Папиллярный рак щитовидной железы мкб 10. E00—E07 Болезни щитовидной железы

Киста, являясь доброкачественным новообразованием, представляет собой полость с жидкостью внутри. Статистика свидетельствует о том, что около 5% население Земли страдают этим заболеванием, и большинство из них являются лицами женского пола. Несмотря на то что киста изначально носит доброкачественный характер, ее присутствие в щитовидной железе не является нормой и требует применения лечебных мер воздействия.

Виды патологии

По международной классификации этой болезни присвоен код D 34. Кисты могут быть:

единичными;
множественными;
токсическими;
нетоксическими.

По возможному характеру течения они подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Поэтому при кисте щитовидной железы код по МКБ 10 определяется в зависимости от типа этой эндокринной патологии.

Кистой считается такое образование, диаметр которого превышает 15 мм. В остальных случаях имеет место простое расширение фолликула. Щитовидная железа состоит из множества фолликул, которые заполнены своеобразной гелиевой жидкостью. При нарушении оттока, она способна накапливаться в своей полости и со временем образует кисту.

Существуют следующие разновидности кисты:

Фолликулярная. Это образование состоит из множества фолликулов, обладающих плотной структурой, но при этом не имеющих капсулы. На начальной стадии своего развития не имеет клинических проявлений и визуально может быть обнаружена только при значительном увеличении размеров. По мере развития начинает приобретать ярко выраженную симптоматику. Такой тип новообразования обладает способностью к злокачественному перерождению при существенных деформациях.
Коллоидная. Имеет форму узла, который внутри себя содержит белковую жидкость. Чаще всего она развивается при нетоксическом зобе. Такой тип кисты приводит к образованию диффузно-узлового зоба.

Коллоидный тип новообразования в основном имеет доброкачественное течение (более 90%). В остальных же случаях она может трансформироваться в раковую опухоль. Ее развитие, прежде всего, вызывает нехватка йода, во вторую – наследственная предрасположенность.

При размере подобного образования менее 1 см, оно не имеет симптомов проявления и не представляет опасности для здоровья. Беспокойство вызывается в том случае, когда киста начинает увеличиваться в размерах. Менее благоприятное течение имеет фолликулярный тип. Это объясняется тем, что киста чаще переходит в злокачественное образование при отсутствии лечения.

Причины и симптомы

Причиной образования кисты в ткани щитовидной железы становятся различные факторы. Наиболее распространенными и значимыми, по мнению эндокринологов, являются следующие причины:

наследственная предрасположенность;
нехватка йода в организме;
диффузно-токсический зоб;
воздействие токсичных веществ;
лучевая терапия;
радиационное воздействие.

Нередко нарушение гормонального баланса становится тем фактором, который влияет на щитовидную железу, вызывая в ней образование кистозных полостей. Как гипертрофия, так и дистрофия тканей щитовидной железы, могут быть своеобразным толчком к образованию кист.

Необходимо отметить, что подобные образования не влияют на функционирование щитовидной железы. Присоединение характерной симптоматики происходит при сопутствующих поражениях органа. Поводом для обращения к эндокринологу становится значительное увеличение размера образования, которое деформирует шею. При прогрессировании этой патологии у больных появляются следующие симптомы:

ощущение кома в горле;
нарушение дыхания;
хриплость и потеря голоса;
трудности при глотании;
боль в шее;
чувство першения в горле;
увеличение лимфатических узлов.

Клинические проявления зависят от типа появившейся патологии. Так, при коллоидной кисте к общей симптоматике присоединяется:

тахикардия;
чрезмерное потоотделение;
повышение температуры тела;
озноб;
головная боль.

Фолликулярная киста имеет отличительные симптомы:

затрудненность дыхания;
дискомфорт в шее;
частое покашливание;
повышенная раздражительность;
утомляемость;
резкое снижение веса.

Кроме того, такое полое образование при больших размерах визуально заметно и хорошо пальпируется, но при этом болезненные ощущения отсутствуют.

Диагностика и лечение

Диагностика новообразований в щитовидной железе осуществляется различными методами. Это может быть:

визуальный осмотр;
пальпация;
ультразвуковое исследование.

Нередко они обнаруживаются случайно во время обследования при других заболеваниях. Для того чтобы уточнить характер образования, может назначаться пункция кисты. В качестве дополнительных мер обследования пациента назначается анализ крови на определение гормонов щитовидной железы – ТТГ, T3 и T4. Для дифференциальной диагностики проводятся:

радиоактивная сцинтиграфия;
компьютерная томография;
ангиография.

Лечение этой патологии индивидуальное и зависит от симптомов проявления и характера новообразования (тип, размер). Если обнаруженная киста в размере не превышает 1 см, то пациенту показано динамическое наблюдение, которое включает в себя проведение ультразвукового исследования один раз в 2–3 месяца. Это необходимо для того чтобы проследить, увеличивается ли оно в размерах.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Если листы имеют маленькие размеры и не влияют на функционирование органов, то назначаются гормональные тиреоидные препараты. Кроме того, повлиять на кисту можно с помощью йодсодержащей диеты.

Чаще всего для лечения кисты больших размеров применяется склерозирование. Эта процедура заключается в опорожнении полости кисты с помощью специальной тонкой иглы. Оперативное лечение применяется, если киста имеет значительные размеры. В этом случае она может провоцировать удушье, а также появляется склонность к нагноению, и поэтому во избежание более серьезных осложнений ее требуется удалить.

