осмотром детей при приеме (термометрирование, осмотр зева, кожи). Важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди родителей.
Необходима ранняя изоляция больного. Только при раннем проведении комплекса профилактических мероприятий дальнейшее распространение инфекции может быть приостановлено.
Ввиду нестойкости вируса гриппа во внешней среде большое значение имеют простейшие общегигиенические мероприятия: ежедневная влажная уборка, тщательное проветривание помещения, создание условий для широкого доступа солнечного света. Все это особенно важно в детских коллективах, школах, общежитиях. В детских лечебных и профилактических учреждениях уничтожение вируса во внешней среде достигается применением ультрафиолетового облучения помещений, а также влажной уборкой с раствором хлорной извести (0,2% раствор хлорной извести из расчета 0,3 л на 1 м2 пола).
Повышение устойчивости организма ребенка к заболеваниям, в том числе к инфекционным, достигается правильным режимом, полноценным питанием, гимнастикой, закаливанием. Особенно большое значение в профилактике респираторных заболеваний имеет систематическое, рано (с первого года после рождения) начатое закаливание. Воздушные и солнечные ванны, водные процедуры, сон на воздухе в течение всего года значительно укрепляют организм ребенка. Физиологическая тренировка терморегулящюнных механизмов создает лучшую приспособляемость его к колебаниям температуры, влажности и других факторов внешней среды и таким образом способствует повышению резистентности организма ребенка, устойчивости, сопротивляемости заболеваниям, в том числе устойчивости и к респираторным вирусным заболеваниям. При заносе вирусной инфекции в детский коллектив, особенно для детей раннего возраста, помимо проведения противоэпидемических мероприятий для повышения устойчивости организма детей, с успехом применяется введение противогриппозного гамма-глобулина с высоким содержанием противогриппозных антител (дозы - 1,5-3 мл).

