Менингококцемия у детей. Что такое менингококковая инфекция у детей

Менингококковая инфекция – инфекционная болезнь, охватывающая большую группу заболеваний, которые вызваны одним возбудителем. Несмотря на то, что группа болезней имеет одного возбудителя, все же, для каждого инфекционного заболевания характерной является своя симптоматика.

Бактерия-возбудитель менингококковой инфекции

Возбудителем менингококковой инфекции выступает менингококк - Neisseria meningitidis, который передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Менингококковая инфекция представляет собой серьезную опасность для человека, так как она быстротечна, широко распространена, может вызывать тяжелые осложнения и нередко приводит к летальному исходу.

Neisseria meningitidis располагаются попарно, они неподвижные. Гибель бактерий происходит при действии солнечных лучей и дезинфицирующих средств. Менингококки гибнут при температуре ниже 22 градусов.

С чем связаны вспышки заболеваемости менингококковой инфекцией

Пик заболеваемости менингококковой инфекцией приходится на зимне-весенний период. При этом установить, с чем связана была вспышка менингококковой инфекции, крайне сложно. Большинство специалистов говорят о сезонном снижении иммунитета.

Наиболее восприимчивыми к заболеванию являются дети возрастом до 14 лет, тяжелее инфекцию переносят мальчики. Большинство новорожденных детей от менингококка защищены материнскими антителами, которые исчезают через полгода после рождения ребенка.

До конца XIXвека ученые ошибочно полагали, что менингококк вызываешь лишь поражение головного мозга, не воздействуя на другие органы и системы. И только в прошлом веке биологам и врачам удалось полностью изучить особенности бактерии Neisseria meningitidisи ее влияние на человеческий организм.

При осмотре в микроскоп бактерия имеет вид кофейного зерна.Neisseria meningitidis проникает в человеческий организм через слизистую оболочку носа, внедряясь в ее глубокие слои.

Около 10% людей, заболевших менингитом, умирают, у 20% возникают серьезные осложнения, которые приводят к инвалидности.

Причины, источники и инкубационный период менингококковой инфекции

Причиной менингококковой инфекции служит проникновение в человеческий организм бактерии Neisseria meningitidis. Пик заболеваемости приходится на период с февраля по апрель, но также единичные случаи заражения инфекцией наблюдаются на протяжении всего года. Источником инфекции является больной и бактерионоситель. Заболевание распространено повсюду, заболеваемость не зависит от расы и места проживания.

Бактерии от больного к здоровому человеку передается воздушно-капельным путем во времячиханья, кашля, разговора, громкого крика, поцелуев, плача.

Для передачи менингококка от больного к здоровому человеку нужен тесный и длительный контакт. В больших городах заболеваемость гораздо выше, чем в небольших поселках и селах, что объясняется более тесным контактом людей в общественных местах.Основным источником инфекции при менингококковой инфекции является зараженный человек.Нередко носителями менингококковой инфекции являются здоровые люди без явных признаков заболевания, но при этом они заражают окружающих. Курение – один из распространенных факторов, способствующих развитию менингококковой инфекции, так как эта вредная привычка значительно снижает защитную функцию организма.

Инкубационный период менингококковой инфекции длится от одного до 10 дней, но чаще всего он составляет 3 дня.Вспышка менингококковой инфекции преимущественно наблюдается в местах скопления большого количества людей при условии их тесного контакта. Исходя из этого, чаще всего развивается заболевание в детских садах, школах и других учреждениях, где находятся большие коллективы людей.

Классификация менингококковой инфекции: формы и виды

Классификация менингококковой инфекции осуществляется на основании нескольких критериев. По характеру развития заболевания различают такие его виды:

• менингококковый сепсис;
• менингит;
• менингококковый назофарингит.

По характеру течения болезни выделяют такие формы менингококковой инфекции:

• локализованная;
• генерализованная;
• редкая.

К числу редких форм менингококковой инфекции принадлежат такие виды заболевания, вызванного действием менингококков:

• менингококковый синовит;
• менингококковый эндокардит;
• менингококковая пневмония;
• менингококковый иридокицлит.

Эти последние формы инфекции, вызванной менингококком, встречаются крайне редко.

Локализованная форма, которая определяет характер развития болезни, тоже имеет свои разновидности:

• носительство;
• менингококковый назофарингит.

Менингококковое носительство не имеет выраженной симптоматики, но при осмотре пациента специалистом может быть обнаружена клиническая картина, характерная для острого фолликулярного фарингита.

Симптомы менингококковой инфекции у взрослых и детей (с фото)

Наиболее частым проявлением инфекции, вызванной действием бактерии Neisseria meningitidis, является менингококковый назофарингит. Он может предшествовать генерализованной форме инфекции, но чаще всего проявляется в виде самостоятельной болезни. Наблюдаются такие симптомы менингококковой инфекции у взрослых и детей, как:

• затруднение носового дыхания;
• незначительные слизистые выделения из носа;
• несильный кашель;
• боли в горле;
• головные боли.

Повышение температуры тела до субфебрильных показателей наблюдается у половины больных, которая нормализуется на пятые сутки. При тяжелых формах заболевания температура тела повышается до 38,5-39,5 градусов, вызывая озноб, боли в суставах и мышцах. Отмечается бледность кожных покровов, при смотре специалист может обнаружить признаки конъюнктивита. Слизистая оболочка задней стенки глотки часто гиперемирована, отечная, возможны наложения слизи.

Проявление таких симптомов менингококковой инфекции на фото ниже:

На 2-3 день течения заболевания возникает гиперплазия лимфоидных фолликулов. Особенно выражен воспалительный процесс в носоглотке, он распространяется на заднюю часть носовых ходов, являясь причиной затрудненного носового дыхания. Воспалительные процессы в носоглотке через несколько дней стихают, но гиперплазия фолликулов еще сохраняется до двух недель.

У детей до трех лет менингококковый назофарингит сопровождается более выраженным кашлем и насморком. Воспалительный процесс распространяется на миндалины, небные дужки, мягкое нёбо.

Генерализованные формы менингококковой инфекции и их признаки

Существуют такие генерализованные формы менингококковой инфекции:

• менингококкемия (острая неосложненная, острая осложненная инфекционно-токсическим шоком – синдром Уотерхауса-Фридериксена, хроническая);
• менингококковый менингит (неосложненный, осложненный ОНГМ с дислокацией, менингоэнцефалит);
• смешанная форма (неосложненная, осложненная ИТШ, осложненная ОНГМ с дислокацией);
• другие формы (артрит, иридоциклит, пневмония, эндокардит).

Менингококкемия – это особая форма инфекции, при которой происходит сепсис – проникновение бактерии в кровь. Для менингококкемии характерным является бурное и тяжелое течение, развитие метастазов.

Эта форма менингококковой инфекции проявляется такими симптомами:

• высокая температура тела – до 39-40 градусов, которая сопровождается похолоданием нижних и верхних конечностей;
• озноб;
• боль в мышцах и суставах;
• боль в области живота и за грудиной;
• побледнение кожных покровов, иногда кожа становится серого оттенка;
• учащенное дыхание;
• нарушение стула – диарея.

Сыпь – один из наиболее характерных признаков менингококковой инфекции, который наблюдается, как у детей, так и взрослых. Высыпания имеют вид розовых пятен диаметром 2-10 мм, которые вскоре превращаются в багровые образования неправильной звездчатой формы. Сыпь не возвышается над кожными покровами, не исчезает при надавливании на пятна. Чаще всего заболевание начинается с появления высыпаний на ягодицах, туловище и ногах. Спустя некоторое время образуются вторичные гнойные очаги инфекции в суставах, на коже, в оболочках глаз, в легких и на сердце.

Легкие формы менингококкемии часто не диагностируются, обычно признаки заболевания уже обнаруживаются при развитии осложнений – артрита, иридоциклита и других.

Другая форма заболевания – фулъминантная менингоккокемия, всегда развивается внезапно и очень бурно. Для заболевания характерный резко выраженный токсикоз, который возникает вскоре после проникновения в организм инфекции, проявляющийся сильной головной болью и рвотой, головокружениями, болезненными ощущениями в области поясницы, суставах, тахикардией и одышкой. В течение нескольких часов после заражения резко поднимается температура тела, достигая показателей 39-40 градусов и более.

В течение 12 часов после повышения температуры тела появляются высыпания в виде крупных элементов синюшно-багрового цвета преимущественно на лице, шее, животе, верхней части грудной клетки. Возникновению сыпи на теле предшествуют обильные кровоизлияния в конъюнктивы и склеры глаз, слизистые оболочки ротоглотки.

Острая менингококковая инфекция в форме менингита

Острая менингококковая инфекция в форме менингита развивается внезапно, но не так бурно, как менингококкемия. Менингит вначале проявляется общими признаками этой инфекции – высокая температура тела, сильный озноб, головная боль. Головные боли носят нарастающий распирающий характер, часто они становятся невыносимыми, локализуются преимущественно в лобно-теменной и затылочной области. Боли усиливаются при резких движения, при наклонах головы, ярком освещении и громких звуках.

Вскоре появляются другие симптомы – тошнота и рвота, часто «фонтаном», при этом она не связана с приемом пищи. Наблюдается гиперестезия кожи конечностей и живота. Во второй половине дня или на вторые сутки после появления первых признаков инфекции уже определяются менингеальные симптомы. С 3-4 дня больные, особенно дети, занимают вынужденную менингеальную позу: на боку с запрокинутой назад головой и с подтянутыми к животу ногами.

У детей раннего возраста менингококковая инфекция проявляется следующими признаками:

• монотонный крик;
• отказ от еды;
• частые срыгивания;
• выбухание и прекращение пульсации родничка;
• симптом Лесажа («подвешивания»);
• симптом «треножника».

Начиная со вторых суток течения менингококкового менингита, нарастает общемозговой синдром, проявляющийся такими признаками:

• заторможенность;
• сопор;
• психомоторное возбуждение.

Относительно внутренних органов существенных изменений на начальной стадии развития менингита не наблюдается. На фоне течения менингита может развиваться гнойный лабиринтит, при котором появляется шум в ушах, после чего при отсутствии своевременного и надлежащего лечения симптомов менингококковой инфекции наступает полная или частичная глухота.

При течении болезни возможной является брадикардия, повышение артериального давления, особенно систолического. Наиболее частым осложнением менингококкового менингита является отек-набухание головного мозга в той или иной степени. У 10-20% больных генерализованной формой менингококковой инфекцией наблюдается жизненно угрожающий отек-набухание головного мозга с синдромом дислокации и ущемлением ствола мозга. Отек головного мозга возникает не только в виде осложнения течения менингита, но и при молниеносной форме инфекции, с первых часов ее развития.

При возникновении отека головного мозга у больных наблюдаются такие симптомы:

• спутанное сознание;
• психомоторное возбуждение с быстрым развитием комы;
• генерализованные клонико-тонические судороги.

Менингоэнцефалит и менингококковый сепсис

Менингоэнцефалит – это форма менингококковой инфекции, которая всегда развивается остро, начинается с поражения мягкой и паутинной оболочки. Уже через сутки наблюдается синдром менингита, при котором больной принимает особую позу: ложиться на бок, запрокидывает голову назад и поджимает ноги к животу. Затем через сосуды инфекция проникает в самое вещество мозга, в результате чего развивается менингоэнцефалит.

Одновременно развиваются симптомы менингита, энцефалита и интоксикации организма, которые стремительно нарастают. На вторые сутки состояние больного значительно ухудшается, происходит глубокое нарушение сознания, появляются судороги и галлюцинации, параличи и парезы, нарушение координации движений. Заболевание начинается с серозного воспаления, которое вскоре приобретает гнойный характер, уже на 5-8 день течения инфекции гной превращается в плотные фиброзные массы.

Менингококковый сепсис – это форма менингококковой инфекции, наиболее характерным признаком которой является сыпь на теле. Иногда сепсис может сопровождаться симптомами, свойственными менингиту, но такое наблюдается крайне редко.

На месте сыпи вскоре образуется некроз и сухая гангрена. В случаях, когда не было проведено незамедлительное лечение, течение инфекции имеет летальный исход. Клиническая картина может наблюдаться от двух недель до двух месяцев. Смерть больного может наступить на любом этапе развития менингококкового сепсиса. Иногда отмечается улучшение состояние больного, но лишь непродолжительный период, после чего происходит бурное развитие инфекционного заболевания.

При адекватном лечении, проведенном вскоре после обнаружения в организме инфекции, улучшение состояния может произойти в течение 6-12 часов интенсивной терапии. Полное выздоровление наступает через 2-3 недели правильного лечения болезни.

Другие формы и периоды менингококковой инфекции

Кроме менингококкового сепсиса, менингита и менингококкемии – наиболее распространенных форм инфекции, вызванной действием менингококков, могут возникать другие, более редкие, заболевания:

1. Менингококковый эндокардит. Заболевание развивается в результате токсического воздействия инфекции на эндокард. Наблюдаются следующие симптомы – происходит снижение сократительной способности эндокарда, что сопровождается учащенным сердцебиением и изменением сердечного ритма. Часто на коже образуются высыпания, возникают боли в суставах.
2. Менингококковый артрит. Заболевание диагностируется у 5-8% случаев заражением менингококками. Для болезни характерное внезапное острое начало. Проявляется артрит, вызванный менингококками, серозным воспалением суставов, которое вскоре переходит в гнойное. Заболевание развивается на фоне бактериемии – наличия бактерий в крови, и сопровождается дерматитом.
3. Менингококковый ринофарингит. Проявляется как самостоятельное заболевание или предшествует гнойному менингиту, так называемый инкубационный период менингококковой инфекции. Течение заболевания всегда начинается остро, сопровождается такими симптомами, как высокая температура тела, сильные головные боли, головокружения, сухость в носоглотке, заложенность носа. Вскоре отмечается снижение давления и возникновение тахикардии. Менингококковый ринофарингит сопровождается тяжелой интоксикацией. Как правило, ринофарингит является началом развития других распространенных форм инфекционных заболеваний, вызванных действием менингококка.
4. Менингококковая пневмония. Форма инфекции развивается в результате тяжелой интоксикации. На ранней стадии развития болезни отмечается лишь очаговое поражение легкого, но вскоре инфекция распространяется на весь орган. При кашле у больного выделяется большое количество мокроты.
5. Менингококковый иридоциклит, увеит. Когда менингококки поражают сосудистую оболочку глаза – чаще двух, специалисты говорят о развитии такого заболевания, как увеит. Ранними признаками развития болезни является светобоязнь и снижение остроты зрения. В стекловидном теле глаза появляются помутнения. Само стекловидное тело отслаивается от сетчатки, образуя спайки. На фоне таких патологических процессов развивается глаукома и катаракта. Часто происходит воспаление радужной оболочки и цилиарного тела, что характерно для такого заболевания, как иридоциклит. Радужка приобретает цвета ржавчины, заметно выпячивается вперед, понижается внутриглазное давление. Болезнь может закончиться слепотой, атрофией глазного яблока или косоглазием.

