Осложнения

Заполнение экстраплевральной полости воздухом начинают на 3неделе после операции. Давление вводимого воздуха начинают с нулевой величины, постепенно увеличивая его (+20см вод. ст.). Такое введение должно продолжаться в течение 2-3лет. В связи со множеством осложнений этот метод в настоящее время применяют реже.

Ранним осложнением являетсякровотечение. Если не удается пункциями и переливаниями кровисправиться с этим осложнением, то приходится через небольшое отверстие ввести в экстраплевральную полость толстый дренаж и наладить отсасывание и контроль за отделяемым. Если легкое на всем протяжении не прирослок париетальной плевре, то там, где имеется свободная полость, плевра надрывается. В таком случае вмешательство будет частично экстра-, а частично интраплевральным:«смешанный пневмоторакс» (Sebesteny, 1932).Экстраплевральный пневмолиз следует производить, когда листки плевры в пределах намеченного вмешательства надежно склеились. Если каверна расположена поверхностно, может произойти разрыв ее стенки.

В ряде случаев в процессе лечения плевра становится все толще и толще, вследствие чего образуется остаточная полость, постоянно содержащая эксудат. Со временем эксудат инфицируется, при этом возникает специфическая эмпиема или эмпиема со смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва каверны пиопнев-моторакс, а также толстостеннаяхроническая экстраплевральная эмпиема могут быть устранены только путем повторных комбинированных операций (резекции с декортикацией, верхушечная пластика).

Несмотря на многие осложнения, следует отметить, что экстраплевральный пневмолиз в общем небольшое вмешательство, которое не является тяжелым и при правильном выполнении может быть вполне удовлетворительным. Легкое затем полностью расправляется, дыхательная функция не нарушается, каверна ликвидируется.

Операции пломбировки

Пломбировка позволяет создать коллапс легкого с сохранением костного скелета грудной клетки. Полиэтиленовые пломбы необходимой величины и формы могут быть приготовлены во

время операции.Шарики из поливинилметакрила-та, напоминающие мячики для настольного тенниса, в целях пломбировки должны быть помещены в плевральную полость в соответствующем количестве. Пломбы из синтетических материалов помещают в экстраплевральное пространство или в полость, образуемую после мобилизации первых ребер. Последний метод носит названиеэкстрамускуло-периостального апиколиза, так как межреберные мышцы и надкостницу ребер помещают над коллабированной верхушкой легкого. В пространствах между синтетическими пломбами накапливается эксулат, который может инфицироваться. В связи с этим в некоторых случаях возникает необходимость произвести операцию и удалить пломбу.

В последние годы пломбировка из-за возможных осложений применяется исключительно редко.

Экстраплевральная торакопластика

В последнее время чаше всего производитсяверхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер (Semb, 1937; Maurer, 1950: Morelli, 1951; BfSrk, 1954).Этот метод торакопластики преследует цель создать коллапс только верхушки легкого, но с максимальной эффективностью. Он не нарушает дыхательной функции и сохраняет костный скелет грудной клетки.

Показания

К классическим показаниям для торакопластики относится хронический рубцовый сморщивающий фиброкавернозный туберкулез. Операции наиболее эффективны, когда каверны располагаются в первом или втором сегменте легкого. При расположении каверны в третьем сегменте как второй этап операции может быть предпринята добавочная передняя пластика.

В современный период проведения резекций легкого торакопластика проводится, если резекция противопоказана: при инфильтративных процессах, распространяющихся за пределы границы доли легкого, при двухсторонних процессах, состоящих из множественных каверн, а также при обширном обсеменении. В отличие от экстраплеврального пневмолиза, торакопластику можно производить при толстостенных кавернах, окруженных фиброзной тканью (не более 3-4см в диаметре). При т. н. гигантских кавернах большого диаметра применимо открытое ведение в комбинации с торакопластикой (см. стр. 118). В настоящее время торакопластика производится только в том случае, если селективная пятиреберная пластика верхушки легкого обещает успех.

Подготовительная торакопластика

У больных с интоксикацией при резистентных формах возбудителей заболевания и диффузных бронхитах производить резекцию легкого рискованно. Поэтому при этих состояниях рекомендуется производить вначале верхушечную торакопластику, после которой состояние нормализуется, уменьшается интоксикация и количество отделяемой мокроты. В некоторых случаях может даже прекратиться выделение бактерий. При закрытии каверны резекцию пораженного легкого можно произвести на несколько месяцев позже, уже при значительно более благоприятных условиях.

Дополнительная пластика остаточной полости

Эта пластика имеет широкие показания. Она проводится, если после резекции пораженной части легкого в остающемся легком еще есть дис-семинация и фиброзные изменения. Легкое в этих случаях не эластично, поэтому не может заместить остаточную полость. Насильственное растяжение легкого может дать тяжелые осложнения: эмпиему плевры и бронхиальные свищи. Из туберкулезных очагов может произойти рассеивание туберкулезного процесса. Замещающая торакопластика должна производиться во всех случаях наличия значительной остаточной полости после резекции легкого.

Техника проведения операции. Оперируют больного в положении на боку, головная часть операционного стола приподнимается на 20-30°. Окаймляющий лопатку разрез проходит под ее углом, достигая задней подмышечной линии. Рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы. Расположенные выше их мышца, поднимающая лопатку, и добавочный нерв при любых обстоятельствах должны быть сохранены. Лопатка приподнимается специальным крючком-подъемником. От задних отрезков верхних ребер отсекается у места прикрепления косо идущая сверху вниз верхняя задняя зубчатая мышца. Затем у места прикрепления отсекается и оттягивается кзади до поперечного отростка хорошо видимая мышца, выпрямляющая спину. В дальнейшем ход операции зависит от выбранного вида торакопластики.

Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер

От Vребра поднадкостнично удаляется участок размером около 10см. Таким же образом резецируется поднадкостнично IVребро по задней подмышечной линии и IIIребро по средней подмышечной линии. После того как реберными ножницами удалены необходимые участки ребер, ассистент оттягивает кзади острым крючком длин-

Рис. 3-47. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер, 1. Из разреза, окаймляющего лопатку, выделяют задние участки верхних ребер и рассекают надкостницу V, IV, III, Ни 1 ребер

Рис. 3-48. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер, II. Из V, IV, 111и11 ребер резецируют необходимые участки

ные мышцы спины. После этого остатки задних частей ребер скусываются на уровне поперечных отростков или экзартикулируются в костотранс-верзальном сочленении. 1и 11ребро трудно доступны и находятся по соседству с легко ранимыми органами. Их удаление возможно только при помощи специальных инструментов и специальной техники. В этих целях трапециевидная

Л.К. Богуш, Т. Н. Хрущоба

Поднадкостничная резекция нескольких ребер носит название торакопластики. В начале развития этой операции при туберкулезе легких она применялась в виде одномоментного удаления одиннадцати ребер. Целый ряд травматичных модификаций этой тяжелой операции представляет лишь исторический интерес.

В настоящее время, благодаря работам Н. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гильмана, А. А. Савон и др., чаще применяются частичные, избирательные модификации верхней торакопластики. В случае же необходимости произвести полную или расширенную торакопластику операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по 4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.

Правильные показания для различных вариантов торакопластики, дробление операции па этапы и тщательная оценка общего состояния больного и его сердечнососудистой системы в предоперационном периоде позволили снизить операционную летальность до 2%. Чаще всего производится верхнезадняя (паравертебральная) торакопластика.

Показания к торакопластике . Основным показанием для применения торакопластики является односторонний хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких при общем удовлетворительном состоянии больного и при невозможности лечения его искусственным пневмотораксом ввиду облитерации плевральной полости.

От этих классических показаний могут быть отступления. Так, торакопластика может быть произведена при наличии эффективного пневмоторакса на другой стороне, а частичная верхняя торакопластика может быть произведена и с обеих сторон.

Противопоказаны для операции торакопластики больные с недостаточностью сердечнососудистой системы. Поэтому до операции необходимо провести тщательное исследование функционального состояния сердечной деятельности и дыхания. Операция противопоказана у больных в период инфильтративных вспышек и обострений, а также у больных с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами. Применение торакопластики не показано у больных с гигантскими кавернами.

Торакопластика не приводит к закрытию каверны при наличии специфических изменений или сужения дренирующего каверну бронха. Исходя из этого, каждый больной перед решением вопроса о применении торакопластики должен быть подвергнут бронхоскопии. Обнаружение специфических изменений в бронхах требует лечения стрептомицином, который вводят интратрахеально. Если устанавливается стойкое сужение бронха, от применения торакопластики нужно воздержаться и подобрать для больного другое оперативное вмешательство.

Работами С. И. Лапина, А. А. Савон, А. Г. Киселева и др. установлено, что не только тщательное обследование больного и правильная оценка характера его процесса играют роль в эффективности операции. Большая роль в получении длительного и стойкого лечебного эффекта принадлежит радикальности самой операции. Поэтому всегда следует выбирать наиболее радикальный вариант операции, который должен соответствовать характеру и распространенности процесса в легких.

Необходимо учитывать размеры каверны и характер ее стенок, а также месторасположение ее в легочной ткани.
Если при каверне небольших размеров, располагающейся в заднебоковом отделе верхней доли, можно ограничиться верхнезадней торакопластикой, то при каверне значительных размеров и при расположении се в передних или медиальных отделах верхней доли необходимо применить один из вариантов расширенной переднезадней торакопластики или сочетать операцию с апикопневмолизом.

Радикализм операции заключается в создании условий для полного спадения пораженного отдела легкого и каверны и фиксировании его в спавшемся состоянии на весь период длительного процесса репарации. Это положение обязывает хирурга продумать план операции на основании данных обследования и главным образом на основании рентгенологический данных.

Для создания наиболее полноценного, концентрического спадения верхней доли следует удалять шейки верхних резецированных ребер и производить одновременно отслаивание верхушки легкого вместе с париетальной плеврой.

Техника верхнезадней торакопластики . Большинство хирургов пользуется местной анестезией, но операция может производиться и под общим наркозом, в частности, под внутривенным введением гексенала или инкубационным наркозом. За несколько дней до операции дают сердечные средства (глюкоза, наперстянка), бромиды; перед операцией очищают кишечник.

На операционном столе больной лежит на здоровом боку со свешенной рукой больной стороны (для отведения лопатки). Разрез кожи производят на два поперечных пальца отступя от остистых отростков позвоночника; начинаясь ниже верхнего края трапециевидной мышцы, он загибается под углом лопатки до задней подмышечной линии.

Место будущего разреза инфильтрируют 0,25% раствором новокаина и тут же производят межреберную (паравертебральную) анестезию всех подлежащих удалению ребер. Кожу и мышцы рассекают до обнажения задних поверхностей ребер, производят тщательную остановку кровотечения и лопатку отводят большим крючком кнаружи.