Так как в большинстве случаев подобная патология имеет доброкачественное течение, то соответственно прогноз будет благоприятный. Но это не исключает возникновение ее рецидива. Поэтому после проведения успешного лечения необходимо проводить контрольное УЗИ щитовидной железы каждый год. В случае перехода кисты в злокачественную, успешность лечения зависит от места ее локализации и наличия метастазов. При обнаружении последних, щитовидная железа полностью удаляется вместе с лимфоузлами.

Насколько безопасна операция по удалению рака щитовидной железы?

Симптомы гиперфункции щитовидной железы

Что делать при образовании узлов в щитовидной железе

Причины развития аденомы в щитовидной железе

Первая помощь при тиреотоксическом кризе

Лечение гиперандрогении

Особенности рака щитовидной железы, код по МКБ 10

Рак щитовидной железы по МКБ 10 входит в группу новообразований злокачественного течения – код С73. Рак щитовидки постоянно находится на контроле медиков. Ученые отслеживают развитие болезни, скорость ее распространения. Первые данные о локализации болезни зафиксированы в 2005г. Заболевания стали поражать более молодое поколение. Формы опухолевых образований современности дифференцированы. Болезнь диагностируется сегодня в два раза чаще. Соотношение поражения между полами показывает большее количество больных среди женской половины. Возраст пациентов, подверженных патологии, находится в пределах от 40 до 60 лет.

Причины и условия возникновения

В последнее время ученые – медики выявляют причины возникновения заболевания, стараются выявить условия возникновения. Они изучают статистические данные, региональные, этиологические и наследственные факторы.

При изучении статистических данных можно наблюдать две закономерности:

Процент страшной патологии в общем количестве заболеваний невысок – 2,2%.
Одно из наиболее частых заболеваний (первые строки) в возрасте от 20 до 29 лет.

На развитие и распространение раковых опухолей оказывают влияние различные этиологические факторы:

Самый яркий и заметный – радиоактивное облучение. Резкий рост отмечается после взрывов атомных бомб (Япония), атомных станций (Чернобыль).
Использование методов лечения с помощью лучевого оборудования: вилочковая железа, воспаление миндалин.
Недостаток поступления йода в организм человека.
Длительное лечение с помощью медицинских препаратов - тиреостатиков (тиамазол).
Нарушения функционального морфологического состояния glandula thyreoidea.

Злокачественное новообразование щитовидной железы, раковые опухолевые поражения проявляются на фоне других нарушений состояния органа. Часто наблюдается заболевание рядом расположенных органов, опухоли проявляются на нескольких системах человеческого организма одновременно.

Все заболевания распределены учеными – медиками и врачами – практиками по группам. В основе каждого вида лежат общие симптомы и методы лечения. Международная классификация создана для помощи специалистам.

Эндокринологи отталкиваются в классификации от основных положений и принципов разделения.

Эпителиальные отклонения: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак.
Карцинома Гюртле.
Клеточные формы опухолей: веретено-, гиганто-, мелко-, плоско-.
Неэпителиальные патологии: фибросаркома.
Смешанные болезни: карциносаркома, тератома, злокачественные формы лимфомы, гемангиоэндотелиомы.
Вторичные проявления.
Не классифицируемые виды.

Международный перечень дает врачам многочисленную информацию и данные о протекании каждого вида болезни.

Т – размеры опухоли и ее вид, распространение по органу и близлежащим системам. Цифры характеризуют переход опухоли за пределы щитовидки, прорастание в гортань, переход и поражение пищевода.
N – дает характеристику и оценку состояния лимфатических узлов, метастатических признаков. Каждая конкретная цифра расшифровывает распространение и появление метастаз, их качество и признаки поражения лимф.
M – более подробно расшифровывает признаки и расположение метастаз, их отдаленность.

Классификация выделяет каждое заболевание по стадиям, возрасту пациента. Представлены данные по подстадиям сложных патологий.

Структуру опухоли, рассмотренную под микроскопом, можно охарактеризовать как:

сосочкообразную, с кубическим и цилиндрическим эпителием;
имеющую обширные клеточные поля;
имеющую состав с полиморфными клетками.

Прогноз лечения благоприятный.

Фолликулярный рак встречает реже. Опухолевые новообразования сопровождаются метастазированием, уходящим в легкие, костные ткани. Часто вид распространяется и прорастает в кровеносные сосуды.

Медуллярный вид – наиболее редкая патология. Опухоль протекает агрессивно. Различают две формы: спорадическая, МЭН. Особое значение имеет наследственность.

Анапластический рак имеет неблагоприятный прогноз и агрессивный характер течения.

Метастазирование является одним из симптомов всех типов раковой опухоли. Выявление его проводится с помощью сцинтиграфии.

Признаки заболевания, выявляемые специалистами, выстраиваются в определенную систему. Симптомы позволяют своевременно определить начало перехода в злокачественное течение.

Классификация МКБ 10 делит признаки на 3 группы:

Развитие опухоли: быстрый рост, бугристость уплотнений, плотная консистенция или неравномерность расположения.
Прорастание опухоли: ограниченная подвижность, сдавливание голосового нерва, затруднение в работе дыхательной системы, расширение вен.
Запущенные формы раковой опухоли, отягощенные метастазированием регионального и отдаленного характера: развитие узлов яремной, латеральной цепи, уход патологии в легкие, кости и другие органы.