Опасные последствия менингококковой инфекции

Самым серьезным и опасным последствием менингококковой инфекции является токсический шок и отек головного мозга. В результате распада бактерий, которые находятся в кровяном русле, в кровь выделяется большое количество эндотоксинов. Вследствие их действия нарушается микроциркуляция крови. Внутри сосудов плохо сворачивается кровь – ДВС-синдром, ткани и органы испытывают недостаток кислорода – гипоксия, происходит нарушение кислотно-щелочного баланса, снижается уровень калия в крови.

Воспалительный процесс оболочки головного мозга и сам отек-набухание мозга приводят к нарушению мозгового кровообращения. Клетки перестают выполнять свои функции, нарушается обмен веществ в клетках мозга. Объем мозга увеличивается, нарушаются функции нервных центров, и наступает смерть больного.

Методы диагностики менингококковой инфекции

Диагностика менингококковой инфекции проводится методом исследования таких биоматериалов, как слизь из носоглотки, спинномозговая жидкость, кровь и гной, соскоб кожи в области геморрагических высыпаний на теле больного. Применяются такие методы диагностики:

1. Микробиологическая диагностика. Методом применения бактериоскопии специалистам удается обнаружить возбудителя и провести клеточный анализ состава спинномозговой жидкости.
2. Бактериологическое исследование. Проводится с целью обнаружения бактерий Neisseria meningitidis.
3. Серологический метод. Дает возможность обнаружить антигены и антитела в сыворотке крови больного.

Лечение менингококковой инфекции у детей и взрослых

Основным методом лечения менингококковой инфекции у взрослыхи детей является антибиотикотерапия. Применяются полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда – ампициллин и оксициллин.

Назначается лечение с введения в организм больного глюкокортикоидных гормональных препаратов. И лишь после введения этих гормонов можно применять антибиотики.

При лечении менингококковой инфекции у детей обязательным является внутривенное введение кристаллоидов, плазмозаменителей, плазмы, применяется гепаринотерапия. Больным также назначаются мочегонные средства, при необходимости специалист рекомендует пациентам принимать препараты, повышающие артериальное давление, применяет метод кислородотерапии.

Лечение симптомов менингококковой инфекции у детей и взрослых также заключается в приеме жаропонижающих, противокашлевых средств, препаратов от насморка.

Профилактика менингококковой инфекции

Лечение и профилактика менингококковой инфекции позволяют избежать развития опасных последствий инфекционного заболевания. Профилактика менингококковой инфекции сводится к следующим действиям:

1. Выявление больного инфекционным заболеванием, его изоляция от здоровых людей и проведение адекватного лечения.
2. Выявление носителей инфекции и их санация антибактериальными препаратами.
3. Введение иммуноглобулина детям дошкольного возраста.
4. Химиопрофилактика окружения.
5. Введение вакцины противоменингококкового действиянаселению из групп риска.
6. Вакцинация – эффективная профилактика менингококковой инфекции у детейдошкольного и школьного возраста. Применяется этот метод профилактики и для взрослых. Используется сухая вакцина, в составе которой содержится только капсульный антиген. Вакцина не принадлежит к числу обязательных, но при желании родителей ее можно вводить детям от 3 месяцев или от года, в зависимости от производителя.

Оказание неотложной помощи при менингококковой инфекции

Оказание неотложной помощи при менингококковой инфекции и тактика лечения зависит от тяжести инфекционно-токсического шока. Врачами бригады скорой помощи оказание помощи при менингококковой инфекции сводится к следующим действиям:

• введение жаропонижающих препаратов при выраженной гипертермии – анальгин, димедрол, преднизолон, левомицетина сукцинат натрия;
• при возбуждении и судорогах – седуксен, магния сульфат.

Наличие отека головного мозга требует от специалистов следующих действий:

• внутримышечное или внутривенное введение лазикса – 1-2 мг/кг;
• внутримышечное или внутривенное введение дексаметазона (1 мг/кг) или преднизолона (2-5 мг/кг).

Мероприятия при уходе за больными с менингококковой инфекцией

Особый уход при менингококковой инфекции – обязательное условие при лечении заболевания. Уход за больным сводится к таким мероприятиям:

1. Важно следить, чтобы на простынях и пеленках не образовывались складки.
2. При появлении геморрагических высыпаний уход за кожей должен состоять из таких общих гигиенических процедур, как умывание и обтирание. Места кожных складок моются слабым раствором перманганата калия, тщательно просушиваются и смазываются жирными кремами, мазями, вазелином или растительным маслом.
3. При поражении кожи с образованием некрозов больной нуждается в особенно тщательном уходе. Важно исключить намокание кожи, ее нужно держать в сухом состоянии. В связи с этим марлевые повязки до отторжения некротических масс не используются, уход заключается лишь в проведении общегигиенических мероприятий. После отторжения некрозов поверхности ран обрабатываются маслом облепихи или шиповника, солкосериловой мазью или мазью Вишневского.
4. Слизистые оболочки полости рта хотя бы раз в сутки обрабатываются 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Красноярск

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования «Красноярский

государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.

Войно-Ясенецкого федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО

Мартынова Г.П., Гульман Л.А., Крившич Т.С., Кутищева И.А.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

(Учебное пособие для студентов 6 курса педиатрического факультета)

Красноярск

УДК 616.981.232-053.2-036-07-085(075.8)

Менингококковая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение: Учебное пособие для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета / Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман, Т.С. Крившич, И.А. Кутищева – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2009. - 97 с.

На основании многолетнего клинического опыта авторов и анализа литературных данных в учебном пособии представлены клинико-эпидемиологические особенности менингококковой инфекции на современном этапе в условиях Красноярского края, патогенетические механизмы развития заболевания и его осложнений, определены опорные признаки генерализованных форм менингококковой инфекции, представлены алгоритмы диагностики инфекционно-токсического шока, протоколы неотложной лечебной помощи больным на догоспитальном этапе и стационаре, противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Пособие иллюстрировано фотографиями больных генерализованными формами менингококковой инфекции. Для самоподготовки и самоконтроля представлен комплект тестов и ситуационных задач.

Рецензенты:

Заместитель директора по научной работе, руководитель

отдела нейроинфекций ФГУ НИИДИ Росздрава

д.м.н., профессор Н.В. Скрипченко

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней Сибирского Государственного университета,

д.м.н., профессор А.П.Помогаева.

Введение ……………………………………………………………4

Этиология …………………………………………………………..8

Эпидемиология ……………………………………………………10

Патогенез ………………………………………………………….15

Патоморфология …………………………………… …………….23.

Классификация ……………………………………………………25

Клиника ……………………………………………………………27

Диагностика ……………………………………………………… 40

Лечение ……………………………………………………………44

1. Основные принципы терапии ……………………………..45

   Неотложная терапия генерализованных форм МИ на догоспитальном этапе ……………………………………..49

   Лечение в стационаре ………………………………………52

Реабилитация, дипансеризация …………………………………..62

Противоэпидемические мероприятия в очаге …………………..64

Специфическая профилактика ……………………………………67

Тестовый контроль и ситуационные задачи ……………………..72

Приложения ……………………………………………………….89

Литература …………………………………………………………97

Условные обозначения

АД – артериальное давление

ВИЭФ – метод встречного иммуноэлектрофореза

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ГКС – глюкокортикостероиды

ГФМИ – генерализованные формы менингококковой инфекции

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИЛ – интерлейкины

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ЛПС – липополисахарид

МИ – менингококковая инфекция

НМФА – непрямой метод флуоресцирующих антител

НСГ – нейросонограмма

ОГМ – отек головного мозга

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РЛА – реакция латекс-агглютинации

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РКА – реакция коагглютинации

СБП – симптом «белого пятна»

СМЖ – спинномозговая жидкость

ФНОα – фактор некроза опухоли

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧД – частота дыхания

В В Е Д Е Н И Е

История изучения менингококковой инфекции (МИ) насчитывает столетия. Еще врачи средневековья были свидетелями эпидемий менингита, поражающих человека. Однако как самостоятельная нозологическая форма впервые заболевание было описано Yiesse в 1805 году. В 1887г. австрийским патологом и военным хирургом Weichselbaum был выделен возбудитель – грамотрицательный диплококк (Neisseria meningitidis). В конце XIX столетия была описана менингококцемия – сепсис, как особая клиническая форма, вызванная тем же возбудителем. В начале XX века появилось сообщение о менингококковом назофарингите. С 1965 года заболевание, обусловленное менингококком, носит название менингококковая инфекция.

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем, протекающее с развитием меннингококкового сепсиса (менингококцемия), характеризующееся тяжелым поражением нервной системы, нередко сопровождающееся развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ).

МИ – смертельно опасное инфекционное заболевание. Высказанное в 1919 году утверждение, что «ни одна инфекция не убивает так быстро, как менингококковая», остается незыблемой истиной на протяжении почти ста лет. Помимо распространенности заболевание отличается особой тяжестью, высокой летальностью, вследствие большой частоты развития гипертоксических форм, ИТШ и других осложнений несовместимых с жизнью.

В связи с присущим этой патологии молниеносным течением, лечение может быть успешным только в тех случаях, когда оно начинается с самых первых часов заболевания и проводится адекватно и грамотно, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. При поздно начатом лечении развиваются осложнения и может наступить летальный исход.

Некоторый спад заболеваемости МИ в течение последних лет привел к снижению настороженности врачей в отношении ранней диагностики заболевания, что в ряде случаев является причиной поздней госпитализации, развития декомпенсированного шока и неэффективности реанимационных мероприятий. Экспертиза летальных исходов от МИ указывает, что в числе причин, приводящих к летальным исходам, по-прежнему лидирует несвоевременная диагностика, недооценка тяжести состояния, степени ИТШ и неадекватность терапии на всех этапах оказания помощи больному. Из числа обратившихся за медицинской помощью в первые 3-6-12 часов заболевания госпитализировано в эти сроки менее половины больных (44%), тогда как остальные 55,8% поступали в стационар после повторных осмотров врачами скорой медицинской помощи или участковыми педиатрами с интервалом 10-12 и 14 часов. Диагноз МИ на догоспитальном этапе в общей сложности был выставлен 41% больных, а в остальных случаях (59%), устанавливались ошибочные диагнозы. Чаще всего больные направлялись в стационар с диагнозом ОРВИ с гипертермическим синдромом, кишечная инфекция, энтеровирусная экзантема, реже – острый аллергоз, крапивница и даже укусы насекомых. Ошибочная диагностика, а также нередко имеющая место недооценка тяжести состояния больных, приводили к поздней госпитализации и, следовательно, несвоевременному началу рациональной терапии. В то же время отмечена прямая зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих синдромов, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпитальном этапах и исходом заболевания.

По оказанию помощи больным с МИ имеются установки, изложенные в приказе МЗ РФ № 375 от 23.12.1998 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов», а также большое количество учебных пособий и рекомендаций. Однако сохраняющаяся все эти годы летальность от МИ остается высокой, что объясняется рядом объективных (ранний возраст, измененный преморбидный фон детей, несвоевременное обращение за медицинской помощью, отдаленность населенного пункта от центральных районных больниц), а также субъективных причин. Все годы занимаясь экспертизой историй болезни детей, умерших от МИ были выявлены наиболее часто повторяющиеся ошибки на догоспитальном этапе и в стационаре, в свете которых предложены усовершенствованные схемы рациональной терапии и комплекс организационных мероприятий с учетом этиопатогенетических и региональных особенностей данного заболевани, что позволило значительно снизить летальность от МИ в Красноярском крае.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель МИ – Neisseria meningitidis (менингококк Вексельбаума), грамотрицательный диплококк диаметром 0,6-1 мкм, относится к роду нейссерий, имеет форму кофейного зерна, неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. В культуре, полученной из жидкостей организма, располагается как внутри (в цитоплазме нейтрофилов), так и внеклеточно. Основным фактором патогенности менингококка является эндотоксин, который представляет собой белково-липосахаридный комплекс.

Менингококк очень неустойчив во внешней среде, чувствителен ко всем неблагоприятным воздействиям: погибает при низкой температуре через 1-2 часа, при обработке дезинфектантами, УФО – через несколько минут. Вне организма человека менингококк быстро теряет способность к образованию колоний и погибает. В слизи из носоглотки может сохраняться 1 – 2 часа.

Менингококки принадлежат к прихотливым и трудным для культивирования бактериям, характеризуются высокой потребностью в ростовых факторах. Для его выращивания необходимо добавление к питательной среде нативных биологических субстратов (кровь, сыворотка, асцитическая жидкость). Оптимальная температура роста 35-37 ◦ С.

Антигенный состав Neisseria meningitidis достаточно сложный, некоторые составные компоненты относят к факторам вирулентности, другие индуцируют выработку защитных антител. На основании антигенных особенностей полисахаридной капсулы дифференцируют 13 серотипов Neisseria meningitidis – A, B, C, D, 29E, I, K, X, Y, W-135, Z, H, L. В патологии человека наибольшую роль играют менингококки серогрупп A, B, C. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, штаммы серогрупп B, C, Y – спорадические случаи заболевания. Высокая вирулентность серогруппы А связана, по-видимому, с их высокой инвазивностью.

Являясь грамотрицательным кокком, менингококк приобретает двойственные характеристики, определяющие патогенетические особенности МИ. С одной стороны, относясь к гноеродным микроорганизмам, он вызывает гнойное воспаление (менингит, артрит), с другой – он имеет наружную мембрану, которая, как у всех грамотрицательных бактерий, содержит липополисахаридную основу, обладающую свойствами эндотоксина.

У наблюдаемых нами больных диагноз МИ устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных (бактериологическое исследование крови, ликвора, слизи из носоглотки, реакции латексной агглютинации – РЛА). У 40% больных диагноз был подтвержден РЛА, в 31.6% – положительными результатами бактериологических исследований. Среди выделенных серотипов менингококка 61% составил менингококк группы В, 17% - серотип С, 2% - серотип А и в 20% - нетипируемые штаммы (Рис.1). Таким образом в последние годы в Красноярском крае наблюдается лидерство менингококка группы В, в то время как в эпидемический период заболеваемости МИ 84% приходилось на серотип А, обладающий высокой инвазивностью и вирулентностью.

Рис.1. Этиологическая расшифровка менингококковой инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

МИ – антропоноз, единственным источником возбудителя является человек. Существуют 3 группы источников инфекции, разных по своей значимости: 1) носители менингококка, 2) больные назофарингитом и 3) больные генерализованными формами инфекции. Носительство менингококка широко распространено, частота носительства варьирует от 2 до 30%. На одного пациента с манифестной формой МИ приходится до 2000 носителей менингококка. Однако, в связи с отсутствием катаральных явлений, носители являются малоинтенсивным источником инфекции. Наиболее важный источник возбудителя – это больные назофарингитом, т.к. в связи с легким течением инфекции и активным образом жизни эти люди имеют много контактов, а наличие катаральных явлений способствует распространению возбудителя. Меньшее эпидемиологическое значение имеют больные генерализованными формами, поскольку в связи с тяжестью состояния они, как правило, изолированы.

Механизм передачи: капельный, реже контактный.

Основной путь передачи – воздушно-капельный. Возбудитель выделяется из верхних дыхательных путей при чихании, кашле, плаче. Менингококк преимущественно локализуется на слизистой носоглотки, т.е. на пути вдыхаемого, а не выдыхаемого воздуха. В связи с этим, важное значение для его передачи имеют длительность и теснота контакта, заражение происходит при контакте на расстоянии менее 0,5 метра. Особенно опасны длительные тесные контакты в замкнутом теплом помещении при высокой влажности.