ЛИТЕРАТУРА

Ващенко М. А. Поражения нервной системы при гриппе. Дисс. канд. Киев, 1967.
Вейссерик С. А. Материалы по изучению острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста. Дисс. канд. М., 1966.
Вишневецкая Л. О. К патогенезу и морфологии пневмоний при некоторых вирусных инфекциях. В кн.: Вопросы патологии органов дыхания у детей. М., 1968, с. 86.
Вопросы патологии органов дыхания. М., 1968.
Грипп у детей. Под ред. М. Е. Сухаревой и В. Д. Соболевой. М., 1962.
Домбровская Ю. Ф. Актуальные вопросы детской пульмонологии. Вопр. охр. мат. и дет., 1969, 10, с. 3.
Жданов В. М., Соловьев В. Д., Эпштейн Ф. Г. Учение о гриппе. М., 1958.
Жданов В. М. Новое в учении о гриппе. Тер. арх., 1966, 38, 7, с. 3.
Закстельская Л. Я. Токсичность вируса гриппа. М., 1953.
Златковская Н. М. Общемозговые расстройства при гриппе. Дисс. канд. М., 1961.
Карманова Е. Е. Функциональные изменения почек при гриппе. Врач, дело, 1966, 5, 98.
Кетиладзе Е. С., Алексеева А. А. и др. Опыт использования интерферона для профилактики внутрибольничного инфицирования в респираторных отделениях. Вопр. охр. мат., 1970, 6, с. 5-9.
Кетиладзе Е. С. Грипп. В кн.: Вирусные болезни человека. М., 1967, с. 81.
Кетиладзе Е. С., Жилина Н. Н., Наумова В. К., Иванова Л. А. Методика иммунофлуоресцентной диагностики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Вопросы вирусол., 1969, 14, с. 376.
Кудашов Н. И. Клинико-патогенетическая характеристика вегетативно-нервных нарушений при гриппе у детей. Дисс. канд., М., 1966.
Ладодо К. С. Поражения нервной системы при респираторных вирусных инфекциях у детей. Дисс. докт. М., 1969.
Лярская Т. Я. Изучение характера поражения эпителия дыхательных путей при острых респираторных вирусных заболеваниях. Автореф. дисс. М., 1971.
Макарченко А. Ф., Динабург А. Д. Грипп и нервная система, М., 1963.
Максимович Н. А., Боцман Н. Е., Эмайкина В. П. Патоморфологические изменения при гриппе и цитологическая диагностика. Киев, 1965.
Мартынов Ю. С. Поражение нервной системы при гриппе. М., 1970.
Мерзон Ф. С. Вирусный грипп у детей. Киев, 1960.
Минасян Ж. М. Менингеальный синдром при респираторных вирусных инфекциях у детей. Дисс. канд. М., 1967.
Нисевич Н. И. Актуальные вопросы клиники и патогенеза острых респираторных заболеваний у детей. Вопр. охр. мат., 1970, 4, с. 50.
Нисевич Н. И., Жога В. Д. Этиология и патогенез крупа при острых респираторных заболеваниях у детей. Вопр. охр. мат., 1967, 10, с. 3.
Носов С. Д. Очередные задачи изучения клиники и патогенеза респираторных вирусных инфекций у детей. Материалы 9-го Всесоюзн. съезда детских врачей. М., 1967, с. 151.
Пигаревский В. Е. Гистопатология и патогенез гриппа. М., 1964.
Проблемы этиология, диагностики, профилактики и клиники респираторных вирусных инфекций. Л., 1969.
Респираторные вирусные и энтеровирусные инфекции у детей. Под ред. С. Д. Носова и В. Д. Соболевой. М., 1971, с. 7.
Ритова В. В. Острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего возраста. М., 1969.
Сергеев Н. В. и Лейтес Ф. Л. Поражение сердечно-сосудистой системы при гриппе. М., 1962.
Смородинцев А. А. и Коровин А. А. Грипп. Л., 1961.
Соболева В. Д. и Кругликова 3. Л. Клинико-рентгенологическая диагностика легочных поражений при респираторных инфекциях у детей. М., 1966.
Соколов М. И. Острые респираторные вирусные инфекции. М., 1968.
Соловьев В. Д., Гутман Н. Р. Этиология эпидемии гриппа 1965 г. Вопр. вирусол., 1966, 2, 197.
Струков А. И. Острые сегментарные пневмонии у детей. Вестн. АМН СССР, 1960, 9, с. 10.
Струцовская А. И., Ритова В. В., Деречинская Ш. Л. Особенности течения гриппа у детей. Вопр. охр. мат. и дет., 1967, 5, с. 3.
Сухарева М. Е., Златковская Н. М., Закстельская Л. Я. О сочетании вирусных инфекций. Педиатрия, 1963, 5, 9.
Фридман Э. Е. К морфологии пневмоний у детей в свете учения о бронхолегочных сегментах. Диос. канд. М., 1967.
Цинзерлине А. В. Острые респираторные инфекции. Л., 1970.
Чешик С. Г., Родов М. Н. и др. Возрастные особенности течения гриппа у детей. Педиатрия, 1968, 73.
Bieling R., Gsell О. Die viruskrankheiten das Menschen. Leipzig, 1962.
Boudin G., Label R., Lauras A. et al. Grippe of manifestations encephaliques. Rev. Neurol., 1963, 108, 836.
Davenport F. M. Pathogenesis of influenza. Bacteriological Rev., 1961, 25, 294.
Hilleman M. R. Immunologic, chemotherapeutic and interferon approaches to control of viral disease. Arner. J. Med., 1965, 38, 751.
Hornet Т., Appel E. Factorii vascular virotic si alergic in encephalits gripala Stud. cercet neurol. Bucuresti, 1962, 7, 313.
Kozaki T. KHnikal studies on interferon I. Interferon production in children with viral diseases. Nagoja J. Med. Sci., 1969, 32, 113.
Makover G. (Маковер Г.) Грипп. Пер. с польского. М., 1956.
Osetowska Е., Zelman J. Caracteres neuropathologiques de l"encephalite grippale en Pologne. Acta Neuropat., 1963, 24, 329.
Stuart-Harris С. Н. Influenza and its complications Brit. med. J., 1966, 1, 149.
Stuart-Harris С. Н. Prevention and treatment of influenza Brit. med. J., 1969, 1, 165.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

.