Специалисты проводят диагностику по определенным этапам и последовательности:

Клиническое обследование: изучают анамнез, физикальное наблюдение, гистологическое исследование, проверка состояния органов, в которых зафиксированы первичные опухолевые поражения.
Инструментальные способы: УЗИ. Современное медицинское оборудование позволит выявить узлы, не прочувствованные пальпацией. УЗИ дает описание опухоли, структуру тканей, контуры узловых границ, характер патологии. Сцинтиграфия предоставляет эндокринологу данные о холодных и горячих узлах. Отличие в способности накапливать или не концентрировать радио- фармакологические препараты.

Цель классификации рака щитовидной железы МКБ 10 – предоставить специалистам точные данные по выявленному заболеванию. Это нормативный документ, облегчающий работу практических специалистов. Классификация используется эндокринологами 117 стран. Поэтому она дает возможность использовать все новейшие данные врачей получать вовремя, знать о достижениях в системах лечения, новых препаратах и средствах.

Гипергликемия и гипогликемия: коды по МКБ 10

По международной классификации болезней десятого пересмотра (1989г.) гипергликемия (на латинском — hyperglykaemia) имеет код 73. Россия приняла МКБ 10 в 1999 году.

В классификаторе принято новое расширенное трехзначное обозначение, которое включает в себя описания большого количества осложнений болезней.

Все заболевания по классификации делятся на 21 класс, где эндокринные патологии представляют собой IV и VIII класс заболеваний.

Какие болезни сопровождает синдром гипергликемии?

Синдром гипергликемии — это комплекс специфических симптомов, который сопровождается частичным или полным неусвоением глюкозы клетками организма. Патологическому синдрому предшествует ряд заболеваний:

сахарный диабет первого и второго типа;
гипертиреоз;
синдром Кушинга;
острый панкреатит;
опухоли поджелудочной железы различного характера;
кистозный фиброз.

Состояние гипергликемии неоднозначно. Оно может вызываться как единичными случаями повышения сахара в крови, так и устойчивым хроническим состоянием повышенного количества глюкозы.

Помимо установленных причин гипергликемии встречаются случаи неуточненного генеза патологии.

Типы гипергликемии

По характеру проявления состояние повышенного сахара в крови делится на несколько типов:

хронический;
транзиторный;
неуточненный.

Каждый тип гипергликемии имеет свои причины и особенности развития.

Хроническая гипергликемия

Это симптомокомплекс устойчивых проявлений нарушения метаболизма, который сочетается с определенными нейропатиями. Он характерен, прежде всего, для сахарного диабета.

Отличает хроническую форму то, что состояние повышенного сахара носит постоянный характер, и при отсутствии мер по устранению патологии может привести к гипергликемической коме.

Анализ при гипергликемии берется натощак, показатели которого определяют истинное соотношение сахара в крови.

Транзиторная

Такой вид патологии носит временный характер, повышается сахар, как правило, после обильного обеда, с большим количеством углеводов, а также вследствие перенесенного стресса.

Неуточненная

По международной классификации гипергликемия неуточненная выделена под кодом 73.9. Она может проявляться так же, как и любая другая гипергликемия в трех степенях тяжести:

легкой — до 8 ммоль/л глюкозы в крови, взятой натощак;
средней — до 11 ммоль/л;
тяжелой — более 16 ммоль/л.

В отличие от других видов патологии, данное заболевание не имеет ясных причин для возникновения, и требует пристального к себе внимания и оказания неотложной помощи в случае тяжелого течения.

Для полной диагностики назначаются дополнительные методы исследований:

УЗИ брюшной полости;
МРТ мозга;
биохимия крови;
анализ мочи.

По полученным данным врач устанавливает истинную причину и назначает лечение, направленное на устранение основного заболевания. По мере исцеления приступы гипергликемии проходят сами собой.

Гипогликемия

Не менее опасно состояние гипогликемии (на латинском — hypoglykaemia), которое характеризуется понижением концентрации сахара в крови. Гипогликемия обозначена под кодом Е15 и Е16 по МКБ 10.

Важно! Длительное состояние сниженной глюкозы в крови может вызвать у человека гипогликемическую кому с летальным исходом.

Поэтому при количестве сахара ниже 3,5 ммоль/л надо принимать срочные меры.

Синдром гипогликемии — это особый симптомокомплекс ярко выраженных признаков недуга с определенными нейропатиями. Проявляется он следующими симптомами:

слабостью;
бледностью кожных покровов;
тошнотой;
потливостью;
сбивчивостью сердечного ритма;
тремором конечностей, нарушением походки.

В тяжелых случаях синдром гипогликемии проявляет себя судорогами и потерей сознания. Такому человеку необходимо сразу оказать помощь: сделать инъекцию глюкозы и следить за состоянием языка, чтобы он не запал.

Формы гипогликемии

Различают три формы гипогликемии по степени тяжести:

первая степень;
вторая степень;
гипогликемическая кома.

У каждой из форм есть свои проявления и симптомы. Если человек уже испытывал легкую или среднюю форму гипогликемии, то у него под рукой всегда должно быть что-то сладкое, чтобы успеть быстро купировать новый приступ.

Первая стадия

Начальная стадия характеризуется следующими признаками:

сильное потоотделение;
бледность;
повышение мышечного тонуса;
смена сердечного ритма, его учащение.

Человек в этот момент может почувствовать сильный приступ голода, раздражение. Возникающее головокружение может привести к оптическим эффектам.

Средняя степень тяжести

Определяется ухудшением состояния первой степени, вплоть до потери сознания и сильной слабостью.

Коматозное состояние

Определяется уровнем сахара в крови менее 1,6 ммоль/л. При этом могут проявиться следующие симптомы:

нарушается координация;
потеря четкости зрения;
судорожные состояние;
кровоизлияние в мозг при тяжелом течении.

