Какие лекарства влияют на свойства крови. Средства, влияющие на систему крови

Кровь - это жидкая ткань организма, относящаяся к соединительной ткани. По сути, является средой, предоставляющей возможность клеткам организма осуществлять процессы их жизнедеятельности.

Впервые целостное представление о крови как о системе создал отечественный физиолог Георгий Федорович Ланг в 1939 году.

Система крови включает периферическую кровь, органы кроветворения, органы кроверазрушения и депо крови.

Главные функции крови:

1) Транспортная - осуществляет перенос кислорода, энергетического и пластического материала к клеткам, а также удаление от них продуктов метаболизма (углекислый газ и т.д.).

2) Защитная - характеризуется проявлениями клеточного и гуморального иммунитета.

3) Терморегуляторная - кровь является универсальным теплообменником.

4) Регуляторная - транспортирует регулирующие субстанции: гормоны и другие биологически активные соединения.

5) Поддержание гомеостаза - обеспечивает постоянство внутренней среды организма.

Как известно, объем циркулирующей крови составляет 6-8% от массы тела человека (в среднем - 4-6 литров). Кровь состоит из жидкой части - плазмы, и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Плазма крови состоит на 90-92% из воды, а 8-10% - это сухой остаток, большая часть которого представлена белками. Минеральный состав крови главным образом определяется ионами натрия, калия, кальция и фосфата.

Уменьшение объема плазмы крови (ранения, травмы, обезвоживание и т.д.) приводит к развитию гоповолемии, крайняя степень которой называется гиповолемический шок. Данные состояния требуют немедленной медикаментозной коррекции, т.к. могут привести к гибели пострадавшего.

В некоторых ситуациях (гормональные нарушения, различные диеты, применение лекарственных препаратов и др.) может суще-

ственно меняться ионный состав плазмы. Такие состояния называются гипо- или гипернатриемия, гипо- или гиперкалиемия и т.п.

Эритроциты - красные кровяные тельца. Являются безъядерными клетками. Имеют форму двояковогнутого диска. В норме эритроциты имеют размер 6-8 микрон (нормоцит), а их количество, варьируя в зависимости от пола и массы тела, составляет 4,0-5,Ох 1012/Л. Эритроциты выполняют несколько важных функций, главная из которых - дыхательная. Она заключается в способности эритроцитов транспортировать к клеткам кислород, которая определяется наличием в структуре эритроцитов гемоглобина.

Гемоглобин - кровяной пигмент, относящийся к классу хромопротеидов (т.е. окрашенных белков). Состоит из 4-х гемов (4 пиррольных кольца в комплексе с 2 атомами железа) и глобина (рис. 1).

Отметим, что непосредственный транспорт кислорода осуществляется находящимся в структуре гемоглобина атомом железа, поэтому дыхательная емкость крови напрямую зависит от содержания последнего в организме. Нормальное содержание железа в организме - 2-5 г., две трети которого входит в состав гемоглобина. Железо поступает в организм с пищей (им богаты мясо, гречневая крупа, яблоки и т.д.). Всасывание алиментарного железа происходит в тонком кишечнике, причем всасывается оно только в ионизированном

виде, наиболее активно - в двухвалентном состоянии (Fe2+).

Поэтому для нормальной абсорбции железа необходима Соляная кислота в желудке (переводит железо из молекулярного в ионизированное состояние), а также аскорбиновая кислота (восстанавливает Fe3* в Fe2’). Забегая вперед, отметим, что именно по указанной причине многие препараты железа для энтерального применения содержат в своем составе аскорбиновую кислоту.

В тонком кишечнике двухвалентное железо связывается с пристеночным белком-переносчиком апоферритином, образуя транспортный комплекс - ферритин, в виде которого проходит кишечный барьер (рис. 2). Попав в плазму крови, уже в трехвалентном состоянии железо соединяется с еще одним переносчиком - Р,-глобулином (трансферрином), и виде этого комплекса поступает в ткани. В костном мозге оно идет на построение гемоглобина, который затем включается в синтез эритроцитов.

При недостатке в организме железа (вследствие малого поступления с пищей, нарушения всасывания, кровопотере и т.д.) развивается так называемая гипохромная (жепезодефицитная) анемия. Гипохромной она называется из-за ослабления интенсивности окрашивания эритроцитов, вызванной недостатком хромофора - атомов Fe. Данное заболевание также требует медикаментозной терапии, т.к. на его фоне уменьшается кислородная емкость крови, и как следствие, клетки страдают от гипоксии.

Следует отметить, что важную роль в процессе образования нормальных эритроцитов играет цианокобалмин (витамин В|2) (рис. 3). Цианокобалмин (впрочем, как и все витамины) в организме не синтезируется, а поступает с пищей. В желудке образует комплекс со специфическим белком транскоррином, который чаще называют внутренний фактор Касла. Этот белок строго специфичен для циа- нокобаламина, вырабатывается в обкладочных клетках фундального отдела желудка и выполняет единственную, но очень важную функцию - обеспечивает нормальное всасывание цианокобаламина (последний по данной причине еще называют внешним фактором Касла). В крови цианокобаламин, превращаясь в фермент кобамамид, способствует образованию фолиниевой кислоты из фолиевой кислоты, идущую на синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот (ДНК) (рис. 4).

Образовавшаяся ДНК стимулирует клеточное деление быстрорегенерирующих тканей (предшественники эритроцитов и клетки желудочно-кишечного тракта), что приводит к формированию нормальных эритроцитов(нормоцитов).

При дефиците в организме цианокобаламина развивается ги- перхромная анемия (пернициозная анемия, анемия Аддисона-Бир- мера). Дефицит витамина В|2 возникает вследствие разных причин (аутоиммунное повреждение обкладочных клеток желудка, резекция желудка, инвазии ленточными червями), общее следствие которых - нехватка внутреннего фактора Касла, приводящее к нарушению всасывания цианокобаламина. В результате развивающегося дефицита витамина блокируется синтез нормальных ДНК эритроцитов (рис. 4), что, в свою очередь, обусловливает нарушение деления клеток-пред- шественников эритроцитов.

Фолиевая кислота

Кобамамид ~

Фолинисвая кислота

Пуриновые и пиримидиновые основания

Клетка-предшественник

Нормальный эритроцит Ґ

Рис. 4. Роль цианокобаламина в образовании эритроцитов

В результате вместо нормоцитов образуются мегалоциты (крупные, недифференцированные клетки больших размеров - более 10 микрон). С одной стороны, эти клетки очень богаты гемоглобином (поэтому анемия называется гиперхромной), но при этом из-за своего крупного размера мегалоциты не могут проникать в ткани из

сосудистого русла. Возникает парадоксальная ситуация - в крови гемоглобина и кислорода предостаточно, но клетки страдают от его жесточайшего дефицита. Особенно чувствительны к этому костный мозг и ткани нервной системы.

Добавим, что важное значение в процессе биосинтеза эритроцитов имеет фолиевая кислота как субстрат для последующей цепи реакций (см. рисунок 4).

Отличительная морфологическая особенность лейкоцитов - наличие ядра, которое различается между видами лейкоцитов по размерам и степени дифференцировки. Выделяют несколько видов лейкоцитов:

1. Гранулоциты - характеризуются наличием в цитоплазме специфической зернистости. К ним относятся:

Базофилы (тучные клетки) в количественном отношении составляют - 1% от общего числа лейкоцитов. Они поддерживают кровоток в мелких сосудах; способствуют росту новых капилляров; обеспечивают миграцию других лейкоцитов в ткани, повышая проницаемость сосудистой стенки; способны к фагоцитозу (вклад в общий фагоцитоз незначителен); участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа, высвобождая при дегрануляции основной гормон аллергии - гистамин.

Эозинофилы (количество - 1-5%) участвуют в аллергических реакциях, защищают организм от гельминтных инвазий, участвуют в фагоцитозе (вклад также незначителен).

Нейтрофилы (количество - 45-75%), являясь микрофагами, осуществляют фагоцитоз. Один нейтрофил в среднем может фагоцитировать до 20 бактерий или поврежденных клеток организма. Однако данная способность проявляется только в слабощелочной среде, поэтому нейтрофилы осуществляют фагоцитоз только в стадию острого воспаления, когда pH еще не сдвинулся в кислую сторону. Кроме того, нейтрофилы секретируют вещества, обладающие бактерицидными свойствами (лизоцим, катионные белки, интерфероны), и вещества, способствующие регенерации тканей (аминогликаны).

2. Агранулоцити не имеют в цитоплазме специфической зернистости.

Лимфоциты (количество - 20-40%) - клетки, обеспечивающие специфический иммунитет. Различают Т- и В-лимфоциты.

Т-пимфоциты - тимус-зависимые клетки, поскольку их диффе- ренцировка происходит под влиянием этой железы. Они обеспечивают клеточный иммунный ответ. Выделяют несколько типов Т-лимфоцитов: Т-киллеры (разрушают чужеродные клетки); Т-хелперы (клетки-помощники, стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов); Т-супрессоры (подавляют иммунный ответ на некоторые антигенные воздействия); Т-клетки иммунной памяти (хранят информацию о всех антигенах, циркулируя в крови более 10 лет).

В-лимфоциты (количество - 2-10%) обеспечивают гуморальный иммунный ответ. Фагоцитируют бактериальные клетки, причем делают это в кислой среде при хронизации воспалительного процесса. Кроме того, усиливают регенерацию тканей и обеспечивают противоопухолевую защиту.

При уменьшении количества лейкоцитов развивается лейкопения, при увеличении - лейкоцитоз.

Лейкопении могут быть первичными, т.е. врожденными, наследственными (нейтропения, синдром Чедиака-Хигаси - моноцитопения в сочетании со снижением фагоцитарной активности), и вторичными, т.е. приобретенными. Более распространены вторичные лейкопении. Они могут возникать из-за нарушения лейкопоэза (алиментарное, токсическое (отравление бензолом), лекарственная (хлорамфеникол), радиация, опухолевые процессы), разрушении лейкоцитов (радиация), перераспределении лейкоцитов (шок и др.), повышенной потере лейкоцитов (ожоги, остеомиелит).