Восприимчивость к МИ всеобщая. Индекс контагиозности – 10 – 15%.

Возрастная структура. МИ регистрируется во всех возрастных группах, однако заболеваемость никогда не бывает массовой, болеют преимущественно дети (70 - 85% заболевших – дети до 14 лет) и лица молодого возраста (19 – 30 лет). Особую группу риска для МИ представляют дети раннего возраста.

Анализ возрастной структуры наблюдаемых нами больных с генерализованными формами МИ позволил отметить некоторое повзросление инфекции на современном этапе (Рис. 2). Среди пациентов 72% составили дети раннего возраста (0-1 год – 37,4%, 1 – 2 года – 21,2%, 2-3 года – 14%), дети старше 3-х лет – 28%, в то время как в период вспышки на эту возрастную группу приходилось не более 18%.

Рис. 2. Возрастная структура наблюдаемых больных.

Заболеваемость. Анализ глобальной обстановки показал, что эпидемиологическая ситуация в мире по МИ неоднозначна и носит четко выраженные территориальные различия и особенности. Так, одной из главных и исторически сложившихся особенностей эпидемиологии МИ в глобальном масштабе является длительное (более 100 лет) существование устойчивого очага заболеваемости на территории субсахарной Африки (так называемый «менингитный пояс»), где показатели заболеваемости достигают 100-800 на 100 тыс. населения, при этом летальность составляет 14%. В 80-85% случаев заболевание обусловлено менингококками серогруппы А.

Заболеваемость МИ вне Африканского «менингитного пояса» значительно ниже (средний показатель равен 1-3 на 100 тыс. населения), летальность – 10-12%, среди возбудителей лидируют серотипы В и С.

Заболевание в России регистрируется в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, которые повторяются 1 раз в 20-30 лет. Последний подъем заболеваемости МИ в России начался с 1967 г., когда показатель заболеваемости вырос в 25 раз. В приказе Министра здравоохранения РФ №375 от 1996 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» отмечено, что эпидемиологическая волна, продолжавшаяся в России почти 30 лет (с 1968 по 1995 г.), закончилась и страна вступила в межэпидемический период заболеваемости МИ. Однако уже в 1995 г. в 27 раз выросла заболеваемость МИ в Бурятии, Туве, Читинской области. В последующие годы в ряде регионов России также регистрируется подъем заболеваемости МИ, увеличивается число генерализованных форм, особенно среди детского населения. На сегодняшний день показатели заболеваемости в России превышают «пороговые» эпидемические уровни (1,8-2,0 на 100 тыс. населения), что может расцениваться как состояние перехода от спорадической заболеваемости к эпидемической.

В Красноярском крае рост заболеваемости МИ начался с 1973 года Анализ заболеваемости МИ у детей Красноярского края показал, что в первые 8 лет подъема (1973 – 1980 г.г.) показатель заболеваемости сразу увеличился в 4-6 раз и колебался от 21 до 39,5 на 100 тыс. населения. Второе десятилетие вспышки (1981 – 1990 г.г.) характеризовалось дальнейшим увеличением заболеваемости, пик которой пришелся на 1986 год (71 на 100 тыс. населения), после чего наблюдалось снижение уровня до 15,6 на 100 тыс. населения (1990 г.). В третьем десятилетии подъема (1990 – 2000 г.г.) показатель не превышал 16,8, а к 2000 г. он уменьшился до 9,7 на 100 тыс. населения. Однако в 2003 – 2005г.г. отмечалось вновь некоторое оживление инфекции и показатель заболеваемости соответственно составил 11,3 – 13.8 – 12,7 на 100 тыс. населения. И только к 2006 г. он снизился до 8,2 на 100 тыс. населения (Рис. 3). Приведенные данные свидетельствуют о нестабильности снижения заболеваемости МИ и подчеркивают актуальность проблемы в современных условиях.

Рис. 3. Показатели заболеваемости менингококковой инфекцией детей на территории Красноярского края за период 1972 – 2006г.г.

Сезонность. В межэпидемическом периоде характерна зимне-весенняя сезонность заболевания с максимумом в феврале-марте, при эпидемическом неблагополучии заболеваемость смещается на март-май. Некоторый подъем заболеваемости в крупных городах также наблюдается в сентябре – октябре – во время формирования детских коллективов.

Иммунитет имеет типоспецифический характер. Изредка наблюдаются повторные случаи заболевания, вызванные другими серотипами возбудителя. В возрасте 18 – 30 лет наличие антител к менингококку А обнаружено у 67% населения, к менингококку В – у 87%, к менингококку С – у 76%. Естественный иммунитет формируется чаще в результате перенесенного назофарингита менингококковой этиологии. Ребенок первых месяцев жизни может иметь врожденный пассивный иммунитет, полученный от матери.

Летальность. По характеру течения и трагичности исходов МИ не может сравниться ни с каким другим заболеванием. Изучение клиники и исходов МИ с момента подъема заболеваемости в Красноярском крае (1973 г.) показало, что в первое десятилетие вспышки летальность была очень высокой. Многолетний средний показатель летальности в 1973 – 1980 г.г. составил 39%, в 1981 – 1990 г.г. – 31%, в последующие 10 лет (1991 – 2000 г.г.) он снизился до 9%. Однако и в новом тысячелетии вновь отмечается рост летальных исходов до 13,6% (Рис. 4). Подобная тенденция имеет место и на других территориях России: в Московской области летальность увеличилась с 6,7% (1987г.) до 18,6% (2002 г.), Брестской области – с 2,8% (1997 г.) до 22,2% (2003г.).

Рис.4. Летальность при менингококковой инфекции у детей в Красноярском крае за период 1973 – 2007 г.г.

В
ажнейшим фактором риска неблагоприятного исхода заболевания является возраст больного ребенка. В наших наблюдениях 57% от числа летальных исходов составили дети первого года жизни, 27% - второго и только 16% - дети трех лет и старше (Рис.5).

Рис.5. Зависимость неблагоприятных исходов менингококковой инфекции от возраста больных

Анализ историй болезни детей, умерших от МИ в г. Красноярске и Красноярском крае показал, что наибольшее число неблагоприятных исходов приходилось на зимний (36%) и весенний (32%) периоды времени, что обусловлено эпидемией гриппа в январе-феврале и частым сочетанием этих заболеваний. Вероятно, риск неблагоприятных исходов весной, в какой-то мере можно объяснить снижением неспецифической резистентности организма, гиповитаминозом, развивающихся у детей после холодного периода года.

ПАТОГЕНЕЗ

Как и в развитии любого инфекционного процесса, в патогенезе МИ имеют значение характеристики возбудителя, восприимчивость макроорганизма и условия внешней среды.

Схематически развитие менингококкового инфекционного процесса можно представить тремя основными этапами: 1) колонизация входных ворот - слизистой оболочки носоглотки; 2) инвазия возбудителя сквозь эпителий в подслизистый слой с развитием местного процесса и 3) проникновение в кровь, генерализация процесса, включая преодоление гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), и эндотоксинемия в результате размножения бактерий и накопления эндотоксина. На каждом этапе возбудитель использует различные факторы патогенности, которые характеризуются у менингококка высокой пластичностью, регулируемой генетическим аппаратом в зависимости от внешних условий.

Основные факторы патогенности менингококка:

Способность к эндотоксинобразованию. Липополисахаридный эндотоксин менингококка является мощным нейротропным ядом, он термолабилен, вызывает синдром тяжелого токсикоза, повреждая сосудистую стенку с развитием васкулитов, тромбозов и последующих геморрагических некрозов. Липополисахариды (ЛПС) активируют систему комплемента по альтернативному пути, индуцируют в тканях человека продукцию провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8), стимулирующих воспалительную реакцию, или подавляющих иммунный ответ ИЛ-10.

Способность части менингококков (60-70%) к образованию капсулы, которая обладает антифагоцитарной активностью, препятствуя развитию завершенного фагоцитоза.

Капсулу пронизывают тончайшие белковые нити - пили (pilus - волос), отходящие от клеточной стенки поодиночке или в виде пучков. Именно они обеспечивают прочное прикрепление (адгезию) возбудителя к слизистой верхних дыхательных путей и эндотелию. Капсульное вещество иммуногенно и в настоящее время используется для приготовления полисахаридных вакцин против МИ.

Менингококки секретируют нейраминидазу и гиалуронидазу, которые разжижают соответственно слизь носоглотки и основное вещество соединительной ткани, облегчая доступ менингококка к чувствительным клеткам (эпителий слизистой ротоглотки, эндотелий сосудов). Выделяемые нейссериями каталаза и супероксиддисмутаза разрушают ядовитые Н 2 О 2 и О 2 - , образующиеся при окислительном взрыве при фагоцитозе, способствуя выживанию внутри фагосомы.

Способность менингококков под воздействием неблагоприятных факторов трансформироваться в L-формы. Обратная реверсия из L-форм в бактериальные формы сопровождается снижением чувствительности к антибиотикам.

Восприимчивость организма к менингококку и возможность развития локализованных и генерализованных форм МИ определяются состоянием местного и общего иммунитета.

Резистентность местного иммунитета зависит от активности целого комплекса гуморальных и клеточных компонентов:

концентрации секреторного IgA;

растворимого бактерицидного фермента - лизоцима, способного вызывать лизис клеточных стенок микроорганизмов;

микробного антагонизма слизистых, связанного с присутствием нормальной бактериальной флоры человека, угнетающей рост патогенных бактерий, либо конкуренцией за необходимые питательные вещества, либо выработкой некоторых веществ др.

У детей в первые 3-4 года жизни физиологическая концентрация секреторного IgA в 4-5 раз ниже, чем у взрослых.

Предрасположенность, прежде всего, к развитию генерализованных форм МИ связана с наличием первичного и вторичного иммунодефицита, имеют значение черепно-мозговые травмы.

Дефекты синтеза антител класса IgG, особенно IgG 2 , и врожденный дефицит компонентов комплемента С 3 -С 5 и С 7 -С 9 при развивающейся неспособности лейкоцитов к завершенному фагоцитозу значительно повышают риск развития тяжелых генерализованных форм МИ.

Известно, что материнские антитела класса IgG защищают новорожденных и детей первых месяцев жизни от многих инфекций, в том числе и от МИ. Полупериод элиминации материнских антител составляет 21 сутки, что ведет существенному физиологическому снижению концентрации IgG в крови детей между 3 и 6 месяцами жизни, и даже к концу 1-го года жизни количество IgG у детей составляет примерно 30-60% от средних значений у взрослых.

Гены, детерминирующие синтез антигенов HLA, несут информацию о степени чувствительности или резистентности индивида к этиологическим факторам всех видов патологии, а сами антигены могут использоваться в качестве генетических маркеров предрасположенности к тому или иному заболеванию. При МИ предрасположенность к развитию ее генерализованных форм ассоциируется чаще с присутствием лейкоцитарного гистоантигена В27. Также прослеживается связь между отдельными клиническими формами и вариантами течения МИ и тканевыми антигенами системы HLA: при менингококкемии - с Aw19; при менингите - с B36; при неблагоприятном осложненном течении - с перекрестно-реагирующей группой КРЕГ - В7/7-w22-27-40.

Взаимодействие менингококка с тканями человека на разных этапах инфекционного процесса. Попав с капельками выдыхаемой слизи (при кашле, чихании) на слизистую носоглотки человека, менингококк осуществляет колонизацию эпителия. Биологической сущностью колонизации является создание плацдарма для дальнейшей «атаки», т.е. закрепление на слизистой, размножение и создание биопленки. Этому предшествует преодоление слоя слизи (с помощью нейраминидазы), разрушение факторов местной защиты - лизоцима и IgA1, захват ионов железа, подавление окружающей микрофлоры. С помощью пилей менингококк прочно адгезируется к эпителию и размножается на нем. Чаще всего размножение менингококка не сопровождается клиническими проявлениями и протекает по типу «здорового», бессимптомного носительства. Считается, что в этом случае возбудитель попадает в иммунный организм с адекватным местным иммунитетом, позволяющим обеспечивать барьерную функцию слизистой носоглотки. Носительство продолжается 2-3 недели.

Генерализация инфекции развивается у 2-5% больных менингококковым назофарингитом (МНФ), но в то же время у 30-60% больных генерализованными формами МИ заболевание начинается как МНФ. Последующее гематогенное проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и дальнейшая генерализация процесса зависят от высокой патогенности штамма и отсутствия защищенности человека. Массивная бактериемия, высокие концентрации эндотоксина (липополисахарида), антифагоцитарная активность капсулы угнетают ферментные системы нейтрофилов, осуществляющих внутриклеточное переваривание возбудителя, приводя к незавершенности фагоцитоза. В этом случае возможно даже внутриклеточное размножение менингококка, и уже сами нейтрофилы могут транспортировать возбудитель через гистогематические барьеры с инфицированием полостей суставов, субарахноидального пространства.

Переход из местного воспалительного очага в кровяное русло и развитие генерализации инфекции осуществляется следующим образом. Капсулы снова исчезают, и с помощью пилей менингококк прикрепляется снаружи к эндотелию подслизистых капилляров. Затем, убрав ставшие ненужными пили, менингококк последовательно осуществляет эндоцитоз и трансцитоз сквозь эндотелиальную клетку и оказывается в кровяном русле. В крови менингококк снова полностью «вооружен» - имеет капсулы, у части бактерий сохранены пили.

В капиллярах размножение менингококков приводит к скоплению форменных элементов крови; выпадающий фибрин обволакивает бактерии, формируя клеточно-бактериальные тромбы, тромбирующие просвет сосудов и вызывающие шунтирование крови по артериоло-венозным анастомозам. Продолжающаяся бактериемия (менингококкемия) и тромбообразование приводят к тромбированию и самих анастомозов. Преартериолы переполняются кровью, стенки их истончаются, разрываются, и образуются очаги кровоизлияний различной величины соответственно диаметру поврежденного сосуда (на коже появляются характерные экхимозы). Кровоизлияния могут сливаться за счет вовлечения в процесс все новых капилляров и распространяться глубже по ходу тромбированных сосудов. При менингококкемии происходит сверхактивация системы свертывания, образуются микротромбы во всей микроциркуляторной системе. Системное образование фибрина вызывает подавление механизмов антикоагуляции, аититромбина III и ингибитора внешнего пути свертывания. Развивающаяся впоследствии гипокоагуляция является причиной вторичного фибринолиза и коагулопатии потребления. Клинически это проявляется повышенной кровоточивостью и развитием диффузного кровотечения.

Этапы поражения системы микроциркуляции и формирования местного ДВС-синдрома можно проследить по клинической картине. На раннем этапе в ответ на массивную бактериемию и образование бактериальных тромбов развивается спазм сосудов с выраженной бледностью кожи. Затем в месте поврежденного сосуда появляется точечное розеолезное потемнение, которое приобретает постепенно более насыщенный цвет, увеличивается в размерах и трансформируется в геморрагическую сыпь, постепенно или очень быстро увеличивающуюся в размерах и меняющую очертания. В центре элемента формируется некротический участок, соответствующий калибру пораженного сосуда или разветвленной сети тромбированных сосудов. При длительном нарушении местного кровообращения формируются обширные глубокие некрозы вплоть до самоампутации.