Надкостницу ребер, которые намечено удалить, рассекают вдоль по выпуклой задней поверхности ребра, от его шейки до задней подмышечной линии. Надкостницу отделяют от ребра распатором и освобожденное от нее ребро перекусывают реберными ножницами у позвоночника и под лопаткой, возможно ближе к грудине.

Ключом верхнезадней торакопластики является I ребро. Удаление его сопряжено с некоторыми трудностями. Глубокое положение его в операционной ране и близость подключичных сосудов требуют от хирурга точного знания анатомии и осторожности при освобождении его от надкостницы и при перекусывании реберными ножницами.

После удаления намеченного количества ребер производят остановку кровотечения и операционную рану зашивают послойно с длинным резиновым дренажем, конец которого опускают в бутыль с антисептическим раствором. Асептическую повязку с большим количеством ваты прибинтовывают двумя-тремя бинтами.

В случае значительной потери крови или наступления сердечной слабости больному тут же производят трансфузию крови или подкожное введение физиологического раствора. На кровати больной укладывается в подушках в полусидячем положении.

В первые дни послеоперационного периода все внимание обращается на состояние сердечной деятельности. Больной получает 3-4 раза в сутки морфин и столько же раз камфорное масло по 2-3 мл. На второй день больного заставляют откашляться; с этой целью дают горячее молоко с содой или другие медикаменты, способствующие отделению мокроты. На третий день ставят очистительную клизму.

Первые дни после операции, как правило, сопровождаются температурой до 38° и учащенным сердцебиением. В случаях, когда температура не снижается на 3-4-й день, необходимо исключить аспирационную пневмонию (рентгеноскопия, аускультация). Даже при подозрении на пневмонию необходимо дать сульфаниламидные препараты и пенициллин.

Дренаж извлекают на 3-и сутки; на 8-9-е сутки снимают швы. При гладком течении послеоперационного периода уже с 3-4-го дня следует начинать упражнения в плечевом суставе руки оперированной стороны. Через две недели после операции приступают к тугому бинтованию грудной клетки с целью наибольшего западения грудной стенки в области удаленных ребер. Бинтование продолжается 1-2 месяца.

В настоящее время существует ряд модификаций торакопластики (переднезадняя, переднебоковая, торакопластика в сочетании с пневмолизом и т. д.), которые применяются в зависимости от общего состояния больного, величины и расположения каверны.

Осложнения операции торакопластики . Вовремя операции и в ближайшем послеоперационном периоде возможно падение сердечной деятельности больного и развитие шока. Тщательная анестезия, вагосимпатическая блокада, инъекции морфина и сердечных средств (ol. Camphorae 20% 3-5 мл, Sol. Ephedrini 5% 1 мл, Sol. Coffeini 10% 1 мл) позволяют в подавляющем большинстве случаев избавить больного от этих осложнений на операционном столе.

Дробление операции на отдельные этапы уменьшает операционную травму. Трансфузии 200-250 мл крови непосредственно после окончания операции предупреждают развитие шока в послеоперационном периоде. Подкожное введение 1 000 мл 0,85% раствора хлористого натрия с 5% раствором глюкозы улучшает сердечную деятельность и облегчает тяжесть послеоперационного периода.

У отдельных больных в послеоперационном периоде развивается одышка с явлениями кислородной недостаточности. Для устранения кислородного голодания необходимо установить постоянное снабжение больного увлажненным кислородом из баллона или через специальные аппараты. При дополнительном снабжении больного кислородом послеоперационный период протекает легче.

Нагноение операционной раны встречается редко, и борьба с этим осложнением ведется по общехирургическим правилам. Как одно из осложнений после операции верхнезадней торакопластики наблюдается скопление большого количества крови на месте резецированных ребер под лопаткой. Умеренная гематома в этой области является естественным следствием операции за счет паренхиматозного кровотечения; такая гематома способствует спадению верхушки легкого.

Однако чрезмерное скопление крови под лопаткой вызывает ряд патологических состояний. При этом может наблюдаться чувство резкого давления и усиление болей. Отмечается большая температурная реакция и тахикардия, и, наконец, давление гематомы на блуждающий и симпатический нервы может привести к развитию тяжелого шока.

Диагностируется большое скопление крови по клиническим признакам и под экраном рентгеновского аппарата. Большая гематома, вызывающая отрицательные клинические симптомы, должна быть удалена путем откачивания шприцем или путем введения дренажа.

Серьезным осложнением после торакопластики является возникновение ателектаза нижних долей легкого в результате закупорки бронха мокротой. Возникший ателектаз может повести к развитию тяжелой ателектатической пневмонии. Своевременная диагностика ателектаза и принятие энергичных мер к устранению его предупреждают развитие тяжелых пневмоний.

Клинически ателектаз легкого проявляется повышением температуры, тахикардией, появлением одышки и цианоза; больной перестает выделять мокроту. При выслушивании на месте ателектаза определяется ослабление дыхательных шумов, при перкуссии отмечается приглушенный звук.

При рентгеноскопии и на рентгеновском снимке определяется гомогенное затемнение легкого и легочный рисунок в области ателектаза неразличим. Средостение смещено в сторону ателектаза, что является характерным отличием от диагностики экссудативного плеврита, когда средостение смещается в здоровую сторону.