Лейкозы могут быть физиологическими (при приеме пищи) и патологическими (адаптация к патологическим условиям, опухоли).

Описанные состояния подобно другим заболеваниям крови нуждаются в медикаментозной коррекции (см. ниже).

Тромбоциты - безъядерные клетки крови, имеющие двояковыпуклую форму. Размер тромбоцита - 0,5-4 мкм, т.е. это самые мелкие клетки крови. В норме в 1 мм3 плазмы содержится 200-400 тысяч тромбоцитов. Основная функция тромбоцитов - обеспечение сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза (предупреждение и остановка кровотечений при повреждении мелких и средних сосудов).

Просвет сосуда

5. Б Агрегация тромбоцитов, образование тромбоцнтярной пробки при повреждении

Активация фибринолиза. удаление излишних тромбоцитов

5. Г. Реэндотелнзацня

Рис. 5. Общие механизмы сосудистого гемостаза

При повреждении сосудов активируются процессы, направленные на восстановление целостности сосудистой стенки (рис. 5). В первые несколько секунд в очаге деструкции эндотелия происходит агрегация тромбоцитов, в результате которой образуется тромб, «заклеивающий» отверстие, останавливая кровотечение. Затем агрегация тромбоцитов прекращается, а излишняя часть тромбоцнтарной пробки, выпячивающаяся в просвет сосуда и мешающая кровотоку, лизируется ферментами фибринолиза (подробно про фибринолиз см.

ниже). Завершающим этапом описанного каскада становится регенерация тканей сосудистой стенки (реэндотелизация).

Таким образом, агрегация тромбоцитов - важный компонент физиологии системы крови. Однако при некоторых патологиях активность указанного процесса выходит за отведенные ей рамки, в результате чего неблагоприятно изменяются реологические свойства крови - она становится более вязкой, образуются тромбы. Все это может существенно нарушить гемодинамику вплоть до эмболии и летального исхода, поэтому нормализация нарушенной агрегации тромбоцитов - важная составляющая фармакологии системы крови (см. ниже).

Агрегация тромбоцитов находится под контролем ряда биологически активных веществ, главные из которых - тромбоксан Аг и простациклин. относящиеся к классу простагландинов. Тромбоксан А2 - основной физиологический индуктор агрегации тромбоцитов. Механизм его действия можно представить следующим образом (рис. 6).

Тромбоксан А2 стимулирует находящиеся на мембране тромбоцитов специфические тромбоксановые рецепторы, что приводит к активации фермента фосфолипаза С - первичного посредника, связанного с тромбоксановым рецептором. Фосфолипаза С способствует синтезу вторичных посредников: инозитол-3-фосфата (ИФ()

280-
и диацилглицерола (ДАГ), которые увеличивают внутриклеточную концентрацию ионов Са2*. Кальций - ключевой агент агрегации тромбоцитов, т.к. он активируют гликопротеиновые рецепторы (еще один тип мембранных рецепторов тромбоцитов), через которые за счет активации нитей фибрина и происходит склеивание клеток.

В свою очередь, простациклин, стимулируя соответствующие простациклиновые рецепторы, активирует фермент аденилатцикла- зу, которая способствует накоплению в клетке цАМФ (синтезируется из АТФ). Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) - вторичный посредник передачи клеточного сигнала, который понижает концентрацию ионов кальция внутри тромбоцитов. Как следствие - ослабление активности гликопротеиновых рецепторов и уменьшение агрегации тромбоцитов.

Важно отметить, что синтез тромбоксана А2 и простацикли- на имеет некоторые особенности. С одной стороны, и тот, и другой образуются из арахидоновой кислоты по общей схеме синтеза про- стагландинов. Однако тромбоксан А2 образуется непосредственно в тромбоцитах, а данная реакция на последнем этапе катализируется ферментом тромбоксансинтетазой (рис. 7).

Мембранные фосфолипиды

Фосфаіипиза А.

Арахидоновая кислота

Циклооксигеназа

Циклические эндопероксилы (ПГО2/Н2)

При этом простациклин синтезируется в сосудистом эндотелии под воздействием другого фермента - простациклинсинтетазы.

Данные различия положены в основу действия некоторых анти- агрегантных средств (см. ниже).

При повреждении крупных сосудов целостность кровеносной системы поддерживает плазменный (гемокоагуляционный) гемостаз. Его осуществление обеспечивается системой свертывания крови. Основные положения теории свертывания крови сформулировал в 1895 А.А. Шмидт (Тартуский университет, Эстония):

1. Процесс свертывания крови является стадийным.

2. Очередная стадия заканчивается образованием активного фермента, т.е. свертывание крови - процесс ферментативный.

3. Продукт предыдущей стадии является активатором для последующий стадии, т.е. свертывание крови - процесс каскадный.

В процессе свертывания крови принципиально выделяют 3 фазы:

1. Образование протромбиназного комплекса.

2. Образования тромбина.

3. Образование фибрина.

Механизмы свертывания крови достаточно сложны, поэтому выделим лишь основные моменты, необходимые для понимания механизмов действия лекарственных средств.

В интактном организме человека факторы свертывания находятся в неактивном состоянии. Напомним, что факторы свертывания принято обозначать римскими цифрами в порядке хронологии их открытия. Наиболее важны в данном разделе: фактор I (фибриноген) - макромолекулярный протеин крови, в норме имеющий структуру золя, а при инициации процессов свертывания переходящий в состояние геля - фибрин; фактор II (протромбин); фактор III (тромбопластин) - фосфолипид клеточных мембран; фактор IV (ионы Са2*) - катализатор всех процессов активации ферментов.

В печени под действием витамина К синтезируется ряд факторов свертывания, главный из которых - протромбин. Он поступает в кровь, где под влиянием активаторов протромбина, образующихся при повреждении сосудов, преобразуется в тромбин (рис. 8). Последний, в свою очередь, стимулирует образование фибрина из фибриногена. Фибрин - высокомолекулярное соединение белковой природы, имеющее гелеобразную четвертичную структуру, которое «заклеивает» поврежденный участок сосуда, восстанавливая его целостность.

Система свертывания крови сбалансирована системой фибринолиза, призванной поддерживать кровь в жидком состоянии. Главный агент этой системы - протеолитический фермент фибринолизин (плазмин), который обладает способностью расщеплять нити фибри-

Система свертывании крови

Фибринопсптиды (продукты фибринолиза)

Рис. 8. Система свертывания крови и фибринолиза

Средства,
влияющие на систему
крови.

План лекции:
1. Основные термины, используемые при
разборе темы.
2. Классификация средств, влияющих на
систему крови.
3. Характеристика средств, влияющих на
эритропоэз
4. Характеристика средств, влияющих на
лейкопоэз
5. Схема тромбообразования
6. Характеристика гемостатических средств
7. Характеристика Антитромботических
средств
8. Характеристика средств, влияющих на
фибринолиз

Основные термины,
используемые в
теме.

Анемия
Лейкопения
Гемостаз
Тромбообразование
Фибринолиз
Агрегация тромбоцитов
Консолидация
Эритропоэз
Лейкопоэз

Классификация средств,
влияющих на систему крови.

1. Средства, влияющие на эритропоэз.
А. Стимулирующие эритропоэз
Препараты железа для перорального применения:
гемофер, ферроградумет, тардиферон, Тотема,
сорбифер.
Препараты железа для парентерального применения:
ферковен, Феррум лек, фербитал.
Препараты витаминов:
Цианокобаламин, фолиевая кислота, пиридоксин,
рибофлавин, комбинированные препараты витаминов.
Б. Угнетающие эритропоэз.
Радиоактивный фосфор.

2.Средства, влияющие на лейкопоэз.
А. Стимулирующие лейкопоэз
Метилурацил, лейкоген, пентоксил.
Б. Угнетающие лейкопоэз.
Допан, миелосан, метотрексат, меркаптопурин.

3.Средства, влияющие на функцию гемостаза.
А. Повышающие свертывание крови
(гемостатики)
1.Коагулянты:
Прямые: тромбин, фибрин, перекись водорода,
гемостатическая губка, статин, кальция хлорид
Непрямые: витамин К, викасол.
2. Антифибринолитические (ингибиторы фибринолиза)
Аминокапроновая кислота, амбен, контрикал, гордокс
3. Ангиопротекторы
Дицинон, этамзилат, Добезилат, аскорбиновая кислота,
рутин, Аскорутин.
4.Лекарственное растительное сырье.
Лист крапивы, трава водяного перца, пастушьей сумки,
тысячелистника, кора калины.

Б. Антитромботические (снижающие
свертывание крови)
1.Антиагреганты.
Аспирин, курантил, тиклопидин, ксантинола
никотинат, пентоксифиллин.
2.Антикоагулянты.
Прямого действия: гепарин, гирудин.
Непрямого действия: варфарин, Фенилин, синкумар,
неодикумарин.
Вне организма: натрия цитрат.
3.Фибринолитические.
Прямого действия: фибринолизин
Непрямого действия: стрептокиназа.

Средства,
стимулирующие эритропоэз.

Анемия – болезненное состояние,
характеризующееся общим нарушением
крови и качественным изменением ее
состава.
Виды анемии:
Гипохромная
Гиперхромная.

Гипохромная анемия-железодефицитная
анемия
Гипохромная анемия характеризуется
резким снижением гемоглобина в
эритроцитах.
Причины:
Обширные кровопотери
Недостаток железа в пище
Заболевания ЖКТ связанные с
пониженной кислотностью.

Назначают препараты железа с аскорбиновой
кислотой или содержит в составе аскорбиновую
кислоту.
Побочные действия.
Образование черного налета на зубах Назначают после еды, не разжевывая. Растворы
– через трубочку.
Потемнение кала, запоры
Диспепсические расстройства.