В патогенезе токсикоза при МИ основную роль играет эндотоксин-липополисахаридный комплекс. Склонность менингококка к аутолизу и комплементзависимый бактериолиз приводят к высвобождению эндотоксина и формированию гиперэндотоксинемии, а следующий за этим каскад ответных реакций организма может привести к развитию инфекционно-токсического шока (ИТШ).

Причинами шока являются синдром повышенной сосудистой проницаемости, нарушение сосудистого тонуса, внутрисосудистое микротромбообразование и дисфункция миокарда. Шок при МИ имеет одновременно признаки гиповолемического (недостаток объема крови), распределительного (нарушение сосудистого тонуса) и кардиогенного (недостаточность сердечного выброса) шока.

Особенностью СМЖ является практически отсутствие в ней защитных механизмов против инфекции – иммуноглобулинов, комплемента, антител. В этих условиях бактерии эффективно размножаются, образуя большое количество бактериальных токсинов. Плеоцитоз в СМЖ возникает в результате скоординированного процесса адгезии нейтрофилов к васкулярному эндотелию, диапедеза из кровотока, последующей их миграции через эндотелий в СМЖ. Нейтрофилы, попадая в чужеродную для них среду, отличаются низкой бактерицидной активностью, и фагоцитоз носит незавершенный характер: микробы даже внутри нейтрофилов остаются живыми, а при их распаде вновь выходят в ликворные пространства.

Важным фактором в патогенезе менингита является прогрессирующая внутричерепная гипертензия (ВЧГ), заключающаяся в повышении внутричерепного давления, нарушении мозгового кровотока и метаболизма мозга. Первый этап ВЧГ возникает в результате гиперсекреции СМЖ, направленной на «отмывание» мозга от микробов и их токсинов, что клинически проявляется головной болью, рвотой, менингеальными симптомами. Нарастание продукции СМЖ при недостаточной ее резорбции, нарушение ликвороциркуляции за счет скопления гнойных масс в цистернах мозга приводят к развитию отека головного мозга с дислокацией мозговых структур.

На разных этапах инфекционного процесса факторы патогенности менингококка претерпевают изменения. Под генетическим контролем клетки то экспрессируются, то исчезают, то меняют, хотя бы частично свою антигенную структуру (вплоть до изменения групповой специфичности капсульного полисахарида). Такая изменчивость способствует «ускользанию» менингококка от приобретенных факторов иммунной защиты. Таким образом, менингококк обеспечивает себе постоянную возможность циркуляции среди населения.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Анализ летальных исходов показал, что у всех умерших больных имели место генерализованные формы МИ (42,7% - менингококцемия, 54,7% - менингококцемия + менингит), осложнившиеся развитием ИТШ II и III степени (100%), отеком головного мозга (79%) с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие (36%) и ДВС-синдрома. В подавляющем числе случаев (73%) смерть детей наступала в первые сутки заболевания, в 21,6% - на 2-й и в 5,3% - на 3 день болезни. Следовательно, у большинства больных имело место молниеносное течение МИ. Основные морфологические признаки представлены тромбо-геморрагическим синдромом и гнойно-серозными изменениями в органах. При патоморфологическом исследовании в микрососудах внутренних органов выявляются эритроцитарные, фибриновые, смешанные тромбы, стенка сосудов подвергается мукоидному набуханию или фибриноидному некрозу. Отмечаются очаги кровоизлияний на коже, конъюнктиве, серозных и слизистых оболочках, клетчатке, капсуле органов. Нередко возникают крупные кровоизлияния в легких, головном мозге, почках, миокарде. Следствием подобных изменений является развитие острой недостаточности органов и систем. Максимальное выражение тромботического и геморрагического компонентов – это тотальные кровоизлияния в надпочечники с деструкцией паренхимы органа (синдром Уотерхауза-Фридериксена) имело место у 73% больных.

Воспалительные изменения заключаются в небольшой лимфоцитарной инфильтрации мягкой мозговой оболочки, миокарда, печени, почек. При типичной мениногококцемии сосудистые изменения выражены слабее, в паренхиме органов отмечаются дистрофические поражения, широко распространены воспалительные процессы. Менингит носит, как правило, гнойный характер. При этом на верхне-наружной, реже на базальной поверхности головного мозга определяются гнойные наложения. Развитие отека головного мозга (79%) приводило к вклинению ствола мозга в большое затылочное отверстие (36%). В отдельных случаях определялись некроз печени (3,6%), некронефроз (1,8%), серозно-гнойный миокардит (1,8%). У 46% обнаруживалась тимомегалия, реже акцидентальная инволюция вилочковой железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

МИ характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов.

Классификация МИ (МКБ, X пересмотр. 1995)

А 39 Менингококковая инфекция

А39.0 Менингококковый менингит

А39.1 Синдром Уотерхауса-Фридериксена (Менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром)

А39.2 Острая менингококкемия

А39.3 Хроническая менингококкемия

А39.4 Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия)

А39.5 Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит, эндокардит. Миокардит, перикардит)

А39.8 Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит, конъюнктивит, энцефалит, неврит зрительного нерва; постменингококковый артрит)

А39.9 Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь)

Классификация, данная в МКБ-10, имеет ряд неопределенных понятий и сложностей для практического применения. К примеру непонятно, что имеется в виду под менингококковой болезнью, как классифицировать смешанные формы и т.д.

Наиболее удобной для использования в практике является распространенная в нашей стране классификация МИ, предложенная в 1965 году В.И.Покровским, согласно которой выделяются следующие формы заболевания:

Первично – локализованные формы:

а) менингококконосительство

б) назофарингит

Генерализованные формы:

а) менингококцемия

б) менингит, менингоэнцефалит

в) сочетанная форма (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит)

Редкие формы : эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит, неврит зрительного нерва, гепатит, нефрит.

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критериями тяжести являются:

- выраженность синдрома интоксикации

- выраженность местных изменений.

По течению: молниеносное (летальный исход в первые 24-48 ч), острое (1 месяц), подострое (1,5 месяца), затяжное (до 3 месяцев), хроническое.

Осложнения:

Инфекционно-токсический шок I , II , III степени

Отек головного мозга

ДВС – синдром

Острая почечная недостаточность

К ЛИНИКА

Инкубационный период при различных формах МИ составляет 1-10 дней (чаще 2-4 дня).

Локализованные формы МИ

Менингококконосительство характеризуется пребыванием менингококка на слизистой носоглотки без каких-либо клинических проявлений и субъективных жалоб. Носителями чаще всего являются взрослые люди, носительство у детей первых лет жизни наблюдается очень редко. Носительство менингококка в очаге инфекции составляет от 2 до 30%, а во время эпидемии оно достигает 70 - 100%. Обычно на 1 больного приходится 2-3 тысячи носителей. Установить диагноз носительства менингококков можно лишь по обнаружению менингококка в мазке из носоглотки при обследовании контактных в очаге заболевания. При этом какие-либо клинические симптомы отсутствуют. В среднем носительство менингококков длится 15-20 дней, а при хронических заболеваниях носоглотки может затягиваться на недели и месяцы.

Самой распространенной клинической формой менингококковой инфекции является назофарингит . Среди всех клинических форм менингококковой инфекции назофарингит составляет 80%. Он встречается в основном у детей более старшего возраста и у взрослых Чаще всего эта форма заболевания не диагностируется, и проходит под диагнозом «ОРВИ». Назофарингит может регистрироваться как самостоятельная форма, либо (в 30-60% случаев) он предшествует генерализованной форме МИ.

Назофарингит проявляется симптомами интоксикации и поражением носо- и ротоглотки. Температура тела обычно повышается до субфебрильных цифр, но может подниматься до 38,5-39,5° и держится кратковременно - в течение 1-3 дней. Дети жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, боли в мышцах, у них наблюдается вялость, адинамия, бледность кожного покрова. Появляется сухой кашель, боль и першение в горле. Иногда наблюдается охриплость голоса. Характерно затруднение носового дыхания из-за заложенности носа, насморк со скудными выделениями слизистого или слизисто-гнойного характера. В ротоглотке обращает на себя внимание ярко гиперемированная отечная с наложениями слизи задняя стенка глотки. На ней отчетливо видны гиперплазированные фолликулы. Миндалины и дужки слабо гиперемированы. В отличие от ОРВИ, при МНФ преобладают воспалительные изменения в области задней стенки глотки и в носоглотке. Воспаление в носоглотке распространяется на заднюю часть носовых ходов и хоан, что приводит к нарушению носового дыхания. Через несколько дней от начала заболевания воспалительные изменения стихают, но гиперплазия фолликулов сохраняется до 2 недель.

У детей до 3 летнего возраста клиническая картина назофарингита несколько иная: наблюдается выраженный насморк, сильный кашель, воспалительные изменения распространяются на миндалины, небные дужки и мягкое небо.

МНФ может закончиться полным выздоровлением в течение 5-7 дней, а может перейти в генерализованную форму заболевания.

В анализе периферической крови при МНФ отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, незначительно ускоренная СОЭ.

Поскольку при МНФ и при ОРВИ имеется много общих симптомов, их дифференциальная диагностика значительно затруднена. В связи с этим для распознавания МНФ нужно либо бактериологическое подтверждение (выделение менингококка из носоглоточной слизи), либо выявление у больного клиники назофарингита в очаге, где зарегистрирован случай генерализованной формы менингококковой инфекции.

Online Тесты

• Ваш ребенок: звезда или лидер? (вопросов: 6)

  Данный тест предназначен для детей в возрасте 10-12 лет. Он позволяет определить, какое место ваш ребенок занимает в коллективе сверстников. Чтобы правильно оценить результаты и получить самые точные ответы, не стоит давать много времени на раздумье, попросите ребенка отвечать то, что первым придет ему в голову...

Что такое Менингококковая инфекция у детей -

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболева-ние, проявляющееся различными симптомами - от бессимптомного носительства и назофарингита до генерализованных форм.

Согласно международной классификации, различают такие виды менингококковой инфекции:

• острая менингококкемия
• хроническая менингококкемия
• синдром Уотерхауса—Фридериксена
• менингококковая болезнь сердца
• менингококкемия неуточненная
• менингококковая инфекция неуточненная
• другие менингококковые инфекции.

Менингококковой инфекции подвержены только люди, она относится к группе капельных инфекций. Инфекцию распространяет больной человек и носители без видимых симптомов. Самую большую опасность больной представляет в первые дни болезни, в особенности при катаральных явлениях в носоглотке. Меньшую опасность для здоровых людей представляют здоровые но-сители без острых воспалительных явлений в носоглотке. Но их количество гораздо больше, чем количество больных с явными симптомами.

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Во внешней среде менингококк неустойчив. Для заражения необходимы скученность детей в помещении, длительность контакта с зараженным человеком. Восприимчивость к менингококку невысокая. Каждые 8-30 лет случаются подъемы заболеваемости, причины которых точно не установлены.

Уровень заболеваемости повышается в феврале-мае. Менингокок-ковой инфекции подвержены взрослые и дети любого возраста. Но наиболее часто заболевания, вызванные менингококком, встречаются среди детей до 14 лет. Дети до 3-х месяцев заболевают редко, но случаи заболевания новорожденных и грудничков не исключены. Ребенок может заразиться, будучи еще внутри утробы матери.

Вероятность смерти как исхода болезни зависит от многих факторов. Летальный исход грозит детям до 12 месяцев, в особенности те, у кого проявляются сопутствующие заболевания. Вовремя диагностированные болезни при адекватном лечении сводят на нет вероятность летального исхода.

Что провоцирует / Причины Менингококковой инфекции у детей:

Патогенез (что происходит?) во время Менингококковой инфекции у детей:

В развитии менингококковой инфекции играют роль воз-будитель, его эндотоксин и аллергизирующая субстанция. Возбудитель попадает в организм ребенка через слизистые оболочки носо-и ротоглотки. На месте внедрения в большинстве случаев патологических явлений не наблюдается. Это случаи здорового носительства. Но в других случаях фиксируют менингококковый - воспалительные изменения слизистой оболочки носоглотки. В некоторых случаях менингококк проходит сквозь местные барьеры, попадая в кровь. С током крови возбудитель может попадать в кожу, надпочечники, суставы, почки, легкие и т. д.

Менингококк может поражать мозговые оболочки и вещество мозга, что приводит к развитию клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефатита. При генерализированных формах эндотоксин высвобождается при гибели менингококков, поражая множество органов и систем. Менингококковый — сильный сосудистый яд. При воздействии на эндотелий сосудов он вызывает микроциркуляторные расстройства.

Из-за эндотоксемии, метаболи-ческих и гемодинамических нарушений может появиться острое набухание и отек мозга.

Иммунитет. После перенесенной менингококковой инфекции, которая проявлялась типичными симптомами, а также после длительного носительства, в организме вырабатываются специфические антитела. С четвертой недели от начала заболевания титры ан-тител снижаются.

Патоморфология. В месте попадания возбудителя в организм - носоглотке - наблюдается воспалительный процесс - менингококковый назофарингит.

Если инфекция вызвала поражение , воспалительный процесс локализировался в мягких тканях мозговых оболочек. Закупорка гнойным экссудатом или облитерация путей оттока ликвора, которые происходят в некоторых случаях, вызывают водянку головного мозга - гидроцефалию.

Менингококкемия сопровождается кровоизлияниями, тромбозом сосудов и обширными некрозами. При поражении суставов об-наруживаются синовиальный выпот или гнойный . Гнойное вос-паление может быть в сосудистой оболочке глаза.

Симптомы Менингококковой инфекции у детей:

Менингококковая инфекция может проявляться различными симптомами. Может быть локализированная форма болезни - острый назофарингит; генерализированные формы — менингококкемия, менингит; смешанная форма - менингит в сочетании с менингококкемисй; редкие формы — менингококковый эндокардит, менингококковая , менингококковый иридоциклнт и т. д.

Инкубационный период продолжается от 2 до 10 суток.

Острый назофарингит является наиболее распространенной формой заболевания (80% от всех случаев менингококковой инфекции). Начинается остро, температура тела достигает уровня 37,5—38,0 ˚С. Проявляются такие симптомы: , головокружения (не всегда), боль при глотании, першение в горле, заложенность носа, адинамия, вялость, бледность кожи.

Зев гиперемирован, задняя стенка глотки отечна, с небольшим количеством слизи.

Часто температура тела не повышается, а общее состояние ребенка удовлетворительно, катаральные явления в глотки весьма слабые. Анализ крови порой показывает умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, но в ½ случаев состав крови неизменный.

Течение назофарингита благоприятное, температура приходит в норму стустя 2-4 суток. Ребенок выздоравливает на 5-7-й день. Менингококковый назофарингит в части случаев может быть только начальным симптомом генерализованной формы болезни.

Менингококкемия (менингококковая бактериемия, менингококковый сепсис) — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, кроме кожи, могут поражаться различные органы ( , почки, легкие, глаза, суставы).