Борьба с ателектазом проводится путем назначения больших доз отхаркивающих и сердечных средств. Больного заставляют откашливаться. Назначают большие дозы пенициллина. В случае отсутствия эффекта от этих мероприятий необходимо произвести дренирование бронха и отсасывание секрета из бронхиального дерева или промывание бронхов. Промывание бронхов вызывает резкие кашлевые движения, слизь из бронхов уходит, восстанавливается проходимость воздуха и на глазах ателектазированный отдел легкого становится воздушным.

Иногда после торакопластики возникает обострение процесса, выражающееся в инфильтрировании очаговых теней и их увеличении. Клинически это проявляется затянувшейся повышенной температурой, увеличением количества мокроты, общей слабостью. В этих случаях назначают длительный постельный режим и увеличивают дозировку специфических антибактериальных препаратов.

Больным, которые в послеоперационном периоде имели осложнения, необходимо предоставить санаторное лечение. Результаты операции зависят от правильно установленных показаний, от технического выполнения операции и от тех осложнений, которые возникли в послеоперационном периоде.

По данным С. И. Лапина, А. Г. Гильмана, А. А. Савон, полная эффективность торакопластики колеблется от 56 до 80%. Радикальные варианты операции дают больший процент положительных результатов. Летальность в настоящее время не превышает 2%.

Эффективность операции устанавливается не сразу. Необходимо известное время для развития процессов заживления каверны. Этот срок исчисляется месяцами, и ранее 4-5 месяцев говорить о неэффективности операции не всегда возможно. Отсутствие лечебного эффекта или его неполноценность характеризуется продолжающимся выделением бациллярной мокроты и наличием уменьшившейся или деформированной каверны в легком под торакопластикой.

При установлении наличия стационарной деформированной каверны под торакопластикой больному следует предложить дополнительное оперативное вмешательство для ее устранения.

После эффективной торакопластики больной восстанавливает свои силы и закрепляет достигнутые результаты в течение 2-4 месяцев, после чего он становится клинически здоровым на длительное время. Периодически проводимое санаторное лечение поддерживает это состояние неопределенно длительный срок.

Туберкулез легких – инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфических очагов воспаления и влияющее на общее состояние здоровья.

Болезнь требует квалифицированного лечения, которое состоит в приеме лекарственных противотуберкулезных препаратов.

Однако порой консервативной терапии не достаточно. В таком случае применяется оперативное вмешательство.

Показания к операции

Операция при туберкулезе легких показана в таких случаях:

• Отсутствие положительной динамики при лечении противотуберкулезными средствами, что может быть обусловлено резистентностью бактерий к применяемым медикаментозным препаратам.
• Развитие осложнений (необратимые морфологические изменения) при запущенной форме болезни, ослабленном общем состоянии и в случае присоединения вторичной инфекции.
• Возникновение осложнений, которые опасны для жизни человека. К таким состояниям относится: гнойные процессы в бронхах, кровотечения в легких, разрастание соединительной ткани, что нарушает нормальное функционирование органа и прочее.

В 90% случаев операция легких при туберкулезе проводится планово. Необходимость в экстренном проведении хирургического вмешательства возникает крайне редко, например, при сильном кровотечении или скоплении воздуха в плевральной области.

Виды оперативного вмешательства

Для лечения туберкулеза легких в хирургии могут использоваться различные виды операций, в зависимости от формы болезни, степени поражения и наличия осложнений.

Лобэктомия – это оперативное вмешательство, в ходе которого удаляется доля легкого, если дыхательная функция остального органа сохраняется в норме.

Для проведения операции может использоваться открытый метод или малоинвазивный. В первом случае врач выполняет разрез в боковой части грудной клетки (при удалении задней доли разрез производится из заднебокового разреза).

При необходимости удаляется ребро, чтобы обеспечить хирургу полноценный доступ к органу.

Применяя малоинвазивную методику врач выполняет несколько разрезов в области грудной клетки. Через них вводится хирургический инструмент и мини-видеокамера, которая позволяется следить за ходом операции.

После такого вмешательства требуется меньше времени на восстановление. Однако его применение требует высокого профессионализма и квалификации врача.

Во время операции хирург удаляет долю легкого, кровеносные сосуды, сальник, а также перекрывает дыхательные пути.

Затем он расправляет оставшиеся доли легкого при помощи введения кислорода под высоким давлением. Для удаления жидкости, которая может скапливаться в органе, устанавливаются дренажи.

Пневмоэктомия – вид оперативного вмешательства, который подразумевает удаление легкого. Применяется в исключительных случаях, когда необратимые изменения наблюдаются в большей части органа.

Пневмоэктомия зачастую вызывает ряд серьезных осложнений, опасных для здоровья и жизни пациента (дыхательная недостаточность), поэтому применяется в исключительных случаях.

Еще одна разновидность операции на легких – торакопластика. Применяется в тех случаях, когда противопоказано проведение резекции органа. Ее суть – удаление ребер со стороны пораженного легкого.

Такая манипуляция приводит к уменьшению объема грудной клетки, снижению напряженности и эластичности легочной ткани. Это способствует сниженному впитыванию токсинов органом.

Торакопластика – это малоинвазивный метод оперативного вмешательства, который зачастую применяется в тех случаях, когда необходимо провести санацию органа без надобности его резекции.

Такой метод приносит быстрое облегчение, не требует длительного восстановления и заживления ран.

Противопоказания для оперативного вмешательства

Операция на легких противопоказана при нарушении функции дыхания, кровообращения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также если произошло обширное поражение органа.