Гиперхромная анемия- это повышение
содержания гемоглобина, но резко понижается
количество эритроцитов, и образуются новые
незрелые формы.
Гиперхромная анемия подразделяется:
Пернициозная
Макроцитарная.

Пернициозная анемия – В12 дефицитная
анемия и характеризуется понижением
усвоения железа.
Назначают цианокобаламин в/м через день
курсом 14-30 дней.
- необходим для нормального кроветворения и
созревания эритроцитов.
- усиливает функцию свертывания крови.

Макроцитарная анемия – это
фолиеводефицитная анемия.
Назначается фолиевая кислота в таблетках
по 1 х 3 раза в день, курс 20-30 дней.
стимулирует функцию красного костного мозга,
увеличивает содержание эритроцитов в крови,
участвует в синтезе аминокислот.

Средства, угнетающие эритропоэз.
Радиоактивный фосфор.
Применяется в онкологии при эритремии –
интенсивное разрастание костного мозга, приводящие
к очень большому повышению содержания
эритроцитов.

Средства,
стимулирующие лейкопоэз.

Показания к применению:
Алейкия
Лейкопения
Агранулоцитоз
Причины:
Отравление промышленными ядами
Отравление лекарственными препаратами
Инфекционные заболевания (малярия, сифилис,
брюшной тиф)
Облучение

Метилурацил, лейкоген, пентоксил.
Механизм:
Стимулируют лейкопоэз,
ускоряют процессы регенерации,
иммуностимулирующее действие.
Применение:
внутрь при лейкопении, агранулоцитозе, гепатитах,
панкреатите.
Метилурацил также назначают наружно в свечах и
мазях при вялозаживающих ранах, ожогах, трещинах
прямой кишки.

Средства,
угнетающие лейкопоэз.

Допан, миелосан, метотрексат,
меркаптопурин.
Применяются при лейкозах и других
заболеваниях, связанных с разрастанием
кроветворных тканей (лимфатических узлов,
костного мозга, селезенки).

Средства,
повышающие свертывание крови.
Гемостатики.

Система свертывания крови – гемостаз.
1. Клеточный гемостаз: влияет на агрегацию
тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и
реологические свойства крови.
2.Плазменный гемостаз: влияет на свертывание
крови (коагуляция)
3.Фибринолиз.

Общая схема тромбообразования.
1. Образование активного тромбопластина (фермент,
образующийся при разрушении тромбоцитов)
2. Переход протромбина в тромбин под влиянием
тромбопластина и ионов кальция.
Тромбин образуется в печени при участии витамина К.
3. Переход фибриногена в фибрин под влиянием
тромбина и ионов кальция.

Препараты для местного применения
действуют на уровне клеточного гемостаза,
способствуют локальному образованию тромбов в
капиллярах, венулах, артериолах.
Губка гемостатическая, вискоза, статин,
перекись водорода 3%,
Применяются
при поверхностных кровотечениях из кожи, носа,
прямой кишки.

Прямые коагулянты.
Это естественные факторы.
Тромбин, фибриноген, соли кальция.
Применяются
при кровотечениях, причина которых является понижение
фибриногена.
Фибриноген – в/в капельно.

Непрямые коагулянты.
Викасол (синтетический аналог витамина К)
Механизм:
стимулируют образование протромбина и повышают
свертывание крови.
Применение:
плановые операции,
кровотечения с пониженным протромбиновым индексом
передозировка антикоагулянтами.
Эффект наступает через 12 – 18 часов,
таблетки назначаются по 1 х 3 раза в день
в/в, в/м по 1 мл 2 раза в сутки.

Антифибринолитические средства (ингибиторы
фибринолиза).
Аминокапроновая кислота, амбен,
контрикал, гордокс.
Механизм:
Угнетают образование фибринолизина и
предотвращают образование тромбов.
Применение:
Кровотечения с повышенной фибринолитической
активностью
Язвенная болезнь с кровотечениями
Цирроз печени
в/в капельно.

Средства,
снижающие свертываемость крови
(Антитромботические)

Общее применение.
Лечение и профилактика заболеваний
при ИБС
Церебрально – васкулярные
заболевания
Атеросклеротические поражения
периферических сосудов
Тромбозы вен.

Антиагреганты (ингибиторы клеточного гемостаза:
аспирин, курантил, пентоксифиллин,
тиклопидин, плавикс.
Фармакодинамика
Снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют
образованию тромбов, улучшают микроциркуляцию
крови.
Применяются:
При компенсационной терапии инфаркта
Профилактике и лечении тромбозов
Нарушение мозгового кровообращения

Антикоагулянты.
Фармакодинамика
Препятствуют процессам свертывания крови,
препятствуют образованию внутрисосудистых тромбов
и способствуют их рассасыванию.
Основные показания:
Тромбоз на фоне ССЗ
Инфаркт миокарда
Атеросклероз
Операции на сосудах
Переливание крови
При эмболиях

Антикоагулянты прямого действия.
Гепарин, гирудин
Механизм:
Снижает активность тромбина.
Фармакодинамика:
Понижает свертываемость крови в организме и вне
Предупреждает образование тромбов
Понижает агрегацию тромбоцитов
Побочное действие:
склонность в кровотечениям и кровоизлияниям.
Антагонист – протамина сульфат.

Антикоагулянты непрямого действия.
Варфарин, неодикумарин, Фенилин,
синкумар
Механизм:
препятствуют образованию протромбина в печени.
Применение:
Лечение и профилактика тромбозов, тромбоэмболий,
тромбофлебитов
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Порок сердца
Антагонист – викасол

Фибринолитические средства.
Фибринолизин – естественный фактор крови.
Механизм:
расплавляет поверхностные слои тромба.
Применение:
при острых тромбозах в сочетании с
антикоагулянтами, при легочной тромбоэмболии,
инфаркте в/в

Лекарственные средства, восполняющие объем крови

При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах, отравлениях, травмах, ряде инфекционных заболеваний (холера), шоке возникает необходимость переливания крови.

Однако оно не всегда возможно и доступно. В этом случае прибегают к применению средств,

восполняющих объем крови. Данную группу препаратов можно классифицировать следующим образом:

Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций:

На основе среднемолекулярного декстрана - попигтокин, рондекс.

На основе низкомолекулярного декстрана - реополиглюкин, реомакродекс.

На основе желатина - жепатиноль, плазможель, геможель.

Дезинтоксикационные растворы способствуют выведению токсинов при интоксикации различной этиологии:

На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез, неогемодез, энтеродез.

На основе низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез.

Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного состояния осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга:

Электролитные растворы - натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесолъ, лактасоль, ионостерил.

Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).

Энтеральные препараты - ригедрол.

Препараты для парентерального питания служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ органам и тканям:

Белковые гидролизаты - гидролизин, аминопептид, амиген, аминон.

Смесь аминокислот - альвезин, альвезин Нео, аминофузин.

Источники энергетического обеспечения - раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил.

Липидные эмульсии - интралипид, липофундин, эмульсан, липомайз.

Переносчики кислорода, восстанавливающие дыхательную функцию крови - растворы гемоглобина.

Комплексные (полифункциональные) растворы - реоглюман, полифер.

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение

1. Средства, влияющие на эритропоэз

1.1. Средства, стимулирующие эритропоэз

1.1.1. Препараты эритропоэтина

Эпоэтин альфа;

Эпоэтин бета;

Эпоэтин омега

1.1.2. Средства, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

а) Препараты железа для перорального применения

Железа закисного сульфат;

Железа закисного лактат;

Ферроплекс;

Железа дихлординикотинамид;

Конферон;

Тардиферон;

Ферро-градумет;

Мальтофер;

Фенюльс комплекс;

б) Препараты железа для парентерального применения

Декстран железа;

Феррум-лек;

Фербитол;

Ферковен

в) Препараты кобальта

1.1.3. Средства, применяемые при гиперхромных анемиях

Цианокобаламин;

Кислота фолиевая

2. Средства, влияющие на лейкопоэз

2.1. Средства, стимулирующие лейкопоэз

2.1.1. Препараты колониестимулирующих факторов

Лейкомакс;

Нейпоген;

Граноцит;

2.1.2. Аналоги нуклеозидов

Натрия нуклеинат;

Пентоксил;

Полидан;

Метилурацил;

Лейкоген;

Батилол.

Фармакологическая характеристика лекарственных средств, влияющих на кроветворение

Средства, влияющие на эритропоэз

Арсенал противоанемических средств включает препараты эритропоэтина: эпоэтин альфа (эпрекс), эпоэтин бета, эпоэтин омега (эпомакс). Эритропоэтин - эндогенный фактор роста, регулирующий эритропоэз. По химической структуре - гликопротеин. В организме эритропоэтин в основном образуется в перитубулярных интерстициальных клетках почек (90%) и в печени (10%). Стимулирует пролиферацию и дифференцировку эритроцитов по принципу отрицательной обратной связи. Указанные препараты получены методом генной инженерии. Применяют при анемиях, вызванных хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, а также при анемиях у недоношенных детей. Эффект от применения развивается через 1-2 недели, нормализация кроветворения - через 8-12 недель.

Из стимуляторов эритропоэза, применяемых при гипохромных анемиях, важную роль играют препараты железа.

Основой развития гипохромных анемий является недостаточная продукция гемоглобина эритробластами костного мозга в связи с дефицитом железа или с нарушением его метаболизма.

Применяют препараты железа при железодефицитных гипохромных анемиях (при хронических кровотечениях, при нарушениях всасывания железа, при беременности). Терапевтический эффект основан на двух механизмах:

1) Ликвидируют дефицит железа, вследствие чего увеличивается образование гемоглобина в костном мозге и активируется синтез эритроцитов;

2) По принципу отрицательной обратной связи усиливается образование эритроцитов в костном мозге.