Менингококкемия имеет острое начало, иногда внезапное, температура тела быстро повышается до высоких отметок. Ребенка знобит, наблюдается сильная головная боль, повторная рвота. Поскольку груднички не могут рассказать о головной боли, этот симптом у них проявляется пронзительным криком и плачем.

В более тяжелых случаях возможна потеря сознания, у детей раннего возраста — судороги. Симптомы нарастают на протяжении 1-2 суток. В конце первого или в начале второго дня заболевания проявляется геморрагическая сыпь на всем теле, но наибольшее ее количество сосредоточено на ягодицах и ногах.

На местах обширных поражений некрозы в последующем отторгаются и образуются дефекты и рубцы. Может быть поражение суставов в виде синовитов или артритов. Обычно находят изменения мелких суставов пальцев рук, ног, реже крупных суставов. От детей могут поступать жалобы на боль в суставах, иногда визуально заметно их припухание, гиперемия кожи над суставами.

В сосудистой оболочке глаз развиваются увеит, иридоциклохориоидит. При поражении сердца провляются такие симптомы как цианоз, одышка, глухость сер-дечных тонов, расширение его границ и т. д.

Анализ крови при менингококкемии показывает высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышенную .

Менингококкемия бывает таких форм: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Самой тяжелой формой признана молниеносная. В таких случаях болезнь начинается резко, температура тела повышается, появляется обильная гаморрагическая сыпь, элементы которой быстро сливаются, становясь похожими на трупные пятна. Кожа ребенка бледная и холодная на ощупь, черты лица заостряются. Артериальное давление сильно снижается, наблюдается тахикардия, выраженная одышка. Менингеальные симптомы непостоянны. На заключитель-ном этапе появляется рвота в виде «кофейной гущи».

Может появиться острое набухание и отек мозга, что проявляется такими симптомами как резкая головная боль, судороги, потери сознания, повторная рвота. Если не проведена своевременная терапия, летальный исход наступает спустя 12-24 часа после начала заболевания.

Менингококковый менингит - еще одна форма заболевания, которая начинается остро, с сильно повышенной температуры и сильного озноба. Проявляются такие симптомы как головная боль, не имеющая четкого расположения, беспокойство, расстройства сна, вскрикивания. Возбуждение у некоторых детей может сменяться затормо-женностью, безразличием к окружающему.

Могут возникать боли по позвоночнику. От прикосновений болевые ощущения усиливаются. Гиперестезия - один из характерных и наиболее проявляющихся симптомов гнойного менингита. Также важным симптомом является рвота, которая не связана с приемами пищи, и начинающаяся с первого дня заболевания.

При менингококковом менингите у маленьких детей важным симптомом являются судороги, которые появляются с первого дня болезни. На 2-3-й день начинаются менингеальные симптомы.

Чаще всего сухожильные рефлексы повышены, но могут отсутствовать при тяжелой интоксикации. Появление очаговой симптоматики говорит об отеке и набухании мозга. При менингококковом менингите лицо ребенка бледное, с выражение страдания, наблюдается легкая инъекция склер. Фиксируют также учащение пульса, приглушенность сердечных тонов, понижение артериального давления. При тяжелых формах дыхание поверхностное, учащенное. У маленьких детей могут проявляться поносы с первых дней, что утрудняет диагностику. Анализ крови показывает лейкоцитоз, нейтрофильиый сдвиг, анэозинофилию, повышенную СОЭ. В моче также изменения: цилиндрурия, незначительная альбуми-нурия, микрогематурия.

Для диагностики значение имеют изменения в спинномозго-вой жидкости. В самом начале заболевания жидкость прозрачна, но быстро становится мутной, гнойной из-за большого содержания нейтрофилов. большой, до нескольких тысяч в 1 мкл.

Менингококковый менингоэнцефалит - форма менингококковой инфекции, которая случается в основном у детей раннего возраста. С первых суток заболевания при данной форме наблюдается энцефалитическая симптоматика: нарушение сознания, двигательное возбуждение, поражение III , VI , V, VIII , реже других черепных нервов, судороги. Есть вероятность монопарезов, бульбарных параличей, мозжечковой атаксии, глазодвигательных расстройств. Болезнь имеет тяжелое течение, нередко заканчивается летальным исходом.

Менингококковый менингит и менингококкемия . У большинства боль-ных встречается сочетанная форма менингококковой инфекции — ме-нингит с менингококкемией. На первый план могут выходить как симптомы ме-нингита и менингоэнцефалита, таки симптомы менингококкемии.

Течение и осложнения . Течение менингококковой инфекции без этиотропной терапии тяжелое и длительное — как правило, до 4—6 недель и даже до 2—3 месяцев. Бывают случаи (и они нередки), когда заболевание имеет волнообразное течение - наступают периоды улучшения и ухудшения. Во время любого периода может наступить смерть больного.

У ма-леньких детей течение заболевания может утяжеляться за счет синдрома церебральной гипотензии. Черты лица при этом заостряются, глаза западают, вокруг них образуются темные круги, фиксируют такие симптомы как и судороги. Слабеют или не проявляются менингеальные симптомы, угасают сухожильные рефлексы.

Течение менингококкового менингита может существенно утяжелять-ся и в случае распространения воспалительного процесса на эпендиму желудочков мозга. Эпендиматит проявляется клиническими симптомами менингоэнцефалита: двигательное беспокойство, сонливость, прострация, гиперестезия и пр. Характерна поза ребенка: ноги вытянуты, голени перекреще-ны, пальцы сжаты в кулак.

Бывают легкие абортивные варианты болезни. Они характеризуются слабо выраженными симптомами интоксикации, непостоянными менингеальными симптомами. Для диагностики необходимо проведение спинномозговой пункции.

Диагностика Менингококковой инфекции у детей:

В типичных случаях диагностика ничем не затруднена. Для менингококковой инфекции характерны высокая темпе-ратура тела, острое начало болезни, рвота, головная боль, симптомы раздражения мозговых оболочек, геморрагическая звездчатая сыпь.

Для диагностики менингококкового менингита решающее значение имеет спинномозговая пункция. Но при серозных формах менингококкового менингита жидкость может быть прозрач-ной или слегка опалесцирующей. В таких случаях используется антибиотикотерапия, чтобы оборвать процесс на стадии серозного воспаления.

Для диагностики применяют бактериологическое исследование спин-номозговой жидкости и мазков на присутствие менингококка. Применяют такие серологические методы как РПГА и ИФА.

Менингококковую инфекцию, протекающую по типу менингококкемии, отличают от скарлатины, кори, геморрагических васкулитов и т. д. Менингококковую инфекцию с поражением ЦНС отдичают от токсического гриппа, прочих , проходящих с менингеальными и энцефалитическими явлениями.

Прогноз. Своевременно начатое лечение гарантирует благоприятный прогноз. Но летальность в наши дни составляет 5% от всех случаев. Наибольшая летальность - у грудничков. Плохой прогноз при остром набухании и отеке мозга, а также при развитии церебральной гипотензии.

После выздоровления от менингококковых заболеваний сохраняются длительное время астеновегетативные явления, церебральная астения, иногда легкая оча-говая симптоматика.

Поздно начатое лечение грозит отставанием в умственном развитии, частичной атрофией зрительного нерва и формирова-нием гидроцефалии.

Менингококковая инфекция у детей 1-го года жизни . Среди грудничков чаще всего встречаются менингококкемия и ее молниеносные формы. При менингите сенингеальные симптомы выражены слабо или вовсе отсутствуют. Проявляются общеинфекционные симптомы: гиперестезия, клонико- , повторная рвота и пр.

Менингококковый менингит у грудничков начинается плачем, общим беспокойством, плохим сном и пронзительным криком. Далее проявляется вялость вместо выше указанных симптомов. Для диагностики важно напряжение и выбухание большого родничка.

Менингококковый менингит у грудничков в большинстве случаев дифференцируют с органически-ми поражениями ЦНС и спазмофилией. Но при этих состояниях температура у ребенка не повышается, нет напряжения и выбухания большого родничка, нет также симптома подве-шивания Лессажа. Спинномозговая жидкость в норме.

У малышей до 12-ти месяцев болезнь протекает медленнее. Позже, чем у старших детей, у грудничков нормализируется спинномозговая жидкость и позже улучшается общее состояние. Также у них чаще отмечаются остаточные явления, такие как поражение внутреннего уха, параличи и пр. Довольно часто к болезни присоединяется отит, пневмония, что связано со вторичной микробной флорой.

Лечение Менингококковой инфекции у детей:

Все больные с менингококковой инфекцией или с подоз-рением на нее должны быть госпитализированы в обязательном порядке. Их помещают в специализированные отделения или в диагностические боксы. Применяют комплексное лечение, при этом учитывается тяжесть заболевания.

Генерализированную форму менинго-кокковой инфекции у детей лечат пенициллинотерапией мас-сивными дозами. Видимый эффект наступает через 10-12 часов после начала лечения. Курс составляет около 5-8 суток. Температура тела после этого срока приходит в норму, менингеальный синдром исчезает, общее состояние ребенка улучшается. Не смотря на то, что эффективны, на сегодняшний день врачи отдают предпочтение цефалоспориновому антибиотику (роцефин), который хорошо проникает в спинномозговую жидкость и медленно выводится из организма. Потому его вводят 1-2 раза в сутки, доза составляет от 50 до 100 мг на 1 кг тела в сутки.

Контроль эффективности лечения антибиотиками проводят при помощи спинномозговой пункции. Лечение прекращают, если в жидкости цитоз не превышает 100 клеток в 1 мм 3 и он лимфоцитарный. При нейтрофильном плеоцитозе продолжают введение антибиотика в той же дозе на протяжении 2-3 суток.

Два антибиотика обычно не сочетают, т.к. эффективности лечению это не прибавит. Комбинируют их, если есть присоединение бактериальной флоры и возникновение гнойных осложнений — пневмонии, и т. д.

Одновременно с этиотропной терапией при менингококковой инфек-ции у детей проводят комплекс патогенетических мероприятий, целью которых является борьба с токсикозом и нормализация обменных процессов. Больным рекомендуют выпивать оптимальное количество жидкости, также прописывают внутривенные инфузии 5—10% раствора глю-козы, альбумина, плазмы и пр. Врач может назначить введение донорского иммуноглобулина.

При очень тяжелых формах менингококкемии, которые проходят с синд-ромом острой надпочечниковой недостаточности, лечение включает одновременное с приемом антибиотиков внутривенное струйное введение жидкости (пока не появится пульс), использование гидрокортизона в дозе от 20 до 50 мг. На капельное введение жидкости переходят после появления пульса. Внутривенно вводят также кокарбоксилазу, альбумин, или коргликон, АТФ, аскорбиновую кислоту.

Курс инфузионной терапии зависит от состояния больного ребенка. Как правило, ее применяют только в первые несколько дней от начала менингококковой инфекции. Когда необходимый эффект достигнут, количество вводимой жидкости уменьшают, отменяют кортикостероидные гормоны. Стероидная терапия продолжается в общем не более 3-5 суток. Лечение глкжокортикоидами можно дополнять внутримышечным введением дезоксикортикостеронацетата (ДОКСА) по 2 мг/сут в 4 приема. Для ликвидации ацидоза (смещения кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности) применяют 4,5% раствор гидрокарбоната натрия, для борьбы с гипоксией необходима кислородотерапия. Гипокалиемия лечится внутривенными вливаниями препаратов калия.

На самых ранних этапах сверхострого менингококкового сепсиса иногда назначают , чтобы предупредить ДВС. Доза составляет от 150 до 200 единиц на 1 кг тела внутривенно в 3-4 приема. При почечной недостаточности оправдано назначение эуфиллина, маннитола, глюконата кальция и пр. Если препараты не дают эффекта, назначают гемодиализ.

При остром набухании и отеке мозга или при угрозе их развития показана энергичная дегидратационная терапия (15 — 20% раствор маннитола, альбумин, концентрированная плазма). Как можно раньше должна быть начата дезинтокационная терапия. В отдельных случаях может быть применена оксигенотерапия, противосудорожная терапия. Дегидратацию не проводят больным с синдромом церебральной гипотензии.

Менингококковый назофарингит лечат левомицетином в обычных дозах, длительность курса 5 дней. Детям старшего возраста рекомендуется орошение ротоглотки теплыми растворами , гидрокарбоната натрия и т. д. Чтобы предупредить сухость и образование корок в носу, применяют закапывание персикового или вазелинового масла.

Профилактика Менингококковой инфекции у детей:

Следует как можно раньше изолировать больного или носителя менингококковой инфекции. При менингококкемии или гнойном менингите больных срочно госпитализируют. О каждом случае заболевания пере-дают экстренное извещение в СЭС. Если случаи заболевания выявлены в коллективе, туда в течение 10 дней не принимают новых людей и не переводят детей из группы в группу или из класса в класс. Двукратно проводят бактериологическое обследование тех, кто контактировал с больным. Интервал между обследованиями составляет 3-7 дней.

Госпитализация больных назофарингитом или генерализованной фор-мой инфекции проводится, если есть соответствующие клинические и эпидемиологические показания. В таких случаях назначают лечение левомицетином курсом 5 дней. Если боль-ного не госпитализируют, то лиц, контактирующих с ним, не допускают в детские дошкольные и другие закрытые учреждения до получения отри-цательного результата бактериологического . Здоровых носителей менингококка не госпитализируют.

После генерализованной формы менингококковой инфекции выписка реконвалесцентов разрешается при избавлении от симптомов и двукратном отрицательном результате бактериологического исследо-вания слизи из носоглотки. Для выписки больных назофарингитом достаточно клинического выздоровления и единоразового бактериологического исследования, которое проводится не ранее чем через 3 суток после окончания лечения.

Для профилактики важны общие гигиенические ме-роприятия: разукрупнение детских коллективов, обработка предметов обихода хлорсодержащими раствора-ми, частое проветривание помещений, кипячение игрушек, посу-ды, ультрафиолетовое облучение помещений и т. д.