В таких случаях слишком высок риск развития осложнений или летального исхода.

Если остановить патологический процесс и достичь ремиссии можно при помощи консервативного лечения, оперативное вмешательство также противопоказано.

Ход операции на легких при туберкулезе

Проведению оперативного вмешательства предшествует тщательная диагностика пациента. Обязательно оценивается функционирование сердечно-сосудистой системы и клиническая картина крови.

Врач тщательно изучает анамнез жизни и заболеваний пациента.

Уточняется перечень медикаментозных препаратов, которые принимает больной. При необходимости лекарственная терапия корректируется, в частности, отменяются препараты, способствующие разжижению крови.

Обязательной составляющей диагностики является изучение дыхательной функции больного и оценка способности здоровой части органа выполнять свою «работу».

Хирургическое вмешательство допустимо в стадии ремиссии болезни, чего можно добиться лекарственными препаратами.

Лечить пациента следует специальными противотуберкулезными средствами, которые тормозят распространение болезни и поддерживают здоровье пациента.

При этом больной должен находится под постоянным контролем врача, ведь отсутствие положительного эффекта от лекарств на протяжении длительного времени и откладывание операции может привести к необратимым серьезным последствиям.

На подготовительном этапе больному назначаются анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворное и антигистаминные средства.

Данные препараты подготавливают организм к анестезии. За несколько часов до процедуры назначаются транквилизаторы, Промедол и Атропин.

Операция при туберкулезе легких начинается с введения больного в общий наркоз. С этой целью применяются производные барбитуровой кислоты.

При выборе метода интубации анестезиолог отдает предпочтение тому, который способен обеспечить оптимальный газообмен, сохранить здоровые части или доли легких от проникновения в них патологических элементов и не будет создавать помехи в ходе операции.

Дальнейших ход зависит от типа операции.

При открытой полостной выполняется вскрытие грудной клетки и удаление ребер для получения максимального доступа к органу.

Затем выполняется разрез плевральной полости и проводится резекция пораженной части (доли) легкого. Проводится прижигание кровеносных сосудов, перекрытие дыхательных путей и промывание от сгустков крови.

Для проверки герметичности швов полость заполняется физраствором. В случае появления пузырьков воздуха накладываются дополнительные швы.

По окончании операции зашиваются разрезы грудной клетки и вставляется дренаж для откачки жидкости.

При малоинвазивном методе выполняется несколько надрезов для хирургических инструментов. Операция проводится под контролем видеокамеры.

Риски и осложнения после операции

Оперативное вмешательство – это риск для пациента, который состоит в большой кровопотере, нарушении функционирования органа, осложнениях после наркоза, расстройстве газообмена, инфекционном поражении, сепсисе и др.

После операции могут наблюдаться следующие явления:

• нарушение дыхания;
• кислородное голодание;
• одышка, которая возникает даже в состоянии покоя;
• учащенное сердцебиение;
• головная боль и головокружение.

Зачастую все негативные послеоперационные симптомы проходятся спустя 3-6 месяцев.

В качестве осложнений может возникать впадение грудной клетки, образование бронхиального свища, развитие плеврита.

В таком случае требуется проведение дополнительной диагностики пациента и применение медикаментозной терапии, а в исключительных случаях – повторного хирургического вмешательства.

После проведения пневмоэктамии образуется пустая полость, которая заполняется жидкостью с примесью крови и воздуха.

С течением времени остается только прозрачное белковое содержимое или происходит разрастание ткани.

Для того чтобы избежать возможных осложнений, образовавшаяся полость заполняется искусственно. Для этого в нее помещается баллон, который наполняется жидкостью. Спустя несколько суток он удаляется.

При грамотном и квалифицированном проведении операции сохраняется нормальная работа здоровой части органа и человек достаточно быстро восстанавливается.

В единичных случаях больные жалуются на боль и дискомфорт во время еды.

Если после удаления легкого при туберкулезе наблюдается поражение второго здорового органа важно предпринять необходимые экстренные меры по его спасению.

Удаление второго легкого априори невозможно.

В таком случае пациенту назначаются препараты, укрепляющие иммунитет и помогающие бороться с инфекционными заболеваниями вирусной или бактериальной природы.

Реабилитация

Операция не гарантирует полное выздоровление, поэтому после нее обязательно следует продолжить медикаментозную терапию, назначенную врачом.

В первое время пациент испытывает сильную боль. Для облегчения его состояния назначаются обезболивающие препараты.

Дальнейшая реабилитация зависит от вида проведенной операции, возраста, общего состояния здоровья и других факторов.

• Корректировка питания с учетом рекомендаций лечащего врача. В рацион обязательно следует включать продукты, богатые витаминами, микро- и макроэлементами, что обеспечит укрепление организма.
• Прием витаминно-минеральных комплексов и иммуностимулирующих препаратов.
• Выполнение специальной дыхательной гимнастики, которая поможет увеличить объем легких, устранить одышку и позволит избежать дыхательной недостаточности. При этом стоит ограничить интенсивные физические занятия, чтобы не увеличивать нагрузку на орган.
• Под абсолютное табу навсегда попадает алкоголь и курение (в том числе, пассивное).
• Поддержание физической формы тела, профилактика накопления лишнего веса.
• Проведение специальных физиотерапевтических процедур.

Лечение туберкулеза легких хирургическим путем – это крайняя мера, которую используют при отсутствии терапевтического эффекта от медикаментозного лечения на протяжении длительного времени.