Применяют пероральные препараты железа:

Неорганические (железа закисного сульфат (содержит двухвалентное железо));

Органические {железа закисного лактат (препарат двухвалентного железа)).

Принимают данные лекарственные средства в капсулах или драже, чтобы избежать контакта железа с полостью рта. Это обусловлено тем, что при взаимодействии железа с сероводородом, который образуется при кариесе зубов и других заболеваниях полости рта, выделяется сульфид железа, который окрашивает зубы в черный цвет. Кроме того, препараты железа могут приводить к развитию запоров. Объясняется это связыванием с сероводородом кишечника, который является физиологическим стимулятором его моторики.

Используются также комбинированные препараты железа фер- ропяекс (содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую), железа дихлординикотинамид (ферамид) (комплексное соединение двухвалентное железа с никотинамидом), а также конферон, тардиферон (препараты, содержащие Fe2*).

Создан препарат пролонгированного действия ферро-граду- мет (таблетки, покрытые оболочкой и содержащие железа закисного сульфат в полимерной губкообразной массе - градументе, которая обеспечивает постепенное всасывание железа).

Эффективностью при лечении железодефицитных анемий обладают препараты в виде полимальтозного комплекса гидроксида трехвалентного железа. К ним относятся мапътофер, фенюльс комплекс, ферри. У этих препаратов снаружи многоядерные центры гидроксида железа окружаются многими нековалентно связанными молекулами полимальтозы, образуя комплекс с высокой молекулярной массой, который является настолько большим, что его диффузия через мембраны слизистой оболочки кишечника затруднена. Данный макромолекулярный комплекс стабилен, не выделяет железа в виде свободных ионов, сходен по структуре с естественным соединением железа и ферритина. Благодаря такому сходству, ионы трехвалентного железа из кишечника поступают в кровь только путем активного вса сывания, что объясняет невозможность передозировки в отличие от простых солей железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Железо, входящее в состав данных препаратов, не обладает прооксидантными свойствами (которые присущи простым солям двухвалентного железа), что приводит к снижению окисления ЛПНПиЛПОНП.

В случае нарушения всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты трехвалентного железа для парентерального введения - декстрин железа, феррум-лек, фербитол, фер- ковен (также в его состав входит кобальт).

При передозировке препаратами железа используется деферок- самин.

При гипохромных анемиях применяют также препараты кобальта. Одним из них является коамид (представляет собой комплексное соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты). Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина.

При гиперхромных анемиях применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую.

Цианокобаламин (витамин В,) назначают при злокачественной (пернициозной) анемии.

При дефиците цианокобаламина эритропоэз протекает по мега- лобластическому типу: эритробласт превращается в гиперхромный мегалобласт, а затем в мегалоцит.

Возникновение пернициозной анемии связано с нарушением всасывания цианокобаламина, так как у таких больных отсутствует внутренний фактор Касла (гликоиротеин). В обычных условиях он вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание цианокобаламина в тонком кишечнике.

Витамин В12 в организме превращается в кобамамид и способствует восстановлению фолиевой кислоты, коюрая необходима для синтеза нуклеиновых оснований, а также поддерживает активность редуктаз, что предупреждает гемолиз эритроцитов.

Цианокобаламин для лечения злокачественного малокровия применяется только инъекционно (в связи с дефицитом внутреннего фактора Касла). Назначают подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,0001 - 0,0005.

Кроме того, цианокобаламин может применяться перорально для лечения хронического гепатита, цирроза печени, печеночной недостаточности, а также полиневрита, невралгии, травм периферических нервов, детского церебрального паралича, болезни Дауна. Данная область применения объясняется тем, что кобамамид (коэн- зимная форма витамина В]2) участвует в переносе метильных групп, необходимых для образования дезоксирибозы и ДНК, креатина, метионина, а также играет роль в синтезе холина, миелина, снижает кон центрацию холестерина в крови.

Кислоту фолиевую (витамин BJ назначают при макроцитарной анемии.

При дефиците фолиевой кислоты эритробласт переходит в ги- перхромный макронормобласт, а далее в макроцит.

В организме фолиевая кислота превращается в фолиниевую, которая стимулирует образование пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нормальных эритроцитов.

Средства, влияющие на лейкопоэз

Средства, стимулирующие лейкопоэз, используют при лейкопении и агранулоцитозе.

С этой целью применяют колониестимулирующие факторы: лейкомакс (молграмостим), нейпоген (филграстим), граноцит (ле- нограстим), лейкин (сарграмостим). Данные препараты являются генно-инженерными аналогами факторов роста, регулирующих лейкопоэз. Стимулируют пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов/макрофагов. Применяются при лейкопениях, вызванных различными инфекциями, трансплантацией костного мозга, химиотерапией и лучевой терапией опухолей, СПИДом.

При лейкопениях применяют также аналоги нуклеозидов - натрия нуклеинат, пентоксил, полидан, метилурацил, лейкоген, 6а- тилол.

Механизм действия: попадал в организм, данные препараты создают в крови высокую концентрацию нуклеотидов, и возникает картина массированного распада лейкоцитов, так как в норме нуклеотиды содержатся в ядре клетки и могут появиться в свободном виде только при их разрушении (цитолизе). При этом срабатывает принцип отрицательной обратной связи, вследствие чего активируется образование новых лейкоцитов (см. рис. 8).

Кроме того, метилурацил применяется наружно в виде 10% мази, При этом нормализуется нуклеиновый обмен, ускоряются процессы клеточной регенерации кожи, рост и грануляционное созревание, эпителизация, улучшается трофика тканей. Наблюдается противовоспалительное действие, которое связано со способностью подавлять активность протелитических ферментов. Отмечается фотопротекторный эффект. Также имеется иммуностимулирующее действие (стимулируются клеточные и гуморальные факторы иммунитета). Метилурациловая мазь используется для лечения вялозаживающих ран, ожогов, дерматитов и фотодерматозов, пролежней.

Лекарственные средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, свертывание и фибринолиз

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

1.1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (дезагре- ганты)

1.1.1. Средства, снижающие синтез тромбоксана

а) Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) - кислота ацетилсалициловая;

б) Селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы - дазоксибен;

в) Блокаторы тромбоксановых рецепторов - ридогрел.

1.1.2. Стимуляторы простациклиновыхрецепторов

Эпопростенол.

1.1.3. Антагонисты АДФ-рецепторов

Тиклопидин;

Клопидогрел.

1.1.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Дипиридамол;

Ксантины (пентоксифиллин).

1.1.5. Антагонисты гликопротеиновыхрецепторов:

Абциксимаб;

Эптифибатид;

Тирофибан.

1.2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты);

1.2.1. Антикоагулянты прямого действия (влияющие на факторы свертывания)

Гепарин;

Нандропарин кальций (фраксипарин);

Эноксапарин;

Далтепарин;

Ревипарин;

Натрия гидроцитрат.

1.2.2. Антикоагулянты непрямого действия (средства, угнетающие синтез факторов свертывания крови в печени) Производные 4-оксикумарина:

Этилбискумацетат (неодикумарин);

Аценокумарол (синкумар);

Варфарин.

Производное индандиона - фениндион (фенилин).

1.3. Фибринолитические (тромболитические) средства

1.3.1. Прямого действия - фибринолизин (плазмин);

1.3.2. Непрямого действия:

Стрептокиназа;

Стрептодеказа (препарат стрептокиназы пролонгированного действия);

Урокиназа;

Алтеплаза.

2. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

2.1. Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов;

Карбазохром (адроксон);

Серотонин;

Этамзилат.

2.2. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты);

2.2.1. Аналоги витамина К:

Фитоменадион;

Менадиона натрия бисульфит (викасол).

2.2.2. Препараты факторов свертывания:

Антигемофильный фактор VIII;

Криопреципитат;

Фактор ІХ-комплекс;

Фибриноген;

Тромбин (местно).

2.3. Антифибринолотические средства

Кислота аминокапроновая;

Кислота аминометилбензойная;

Кислота транексамовая;

Апротинин.

Фармакологическая характеристика лекарственных средств» влияющих на агрегацию тромбоцитов, свертывание и фибринолиз

Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

Данная группа препаратов используется при лечении тромбофлебитов, для профилактики тромбоэмболии, в комплексной терапии инфаркта миокарда, при нарушении микроциркуляции.

Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (деэагре- ганты), действуют по следующим принципам:

Механизм действия ингибиторов ІІОГ: блокада циклооксигеназы приводит к нарушению синтеза циклических эндопероксидов и их метаболитов - тромбоксана (ТХ А,) и простациклина (ПГ 12).

Однако ЦОГ тромбоцитов более чувствительна, чем аналогичный фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем простациклина. Это различие эффекта особенно четко проявляется при использовании препарата в небольших дозах. Применяют кислоту ацетилсалициловую внутрь в дозе 0,05-0,1. Выпускаются специальные таблетки по 50 и 100 мг кис лоты ацетилсалициловой (аспирин-кардио). В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней. Такая длительность объясняется необратимостью ингибирующего действия кислоты ацетилсалициловой на ЦОГ тромбоцитов. Заново ЦОГ тромбоциты не синтезируют. Она восполняется в процессе образования новых клеток (продолжительность “жизни” тромбоцитов измеряется 7-10 днями). Вместе с тем, ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем простациклина.

Механизм действия ингибиторов тромбоксансинтетазы: угнетение активности данного фермента избирательно снижает синтез тромбоксана. Однако дазоксибен оказался малоэффективным. Связано это, очевидно, с накоплением на фоне его действия проагрегирующих веществ, образующихся в циклооксигеназном пути превращения арахидоновой кислоты, которые стимулируют тромбоксановые рецепторы. В практической медицине дазоксибен применяют в сочетании с другими дезагрегантами.

Механизм действия блокаторов тромбоксановых рецепторов: блокада данных рецепторов препятствует их стимуляции тромбокса-

292 - ном, вследствие чего происходит снижение агрегации тромбоцитов (см. ранее). Кроме того, данный препарат обладает способностью ингибировать тромбоксансинтетазу.