Для создания активного иммунитета предлагаются убитые, полисахаридные вакцины. Рекомендуют использовать менингококковые вакцины для детей от 12 месяцев в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпи-демии. Курс включает только 1 инъекцию. Сформированный иммунитет действует около 2 лет. Для постэкс-позиционной профилактики можно применять человека нормальный. Носителям менингококка проводят химио-профилактику ампициллином или рифампицином на протяжении 2—3 дней.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Менингококковая инфекция у детей:

Инфекционист

Невролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Менингококковой инфекции у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Bacillus cereus у детей

Аденовирусная инфекция у детей

Алиментарная диспепсия

Аллергический диатез у детей

Аллергический конъюнктивит у детей

Аллергический ринит у детей

Ангина у детей

Аневризма межпредсердной перегородки

Аневризма у детей

Анемии у детей

Аритмия у детей

Артериальная гипертензия у детей

Аскаридоз у детей

Асфиксия новорожденных

Атопический дерматит у детей

Аутизм у детей

Бешенство у детей

Блефарит у детей

Блокады сердца у детей

Боковая киста шеи у детей

Болезнь (синдром) Марфана

Болезнь Гиршпрунга у детей

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) у детей

Болезнь легионеров у детей

Болезнь Меньера у детей

Ботулизм у детей

Бронхиальная астма у детей

Бронхолегочная дисплазия

Бруцеллез у детей

Брюшной тиф у детей

Весенний катар у детей

Ветряная оспа у детей

Вирусный конъюнктивит у детей

Височная эпилепсия у детей

Висцеральный лейшманиоз у детей

ВИЧ-инфекция у детей

Внутричерепная родовая травма

Воспаление кишечника у ребенка

Врожденные пороки сердца (ВПС) у детей

Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) у детей

Геморрагический васкулит у детей

Гемофилия у детей

Гемофильная инфекция у детей

Генерализованая недостаточная обучаемость у детей

Генерализованное тревожное расстройство у детей

Географический язык у ребенка

Гепатит G у детей

Гепатит А у детей

Гепатит В у детей

Гепатит Д у детей

Гепатит Е у детей

Гепатит С у детей

Герпес у детей

Герпес у новорожденных

Гидроцефальный синдром у детей

Гиперактивность у детей

Гипервитаминоз у детей

Гипервозбудимость у детей

Гиповитаминоз у детей

Гипоксия плода

Гипотония у детей

Гипотрофия у ребенка

Гистиоцитоз у детей

Глаукома у детей

Глухота (глухонемота)

Гонобленнорея у детей

Грипп у детей

Дакриоаденит у детей

Дакриоцистит у детей

Депрессия у детей

Дизентерия (шигеллез) у детей

Дисбактериоз у детей

Дисметаболическая нефропатия у детей

Дифтерия у детей

Доброкачественный лимфоретикулез у детей

Железодефицитная анемия у ребенка

Желтая лихорадка у детей

Затылочная эпилепсия у детей

Изжога (ГЭРБ) у детей

Иммунодефицит у детей

Импетиго у детей

Инвагинация кишечника

Инфекционный мононуклеоз у детей

Искривление носовой перегородки у детей

Ишемическая нейропатия у детей

Кампилобактериоз у детей

Каналикулит у детей

Кандидоз (молочница) у детей

Каротидно-кавернозное соустье у детей

Кератит у детей

Клебсиелла у детей

Клещевой тиф у детей

Клещевой энцефалит у детей

Клостридиозы у детей

Коарктация аорты у детей

Кожный лейшманиоз у детей

Коклюш у детей

Коксаки- и ECHO инфекция у детей

Конъюнктивит у детей

Коронавирусная инфекция у детей

Корь у детей

Косорукость

Краниосиностоз

Крапивница у детей

Краснуха у детей

Крипторхизм у детей

Круп у ребенка

Крупозная пневмония у детей

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) у детей

Ку-лихорадка у детей

Лабиринтит у детей

Лактазная недостаточность у детей

Ларингит (острый)

Легочная гипертензия новорожденных

Лейкоз у детей

Лекарственная аллергия у детей

Лептоспироз у детей

Летаргический энцефалит у детей

Лимфогранулематоз у детей

Лимфома у детей

Листериоз у детей

Лихорадка Эбола у детей

Лобная эпилепсия у детей

Мальабсорбция у детей

Малярия у детей

МАРС у детей

Мастоидит у детей

Менингиты у детей

Менингококковый менингит у детей

Метаболический синдром у детей и подростков

Миастения у детей

Мигрень у детей

Микоплазмоз у детей

Миокардиодистрофия у детей

Миокардит у детей

Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

Митральный стеноз

Мочекаменная болезнь (МКБ) у детей

Муковисцидоз у детей

Наружный отит у детей

Нарушения речи у детей

Неврозы у детей

Недостаточность митрального клапана

Незавершенный поворот кишечника

Нейросенсорная тугоухость у детей

Нейрофиброматоз у детей

Несахарный диабет у детей

Нефротический синдром у детей

Носовое кровотечение у детей

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Обструктивный бронхит у детей

Ожирение у детей

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) у детей

Описторхоз у детей

Опоясывающий герпес у детей

Опухоли головного мозга у детей

Опухоли спинного мозга и позвоночника у детей

Опухоль уха

Орнитоз у детей

Осповидный риккетсиоз у детей

Острая почечная недостаточность у детей

Острицы у детей

Острый гайморит

Острый герпетический стоматит у детей

Острый панкреатит у детей

Острый пиелонефрит у детей

Отек Квинке у детей

Отит среднего уха у детей (хронический)

Отомикоз у детей

Отосклероз у детей

Очаговая пневмония у детей

Парагрипп у детей

Паракоклюш у детей

Паратрофия у детей

Пароксизмальная тахикардия у детей

Паротит у детей

Перикардит у детей

Пилоростеноз у детей

Пищевая аллергия ребенка

Плеврит у детей

Пневмококковая инфекция у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Менингококковая инфекция (A39)

Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание человека, вызываемое менингококком и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Менингококковая инфекция у детей

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

A39 - Менингококковая инфекция

A39.0 - Менингококковый менингит

A39.1 - Синдром Уотерхауса-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)

A39.2 - Острая менингококкемия

A39.3 - Хроническая менингококкемия

A39.4 - Менингококкемия неуточненная

A39.5 - Менингококковая болезнь сердца

A39.8 - Другие менингококковые инфекции

A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

В/в - внутривенно

В/м - внутримышечно

ВОП - врач общей практики

ВР - время рекальцификации

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДДУ - детское дошкольное учреждение

ИВБДВ - интегрированное ведение болезней детского возраста

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ИФА - иммуноферментный анализ

КДЦ - консультативно- диагностический центр
КОС - кислотно-основное состояние
КТ - компьютерная томография
КЩР - кислотно-щелочное равновесие
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЛОР - ларингооторинголог
ОПО - общие признаки опасности
ПВ - протромбиновое время
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПЦР-полимеразно цепная реакция
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
СЗП - свежезамороженная плазма
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ФАП - фельдшерско-акушерский пункт
ЦСЖ - цереброспинальная жидкость
ЧМН -черепно-мозговые нервы
ЧМТ - черепно-мозговая травма
N. meningitidis

Дата разработки протокола: 2014 года.

Пользователи протокола: врач-инфекционист детский, врач общей практики, педиатр, врач скорой медицинской помощи, анестезиолог-реаниматолог, фельдшер.

Классификация

Клиническая классификация менингококковой инфекции

По клиническим формам:

1. Типичные:

А) локализованные формы: носительство; назофарингит;
б) генерализованные формы: менингококкцемия, менингит менингоэнцефалит; смешанная форма (менингит + менингококцемия);
в) редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.

2. Атипичные:

А) субклиническая форма;
б) абортивная форма.

По тяжести процесса:

1. легкая;

2. среднетяжелая;

3. тяжелая.

По течению заболевания:

1. острое;

2. молниеносное;

3. затяжное;

4. хроническое.

Классификация осложнений :

По времени развития осложнений:
I. Ранние:

Инфекционно-токсический шок I, II, III степени;

Отек головного мозга;

ДВС-синдром;

Острая почечная недостаточность;

Церебральная гипотензия;

Субдуральный выпот;

Эпендиматит.

II. Поздние:

Нарушение интеллекта;

Гипертензионный синдром;

Гидроцефалия;

Эпилептический синдром;

Параличи и парезы;

Некрозы кожи и подкожной клетчатки;

Эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение, выпадение волос и др.);

Артриты;

Нарушение слуха.

Диагностика

ΙΙ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Общий анализ крови;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : (только при плановой госпитализации с назофарингитом и менингококконосительством):

Общий анализ крови;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на N. meningitidis.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации) :

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок и белковые фракции, электролиты: калий, натрий, кальций, хлор, АЛТ, АСТ, билирубин);

Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, ПВ, АЧТВ, РФМК, фибриноген, ТВ, время свертывания, время кровотечения);

Спинномозговая пункция: исследование ликвора на цитоз, определение сахара, хлоридов, белка;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на N. meningitidis

Бактериологическое исследование ликвора;

Бактериологическое исследование крови;

Кровь на «толстую каплю» для бактериоскопии;

Бактериоскопия ликвора.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации) :

Определение газов крови;

Бактериологическое исследование экссудата из петехий;

Рентгенография органов грудной клетки;

МРТ головного мозга (при отсутствии положительной динамики на фоне лечения);

КТ головного мозга (при отсутствии положительной динамики на фоне лечения);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания (в том числе эпиданамнеза);

Физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:

Повышение температуры;

Головная боль, беспокойство; болезненный пронзительный крик у младенцев;

Повторная рвота, не приносящая облегчения;

Сыпь на теле

Судороги;

Светобоязнь;

Заложенность носа;

Першение в горле;

Анамнез:

Острое начало заболевания;

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями, контакт с носителем N. meningitidis.

Физикальное обследование:

Бледность кожных покровов;

Сыпь с преимущественной локализацией на ягодицах, бедрах, голенях геморрагическая «звездчатая» с некрозом в центре в начале заболевания; наличие геморрагической сыпи на лице свидетельствует о тяжести заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком;

У детей до года - напряжение и выбухание большого родничка, положительный симптом Лессажа или «подвешивания»;

Возбуждение, сменяющееся заторможенностью;

Гиперестезия, «мозговой крик»;

Запрокидывание головы, поза «легавой собаки»;

Ригидность затылочных мышц;

Положительные симптомы Брудзинского, Кернига;

Снижение брюшных рефлексов;

Тахикардия, глухость тонов сердца, выслушивается систолический шум, снижение АД;

При развитии отека головного мозга: быстро проходящее поражение ЧМН - обычно III, VI, VII и VIII пар; положительный симптом Бабинского (в норме бывает у детей до 1 месячного возраста);

Гиперемия, отек и гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки, выбухание боковых валиков, небольшое количество слизи.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови : лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи : альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
Исследование ЦСЖ:

Цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочного-белого или желтовато-зеленого цвета (норма - прозрачный);

Давление - вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст. (норма - 100-150 мм. вод. ст.);

Нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;

Повышение белка до 1-4,5 г/л;

Снижение сахара;

Снижение хлоридов;

При развитии менингоэнцефалита - высокое содержание белка.

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов дыхания: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, наличие абсцессов головного мозга и объемного процесса.

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация невропатолога (при менингите и менингоэнцефалите);

Консультация окулиста (при менингите и менингоэнцефалите);

Консультация хирурга (при менингококцемии - в случае развития некрозов);

Консультация нейрохирурга - при обнаружении патологических изменений на КТ/МРТ головного мозга;

Консультация отоларинголога - при назофарингите, дифференциальной диагностике менингитов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица (1) ***Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии

Симптомы	Менингококковый менингит	Пневмококковый менингит	Менингит, вызванный палочкой Hib
Возраст	любой, чаще дети до 2-х лет	любой	1-15 лет
Эпидемиологический анамнез	из очага или без особенностей	без особенностей
Преморбидный фон	назофарингит или без особенностей	пневмония	пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ
Начало болезни	острое, бурное	острое	острое или постепенное
Жалобы	резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб	головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб	головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы	в сочетании с менингоккцемией - геморрагическая сыпь	при септицемии -возможна геморрагическая сыпь (петехии)	не характерна
Менингеальные симптомы	резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни	становятся выраженными со 2-3-х суток	становятся выраженными со 2-4-х суток
Поражение лимфоидной ткани	-	-	-
Органные поражения	пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении - кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др.	пневмония, эндокардит	пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит
Общий анализ крови	гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ	выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ликвора	молочно-белая, мутная	зелено-серая, мутная	белая с зеленоватым оттенком, мутная
Плеоцитоз (кл/мкл)	неисчислимый, нейтрофильный (до 1000-15000)	нейтрофильный до 1000-2000
	0,66-16,0	3,0-16,0	1,0-16,0
Диссоциация в ликворе	чаще клеточно-белковая	чаще белково-клеточная	не характерна
Содержание глюкозы в ликворе	снижено умеренно
	снижено умеренно

Таблица (2) ***Дифференциальная диагностика вирусных менингитов по этиологии

Симптомы	Энтеровирусный менингит	Паротитный менингит	Туберкулезный
Возраст	дошкольного и школьного возраста		любой
Эпидемиологические предпосылки	лето-осень	зима-весна	социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция
Начало болезни	острое		постепенное, прогрессирующее
Клиника	головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-390С, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней	в разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия	умеренная головная боль, лихорадка до 37-39С
Органные проявления заболевания	энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром	поражение слюнных желез (паротит, субмаксилит, сублингвит), орхит, панкреатит	специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации
Менингеальный синдром	с 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует	положительные менингеальные симптомы	умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Общий анализ крови	норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ		незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ЦСЖ	бесцветная, прозрачная		прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина
Плеоцитоз (кл/мкл)	в начале смешанный, затем лимфоцитарный до 400-800	лимфоцитарный до 500	смешанный до 50-500
Содержание белка в ликворе (г/л)	в норме или снижен	в норме или повышен до 1,0	1,0-10,0
Содержание глюкозы в ликворе	умеренно повышено	в норме или умеренно повышено	значительно снижено
Содержание хлоридов (ммоль/л)	умеренно повышено	умеренно повышено	значительно снижено

Таблица (3) ***Дифференциальная диагностика менингококцемии

Симптомы	Менингококковая инфекция, менингококцемия	Корь	Скарлатина	Псевдотуберкулез	Аллергическая сыпь
1	2	3	4	5	6
Начало заболевания	острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния	катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней	острое, повышение температуры, боль в горле, рвота	острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе	острое, сыпь и кожный зуд
Температурная реакция	быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания	до 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний)	высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней	высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная	-
Интоксикация	выраженная	выраженная в течение 5-7 дней	выраженная	выраженная, длительная	не характерна
	Катар верхних дыхательных путей	выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит	отсутствует	отсутствует	отсутствует
Время появления сыпи	1-й день болезни, первые часы заболевания	На 3-4-й день болезни	1-2-й день болезни	3-8-й день заболевания	1-й день болезни
Порядок высыпаний	одномоментно	этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней	одномоментно	одномоментно	одномоментно
Морфология сыпи	геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре -некроз, возможны единичные элементы	пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменнном фоне кожи	мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи	полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи	пятнисто-папулезная, эритематозная, уртикарная
Размер сыпи	от петехий до обширных кровоизлияний	средней величины и крупные	мелкая	мелкая	крупная и средней величины
Локализация сыпи	ягодицы, нижние конечности, лицо, руки, туловище	в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях)	по всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках	на сгибательных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона»	по всему туловищу
Обратное развитие сыпи	некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний	переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась	исчезает бесследно через 3- 5 дней	исчезает бесследно	исчезает через несколько часов или дней, иногда с пигментацией
Шелушение	отсутствует	мелкое отрубевидное	крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания	мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день	отсутствует
Изменения в ротоглотке	гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки	разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе	ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык	малиновый язык	отсутствует
Изменения других органов и систем	может сочетаться с менингитом	конъюнктивит, ларингит, пневмония	отсутсвует	поражение кишечника, печени, селезенки, суставов	отек Квинке
Общий анализ крови	гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ	лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ	высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ	эозинофилия

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Купирование интоксикации;

Купирование менингеального синдрома и санация ликвора;

Эрадикация (элиминация) возбудителя.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Постельный режим (генерализованные формы).
Диета - полноценная, легкоусвояемая пища.