Операции обязательно должна предшествовать тщательная диагностика пациента, введение болезни в стадию ремиссии и подготовка больного (физическая и психологическая).

После процедуры больного ожидает длительный период восстановления, который требует соблюдения предписаний врача, силы воли и терпения.

Туберкулез легких остается распространенным заболеванием во многих странах. Несмотря на увеличение спектра доступных и эффективных химиопрепаратов, эпидемиологическая ситуация не улучшилась. Возросло количество новых, быстро прогрессирующих форм, приводящих к летальному исходу. Хирургические методы на современном уровне фтизиатрической науки занимают важное место в комплексном лечении заболевания. Операция на легких при туберкулезе совместно с комплексом антибактериальной терапии обеспечивает излечение в 90% случаев.

Хирургические вмешательства при туберкулезе легких направлены на устранение главного очага поражения, являющегося источником интоксикации, и предотвращение дальнейшего развития болезни. Но всегда ли делают операцию при туберкулезе легких?

Оперативное лечение нежелательно выполнять в острой фазе, когда присутствуют выраженные клинические проявления туберкулеза. После наступления фазы ремиссии начинается благоприятный период для операции. Показания к проведению такого метода делятся на:

• неотложные;
• срочные;
• плановые.

Неотложные показания подразумевают развитие состояния, при котором возникает потенциальная угроза для жизни. Отказ от проведения операции в кратчайшие сроки может привести к летальному исходу. К ним относятся:

Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям разрешено проводить только пациентам моложе 60 лет при нормальных функциональных показателях работы сердечно-сосудистой, почечной и печеночной систем.

Срочное хирургическое лечение показано в следующих случаях:

1. Казеозная пневмония.
2. Хроническая форма фиброзно-кавернозного туберкулеза.
3. Наличие гнойных участков в плевре на фоне туберкулезной инфекции.

Данный вид вмешательства рационально проводить в том случае, когда необходимо облегчить состояние человека. Во всех остальных ситуациях оперативное лечение выполняется в плановом порядке. Показания к нему зависят от клинической формы туберкулеза, давности возникновения, общего состояния пациента. Они могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания следующие:

Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:

Виды хирургической помощи

Хирургические методы лечения больных легочным туберкулезом разделяют на:

Радикальные – к таким операциям относят все разновидности резекции легких, пневмонэктомию, лобэктомию, сегментэктомию. Их проводят с целью удаления из организма центрального фокуса заболевания и источника инфекции. Радикальные операции применяют больным, у которых на протяжении минимум 6 месяцев применение интенсивной этиотропной терапии не привело к заживлению каверны.

По окончанию операции для достижения излечения нужно продолжить закрепляющую этиотропную терапию еще 6 месяцев.

1. Колапсохирургические операции – включают вмешательства на диафрагмальном нерве, торакопластику и экстраплевральный пневмолиз со следующим экстраплевральным пневмотораксом. При данном виде лечения главный патологический фокус из организма не выводится. С помощью хирургического вмешательства создаются благоприятные условия для разрушения стенок каверны с последующим заживлением.
2. Промежуточные – к ним относят такие операции, как кавернотомия, дренаж каверны, перевязка бронха, легочной артерии, плеврэктомия, декортикация легких, удаление увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Разновидности радикальных операций

Вопрос о хирургическом лечении решается через полгода в том случае, если за этот период не определяются положительные клинико-рентгенологические показатели. Если развиваются состояния, угрожающие жизни, безотлагательно проводят операцию.

Резекция и полное удаление легкого

Резекция одной или двух частей легкого проводится при наиболее тяжелых формах туберкулезного процесса: кавернозной, фиброзно-кавернозной с поражением не более двух частей, больших туберкулемах с инкапсулированными очагами, циррозе доли. Она подразумевает удаление легкого при выраженном долевом туберкулезе.

Лобэктомия – вид оперативного лечения, который основан на удалении доли легкого. Проводится при локализации патологического очага в границах одной доли. Провести операцию можно только при единичных кавернах в пределах одной доли. Стоит учитывать, что малозаметные пораженные участки небольших размеров могут располагаться в других долях легкого.

При генерализации процесса на верхнюю и среднюю доли легкого можно провести билобэктомию. При очаге в средней и нижней частях билобэктомию можно сочетать с интраоперационным пневмоперитонеумом.

Пневмоэктомия

Резекция всей легочной ткани — пневмоэктомия — вынужденная операция при исключительно односторонних поражениях — фиброзно-кавернозном туберкулезе с выраженным обсеменением и бронхоэктазами. От того, как делают операцию и специалистом какого уровня она выполнена, зависит исход при туберкулезе легких. Эффективность пневмонэктомии достигает 85-95%, летальность не более 1%.

Реабилитация после такой операции длится около 5 месяцев с обязательным исключением любого рода физических нагрузок.

За это время наступает функциональная реабилитация и восстанавливается работоспособность.

Торакопластика – уменьшение объема грудной полости для снижения эластичного напряжения легочной ткани. Во время операции создаются условия для разрушения каверны, стимулируется фибротизация. Производят ее в следующих случаях при:

• низкой функциональной активности легких и сердечно-сосудистой системы;
• наличии обсеменения в противоположной части легкого.

Торакопластику не следует применять, когда на стенках каверны определяются выраженные фиброзные наросты, при расположении каверн в нижних долях, при внелегочных формах туберкулеза.