Применяемый в медицинской практике стимулятор простаци- клиновых рецепторов эпопростенол действует кратковременно, вводится инфузионно, применяется при проведении гемодиализа.

Механизм действия антагонистов АДФ-реиепторов: селективно ингибируют связывание АДФ с рецепторами на мембране тромбоцитов, что приводит к снижению содержания ионов кальция в тромбоцитах, а, следовательно, не изменяется конформация специфических гликопротеинов ПЬ/Ша и нарушается их связывание с фибрином. В результате чего происходит снижение агрегации тромбоцитов (рис. 9).

Механизм действия ингибиторов фосфодизстеразы (ФДЭ): данные препараты значительно повышают содержание в тромбоцитах цАМФ, уменьшая тем самым концентрацию кальция. Кроме того, дипирида- мол потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим действием. Данный эффект связан с тем, что дипиридамол угнетает обратный нейрональный

захват аденозина тромбоцитами и эндотелиальными клетками, а также угнетает активность аденозиндезаминазы. Кроме того, дипиридамол потенцирует действие простациклина (см. рис. 10).

Механизм действия антагонистов гликопротеиновых реиепто- ров: блокада соответствующих рецепторов мембран тромбоцитов препятствует их связыванию с фибрином (см. рис. 9).

Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты) обладают следующими характеристиками.

Гепарин - естественное противосвертывающее вещество, образующееся в организме тучными клетками. Особенно большие количества гепарина содержатся в печени и легких. Химически является мукополисахаридом. Содержит в своей молекуле остатки серной кислоты, в связи с чем обладает выраженной кислотностью. В растворе несет на себе сильный отрицательный заряд, который способствует взаимодействию гепарина с белками, участвующими в свертывании крови. Гепарин расценивается как кофактор антитромбина III. В плазме крови он активирует его, ускоряя противосвертывающее действие. При этом нейтрализуется ряд факторов, активирующих свертывание крови (ХЛа, калликреин, ХІа, Ха, ХІІІа). Нарушается переход протромбина в тромбин. Кроме того, ингибирует тромбин (На).

Он активен не только в условиях целого организма, но и in vitro. Гепарин эффективен только при парентеральном введении. Действие

наступает быстро и продолжается 2-6 часов. Дозируют гепарин в ЕД (1 мг = 130 ЕД). Назначают гепарин по 5000 - 20000 ЕД.

Создана группа низкомолекулярных гепаринов - нандропарин кальций (фраксипарин), эноксапарин, даптепарин, ревипарин. Они обладают выраженной антиагрегантной и антикоагулянтной активностью. Снижение свертываемости крови под влиянием низкомолекулярных гепаринов связано с тем, что они усиливают угнетающее действие антитромбина III на фактор Ха, который необходим для перехода протромбина в тромбин. В отличие от гепарина его низкомолекулярные аналоги не оказывают ингибирующего влияния на тромбин.

Данные препараты мало связываются с белками плазмы, их биодоступность выше, чем у гепарина (применяются 1 раз в сутки). Выводятся из организма медленно. Действуют более продолжительно, чем гепарин.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он имеет основные свойства и несет на себе положительный заряд. Взаимодействуя с гепарином, инактивирует его, приводя к образованию нерастворимого комплекса. Вводят протамина сульфат внутривенно. 1 мг его нейтрализует 100 ЕД гепарина. Протамина сульфат является антагонистом и для низкомолекулярных гепаринов.

К антикоагулянтам прямого действия может быть отнесен и натрия гидроцитрат. Механизм его противосвертывающего действия заключается в связывании ионов кальция (образуется кальция цитрат), необходимых для превращения протромбина в тромбин. Применяется только в условиях in vitro. Используется для стабилизации крови при ее консервации.

Антикоагулянты непрямого действия, как это часто бывает в науке, были открыты благодаря цепи случайностей, не имеющих прямого отношения к медицине. В начале XX века в Северной Америке было отмечено новое заболевание крупного рогатого скота, которое проявлялось серьезными кровотечениями, развивающимися иногда даже спонтанно. У больных коров обнаруживались низкие уровни протромбина. Позже была установлена связь между кровотечениями и использованием в качестве корма клевера, пораженного плесенью. Было выделено действующее вещество - дикумарол, вызывавший так называемую «болезнь сладкого клевера» у коров. В 1940 году дикумарол был синтезирован, а в 1941 году впервые было проведено его изучение на человеке. Впоследствии в 1948 году был синтезирован более мощный антикоагулянт варфарин, который вначале был зарегистрирован как яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным. После события в 1951 году, когда призывник армии США безуспешно пытался покончить жизнь самоубийством, приняв несколько доз варфарина в составе яда для грызунов и полностью выздоровел в госпитале, где ему вводили витамин К (уже тогда известный как специфический антидот), были начаты исследования по применению варфарина в качестве терапевтического антикоагулянта. Было обнаружено, что он превосходит по эффективности дикума- рол, а в 1954 году был одобрен для медицинского использования у людей. Одним из первых известных лиц, получавших варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому был назначен варфарин после сердечного приступа в 1955 году. С тех пор началось широкое использование производных дикумарола в качестве антикоагулянтов непрямого действия.

Точный механизм действия непрямых антикоагулянтов был установлен лишь в 1978 году. Оказалось, что эти препараты ингибируют редуктазу эпоксида витамина К, что нарушает восстановление витамина К в активную форму, вследствие чего угнетается синтез факторов свертывания II, VII, IX, X, что приводит к ослаблению коагуляции (см. рис.11).

В отличие от гепарина антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целого организма; in vitro они не действуют. Большим преимуществом данной группы веществ является их активность при энтеральном применении. Все препараты характеризуются значительным латентным периодом и постепенным нарастанием эффекта. Так, максимальное снижение свертывания крови при их назначении развивается через 1-2 дня, общая продолжитель-

ность действия - до 2-4 дней. Фармакокинетика антикоагулянтов непрямого действия представлена в таблице 1.

Таблица I

Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К, который рекомендован при передозировке данной группы препаратов.

Если нужно быстро уменьшить свертываемость крови - вводят гепарин. Для более длительного лечения целесообразно назначить антикоагулянты непрямого действия. Нередко сначала вводят гепарин и одновременно дают препараты типа этилбискумацетата. Учитывая, что у антикоагулянтов непрямого действия имеется латентный период, первые 2-4 дня продолжают вводить гепарин. Затем его инъекции прекращают, и дальнейшее лечение проводят только с помощью антикоагулянтов непрямого действия.

Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активируют физиологическую систему фибринолиза. Применяются обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, при эмболии легочной артерии, при тромбозе глубоких вен, остро возникших тромбах в артериях разной локализации. Данные препараты эффективны при свежих тромбах (примерно до 3 суток). Чем раньше начинается лечение, тем благоприятнее результат. Дозируют в ЕД, вводят обычно внутривенно или внутривенно капельно. Механизм действия: стимулируют переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) как в тромбе, так и в плазме крови. Фибринолизин, являясь протеолитическим ферментом, растворяет фибрин. В результате превращения циркулирующего в крови профибриноли-

зина в фибринолизин, может возникать системный фибринолиз, который обусловлен тем, что фибринолизин является неизбирательно действующей протеазой, способной метаболизировать многие белковые соединения, находящиеся в плазме крови. Это приводит к снижению в плазме фибриногена, ряда факторов свертывания крови (V, VII). Системный фибринолиз является причиной кровотечений при применении фибринолитиков.

Принципиально новым классом фибринолитиков является препарат аптеплаза. Особенность его заключается в том, что действие направлено преимущественно на профибринолизин, связанный с фибрином тромба и поэтому образование фибринолизина и его действие в основном ограничивается тромбом. При этом системную активацию профибринолизина препарат вызывает в меньшей степени, чем другие фибринолитики.

Средства, способствующие остановке кровотечений

Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов,

действуют сходно с естественными метаболитами-стимуляторами агрегации.

Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты), применяются для остановки кровотечений. Используются препараты факторов свертывания крови - антигемофильный фактор, криопреципитат, фактор 1Х-компяекс, фибриноген, тромбин (местно).

Также назначаются препараты витамина К - менадиона натрия бисульфит (викасоп) (аналог витамина К}), фитоменадион (аналог витамина К,), которые необходимы для синтеза в печени протромбина, VII, IX, X факторов свертывания крови. Назначают их при гипо- протромбинемии.

Антифибринолитические средства применяются, когда при определенных состояниях активность системы фибринолиза повышается в значительной степени и может быть причиной кровотечений. Это отмечается иногда после травм, хирургических вмешательств, при циррозе печени, маточных кровотечениях, передозировке фибринолитических средств.

Механизм действия: угнетают превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) за счет угнетения акти
ватора этого процесса, а также могут оказывать прямое угнетающее влияние на фибринолизин.