Часто коматозное состояние развивается бурно и спонтанно, особенно опасна такая патология для диабетиков.

Подвидов состояния гипогликемии большое множество. Все они различаются причинами возникновения и способом лечения. Различают следующие типы патологии:

Алкогольная возникает при длительном употреблении алкоголя в больших количествах. Нарушения в печени провоцируют резкое падение сахара в крови.
Неонатальная форма гипогликемии развивается у детей, которые родились от матерей, страдающих сахарным диабетом, либо у недоношенных детей. Такой тип недуга проявляется в первые часы жизни ребенка и требует корректировки состояния.
Реактивная форма патологии связана с неправильным питанием, но она не приводит к сахарному диабету. Такие люди склонны к полноте, они мало двигаются.
Хронический вид гипогликемии носит постоянный характер и нуждается в регулярном лечении. Чаще всего такая форма является следствием нарушения работы высших эндокринных желез — гипоталамуса и гипофиза. Провокацией состояния служит длительное голодание.
Резкое падение глюкозы в крови вниз провоцирует острую гипогликемию. Такая форма болезни часто требует быстрого оказания помощи пациенту в виде укола глюкозы. Сахарный диабет может спровоцировать острую гипогликемию, если была введена большая доза инсулина.
Скрытая форма протекает без видимых симптомов, очень часто она проявляется в ночное время. Как правило, такой вид гипогликемии устанавливается после острых приступов недуга. Скрытый тип болезни может носить хронический характер.

При изучении статистических данных можно наблюдать две закономерности:

Процент страшной патологии в общем количестве заболеваний невысок – 2,2%.
Одно из наиболее частых заболеваний (первые строки) в возрасте от 20 до 29 лет.

На развитие и распространение раковых опухолей оказывают влияние различные этиологические факторы:

Самый яркий и заметный – радиоактивное облучение. Резкий рост отмечается после взрывов атомных бомб (Япония), атомных станций (Чернобыль).
Использование методов лечения с помощью лучевого оборудования: вилочковая железа, воспаление миндалин.
Недостаток поступления йода в организм человека.
Длительное лечение с помощью медицинских препаратов - тиреостатиков (тиамазол).
Нарушения функционального морфологического состояния glandula thyreoidea.

Злокачественное новообразование щитовидной железы, раковые опухолевые поражения проявляются на фоне других нарушений состояния органа. Часто наблюдается заболевание рядом расположенных органов, опухоли проявляются на нескольких системах человеческого организма одновременно.

Эндокринологи отталкиваются в классификации от основных положений и принципов разделения.

Эпителиальные отклонения: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак.
Карцинома Гюртле.
Клеточные формы опухолей: веретено-, гиганто-, мелко-, плоско-.
Неэпителиальные патологии: фибросаркома.
Смешанные болезни: карциносаркома, тератома, злокачественные формы лимфомы, гемангиоэндотелиомы.
Вторичные проявления.
Не классифицируемые виды.

Международный перечень дает врачам многочисленную информацию и данные о протекании каждого вида болезни.

Т – размеры опухоли и ее вид, распространение по органу и близлежащим системам. Цифры характеризуют переход опухоли за пределы щитовидки, прорастание в гортань, переход и поражение пищевода.
N – дает характеристику и оценку состояния лимфатических узлов, метастатических признаков. Каждая конкретная цифра расшифровывает распространение и появление метастаз, их качество и признаки поражения лимф.
M – более подробно расшифровывает признаки и расположение метастаз, их отдаленность.

Наиболее распространенным является папиллярный вид. Заболевание протекает длительное время. Размеры опухолевых образований могут быть микроскопическими или крупными, поражающими всю щитовидку.

Структуру опухоли, рассмотренную под микроскопом, можно охарактеризовать как:

сосочкообразную, с кубическим и цилиндрическим эпителием;
имеющую обширные клеточные поля;
имеющую состав с полиморфными клетками.

Прогноз лечения благоприятный.

Анапластический рак имеет неблагоприятный прогноз и агрессивный характер течения.

Классификация МКБ 10 делит признаки на 3 группы:

Развитие опухоли: быстрый рост, бугристость уплотнений, плотная консистенция или неравномерность расположения.
Прорастание опухоли: ограниченная подвижность, сдавливание голосового нерва, затруднение в работе дыхательной системы, расширение вен.
Запущенные формы раковой опухоли, отягощенные метастазированием регионального и отдаленного характера: развитие узлов яремной, латеральной цепи, уход патологии в легкие, кости и другие органы.

Основная цель врача – установить характер заболевания, выявить вид новообразования на тканях и в клетках железы.

Специалисты проводят диагностику по определенным этапам и последовательности:

Клиническое обследование: изучают анамнез, физикальное наблюдение, гистологическое исследование, проверка состояния органов, в которых зафиксированы первичные опухолевые поражения.
Инструментальные способы: УЗИ. Современное медицинское оборудование позволит выявить узлы, не прочувствованные пальпацией. УЗИ дает описание опухоли, структуру тканей, контуры узловых границ, характер патологии. Сцинтиграфия предоставляет эндокринологу данные о холодных и горячих узлах. Отличие в способности накапливать или не концентрировать радио- фармакологические препараты.