Торакостомия

Торакостомия – образование «окошка» на поверхности грудной клетки. Операция состоит в иссечении двух ребер и создании так называемой стомы, благодаря наличию которой периодически проводят промывание и тампонаду полости с лечебной целью, а также облучение лазером и прочие меры.

Оперирование каверны

Проводят дренирование крупных и гигантских каверн. Суть операции состоит в том, что в полость каверны вводится резиновый дренаж через троакар. Через эту дренажную трубку регулярно проводят аспирации гнойных масс с последующей промывкой дезинфицирующими растворами и введением в каверну туберкулостатических препаратов.

Аспирации проводят ежедневно в течение 30-40 минут 4-5 месяцев. Операция чаще является промежуточным этапом следующей торакопластики, которую в данной ситуации возможно сделать в лучших условиях с меньшей травматичностью.

Кавернотомия – вскрытие единичных и множественных каверн, окруженных плотной стенкой, не поддающихся медикаментозному лечению. Она выполняется в том случае, когда кавернозный патологический очаг является главной средой распространения токсинов по организму и прогрессирования туберкулеза, а другое радикальное вмешательство невозможно выполнить из-за распространенности процесса и значительно сниженной функции дыхания.

Открытое лечение каверны обеспечивает очистку ее от казеозных масс, уменьшение интоксикации. Больной перестает выделять микобактерии.

Удаление плевральных спаек и лимфоузлов грудины

Удаление спаечного процесса производится вместе с казеозными массами, фибрином. Откладывание на листки плевры фибрина приводит к образованию наслоений толщиной 3-4 см. После их удалений легкое освобождается от фиброзного панциря, имеет возможность расправиться и заполнить грудную полость, а также восстановить дыхательную функцию.

Подготовка пациента к операции и противопоказания

Окончательный выбор вида оперативного вмешательства осуществляют после завершения предоперационной подготовки больного и учета противопоказаний. Подготовка должна включать этиопатогенетическую терапию, лечение осложнений основной патологии и сопутствующих заболеваний.

Критериями эффективности предоперационной подготовки является уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, относительная стабилизация и некоторое отграничение патологического процесса, улучшение и нормализация показателей гемограммы, иммунологической реактивности, улучшение или восстановление функции внутренних органов и систем. Если через 6 недель не удается улучшить состояние больного, то при прогрессирующем течении процесса его необходимо оперировать по неотложным показаниям.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе имеет свои противопоказания. Их количество зависит от течения заболевания. Ограничениями к оперативному лечению являются:

1. Терминальное состояние пациента.
2. Необратимые нарушения в работе печени и почек.
3. Сердечная недостаточность, не корректирующая консервативными методами.
4. Постинфарктный декомпенсированный кардиосклероз.
5. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Часть из указанных противопоказаний являются относительными, временными, поскольку интенсивными консервативными методами лечения можно преодолеть их выраженность, и тогда операция станет возможной.

Жизнь после операции

Несмотря на накопленный опыт проведения классических и новых методик оперативного лечения, техническая сложность и травматичность вмешательств предопределяет развитие ряда серьезных интраоперационных осложнений.

Осложнения

В процессе оперативного вмешательства иногда могут возникнуть непредвиденные осложнения, а именно:

Чаще всего развитие осложнений связано со значительными техническими трудностями, обусловленными, главным образом, наличием рубцово-спаечного процесса в плевральной полости и фиброзно-склеротической трансформации грудной стенки, элементов корня, доли или всего легкого. Неспешное выполнение проверенных технических приемов эффективно обеспечивает предупреждение возможных осложнений.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационное ведение больных включает тщательный уход за больным и коррекцию гомеостаза, продолжение противотуберкулезной химиотерапии и назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Также осуществляют:

• поддержание проходимости верхних дыхательных путей;
• контроль над свертывающей и противосвертывающей функциями крови;
• уход за дренажами;
• профилактику, раннюю диагностику и интенсивное лечение послеоперационных осложнений;
• лечение сопутствующих болезней.

Операция занимает ведущее место в сложной цепи лечения больных распространенным, особенно химиорезистентным туберкулезом. Значение предупреждения развития интраоперационных осложнений преувеличить тяжело, поскольку они непосредственно угрожают жизни пациента или осложняют течение послеоперационного периода. Выполнение операции может быть совершенным, но не дать ожидаемого результата, если не соблюдены профилактические элементы.

Туберкулез легких – недуг, поражающий увеличивающееся количество людей. Терапия заболевания проводится различными способами, самым кардинальным из которых является операция при туберкулезе . Однако назначается процедура лишь в безвыходных случаях, когда иные методы лечения неэффективны.

Когда нужна операция?

В числе очевидных показаний для проведения операции на легких человека при туберкулезе :

• отсутствие результатов терапии противотуберкулезными препаратами;
• появление осложнений на поздних стадиях болезни (речь идет о необратимых изменениях морфологического характера)
• развитие гнойных воспалений;
• разрастание тканей;
• кровотечения в органах дыхания

Внимание! Чаще всего подобное оперативное вмешательство осуществляется на плановой основе. Экстренные операции в практике встречаются очень редко.

Когда операция не проводится?

Операция на легких при туберкулезе не проводится лицам со сбоями в процессе дыхания, нарушениями в кровообращении, сердечными недугами, почечными и печеночными болезнями и при объемном поражении органа .

В описанных случаях повышена вероятность негативных последствий процедуры и смерти больного.