Препараты

Название препарата	Средние терапевтические дозы и концентрации для взрослых; Пути введения препаратов	Формы
Средства, стимулирующие эритропоэз
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa) (Эпрекс)	В/в, п/к 30-100 ЕД/кг массы тела 3 раза в неделю	Раствор для инъекций в шприцах по 1000, 2000, 3000,4000 и 10000 ЕД; раствор для инъекций во флаконах по 1 мл (2000, 4000 и 10000 ЕД)
Железа закисного сульфат (Ferri sulfas)	Внутрь 0.3-0.5	Капсулы по 0,5
Железа закисного лактат (Ferrilactase)	Внутрь 1,0	Порошок
Ферковен	В/в 2-5 мл	Ампулы по 5 мл
Коамид	Внутрь 0,1; п/к 0,01	Порошок; ампулы по 1 мл 1% раствора
Цианокобаламин (Cyanocobalaminum)	П/к, в/м и в/в 0,0001-0,0005	Ампулы по 1 мл 0,003%, 0,01%, 0,02% и 0,05% растворов
Кислота фолиевая (Acidum folicum)	Внутрь 0,00015-0,005	Таблетки по 0,01
Средства, стимулирующие лейкопоэз
Молграмостим (Molgramostimum) (Лейкомакс)	В/в кап 10 мкг/кг	Порошок во флаконах по 50. 150, 300,400, 500, 700 и 1500 мкг
Филграстим (Нейпоген)	В/в, п/к по 5 мкг/кг массы тела	Флаконы по 0,3 и 0,48 мг
Натрия нуклеинат (Natrii nudeinas)	Внутрь 0,25-1,0; в/м 0,1-0,5 (в виде 2% и 5% растворов)	Порошок

Название препарата	Средние терапевтические дозы и концентрации для взрослых; Пути введения препаратов	Формы
Пентоксил	Внутрь 0,2-0,3	Порошок; таблетки, покрытые оболочкой, по 0,2
Антиагрегантные средства
Кислота ацетилсалициловая acetylsaJicylicum)	Внутрь 0,05-0,1	Таблетки по 0,1, 0,25 и 0,5
Тиклопидин	Внутрь 0,25	Таблетки по 0,25
Клопидогрел (Плавике)	Внутрь 0,075	Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,075
Дипиридамол (Курантил)	Внутрь 0,025-0,1	Таблетки, покрытые оболочкой, и драже по 0,025,0,05 и 0,075
Антикоагулянты
Гепарин	В/в 5000-20000 ЕД	Флаконы по 5 мл (1 мл-5000, 10000 и 20000ЕД)
Эноксапарин	П/к 0,02	Ампулы по 0,2,0,4, 0,6,0,8 и 1 мл 10% раствора
Этилбискумаце гат (Elhylbiscoumacetatum) (Неодикумарин)	Внутрь 0,05-0,1	Таблетки по 0,05 и 0,1
Аценокумарол (Acenocoumarolum) (Син кумар)	Внутрь 0,001-0,006	Таблетки по 0,002 и 0,004
Фибринолитические средства
Стрептокиназа (Streptokinasum)	В/в кап 250000-500000	Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед применением)
Средства, способствующие свертыванию крови

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Классификация средств, влияющих на систему крови.

I. Средства, стимулирующие эритропоэз

II. Средства, стимулирующие лейкопоэз

III. Средства, повышающие свёртываемость крови.

а) Коагулянты

б) Ингибиторы фибринолиза

в) Стимуляторы агрегации тромбоцитов

г) Понижающие проницаемость сосудов

IV. Средства, снижающие свёртываемость крови

а) антикоагулянты

б) антиагреганты

в) фибринолитики

V. Плазмозамещающие средства

а) Солевые растворы

б) Сахара

в) Декстраны

г) Желатины

д) Гидроксиэтилированные крахмалы

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЭРИТРОПОЭЗ.

Эритропоэз _ это процесс образования и созревания эритроцитов в костном мозге. В 1 мл крови содержится от 4,5 (жен) до 5 (муж) млн эритроцитов, ежесекундно образуется свыше 10 млн, продолжительность жизни эритроцита 120 дней. Основная функция – транспорт кислорода из легких к клеткам других органов и углекислого газа от клеток органов к легким, что происходит благодаря наличию в эритроцитах пигмента гемоглобина, способного присоединять кислород или углекислоту. Гемоглобин состоит из белка глобина и железосодержащего гема.

Нарушение эритропоэза может проявляться анемией или эритремией.

Анемией называется недостаток в организме эритроцитов или гемоглобина.

Гипохромная анемия – снижено содержание гемоглобина в эритроцитах.

Гиперхромная анемия – резко снижено количество эритроцитов и содержание гемоглобина в них оказывается повышенным, хотя истинный уровень гемоглобина в крови также снижается.

Средства для лечения гипохромных анемий

Т.к. для синтеза гемоглобина необходимо железо, такие анемии называют еще железо-дефицитными и для их лечения используют препараты железа.

Недостаток железа приводит к развитию анемии, признаками которой являются слабость, головокружение, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, явления анемической гипоксии – одышка и тахикардия.

Лучше всасываются препараты закисного (2-х валентного), чем окисного (3-х валентного) железа

И для всасывания необходимо наличие в желудке достаточного количества соляной кислоты. При гипоацидных состояниях желудка препараты железа назначаются с разведенной соляной кислотой или желудочным соком. Аскорбиновая кислота также улучшает всасывание железа, т.к. способствует переходу окисного железа в закисное (апельсиновый сок для запивания).

Препараты железа назначают внутрь, вводят в/в и в/м. Нельзя одновременно сочетать пероральное и парентеральное введение препаратов железа.

При приеме железа внутрь могут возникнуть запоры, т.к. железо связывает сероводород, стимулирующий перистальтику, кроме того, образующийся при этом сульфид железа (нерастворимое вещество) оседает на слизистой кишечника и защищает ее от раздражений, что также уменьшает перистальтику. Из-за сульфида железа окраска кала делается черной. Тот же сульфид железа может образовываться во рту, особенно при наличии кариеса и окрашивать зубы и язык в темный цвет, в связи с чем рекомендуется жидкие препараты железа принимать через трубочку, а после приема твердых лекарственных форм полоскать рот. Таблетки с железом пьют не разжевывая.

Не рекомендуется одновременно с препаратами железа назначать антациды, тетрациклины и пенициллины, левомицетин, препараты кальция (молочные продукты), хлебные злаки и бобовые; диета должна содержать достаточное количество мяса (белок) и фруктов (аскорбиновая кислота).

Препараты железа назначают длительное время до полного исчезновения признаков анемии и затем еще проводят поддерживающую терапию. Препараты железа, назначаемые длительно и в больших дозах, могут вызывать диспепсические явления и даже некроз слизистой кишечника, а также коллапс и кому из-за повреждения печени и мозга.

В настоящее время в распоряжении медиков огромный арсенал препаратов железа, а раньше анемию лечили яблоками «антоновка», которые «утыкали» гвоздями; полежав какое-то время, яблоки пропитывались железом и уже без гвоздей съедались больными.

Препараты железа для перорального приема.

а) Комбинированные препараты железа:

Сорбифер дурулес - таблетки, содержащие железо и аскорбиновую кислоту, назначаются взрослым и детям старше 12 лет 1-2 раза в день.

Ферро-фольгамма – капсулы, содержащие железо, аскорбиновую кислоту, витамин В12 и фолиевую кислоту.

Тардиферон (ретардная форма) – драже, содержащее железо и мукопротеазу, назначается препарат 2 раза в день.

Тотема – ампулы по 10 мл, содержит кроме железа магний и медь, назначается по 2-4 ампулы в день с любой жидкостью (вода, чай, сок), кроме алкоголя.

б) Препараты железа:

Ферлатум – флакончики по 15 мл, суспензия в пакетиках по 5,0, прием 1-2 раза в день по флакончику или по пакетику

Феррум-лек – жевательные таблетки

Актиферрин – капсулы, сироп, капли. До еды: капсулы по 1 х 2-3 раза в день в начале лечения, затем дозу снижают до 1-кратного приема, сироп после 2-х лет, капли, начиная с грудничкового возраста

Мальтофер – в каплях, таблетках простых и жевательных.

Средства, применяемые для лечения гиперхромных анемий

Наиболее частой причиной гиперхромной анемии является дефицит витамина В-12, который может быть связан с заболеваниями желудка (отсутствие гастромукопротеина – фактора Кастля, необходимого для всасывания витамина В-12), заболеваниями кишечника и поджелудочной железы. Большую роль в развитии этих анемий отводят дефициту фолиевой кислоты.

Витамин В-12 или цианокобаламин , в ампулах по 1 мл 0,01%; 0,02% и 0,05% раствора. Вводится под кожу, внутримышечно, внутривенно и эндолюмбально. Назначается при гиперхромных злокачественных анемиях, при постгеморрагических и железодефицитных анемиях, при анемиях, вызванных токсическими и лекарственными веществами.

Может вызвать аллергию, нервное возбуждение и боли в сердце. Препарат не назначают при тромбоэмболии и с осторожностью применяют при стенокардии.

Нельзя смешивать витамин В-12 с другими витаминами группы В.

Фолиевая кислота или витамин Вс , порошок и таблетки по 0,001 (1мг)

Назначается по 5 мг в сутки в течение 20-30 дней. Входит в состав комбинированных препаратов Фефол-вит, Вифер и др.

Витамин В-12 и фолиевая кислота оказывают выраженное регенерирующее (восстанавливающее) действие и широко используются при трофических язвах, заболеваниях печени, невритах и радикулитах, при лучевой болезни и в периоде выздоровления после инфекционных заболеваний.

При анемиях, связанных с поражением костного мозга и почечной недостаточностью, применяют рекомбинантные препараты эритропоэтина человека: эпоэтин-альфа и эпоэтин-бэта. Это препараты для подкожного и внутривенного введения.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЁРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ

Классификация лекарственных средств, влияющих

На свертывающую систему крови

Протромбин (образ. в печени

При участии вит.К)

тромбин

Аминокапроновая

Фибриноген

фермент, растворяющий

тромб

Фибрин (основа сгустка)

А. Коагулянты

- прямого действия: Губки гемостатические (геласпон, гельфоум, коллагеновая, комбутек, метуракол) Пористые пластины размером 100х100 мм и 50х50 мм в стерильной упаковке, приготовленные из раствора коллагена, полученного из кожи и сухожилий убойного скота. Применяются при операциях на паренхиматозных ранах, первичной хирургической обработке, носовых кровотечениях, при стоматологических вмешательствах: рану тампонируют одним или несколькими слоями губки, которую не удаляют, т.к. она впоследствии полностью рассасывается за срок от 2-3 дней до 4 недель.Действие не только гемостатическое, но и антисептическое и заживляющее. Тиссукол Кит – фибриновый клей, белая эластичная масса, плотно прилипающая к тканям, применяется в стоматологии, после операций на миндалинах и костях.