Рак щитовидной железы составляет 90% всех злокачественных опухолей этого органа. Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% больных с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко, что объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль растёт медленно, не вызывает функциональных нарушений и редко метастазирует. Заболеваемость: 5, 6 на 100 000 населения в 2001 г.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

C73 - Злокачественное новообразование щитовидной железы
D09. 3 - Щитовидной и других эндокринных желез
D34 - Доброкачественное новообразование щитовидной железы
D44 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез
J38. 0 - Паралич голосовых складок и гортани

Главными предрасполагающими факторами считают: длительную стимуляцию ткани железы за счёт повышенного уровня содержания ТТГ; ионизирующее облучение, особенно в молодом возрасте; наличие аутоиммунных процессов.

Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например. Папиллярный рак (*188550, мутация гена D10S170, 10q11- q12, Â) . Фолликулярный рак (188470, Â) . Медуллярный рак (#155240, мутация онкогена RET, 10q11. 2, Â).
. Лучевое воздействие. Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5- 10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена) . Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию. У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10- 12 лет. У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20- 25 лет. Если железа была облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.

Классификация

Наиболее часто встречаются следующие гистологические варианты рака щитовидной железы: папиллярный (79, 9%), фолликулярный (14, 2%), медуллярный (3, 7%), из клеток Хюртля (2, 7%), недифференцированные (анапластические — 1, 6%).

. Папиллярный рак . Характеристика. Характерен медленный рост опухоли . Метастазы в регионарных лимфатических узлах — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5% . Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1, 5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли) . У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер. Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани. Прогноз. Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных первичных очагах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20 - летняя выживаемость больных превышает 90% . Прогноз неблагоприятный при отсутствии капсулы и прорастания в окружающие ткани. 20 - летняя выживаемость менее 50% . Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.

. Фолликулярный рак часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу. Поражает женщин в 2 раза чаще. Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет. Характеристика. Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ - зависимому типу. Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Метастазирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли , врастающие в окружающие ткани, в т. ч. околощитовидные железы) . Иногда в тканях фолликулярного рака обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярном раке. Прогноз. Фолликулярный рак злокачественнее папиллярного; эта опухоль часто метастазирует в кости, лёгкие и печень. 10 - летняя выживаемость — 50% . При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20 - летняя выживаемость > 80% . При диссеминации опухоли 20 - летняя выживаемость после операции < 20%.

. Медуллярный рак . Общие сведения. Медуллярная карцинома происходит из парафолликулярных клеток (С - клеток) щитовидной железы. Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы) . Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме. Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы. Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны. Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении. При 1 стадии опухоли 20 - летняя выживаемость составляет 50% . При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных. Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы. Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли .

. Анапластическая карцинома . Общие сведения. Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы. Поражает больных старше 50 лет. Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных) . Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны. Прогноз. Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения) . Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).

. Лимфосаркома (менее 1% всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет. . Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластического мелкоклеточного рака. Дифференциация возможна при электронной микроскопии. Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса. Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов. Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.

Опухоли щитовидной железы: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

Основной симптом — наличие узла в щитовидной железе. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.
. Возраст пациента. У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев. Узлы, возникшие у беременной, обычно доброкачественные. У лиц старше 40 лет частота регистрируемых узлов рака возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие. Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин. Малигнизация узла чаще происходит у мужчин.
. Особенности узлового образования. Консистенция. Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда рак дегенерируют в кисты и становятся мягкими. Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная доброкачественная аденоматозная гиперплазия может сочетаться с кальцификацией узла. Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел. Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40% . Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
. Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
. Состояние голосовых связок. Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии. Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.

Опухоли щитовидной железы: Диагностика

Диагностика

. Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1% тиреоидных опухолей.
. Титр АТ к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных АТ не исключает онкологического диагноза.
. Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
. Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо 99mТс. Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нормальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными. Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли . Около 40% опухолей может накапливать изотоп. Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных. Изотопы 123I и 125I дают меньшую лучевую нагрузку, чем 131I, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 131I в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов. Щитовидная железа способна накапливать 99mTc, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны. Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к 99mTc . Опухоли могут захватывать 99mTc из - за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы. 99mTc даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
. УЗИ. Даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов) . Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования. Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
. Пункционная (аспирационная) биопсия. Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; изучают отдельные клетки и их скопления. Метод достаточно точен и специфичен в диагностике некоторых поражений щитовидной железы, поэтому при операциях по поводу узлового зоба необходимо срочное интраоперационное гистологическое исследование. Осложнений не вызывает. Однако цитологическая пункция информативна только в высокоспециализированных онкологических центрах. Трепан - биопсия. Специальной иглой (например, Vim - Silverman или Tru - Cut), получают столбик ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование. Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли , однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений (кровотечение) . Биопсия толстой иглой. Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле. Осложнений меньше, чем при трепан - биопсии.

TNM классификация применима только для рака. T1 — опухоль до 1см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы. T2 — опухоль более 1 и менее 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы. T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы. Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы. N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. M1 — есть отдалённые метастазы (кроме перитонеальных).

Группировка по стадиям зависит от возраста и гистологического строения опухоли
. В случае недифференцированного рака, все опухоли относят к IV стадии
. Медуллярный рак. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2- 4N0M0 . Стадия III: T0- 4N1M0 . Стадия IV: T0- 4N0- 1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак до 45 лет. Стадия I: T1- 4N0- 1M0 . Стадия II: T0- 4N0- 1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак старше 45 лет. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2- 3N0M0 . Стадия III . T4N0M0 . T1- 4N1M0 . Стадия IV: T0- 4N0- 1M1.