Разновидности операции

Вид операции выбирается, исходя из формы болезни, объема поражения и риска развития осложнений. В числе вероятных хирургических манипуляций при туберкулезе оказываются следующие виды операций:

• резекция или удаление очага поражения;
• пульмонэктомия – удаление всего легкого при туберкулезе ;
• торакопластика – уменьшение пространство, которое занимает орган в грудной клетке;
• плеврэктомия (удаляют пристеночную плевру с фибринозными отложениями и спайки);
• декортикация парного органа;
• хирургия на каверне (рассечение, пластическая хирургия, дренирование);
• резекция лимфатических узлов;
• операции на бронхах (удаление, пластическая хирургия, окклюзия).

Особенности хирургического вмешательства

Резекция туберкулемы легких осуществляется по определенному плану, включающему четыре стадии:

1. Проводится противобактериальное лечение. Частое показание к подобной мере – интоксикация организма.
2. Осуществляется подготовка человека к операции – назначаются антибактериальных средств. Вводится анестезия, иногда включают аппаратуру, которая призвана поддерживать функциональность второй части парного органа.
3. Осуществляется выбранный тип операции (обычно процесс занимает не более часа).
4. Пациент приходит в себя после анестезии (на протяжении 1-5 дней). Начинает двигательную активность.

Период восстановления

Операции, проведенные при туберкулезе легких , не гарантируют полного восстановления пораженного органа. Именно поэтому больному предстоит еще какое-то время продолжать лечение медикаментами. В этот период пациент может жаловаться на выраженный болевой синдром, который обычно проявляется во время приема пищи. В описанном случае доктор назначает обезболивающие (Парацетамол, Ибуфен, Нош-па).

Дальнейший ход реабилитации после операции на легком будет зависеть от возрастного показателя, состояния больного и прочих нюансов.

1. Скорректируйте питание. Включите в меню продукты, обогащенные витаминами и питательными веществами.
2. Используйте витаминные комплексы и иммуностимулирующие лекарства.
3. Делайте специальные дыхательные упражнения. Они призваны увеличить объем органа, исключить дыхательную недостаточность и отдышку. Однако существенная физическая нагрузка запрещена. В противном случае через дыхательные пути проходит слишком большой объем кислорода – легкое перенапрягается.
4. Исключите алкогольные напитки, забудьте о сигаретах, о пассивном курении в том числе.
5. Поддерживайте физическую форму, контролируйте массу тела.
6. Проходите особые физиотерапевтические мероприятия, назначенные специалистом.

Послеоперационная инвалидность

Инвалидность после операции при туберкулезелегких дает больному временную нетрудоспособность. Для установки группы в числе основных принимаются во внимание следующие клинические показатели:

• прогнозирование патологии;
• особенности изменений, протекающих внутри организма;
• рецидивность болезни;
• потребность в помощи других лиц;
• способность не составлять прежнее рабочее место;
• необходимость в обновленных рабочих условиях.

Больному предстоит выбрать облегченные условия труда – назначают 3 группу инвалидности. С течением времени обстоятельства складываются в зависимости от скорости реабилитации человека.

При подобных обстоятельствах возможно 2 варианта преобразования клинической картины:

1. Появляются дополнительные заболевания, спровоцированные перенесенной операцией. Они не дают возможности пациенту продолжить работу – назначается 2 группа.
2. Производится удаление органа или резекция частей легкого с двух сторон – показана 1 или 2 группа.

За определением группы следует период реабилитации. Спустя 1-3 года производится освидетельствование динамики состояния пациента. В случае полного восстановления больного инвалидность отменяется. Если же существенных улучшений не наблюдается, человек не способен продолжить трудовую деятельность, 3 группу инвалидности оставляют.

Вероятные послеоперационные осложнения

Любое оперативное вмешательство, в том числе и операция на легком человека при туберкулезе , сопровождается существенной кровопотерей, нарушением в функциональной активности органа, вероятными последствиями после анестезии, сбоем газообмена и пр.

После операции на легких при туберкулезе не исключены такие явления, как:

• сбои в процессе дыхания;
• нехватка кислорода;
• отдышка даже при отсутствии физической активности;
• учащенный сердечный ритм;
• мигрень;
• головокружение;
• температура после операции при туберкулезе .

Обычно все неприятные послеоперационные явления исчезают через 3-6 месяцев.

В числе возможных осложнений оказываются: впадение грудной клетки, формирование свища в бронхах, появление плеврита. В любом из упомянутых случаев больному необходимо пройти дополнительную диагностику и лечиться лекарствами. В редких случаях прибегают к вторичной операции, например, резекции легкого при туберкулезе .

Если в результате удаления пораженного орган пострадало второе легкое, необходимо принять экстренные меры для его оперативного восстановления. Удаление второй части парного органа по очевидным причинам невозможно. При подобных обстоятельствах пациенту показан прием лекарств для укрепления иммунной системы и поддержки организма в борьбе с инфекциями, вызванными вирусами или бактериями.

Если операция была проведена квалифицированным специалистом, функционирование здоровой части легкого частично восстанавливается.

Таким образом, операция на легких при туберкулезе представляет собой крайнюю меру лечебного курса. Хирургическое вмешательство проводится в различных формах и определяется в зависимости от клинической картины и состояния больного. Восстановительный период протекает благополучно при условии соблюдения человеком всех врачебных рекомендаций. Инвалидность 3 группы после операции при туберкулезе легких назначается в случае перевода оперируемого на легкий труд.

18+ Видео может содержать шокирующие материалы!