Фибриноген – препарат из донорской крови, вводится в/в при обильных кровотечениях через специальный фильтр, задерживающий на себе более крупные, чем фибриноген, молекулы тромбина, чтобы не было тромбоза.

- непрямого действия Витамин К – участвует в образовании протромбина:- фитоменадион (вит. К-1) – в капсулах по 0,01 через 30 минут после еды, действие через 8 часов;- викасол (вит. К-3) – таблетки по 0,015 и ампулы 1% раствора по 1 мл для в/м и в/в введения; из викасола в печени образуются витамины К-1 и К-2, на это нужно время и действие препарата начинается через 24 часа, назначается 3-4 раза в день. Побочное действие – гемолиз эритроцитов.

Б. Ингибиторы фибринолиза Это препараты, ингибирующие фермент, который разрушает образовавшийся тромб.Аминокапроновая кислота – назначается внутрь в виде порошка или 5% раствора, вводится в/в капельно 5% раствор, флаконы по 100 мл; она же выпускается в таблетках под названием амбен или памба по 250 мг и в ампулах по 5 мл. Контрикал (гордокс) – в/в капельно, форма выпуска порошок в стерильных флакончиках + растворитель или ампулы с готовым раствором.

В. Стимуляторы агрегации тромбоцитов Глюконат кальция – ампулы по 10 мл 10% раствора для в/м и в/в введения и таблетки по 0,5Хлористый кальций – ампулы по10 мл 10% раствора

N.В!______________________________________________________________

__________________________________________________________________ Иногда хлорид кальция назначают внутрь в виде 5% раствора, но он сильно раздражает слизистую желудка.Ионы кальция участвуют в превращении протромбина в тромбин и укрепляют сосудистую стенку, хотя значение препаратов кальция как кровоостанавливающих средств сильно преувеличено, в сыворотке крови даже при кровотечениях остается достаточное количество ионов кальция, необходимых для участия в процессе свертывания.

Г. Понижающие проницаемость сосудов Этамзилат натрия (дицинон) – стимулятор агрегации тромбоцитов, ангиопротектор. Таблетки по 250 мг и ампулы по 2 мл (250 мг) для в/м и в/в введенияРастительные гемостатики

Назначаются 3 раза в день в виде настоев по 1 стол ложке на приём или в виде экстрактов.Настой из листьев крапивы (10,0-200 мл)Настой (10,0-200 мл) и экстракт пастушьей сумки по 20 капель на приём Настой (15,0-200 мл) и жидкий экстракт тысячелистника по 40-50 капель Экстракт водяного перца жидкий по 30-40 капель Отвар коры калины (10,0-200 мл) Настойка арники по 30-40 капель Настойка (25-30 капель 2-3 раза в день до еды) и таблетки с экстрактом лагохилуса

Применяются перечисленные средства главным образом при маточных кровотечениях.

А. Антикоагулянты

1) прямого действия: гепарин – нарушает превращение протромбина в тромбин, для медицинских целей получают из тканей животных (легкие и печень крупного рогатого скота). Назначается при инфаркте миокарда и подозрении на него, при тромбозах магистральных вен и артерий, сосудов мозга и глаза, в аппаратах для искусственного кровообращения и гемодиализа, при ДВС синдроме, при гнойном менингите (эндолюмбально). Натриевая соль гепарина – флаконы по 5 мл с активностью 5000 ЕД, 10 000 ЕД и 20 000 ЕД в 1 мл. Время наступления эффекта и продолжительность действия зависят от способа введения:

Побочные эффекты гепарина: гематомы в месте введения, гематурия, гемартрозы, бронхоспазм и крапивница, тромбоцитопения, остеопороз.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат.

Гепарины низкомолекулярные – это препараты нового поколения, отличаются лучшей переносимостью, выпускаются в одноразовых шприцах в различной дозировке. Вводятся только подкожно, возможно образование болезненных

инфильтратов в месте введения, гематомы возникают очень редко, могут вызвать тромбоцитопению и аллергию - фраксипарин (надропарин) – 0,3 мл, 0,6 мл, 1 мл с активностью соответственно 7500 ЕД, 15 000 ЕД, 25 000 ЕД; вводится п/к 1-2 раза в сутки, действие более длительное, чем у гепарина - эноксапарин (клексан) - дальтепарин (фрагмин) - ревипарин (кливарин) Для лечения поверхностных тромбофлебитов, постинъекционных флебитов, тромбоза геморроидальных вен существуют препараты для наружного применения – мазь гепариновая и мазь гепальпан , которые оказывают еще и противовоспалительное и регенерирующее действие.

2) непрямого действия:

Варфарин, варфарекс (кумадин) – таблетки по 1 мг, 2,5 мг, 3 мг и 5 мг, назначается 1 раз в сутки Связывает витамин К, без которого невозможно образование протромбина в печени. Это препарат с отсроченным действием, эффект развивается через 8-12 часов. Побочные эффекты – аллергия, гематурия, носовые кровотечения и геморрагии на коже, выпадение волос, нарушение работы печени. Показания к применению: для длительного понижения свёртываемости крови с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов и тромбоэмболий.

Антагонистом варфарина является викасол .

Б. Антиагреганты.

Препятствуют агрегации (склеиванию) тромбоцитов.Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – 100 мг 1 раз в день. Применяется при ИБС для профилактики инфаркта миокарда и после него, при НМК, тромбофлебитах. Удобная форма – таблетки «Тромбо АСС», рассчитанная именно на кардиологических больных. Другие эффекты аспирина, как то: болеутоляющий, противовоспалительный и жаропонижающий развиваются с увеличением дозы. Побочные эффекты известны: раздражение слизистой желудка, нарушение слуха, аллергия, бронхиальная астма. Дипиридамол (курантил) – коронаролитическое средство и иммуномодулятор. В таблетках по 25 и 75 мг, хорошо сочетается с тромбо АСС и гепарином. Побочные явления: синдром обкрадывания, тахикардия, аллергия, гиперемия лица. Пентоксифиллин (трентал) – из группы ксантинов. В таблетках по 200 мг, драже 400 мг, ретардная форма под названием «агапурин», ампулы по 5 мл для в/в капельного введения в 250-500 мл растворителя.Внутрь препарат назначается после еды. Сочетается с антикоагулянтами. Побочные эффекты – гастрит, диспепсия, снижение АД, аллергия. Сулодексид (Весел-Дуэ Ф) , в ампулах и капсулах. Натуральный продукт из свиных кишок. 90% препарата накапливается в эндотелии сосудов. Действует как: антикоагулянт, ангиопротектор, фибринолитик.

В. Фибринолитики

Единственная группа препаратов способных растворять тромбы и восстанавливать естественный кровоток. Применяются при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозах глубоких вен и артерий. Альтеплаза (актилизе) – рекомбинантный препарат, полностью соответствует веществу, которое вырабатывается эндотелием наших сосудов и предупреждает образование тромбов. Во флакончиках по 20 и 50 мг сухого вещества + растворитель. Вводится в/в болюсно в течение 1-2 минут, затем 1-3 часа продолжается капельное введение.

Урокиназа (укидан) – из культуры почечных клеток человека, препарат для в/в болюсного и капельного введения.

Проурокиназа (пуролаза) – рекомбинантный препарат, полученный отечественными учёными. Применяется в первые часы инфаркта миокарда, вводится в/в, форма выпуска: флаконы по 50 мл = 2 млн МЕ Для фибринолитиков характерны побочные эффекты в виде геморрагий, возможны аллергические реакции (сыпь, повышение температуры).

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Это средства, которые используются для восполнения ОЦК при кровопотерях, а также при обезвоживании организма, связанном с неукротимой рвотой и частым жидким стулом. Помимо восстановления ОЦК и поддержания АД на должном уровне, различные препараты этой группы оказывают противошоковое действие, снимают симптомы интоксикации, проявляют антиагрегационную способность и улучшают микроциркуляцию.Плазмозаменители нельзя называть кровезаменителями, так как они не содержат форменных элементов крови и не выполняют функций крови, они сочетаются с кровью и уменьшают объём переливаемой крови при кровопотере.

А. Солевые растворы

Изотонический раствор натрия хлорида неправильно называемый физиологическим, он не содержит солей калия, кальция и др. веществ, которые обеспечивают нормальные физиологические процессы в организме. Это 0,9% раствор поваренной соли, стерильный и апирогенный. Раствор быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает ОЦК, поэтому при кровопотерях он недостаточно эффективен, в этих случаях необходимо дополнительное введение крови, плазмы или плазмозаменителей. Часто используют изотонический раствор NaCl при обезвоживании и интоксикациях, а также для разведения лекарств, в т.ч. и инфузионных. Чаще всего раствор вводят в/в капельно, возможно введение под кожу и в клизмах. Допускается введение до 3 л в сутки. Более «физиологичны» растворы, содержащие помимо хлорида натрия другие соли: калия хлорид, натрия ацетат, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид в различных сочетаниях: Раствор Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль. Выпускаются во флаконах по 100, 200 и 400 мл, вводятся в/в капельно в подогретом до 36-38 градусов виде.Лактасол – по 400 мл в бутылках, вводится в/в струйно или капельно, может при сочетаться с вливанием крови, плазмы и плазмозаменителей. Оказывает действие дезинтоксикационное, гемодинамическое, диуретическое. Применяется при шоке различного генеза, особенно эффективен при ожоговом, при перитоните, метаболическом ацидозе.

Б. Сахара

Глюкоза (декстроза) – изотонический раствор (4,5% - 5%) применяют для пополнения организма жидкостью при острой кровопотере, при шоке и коллапсе. Для в/в капельного введения выпускается во флаконах по 400 мл.

Глюкоза является компонентом многих плазмозаменителей.