Хлорамфеникол - 40 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 и 0,5 гр.);

Эритромицин - от 20 до 50 мг/кг в сутки (таблетки по 0,1 и 0,25 гр.);

Амоксициллин - 45 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 гр, сироп в 5,0-125 мг).

Лечение менингококкового менингита
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Варианты схем антибактериальной терапии
Схема 1 : бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в;
Схема 2 : бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; и/или цефтриаксон - 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в,
Схема 3 : бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в) в сочетании с цефотаксимом- до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часа.
При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/в).

Лечение менингита в сочетании с менингококкцемией (без ИТШ)
Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в 1-2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; (при отсутствии развития ИТШ) или по вышеуказанным схемам.

Критерии отмены антибиотика :

Клиническое выздоровление;

Нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации
Инфузия в/в проводится в объеме 30-40 мл/кг в сутки.
С этой целью используют маннитол (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (физиологический раствор, 10% раствор декстрозы) и коллоиды (декстран, растворы гидроксиэтилкрахмала, гелафузин, меглюмина натрия сукцинат).

Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:

Магния сульфат - 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м;

Ацетазоламид - по 10-15 мг/кг в сутки в сочетании с калия и магния аспарагинат (по схеме).

Противосудорожная терапия:

Фенобарбитал из расчета 1-3 мг/кг в сутки;

Диазепам - 5 мг/мл, раствор - по 0,1 мл/кг или 0,1мг/кг/сут.

Натрия оксибат - 20% раствор - по 50-150 мг/кг (разовая доза),

При отсутствии эффекта - тиопентал натрия -5- 10 мг/кг каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг;

Лечение менингококкцемии (без ИТШ):

Критерии отмены антибиотика:

Клиническое выздоровление;

Нормализация показателей общего анализа крови.

Лечение ИТШ
Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо:
Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

Последовательность введения препаратов при ИТШ
Оценить состояния больного - гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

Венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.

Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания.

Ввести преднизолон в дозе:

При ИТШ 1 степени - преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон - 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 12,5 мг/кг в сутки;

При ИТШ 2 степени - преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон - 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 25 мг/кг в сутки;

При ИТШ 3 степени - преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон - 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 25-50 мг/кг в сутки;

Ввести антибиотик - хлорамфеникол в дозе 25 мг/кг в/в (разовая доза), в сутки - 100 мг/кг, через каждые 6 часов;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):

ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг,
ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг,
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

Коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;

При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 мин при ИТШ компенсированном, через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;

Ингибиторы протеаз - апротонин - от 500-1000 АТЕ/кг (разовая доза).

При стабилизации АД - фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;

При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;

Переливание СЗП, эритроцитарной массы.

Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.

Лечение отека головного мозга
Лечение отека мозга сводится к ликвидации гипоксии мозга, нормализации метаболизма мозговой ткани и осморегулирующих систем мозга.

Общие лечебные мероприятия при отеке головного мозга:
1. Обеспечить адекватную вентиляцию легких и газообмен . Это достигается либо различными способами оксигенотерапии, либо перевода больного на ИВЛ с добавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целесообразно поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

2. Обеспечение сосудистого доступа

3. Дегидратационная терапия:

10% раствор натрия хлорида - 10 мл/кг в течение 1 часа

25% раствор сульфата магния - 0,2-0,8 мл/кг

Осмодиуретики - суточная доза раствора маннитол (10, 15 и 20%):

Для детей грудного возраста - 5-15 г

Младшего возраста - 15-30 г

Старшего возраста - 30-75 г.

Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения.

Следует обратить внимание!
Противопоказаниями к назначению маннитола являются:

Острый тубулярный некроз

Дефицит ОЦК

Тяжелая сердечная декомпенсация.

Салуретики - фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннитола (вводится через 30-40 мин после окончания инфузии маннитола)

Кортикостероиды - дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели.

4. Барбитураты . 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг. Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК.

5. Антигипоксанты - натрия оксибат 20% раствор в дозе 50-70 мг/кг (разовая доза).

6. При выраженной периферической вазоконстрикции - допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин

7. Инфузионная терапия направлена на нормализацию показателей центральной и переферической гемодинамики, коррекцию показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и купирование ДВС-синдрома.

8. Ограничение водной нагрузки до 2/3 суточной потребности

Таблица Физиологические потребности в жидкости в зависимости от возраста ребенка

Возраст	Потребность в воде, мл/кг/сут
1 сут	60-80
2 сут	80-100
3 сут	100-120
4-7 сут	120-150
2-4 нед	130-160
3 мес	140-160
6 мес	130-155
9 мес	125-145
1 год	120-135
2 года	115-125
4 года	100-110
6 лет	90-100
10 лет	70-85
14 лет	50-60
18 лет	40-60

9. Расчет суточной потребности ребенка в жидкости : физиологическая потребность+дефицит жидкости+жидкость патологических потерь

10. Расчет дефицита жидкости:
обезвоживание 1 ст.:
до 1 года - 5% массы тела (50 мл/кг/сут)
> 1 года - 3% массы тела (40 мл/кг/мут)

Обезвоживание 2 ст.:
до 1 года - 10% массы тела (75 мл/кг/сут)
>1 года - 6% массы тела (60 мл/кг/сут)

Обезвоживание 3 ст.:
до 1 года - 15% массы тела (100мл/кг/сут)
>1 года - 10% массы тела (80 мл/кг/сут)

11. Расчет жидкости патологических потерь :

Потери на лихорадку - 10 мл/кг/сут на каждый градус Цельсия свыше 37;

Потери на тахипноэ - 10 мл/кг/сут на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;

Потери с рвотой - 10 мл/кг/сут;

Потери с диареей - 20-30 мл/кг/сут.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных медикаментов:
хлорамфеникол табл 250 мг, 500 мг
эритромицин - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 250мг
амоксициллин табл таблетки 250 мг

Ибупрофен - суспензия для перорального применения во флаконах 100мг/5мл 100г

Перечень дополнительных медикаментов:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;
эритромицин - таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой 250мг;
амоксициллин - таблетки 250 мг;
бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД;
цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1г
цефотаксимом - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1г
Хлорамфеникол Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, в виде хлорамфеникола натрия сукцината - 0,5 г, 1,0 г.
Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл
Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл
Гидрокортизон-гидрокортизона суспензия микрокристаллическая для инъекций во флаконах 5мл
Рингер - раствор для инфузий 200 мл, 400 мд
Реополиглюкин - раствор для инфузий 200 мл
Гелофузин-жировая эмульсия
Стерофундин- жировая эмульсия
Меглюмина натрия сукцинат- раствор для инфузий 1,5 % в бутылках по 100, 200 и 400 мл или в контейнерах полимерных по 250 и 500 мл

Альбумин - раствор для инфузий 20% 100 мл
Свежезамороженная плазма для инфузий
Эритроцитарная масса- раствор для внутривенного введения
Натрия хлорид- раствор для инфузий во флаконах 0,9% 200мл
Глюкоза- раствор для инфузий во флаконах 5%,10% 200мл
Кальция глюконат- раствор для инъекций в ампулах 10% 5мл, таблетки 0,5г
Гепарин- раствор для инъекций во флаконах 5000ЕД/мл 5мл
Адреналин- раствор для инъекций в ампуле 0,18 % 1 мл
Норадреналин- раствор для внутривенного введения
Апротинин- порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах100000АтрЕ
Маннит- раствор для инъекций 15% 200мл
Ацетаминофен- капсулы, порошок шипучий для приготовления раствора для приема внутрь [для детей], раствор для инфузий, раствор для приема внутрь [для детей], сироп, суппозитории ректальные, суппозитории ректальные [для детей], суспензия для приема внутрь, суспензия
Ибупрофен- суспензия для перорального применения во флаконах 100мг/5мл 100г
Бензодиазепин- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД

Фенобарбитал- : таблетки 100 мг.
Диазепам- раствор для инъекций в ампулах 10мг/2мл 2мл
Сульфат магния- раствор для инъекций в ампулах 25% 5мл
Фуросемид- раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл
Допамин- раствор для инъекций в ампулах 4% 5мл
Диакарб- таблетки 250мг
Аспаркам- таблетки 250мг
Диазепам- раствор для внутривенного и внутримышечного введения, раствор для инъекций
Натрия оксибат- раствор для инъекций в ампулах 20% 5мл

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Метамизол натрия- раствор для инъекций в ампулах 50% 2мл
Дротоверин- раствор для инъекций в ампулах 40мг/2мл 2мл
Дифенгидромин- раствор для инъекций в ампулах 1% 1мл
Папаверина гидрохлорид- раствор для инъекций в ампулах 2% 2мл
Дибазол - ампула по 1, 2 и 5 мл 0,5 или 1% раствора
Дроперидол- раствор для инъекций 0.25%
Тиопентал натрия- порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 1г

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство

Наличие глубоких некрозов при менингококкцемии: некроэктомия.
Наличие абсцессов и эмпием головного мозга: трепанация черепа для удаления абсцесса

Профилактические мероприятия:

Изоляция больных;

Частое проветривание помещения, где находится больной;

Влажная уборка в помещении;

В ДДУ, в т.ч. в детских домах, домах ребенка, школах, школах-интернатах, где зарегистрирован случай менингококковой инфекции, устанавливается карантин на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы в другую;

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию;

Бактериологические обследования контактных в ДДУ, в т.ч. закрытого типа проводятся не менее 2-х раз с интервалом в 3-7 дней;

Лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.

Дальнейшее ведение:

В школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;

Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет: осмотр невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал., далее 1 раз в 6 месяцев.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Бендазол (Bendazol)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Допамин (Dopamine)

Дроперидол (Droperidol)

Дротаверин (Drotaverinum)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Маннитол (Mannitol)

Меглюмин (Meglumine)

Метамизол натрия (Metamizole)

Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Папаверин (Papaverine)

Парацетамол (Paracetamol)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Стерофундин изотонический (Sterofundin Isotonic)

Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)

Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритромицин (Erythromycin)

Эритроцитарная масса

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие ОПО (для детей до 5 лет по ИВБДВ);

Генерализованные формы менингококковой инфекции .

Больные с назофарингитом при выраженных явлениях интоксикации;

Показания для плановой госпитализации:

Носители N. meningitidis по эпидемиологическим показаниям (дети из школ-интернатов, детских домов, дома ребенка и семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями) .

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1) «Бактериальный менингит и менингококковая септицемия: Управление бактериального менингита и менингококковой СЕПТИЦЕМИЯ у детей и молодежи до 16 лет в первичной и вторичной помощи». КР 2010 г 2) Оказание стационарной помощи детям. Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня адаптированное к условиям Республики Казахстан. С. 1- 36, 133- 170 3) Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей. Руководство для врачей. – Л: «Медицина», 1986. 320с. 4) Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей» - М: ГЭОТАР-МЕД,2002 509– 527 с. 5) Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции 6) Извекова, И. Я. Менингококковая инфекция: учебное пособие / И. Я. Извекова, В. П. Арбекова. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005. - 168 с.: ил. (Шифр 616.831.9-002 И-33) 7) Менингококковая инфекция у детей / Н. В. Скрипченко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - N 5. - C. 20-27. 8) Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 480 стр. Год издания: 2001 г. 9) National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 10) Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Куттыкожанова Г.Г.- д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КАЗ НМУ им.С.Д. Асфендиярова.

2) Эфендиев И.М. оглы - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии ГМУ г. Семей.

3) Баешева Д. А.- д.м.н., заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».

4) Бакыбаев Д.Е. - врач - клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов : отсутствуют.

Рецензент:
Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» Проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист МЗСР РК

Прием предложений (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Менингококковая инфекция – одно из наиболее тяжелых острых инфекционных заболеваний с различными клиническими проявлениями локализованных или генерализованных форм инфекционного процесса.

Опасность инфекции состоит в том, что она может иметь очень быстрое, молниеносное развитие тяжелейших форм с высоким риском летального исхода и возможным влиянием на нервно-психическое последующее развитие ребенка.

Болеют этой инфекцией только люди. Восприимчивость к менингококку невысокая. Наиболее распространена инфекция среди детей: до 80% от числа всех больных. Подвержены заболеванию дети любого возраста, достаточно часто инфекция поражает детей на первом году жизни.

Причина заболевания

Заболевание, вызванное менингококком, может иметь тяжелое течение.

Заболевание вызывают различные штаммы (разновидности) менингококка. Источником инфицирования ребенка может быть заболевший человек или «здоровый» носитель менингококка. Число таких носителей при менингококковой инфекции очень велико: на один случай генерализованной формы болезни приходится от 2 до 4 тысяч здоровых носителей этого микроба.

Носителями являются обычно взрослые, хотя и не знают об этом, а заболевают преимущественно дети.

Возбудитель обитает в носоглотке и выделяется во внешнюю среду при чихании, разговоре. Опасность возрастает при возникновении воспаления в носоглотке. К счастью, менингококк очень неустойчив в условиях внешней среды: выживает не более получаса.

Инфицирование происходит воздушно-капельным путем при очень тесном (на расстоянии до 50 см) и продолжительном контакте. Инфекция имеет выраженную зимне-весеннюю сезонность с пиком заболеваемости с февраля по апрель.

Регистрируются периодические повышения уровня заболеваемости примерно через 10 лет, что связано со сменой штамма возбудителя и отсутствием иммунитета к нему. Возможны как единичные случаи заболеваемости детей, так и массовые в виде вспышек и эпидемий. В период между эпидемиями больше заболевает малышей раннего возраста, а в эпидемию – больше старших детей.

Менингококк чувствителен к антибиотикам, сульфаниламидным препаратам.

При попадании возбудителя на слизистую оболочку носоглотки он, чаще всего, не вызывает воспаления: так формируется «здоровое» носительство. Но иногда в носоглотке возникают воспалительные изменения, развивается локализованная форма заболевания: менингококковый назофарингит.

Значительно реже (у 5% заболевших детей) микроб проникает в кровь и разносится в различные органы. Так развивается менингококковый сепсис (менингококцемия).

Выраженный токсический синдром возникает в результате разрушения менингококков (под действием выработанных антител или антибиотиков) и выделения значительного количества эндотоксина. Это может послужить причиной развития инфекционно-токсического шока.

Помимо внутренних органов (легких, суставов, надпочечников, сетчатки глаз, сердца) менингококк может поражать и ЦНС: оболочки и вещество головного и спинного мозга. В этих случаях развивается гнойный (или менингоэнцефалит). В тяжелых случаях гной покрывает мозг в виде шапочки.

После перенесенного заболевания и даже в результате носительства менингококка, вырабатывается стойкий иммунитет.

Симптомы

Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней, обычно он короткий: равен 2-3 дням.

Выделяют локализованные и генерализованные клинические формы менингококковой инфекции.

Локализованные:

• бессимптомное менингококконосительство;
• менингококковый назофарингит.

Генерализованные:

• менингококцемия (менингококковый сепсис);
• менингит (воспаление оболочек мозга);
• менингоэнцефалит (воспаление и оболочек, и вещества мозга);
• смешанная форма (сочетание менингококцемии и менингита).