Опухоли щитовидной железы: Методы лечения

Лечение

Основной метод лечения — хирургический. Все операции выполняют экстрафасциально. Предоперационная лучевая терапия показана больным с медуллярным или недифференцированным раком щитовидной железы, реже при местнораспространённых высокодифференцированных опухолях. Объём вмешательства определяют гистологический тип опухоли , её агрессивность и распространённость.
. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.
. Для папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли. Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции) . В некоторых случаях диагноз папиллярного или фолликулярного рака устанавливают только по постоянным препаратам. В таком случае, объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли . Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить пораженную долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю. Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия. Среди больных высокодифференцированным раком щитовидной железы выделяют группу малого риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком. Даже при значительном поражении обеих долей, одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Профилактическое удаление неизмененных лимфатических узлов не показано. Во время операции следует выделить околощитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение околощитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу. Осложнения (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии встречаются значительно чаще, чем после субтотальной тиреоидэктомии.

При нерадикальных операциях, после операции по поводу медуллярного рака проводят послеоперационную лучевую терапию.
. Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод (во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов) . Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I после выполнения тиреоидэктомии.

Подавляющая терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой левотироксина натрия.

Диета

Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).

МКБ-10 . C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы. D09. 3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желёз. D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы. D44 Новообразование неопределённого или неизвестного характера щитовидной железы

Приложение

Паралич возвратного гортанного нерва — повреждение возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации. Этиология. Аневризма правой подключичной артерии. Операции на шее. Диффузный токсический зоб. Травмы. Аневризма аорты. Туберкулёз гортани. Рак гортани. Клиническая картина. Паралич может быть односторонним или двусторонним. Одностороннее повреждение вызывает осиплость голоса; если нерв не пересечён, голос восстанавливается через 3- 12 нед после операции. При двустороннем поражении нерва возникает асфиксия. Если нервы пересечены неполностью и повреждение обратимо, выздоровление занимает от 3 до 6 мес. Лечение. В случае асфиксии при двустороннем поражении нерва необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия. При необратимом поражении необходимо наложить постоянную трахеостому или фиксировать черпаловидные хрящи в латеральной позиции
Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -1 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 2838 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Опухоли щитовидной железы (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)

27842 0

Узловой и многоузловой токсический зоб

Около 10-15% узловых форм зоба приходится на долю токсических зобов. Однако субклинические формы тиреотоксикоза, вероятно, встречаются чаще. Всё сказанное выше об узловом эутиреоидном зобе верно и для токсических узловых форм с той лишь разницей, что заболевание осложняется тиреотоксикозом.

Тиреотоксикоз - это синдром, в основе которого лежат гиперпродукция и стойкое длительное повышение уровня тиреоидных гормонов (Т 3 и Т 4) в крови, что приводит к выраженным нарушениям обмена веществ в организме.

Этиология и патогенез

Тиреотоксикоз при узловых формах зоба обусловлен функциональной автономией щитовидной железы, то есть независимым от влияния ТТГ захватом йода и продукцией тироксина.

Клиническая картина

Тиреотоксикоз клинически проявляется не сразу. Длительное время продолжается период компенсации - уровни ТТГ и Т 4 остаются в переделах нормы. Однако при сцинтиграфии в щитовидной железе достаточно рано можно выявить участки избыточного поглощения радиофармакологического препарата на фоне пока ещё нормального захвата его окружающей тканью. По мере нарастания степени автономии происходит уменьшение захвата йода окружающей тканью, подавление секреции ТТГ и развитие субклинического тиреотоксикоза (сниженный ТТГ при нормальном Т 4). В дальнейшем в результате декомпенсации развивается выраженный тиреотоксикоз. В крови наблюдается высокий уровень Т 4 при низком содержании ТТГ. При сцинтиграфии окружающая «горячие» зоны тиреоидная ткань полностью блокирована и не накапливает радиофармакологического препарата.

Тиреотоксикоз принято различать по степени тяжести:
субклинический (лёгкого течения) - клиническая картина стёртая, однако частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает 80-100 в минуту, можно выявить слабый тремор рук и психоэмоциональную лабильность; диагноз устанавливают преимущественно на основании данных гормонального исследования - уровень ТТГ снижен при нормальных уровнях Т 3 и Т 4 ;
манифестный (средней тяжести) - развёрнутая клиническая картина тиреотоксикоза: ЧСС достигает 100-120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, заметен выраженный тремор рук и похудание до 20% от исходной массы тела; уровень ТТГ снижен вплоть до полного подавления, уровни Т 3 и Т 4 повышены;
осложнённый (тяжёлый) - ЧСС превышает 120 в минуту, характерны высокое пульсовое давление, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность и дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена вплоть до кахексии; ТТГ не определяется, уровни Т 3 и Т 4 очень высоки.

Токсическая аденома щитовидной железы

КОДЫ ПО МКБ-10
Е05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом.

Узловой токсический зоб выделен в отдельную нозологическую единицу - токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера).

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующими гормональными сдвигами, данных пальпации и УЗИ (выявляется солитарное узловое образование) и результатов радионуклидного исследования, при котором определяется «горячий» узел на фоне блокированной ткани щитовидной железы. Следует помнить, что тиреотоксикоз не исключает наличия злокачественной опухоли, поэтому при подозрении на карциному показано выполнение ТАБ.

Пример формулировки диагноза

Узловой токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести. В диагнозе обязательно должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза.