Гипертонические растворы глюкозы (10% - 40%) широко используются в медицине как источник энергии и как дезинтоксикационное средство. Их вводят в/в струйно и капельно при острых отравлениях, заболеваниях сердца и печени, токсикоинфекциях. Выпускается во флаконах и ампулах 10%, 20%, 40% раствор

В. Декстраны

Продукты гидролиза глюкозы. Они имеют большую молекулярную массу,близкую к массе белка крови альбумина, долго циркулируют в кровяном русле, поддерживая на должном уровне АД. Декстран 60 (полиглюкин) выпускается в стеклянных по 100, 200, 400 мл и полиэтиленовых по 250 и 500 мл флаконах, применяется при шоке различной этиологии и для профилактики шока при оперативных вмешательствах. При вливании полиглюкина после первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв на 3 минуты, если нет симптомов в виде озноба, цианоза, стеснения в груди, затруднения дыхания, болей в пояснице, вливание продолжают, в противном случае трансфузию прекращают, вводят хлористый кальций, 40% раствор глюкозы, антигистаминные, сердечные средства. При значительной кровопотере и развившемся шоке препарат вводят в/в струйно, при повышении АД до уровня, близкого к нормальному, переходят на капельное вливание, всего вводится от 400 до 2000 мл полиглюкина. Побочные эффекты: аллергические реакции (зуд, сыпь, отёк Квинке). Декстран 40 (реополиглюкин) эффективен при шоке, при интоксикациях, при нарушении капиллярного кровотока, применяется при операциях на сердце и сосудах, при заболеваниях сетчатки. Вводится в/в капельно. Побочное действие: аллергические реакции.

Г. Желатины Желатиноль – раствор пищевого желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Хорошо переносится, показан при шоке, интоксикациях, для заправк в АИК. В/в или в/а со скоростью 100-150 капель в минуту объёмом до 2000мл

Гелофузин и гелоплазма баланс– соответственно 4% и 3% раствор сукцинированного желатина для в/в введения при гиповолемии. Сочетаются с солевыми растворами, кровью и глюкозой. Препарат «Гелоплазма баланс» хорошо зарекомендовал себя при применении у беременных и кормящих грудью.

Д. Препараты из крахмала

структурно родственны гликогену, чем объясняется их высокая толерантность и низкая аллергичность. Они связывают и удерживают воду в сосудистом русле на протяжении 6-8 часов, улучшают микроциркуляцию, в т.ч. церебральный и плацентарный кровоток. Применяются при гиповолемии путём длительной в/в инфузии, первые 10-20 мл вводят медленно при тщательном наблюдении за состоянием пациента в связи с риском возникновения аллергических реакций. Выпускаются в стеклянных и пластиковых флаконах по 250 и 500 мл, полимерных мешках. Волювен – 6% раствор ГЭК (гидроксиэтилированный крахмал). Стабизол ГЭК 6%

Рефортан ГЭК 6%

Инфукол ГЭК 6% Гипер ХАЕС – первоначальное лечение на догоспитальном этапе острой гиповолемии и шока путём однократного введения одной дозы (250 мл за 2-5 минут в/в болюсом) препарата - «малообъёмная реанимация».

Препараты переносятся хорошо, но могут отмечаться и побочные явления: аллергические реакции вплоть до шока, бронхоспазм, отёк лёгких, аритмию, гипотонию (особенно стабизол ГЭК).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ.

ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Средства, влияющие на систему крови

Средства, влияющие на кроветворение

Стимуляторы эритропоэза

К стимуляторам эритропоэза относят эпоэтины, цианокобаламин, фолиевую кислоту, препараты железа.

Эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон) - рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.

Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточности. Вводят под кожу или внутривенно.

Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.

Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Препараты железа применяют для лечения гипохромных анемий, т.е. анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина. Железо содержится в организме в количестве 2-5 г. Основная его часть входит в состав гемоглобина (2/3). Из жкт всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке.

Чаще всего применяют комбинированные препараты железа, что улучшает его всасывание. Ферроплекс содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую, ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан препарат пролонгированного действия - ферроградумет.

Препараты железа могут приводить к развитию запора.

Если всасывание железа из жкт нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек.

Стимуляторы лейкопоэза

При лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью используют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.

Натрия нуклеинат - это натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемая из дрожжей. Применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и в/м.

Пентоксил относится к синтетическим препаратам. Стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным действием. Принимают внутрь. Может вызывать диспептические явления.

При лейкопении применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Путем генной инженерии в последнее время удалось создать соответствующие лекарственные препараты.

Молграмостим (лейкомакс) - рекомбинантный препарат гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Этот фактор образуется в Т-лимфоцитах. Стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов, моноцитов, т.е. клеток, осуществляющих фагоцитоз, стимулирующих иммунные процессы. Применяют при лейкопении, вызываемой противоопухолевыми средствами, а также временной лейкопении после пересадке костного мозга. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея.

Филграстим (нейпоген) - рекомбинантный препарат гранулоцитарного КСФ. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность зрелых гранулоцитов. Применяют при лейкопении, связанной с химиотерапией опухолей.

Средства, угнетающие лейкопоэз

Средства, влияющие на тромбообразование

Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. Из тромбоцитов выделяются тромбоксан А, и АДФ, которые способствуют агрегации (объединению) тромбоцитов.

К агрегации присоединяется процесс свертывания крови - образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным. В норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.

Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин (простагландин 12), выделяемый эндотелием. Свертыванию крови препятствуют антитромбин III и гепарин. Образовавшийся тромб может растворяться под действием фибринолизина (плазмина).

Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование, делят на:

средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов;
средства, влияющие на свертывание крови;
средства, влияющие на фибринолиз.

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов

Антиагреганты

Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба - агрегацию тромбоцитов, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов. Агрегация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан-простациклин. Тромбоксан повышает агрегацию тромбоцитов. Синтезируется в тромбоцитах. Прямо противоположную роль играет простациклин. Он препятствует агрегации тромбоцитов. Синтезируется эндотелием сосудов.

Наиболее распространенным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина, причем синтез тромбоксана подавляется в большей степени, особенно при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который сохраняется несколько дней. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).

Клопидогрел и тиклопидин препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.

Дипиридамол (курантил) - антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов. Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.

Средства, влияющие на свертывание крови

Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)

Различают:

антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови);
антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, низко-молекулярные гепарины, антитромбин III и натрия цитрат.

Гепарин - естественный антикоагулянт, который получают тканей животных; дозируют в ЕД.

Гепарин в комплексе с антитромбином III нарушает превращение протромбина в тромбин и снижает активность тромбина.

Применяют гепарин для профилактики тромбозов и тромбоэмболий, а также для предупреждения свертывания крови при ее консервации. Препарат вводят чаще всего внутривенно; длительность действия 4-6 ч.

Побочные эффекты гепарина: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм и др.), тромбоцитопения, кровотечения.

Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.

При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.

Антикоагулянты непрямого действия: аценокумарол (синкумар), ниндион (фенилин), варфарин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование протромбина в печени. Препараты назначают внутрь; действие развивается через - 24 ч. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов.

Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.

Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические средства

Стрептокиназа - фибринолитик, выделенный из культуры стрептококка. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Эффективна при свежих тромбах (до 3 суток). Дозируют в ЕД, вводят в/в капельно. Вызывает аллергические реакции, кровотечения, гипотензию.

Урокиназа - фермент, образующийся в почках. Аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции.

Основные побочные эффекты указанных препаратов - кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых заболеваниях печени, в течение 10 дней после хирургических операций.

Принципиально новым типом фибринолитиков является алтеплаза (активаза, актилизе) - рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба. Системная активация профибринолизина выражена в значительно меньшей степени. Вводят в/в.

Средства, способствующие остановке кровотечений

Средства, повышающие свертывание крови

Фитоменадион и менадион (викасол) - синтетические аналог витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.

Антигемофильный фактор VIII - препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.

Этамзилат (дицинон) стимулирует превращение протромбина тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовые, стоматологические и др.).

Антифибринолитические средства

Применяют при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при передозировке фибринолитиков.

Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота препятствуют превращению профибринолизина в фибринолизин. Апротинин (контрикал) ингибирует фибринолизин. Препараты вводят внутривенно.

Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)

Таблетки по 0,75; 0,1; 0,25; 0,325 и 0,5 г.

Гепарин (Heparinum)

В/в, в/м и п/к 5000-20000 ЕД.

Флаконы по 5 мл (1 мл - 5000; 10000 и 20000 ЕД).

Неодикумарин (Neodicumarinum)

Внутрь 0,05-0,1 г.

Таблетки по 0,05 и 0,1 г.

Синкумар (Syncumar)

Внутрь 0.001-0.006 г.

Таблетки по 0.002 и 0,004 г.

Варфарин (Warfarin)

Внутрь 0,001-0,01 г.

Таблетки по 0.001 и 0,01 г.

Фенилин (Phenylinum)

Внутрь 0.03 г.

Порошок; таблетки по 0.03 г.

Стрептокиназа (Streptokinase)

В/в (капельно) 250000-500000 ЕД.

Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед употреблением)

Алтеплаза (Alteplase)

Лиофилизированный порошок для приготовления р-ра 0,05 г.

Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum)

Внутрь 2-3 г; в/в 100 мл 5% р-ра (капельно)

Порошок; флаконы по 100 мл 5% р-ра.

Литература:

лекарственный препарат кровь тромбообразование лейкопоэз

1. Аничков С.В., Беленький М.Л. Учебник фармакологии. - МЕДГИЗ ленинградское объединение, 1955.

Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология. - М.: ВХНМЦ МЗ РФ, 1999. - 352 с.

Кудрин А.Н., Скакун Н.П. Фармакогенетика и лекарства: серия "Медицина". - М.: Знание, 1975

Прозоровский В.Б. Рассказы о лекарствах. - М.: Медицина, 1986. - 144 с. - (Науч.-попул. мед. лит.).