К редким формам относятся: вызванные менингококком , иридоциклит, .

Бессимптомное менингококконосительство – самая частая форма заболевания (развивается у 99,5% всех инфицированных). Чаще отмечается у взрослых. Состояние не проявляется никакими признаками, и человек не знает о своем инфицировании.

Менингококковый назофарингит развивается у 80% заболевших менингококковой инфекцией. Проявляется обычными для воспалительного процесса в носоглотке симптомами: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, . Может повышаться температура в пределах 37,5°С. Общее состояние и самочувствие ребенка страдают мало.

При осмотре выявляется покраснение в зеве и отечность слизистой, иногда покраснение конъюнктив, скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Чаще состояние расценивается как проявление . Правильный диагноз ставится только в очаге инфекции при обследовании контактных лиц.

Длительность заболевания от 2 до 7 дней; заканчивается выздоровлением. Но часто (около 30% случаев) эта форма предшествует последующему развитию генерализованной формы инфекции.

Менингококцемия развивается остро, внезапно. Ее проявления нарастают очень быстро. Родители могут указать точное время начала болезни, а не только дату. Резко повышается с ознобом температура (до 40°С), трудно снижаемая жаропонижающими средствами. Отмечается повторяющаяся рвота и выраженная головная боль, жажда.

Но основным и наиболее характерным признаком менингококкового сепсиса является сыпь. Проявляется она уже в первые сутки болезни, реже на вторые. Чем раньше от начала болезненного процесса появляется сыпь, тем тяжелее течение и прогноз болезни.

Чаще она локализуется на бедрах, голенях, внизу живота, на ягодицах. Распространяется сыпь быстро, буквально «растет на глазах». Появление высыпаний на лице свидетельствует о тяжести процесса. Это неблагоприятный прогностический признак.

Размер сыпи может быть разным: от мелкоточечных кровоизлияний до крупных неправильной («звездчатой») формы элементов багрово-синюшного цвета. Сыпь является кровоизлиянием в кожу, она не исчезает при надавливании, располагается на бледном фоне кожных покровов. Мелкоточечные высыпания держатся 3-4 дня, пигментируются и исчезают.

В центре крупных элементов сыпи может развиваться спустя пару дней некроз (омертвение) ткани. Некротическая поверхность покрывается коркой, после ее отхождения образуются язвы, которые рубцуются очень медленно (до 3 недель и более).

Некроз может возникнуть и на кончике носа, фалангах пальцев, ушных раковинах с развитием сухой гангрены.

Клинические симптомы при менингококцемии могут нарастать очень бурно, особенно при молниеносном варианте течения заболевания. Кровоизлияние в конъюнктивы или склеры глаз может появиться даже раньше, чем сыпь на коже. Возможно возникновение и других проявлений геморрагического синдрома: (носовое, желудочное, почечное) и кровоизлияния в различных органах.

Вследствие нарушения кровоснабжения и за счет токсикоза, при менингококцемии у детей имеются симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой системы, легких, глаз, печени, суставов. У всех детей появляется , сниженное .

При вовлечении в процесс почек появляются изменения в моче (белок, эритроциты и лейкоциты). Поражение суставов характеризуется возникновением боли в крупных суставах и отечности их, ограничением объема движений.

В случае кровоизлияния в надпочечники развивается острая надпочечниковая недостаточность за счет дефицита гормонов, которая может послужить причиной смертельного исхода. Такое осложнение так же, как и острая , возможно при молниеносной форме менингококцемии (сверхостром сепсисе).

Клинически надпочечниковая недостаточность проявляется резким падением кровяного давления, рвотой, появлением синюшных пятен на коже на фоне резкой бледности, частым слабым пульсом, выраженной одышкой и последующим нарушением ритма дыхания, падением температуры ниже нормы. При отсутствии квалифицированной помощи, летальный исход может наступить даже за несколько часов.

Крайне редко встречается хроническая форма менингококцемии с периодическими рецидивами. Она может длиться в течение нескольких месяцев.

Если в патологический процесс вовлекаются мозговые оболочки, то состояние ребенка резко ухудшается.

Гнойный менингококковый менингит также характеризуется острым началом. Появляется резкая разлитая головная боль, маленькие дети реагируют на нее появлением беспокойства, пронзительным плачем. Температура с ознобом может повышаться до 40°С и не снижается после принятия ребенком жаропонижающих лекарств.

Головная боль усиливается в ответ на любой раздражитель: громкий звук, свет, даже на прикосновение: у маленьких детей это проявляется в виде симптома «отталкивания материнских рук». Усиление головной боли отмечается при малейшем движении, при повороте головы.

Аппетит отсутствует. Многократно повторяющаяся рвота не приносит облегчения. Она не связана с приемом пищи. Может появиться и , особенно в раннем возрасте. Ребенок бледный, вялый, пульс учащен, кровяное давление снижено.

Мышечный тонус повышен. Характерна поза ребенка в постели: лежа на боку, «свернувшись калачиком», с притянутыми к животу ногами и запрокинутой назад головой.

У маленьких деток отмечается выбухание, напряжение и пульсация большого . Иногда появляется расхождение швов между костями черепа. При обезвоживании маленького ребенка за счет рвоты и жидкого стула родничок западает.

У малышей может возникать рефлекторный и отсутствие мочеиспускания.

Иногда у детей отмечается двигательное беспокойство, но может быть и заторможенность, сонливость и вялость. У маленьких ребятишек можно заметить .

При распространении процесса на вещество мозга развивается менингоэнцефалит, что проявляется такими симптомами, как нарушение сознания, психические расстройства, двигательное возбуждение и .

При осмотре врач выявляет очаговую симптоматику: парезы (или параличи), патологические изменения со стороны черепно-мозговых нервов (глазодвигательные расстройства, снижение слуха и зрения). В тяжелых случаях при возникновении отека мозга возможно нарушение глотания, речи, сердечной деятельности и дыхания.

При смешанной форме могут преобладать как клинические проявления менингита, так и симптомы менингококцемии.

В процессе течения генерализованной формы заболевания могут развиваться и редкие формы: поражение суставов, сердца, сетчатки глаз и легких. Но если менингококк попадает с воздухом сразу в легкие, то менингококковая пневмония может развиваться и первично.

Диагностика

При осмотре врач оценивает состояние большого родничка у маленьких детей и проверяет наличие менингиальных симптомов.

Для диагностики менингококковой инфекции применяются такие методы:

• опрос родителей и ребенка (если возможен по возрасту): позволяет выяснить наличие контакта с больными людьми, уточнить жалобы, динамику развития заболевания и последовательность появления симптомов;
• осмотр ребенка врачом: оценка тяжести состояния и выявление ряда клинических признаков болезни (температуру, окраску кожи, сыпь, менингеальные симптомы, состояние большого родничка у маленьких детей, судороги и др.);

В случае генерализованных форм заболевания диагноз можно поставить уже на основании клинических проявлений. Для подтверждения диагноза применяются методы лабораторной диагностики (она проводится уже в условиях стационара после экстренной госпитализации ребенка):

• клиническое исследование крови и мочи: в крови при менингококковой инфекции отмечаются повышенное общее число лейкоцитов, повышение числа палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, отсутствие эозинофилов и ускоренная СОЭ; анализ мочи позволяет оценить работу почек;
• клиническое исследование (бактериоскопия) толстой капли крови и осадка ликвора для обнаружения менингококков;
• бактериологический метод: посев слизи из носоглотки, посев спинномозговой жидкости, посев крови для выделения менингококка и определения его чувствительности к антибиотикам;
• биохимический анализ крови (коагулограмма, печеночный и почечный комплекс) позволяют оценить степень тяжести состояния ребенка;
• серологический анализ крови (парные сыворотки, взятые с интервалом в 7 дней) позволяют обнаружить антитела к менингококку и нарастание их титра; диагностическим является 4-кратное увеличение титра;

Дополнительные методы обследования:

• консультации невролога, ЛОР-врача и окулиста (осмотр глазного дна);
• в некоторых случаях проводится эхоэнцефалография (ультразвуковое исследование головного мозга для диагностики осложнений заболевания), компьютерная томография;
• по показаниям могут назначаться ЭКГ, .

Лечение

При малейшем подозрении на менингококковую инфекцию проводится срочная госпитализация ребенка.

В домашних условиях возможно лечение носителей менингококка и менингококкового назофарингита (при отсутствии в семье других детей в дошкольном возрасте).

Для лечения назофарингита менингококковой этиологии назначают:

• антибиотики (Тетрациклин, Эритромицин, Левомицетин) внутрь в соответствующей возрасту дозировке;
• полоскание горла 3% раствором питьевой соды, раствором фурацилина;
• орошение зева Эктерицидом.

Лечение генерализованных форм включает:

• антибактериальную терапию;
• дезинтоксикационную терапию;
• симптоматическое лечение.

С целью воздействия на менингококк назначаются Пенициллин и Левомицетин-сукцинат. И выбор антибиотика, и дозировка его, и длительность курса зависят от клинической формы заболевания, степени тяжести, возраста и массы тела ребенка и других его индивидуальных особенностей.

При лечении менингита и менингоэнцефалита используются высокие дозы антибиотиков, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер и создать достаточную концентрацию антибиотика в веществе мозга. Предпочтительно назначают Пенициллин.

При менингококцемии еще на догоспитальном этапе (в поликлинике или сотрудниками «Скорой помощи») вводится Преднизолон и Левомицетин-сукцинат, а не Пенициллин, губительно действующий на менингококк. При гибели микроба выделяется в большом количестве эндотоксин, и может развиться инфекционно-токсический шок. А Левомицетин только не допустит размножения возбудителя.

Гормональные препараты (Преднизолон, Гидрокортизон) применяются в случаях тяжелого течения инфекции с целью подавления бурной реакции иммунной системы на проникновение возбудителя и для поддержания кровяного давления на должном уровне.

В случае развившегося инфекционно-токсического шока проводится лечение в условиях реанимационного отделения.

В качестве дезинтоксикационных средств применяются: 10% раствор глюкозы, плазма и плазмозаменители, раствор Рингера, Реополиглюкин и др. Могут применять плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови.

Симптоматическая терапия включает назначение противосудорожных препаратов (Сибазон, Реланиум, Оксибутират натрия), сердечных средств (Коргликон, Кордиамин), мочегонных препаратов (Лазикс), витаминов (С, группы В), гепарина под контролем свертывающей системы крови.

Для уменьшения гипоксии головного мозга применяются кислородотерапия и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом).

При нарушении дыхания ребенка подключают к аппарату искусственного дыхания.

Прогноз и исходы заболевания

В восстановительном периоде могут отмечаться слабость и повышение внутричерепного давления, которые исчезают спустя несколько месяцев.

Более тяжелый прогноз у детей до года. У них в редких случаях могут развиваться тяжелые последствия в виде гидроцефалии, эпилепсии.

Осложнения менингококковой инфекции делятся на специфические и неспецифические. Специфические (развиваются на раннем этапе заболевания):

• инфекционно-токсический шок;
• острый отек головного мозга;
• кровотечения и кровоизлияния;
• острая надпочечниковая недостаточность;
• острая сердечная недостаточность;
• и др.

Неспецифические (обусловленные другой бактериальной флорой):

• пневмония;
• и др.

Специфические осложнения являются проявлениями самого патологического процесса. Любое из них может стать причиной смерти ребенка.

После перенесенного заболевания могут выявляться остаточные явления и осложнения.

Функциональные остаточные явления:

• астенический синдром, проявлением которого в раннем возрасте является эмоциональная неустойчивость и двигательная гиперактивность, расторможенность, а в старшем возрасте – сниженная память и быстрая утомляемость;
• в период полового созревания подростков.

Органические осложнения:

• гидроцефалия (повышенное количество жидкости в полости черепа);
• повышение внутричерепного давления;
• отставание ребенка в психомоторном развитии;
• снижение или потеря слуха;
• эпилептиформный (судорожный) синдром;
• парезы с нарушениями движений.

Диспансерное наблюдение детей

Дети-реконвалесценты подлежат врачебному наблюдению после перенесенной инфекции. Для решения вопроса о допуске в детское учреждение ребенка осматривают спустя 2-4 недели после выписки из стационара.

В последующем проводятся ежеквартальные осмотры педиатра и невролога на первом году и 2 раза за год – на втором. По показаниям назначаются консультации других специалистов (окулиста, психоневролога, сурдолога).

При диспансерном наблюдении могут проводиться и дополнительные методы обследования (эхоэнцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография и др.). При выявлении остаточных явлений рекомендуется обеспечить ребенку щадящий режим, полноценный отдых и продолжительный сон, соответствующий возрасту рацион питания. Лечение проводится по назначению специалистов.

По назначению невролога могут проводиться курсы лечения ноотропами (Пирацетам, Аминалон, Ноотропил). При органических поражениях ЦНС могут назначаться алоэ, лидаза (улучшают рассасывание воспаления), Диакарб (для снижения внутричерепного давления), Актовегин и Церебролизин (при задержке психомоторного развития).

При двигательных нарушениях широко применяются лечебная физкультура, физиопроцедуры (электростимуляция, электрофорез, иглорефлексотерапия и др.).

Профилактика

• раннее выявление и госпитализация больных;
• мероприятия в очаге инфекции: выявление носителей менингококка и их лечение, 10-дневное наблюдение за контактировавшими с больным и 2-кратное их обследование (мазок из носоглотки), допуск контактных детей в детский сад только после отрицательного результата обследования;
• выписка переболевшего ребенка из стационара только после 2-кратного отрицательного бактериологического анализа слизи из носоглотки (производится спустя 3 дня после курса лечения с промежутком в 1 или 2 дня);
• ограничение контактов младенцев со взрослыми и старшими детьми;
• в период вспышки заболеваемости исключение проведения массовых мероприятий со скученностью детей;
• лечение хронических очагов инфекции;
• вакцинация (вакциной Менинго А+С): школьников (при регистрации в школе более 2 случаев менингококковой инфекции) и детей перед поездкой в регион, неблагоприятный по заболеваемости данной инфекцией. Применение вакцины детям возможно с 1,5 лет; иммунитет формируется к 10 дню и удерживается в течение 3-5 лет.

Резюме для родителей

Менингококковая инфекция – тяжелое заболевание, особенно для маленьких детей. Опасность этой инфекции не только в остром периоде (из-за развития осложнений и угрозы для жизни), но и после выздоровления (могут остаться на всю жизнь достаточно серьезные последствия).

Учитывая вероятность очень бурного развития болезни, не следует затягивать время обращения к врачу с любым заболеванием ребенка. Только правильное и своевременное лечение может спасти дитя.

Необходимо помнить, что спинномозговая пункция (которой так боятся родители) – необходимая диагностическая процедура, которая поможет врачу назначить правильное лечение.

К какому врачу обратиться

При появлении у ребенка симптомов воспаления носоглотки обычно следует обращаться к педиатру. При быстром повышении температуры, ухудшении состояния ребенка, выраженной головной боли и особенно появлении кожной сыпи следует срочно вызывать «Скорую помощь». Лечение проводится в инфекционном стационаре. Ребенка осматривает невролог, офтальмолог, ЛОР-врач, при необходимости кардиолог и другие специалисты.