Лечение

Лечение токсической аденомы только хирургическое. Выполняют операцию в объёме гемитиреоидэктомии с обязательной предоперационной подготовкой тиреостатиками (тиамазол) для достижения эутиреоидного состояния. Объём и длительность тиреостатической терапии зависят от степени тяжести тиреотоксикоза. После операции функция экстранодулярной ткани полностью восстанавливается. Тем не менее после оперативного уменьшения объёма тиреоидной ткани часто развивается гипотиреоз, возникает необходимость в заместительной гормональной терапии.

После операции необходимы длительное наблюдение у эндокринолога и контроль гормонального профиля. При наличии серьёзных противопоказаний к операции может быть применена радиойодтерапия или склеротерапия аденомы 96% этиловым спиртом. Однако эти методы не лишены недостатков и имеют ограниченное применение. После лечения радиоактивным йодом развивается тяжёлый гипотиреоз, кроме того, этот метод весьма дорог. Склеротерапия этанолом эффективна лишь при небольших аденомах.

Многоузловой токсический зоб

КОД ПО МКБ-10
Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.

Диагностика

Так же как и при узловом токсическом зобе, диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующим изменением гормонального фона, данных пальпации, УЗИ (выявляют множественные узловые образования) и результатов радионуклидного сканирования, при котором в щитовидной железе определяют множественные «горячие» и «тёплые» очаги. В диагнозе также должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза. В ряде случаев при подозрении на рак показана ТАБ узловых образований.

Лечение

Показана операция в объёме субтотальной резекции щитовидной железы. Подготовка к операции и послеоперационное ведение такие же, как и при токсической аденоме щитовидной железы. При наличии противопоказаний к операции возможна терапия радиоактивным йодом.

Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб

КОД ПО МКБ-10
Е01.0. Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

Визуальная и пальпаторная оценка размеров щитовидной железы не всегда позволяет объективно определить размер зоба. Поэтому для диагностики диффузного нетоксического зоба следует применять УЗИ. Объём доли рассчитывают по формуле:

V=AxBxCxO,52,

где А - длина;
В - толщина;
С - ширина доли;
0,52 - поправочный коэффициент на эллипсоидную форму доли.

Нормальный объём щитовидной железы для женщин не превышает 18 мл, а для мужчин - 25 мл. Оперативное лечение показано только при наличии компрессионного синдрома. В остальных случаях назначают препараты йода.

Киста щитовидной железы

Кисту щитовидной железы можно рассматривать как вариант коллоидного зоба. Клинически киста проявляется как узловой зоб, однако её следует отличать от узлового зоба с кистообразованием. Диагноз подтверждают при УЗИ: киста выглядит как анэхогенное образование округлой формы, с чёткими контурами, дающее эффект дорсального усиления ультразвука. Небольшие по размеру кисты не оказывают отрицательного влияния на здоровье пациента и не требуют лечения. Необходимо лишь наблюдение с повторными УЗИ. При больших размерах кисты или росте ранее обнаруженной кисты показаны пункция под контролем УЗИ, аспирация содержимого и склеротерапия этиловым спиртом. Длительно существующие кисты с толстыми склерозированными стенками и большие многокамерные кисты после склеротерапии часто рецидивируют - в таком случае при угрозе развития компрессионного синдрома необходимо оперативное лечение. Операцию выполняют так же, как и при узловом зобе. Особого внимания заслуживают кисты с разрастаниями ткани на одной из стенок, что хорошо заметно при УЗИ. В целях исключения карциномы с кистообразованием показана пункция солидного участка кистозного образования.

Фолликулярная аденома

КОД ПО МКБ-10
D34. Доброкачественное новообразование щитовидной железы.

Фолликулярная аденома - доброкачественная опухоль щитовидной железы. Клинически она практически неотличима от узлового эутиреоидного зоба и диагноз ставят на основании УЗИ и ТАБ. При УЗИ обнаруживают изо- или гипоэхогенное узловое образование с чёткими контурами. Однако цитологически фолликулярную аденому трудно отличить от высокодифференцированного фолликулярного рака, поэтому диагноз ставят в вероятностной форме: «фолликулярная опухоль, вероятно аденома» или «фолликулярная опухоль, вероятно рак». Кроме того, фолликулярная аденома может озлокачествляться, поэтому при установлении такого диагноза всегда показана операция. Минимальный объём оперативного вмешательства - гемитиреоидэктомия. После операции показана заместительная гормональная терапия.

A.M. Шулутко, В.И. Семиков

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

D09.3
J38.0

Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например.. Папиллярный рак (*188550, мутация гена D10S170, 10q11-q12, Â) .. Фолликулярный рак (188470, Â) .. Медуллярный рак (#155240, мутация онкогена RET, 10q11.2, Â).
. Лучевое воздействие.. Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5-10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена) .. Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию... У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10-12 лет... У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20-25 лет... Если железа была облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.

Классификация . Наиболее часто встречаются следующие гистологические варианты рака щитовидной железы: папиллярный (79,9%), фолликулярный (14,2%), медуллярный (3,7%), из клеток Хюртля (2,7%), недифференцированные (анапластические — 1,6%).

. Папиллярный рак . Характеристика.. Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарных лимфатических узлах — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5% .. Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли) .. У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер.. Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани. Прогноз.. Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных первичных очагах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20 - летняя выживаемость больных превышает 90% .. Прогноз неблагоприятный при отсутствии капсулы и прорастания в окружающие ткани. 20 - летняя выживаемость менее 50% .. Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.

. Фолликулярный рак часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу.. Поражает женщин в 2 раза чаще.. Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет. Характеристика.. Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ - зависимому типу.. Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Метастазирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли, врастающие в окружающие ткани, в т.ч. околощитовидные железы) .. Иногда в тканях фолликулярного рака обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярном раке. Прогноз.. Фолликулярный рак злокачественнее папиллярного; эта опухоль часто метастазирует в кости, лёгкие и печень. 10 - летняя выживаемость — 50% .. При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20 - летняя выживаемость >80% .. При диссеминации опухоли 20 - летняя выживаемость после операции <20%.

. Медуллярный рак . Общие сведения.. Медуллярная карцинома происходит из парафолликулярных клеток (С - клеток) щитовидной железы.. Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы) . Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме. Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы. Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны. Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении.. При 1 стадии опухоли 20 - летняя выживаемость составляет 50% .. При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных.. Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы.. Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли.

. Анапластическая карцинома . Общие сведения.. Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы.. Поражает больных старше 50 лет. Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных) . Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны. Прогноз.. Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения) .. Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).

. Лимфосаркома (менее 1% всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет. . Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластического мелкоклеточного рака. Дифференциация возможна при электронной микроскопии. Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса.. Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов. Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Основной симптом — наличие узла в щитовидной железе. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.
. Возраст пациента.. У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев.. Узлы, возникшие у беременной, обычно доброкачественные.. У лиц старше 40 лет частота регистрируемых узлов рака возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.. Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин.. Малигнизация узла чаще происходит у мужчин.
. Особенности узлового образования.. Консистенция... Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда рак дегенерируют в кисты и становятся мягкими... Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная доброкачественная аденоматозная гиперплазия может сочетаться с кальцификацией узла.. Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.. Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40% .. Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
. Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
. Состояние голосовых связок.. Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв.. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии.. Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.

Диагностика

Диагностика
. Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1% тиреоидных опухолей.
. Титр АТ к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных АТ не исключает онкологического диагноза.
. Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
. Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо 99mТс.. Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нормальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными... Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп... Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.. Изотопы 123I и 125I дают меньшую лучевую нагрузку, чем 131I, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 131I в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.. Щитовидная железа способна накапливать 99mTc, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны... Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к 99mTc ... Опухоли могут захватывать 99mTc из - за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы... 99mTc даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
. УЗИ.. Даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов) .. Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.. Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
. Пункционная (аспирационная) биопсия... Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; изучают отдельные клетки и их скопления... Метод достаточно точен и специфичен в диагностике некоторых поражений щитовидной железы, поэтому при операциях по поводу узлового зоба необходимо срочное интраоперационное гистологическое исследование. Осложнений не вызывает. Однако цитологическая пункция информативна только в высокоспециализированных онкологических центрах.. Трепан - биопсия... Специальной иглой (например, Vim - Silverman или Tru - Cut), получают столбик ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование... Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений (кровотечение) .. Биопсия толстой иглой... Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле... Осложнений меньше, чем при трепан - биопсии.

TNM классификация применима только для рака... T1 — опухоль до 1см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы... T2 — опухоль более 1 и менее 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы... T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы... Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы... N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами... M1 — есть отдалённые метастазы (кроме перитонеальных).

Группировка по стадиям зависит от возраста и гистологического строения опухоли
. В случае недифференцированного рака, все опухоли относят к IV стадии
. Медуллярный рак. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2-4N0M0 . Стадия III: T0-4N1M0 . Стадия IV: T0-4N0-1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак до 45 лет.. Стадия I: T1-4N0-1M0 . Стадия II: T0-4N0-1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак старше 45 лет.. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2-3N0M0 . Стадия III ... T4N0M0 ... T1-4N1M0 . Стадия IV: T0-4N0-1M1.

Лечение

Лечение. Основной метод лечения — хирургический. Все операции выполняют экстрафасциально. Предоперационная лучевая терапия показана больным с медуллярным или недифференцированным раком щитовидной железы, реже при местнораспространённых высокодифференцированных опухолях.. Объём вмешательства определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость.
. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.
. Для папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли.. Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции) ... В некоторых случаях диагноз папиллярного или фолликулярного рака устанавливают только по постоянным препаратам. В таком случае, объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли... Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить пораженную долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю... Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия. Среди больных высокодифференцированным раком щитовидной железы выделяют группу малого риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком. Даже при значительном поражении обеих долей, одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии... Профилактическое удаление неизмененных лимфатических узлов не показано.. Во время операции следует выделить околощитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение околощитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу.. Осложнения (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии встречаются значительно чаще, чем после субтотальной тиреоидэктомии.

При нерадикальных операциях, после операции по поводу медуллярного рака проводят послеоперационную лучевую терапию.
. Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод (во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов) .. Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I после выполнения тиреоидэктомии.

Диета . Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).

МКБ-10 . C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы. D09.3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желёз. D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы. D44 Новообразование неопределённого или неизвестного характера щитовидной железы

Приложение. Паралич возвратного гортанного нерва — повреждение возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации. Этиология. Аневризма правой подключичной артерии. Операции на шее. Диффузный токсический зоб. Травмы. Аневризма аорты. Туберкулёз гортани. Рак гортани. Клиническая картина. Паралич может быть односторонним или двусторонним. Одностороннее повреждение вызывает осиплость голоса; если нерв не пересечён, голос восстанавливается через 3-12 нед после операции. При двустороннем поражении нерва возникает асфиксия. Если нервы пересечены неполностью и повреждение обратимо, выздоровление занимает от 3 до 6 мес. Лечение. В случае асфиксии при двустороннем поражении нерва необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия. При необратимом поражении необходимо наложить постоянную трахеостому или фиксировать черпаловидные хрящи в латеральной позиции