Тромболитическая терапия инфаркта миокарда. Что такое тромболизис и как его проводят Тромболитическая терапия показания и противопоказания

Тромболизис при ишемическом инсульте – это процесс устранения тромбов при помощи особых медицинских препаратов. Помимо этого, процедура помогает восстановить функционирование кровотока по сосуду, который был заведомо заблокирован кровавым сгустком.

Исходя из того, в какой момент начинается лечение при помощи тромболизиса, способы осуществления подразделяют на два типа:

Селективный тромболизис. Процедура происходит в первые шесть часов.
Неселективный тип. Проводится в первые три часа после того, как происходит нарушение работы гемодинамики.

По типу доступа к месту нахождения кровавого сгустка процедура подразделяется на два таких вида, как:

Системный тромболизис. В таком случае медикаменты, обладающие тромболитическим воздействием, попадают в организм при помощи внутривенного воздействия. Нет необходимости в уточнении конкретной локализации сгустка крови.
Локальный тромболизис. Препараты помещаются предельно близко к месту положения тромба.

Какие препараты обладают действием

Тромболитики, которые используют медицинские работники, из года в год совершенствуются. Они подразделяются на четыре типа по способу воздействия на организм:

Натуральные ферменты природного происхождения. Такие тромболитики ещё называют системными. Они назначаются соответственно при системной терапии. К ним подразделяют Стрептокиназу, Стрептокиназу, Урокиназу. Они обладают воздействием, направленным на возобновление процесса фибринолиза, способны трансформировать плазминоген в плазмины.

Стоит отметить, что такое действие не оканчивается на тромбе. Помимо этого, может появиться аллергия, так как основой материала является гемолитический стрептококк (если речь идёт о стрептокиназах). Поэтому такие препараты имеют ограничения в использовании.

Средства генной инженерии и биотехнологические препараты. Второе их название – фибрин селективные. К ним относят Альтеплазу и Актилиз. Они селективно возобновляют работу фибриногена в тромбах и их тканях. Не имеют общего воздействия.

Усовершенствованная разновидность, обладающие избирательным и пролонгированным воздействием. К ним относят Ретеплазу, Ланотелеплазу.

Медикаменты комбинированного типа. К ним относится Плазминоген и Урокиназа.

К сожалению, нельзя точно определить, какие препараты воздействуют лучше. Одной из наиболее изученных и проанализированных групп является та, что включает в себя средства генной инженерии. Прочие группы отличаются узконаправленным действием для конкретных случаев.

Однако исходя из скорости лизиса, они обладают наибольшей скоростью, нежели препараты натурального происхождения. Врачи относятся к ним с особой осторожностью, так как они вызывают множественные осложнения.

Показания

Поговорим об общих показаниях к проведению тромболизиса. Они объединены различной патологией сосудов с образованием тромбов, которые приводят к изменению внутренних органов. Для того чтобы сохранить жизнь больного наиболее важными являются такие диагнозы, как:

острый инфаркт;
тромбоэмболия;
инсульт ишемического типа;
блокировка шунта;
тромбоэмболия.

Для того чтобы начать тромболизис при инфаркте миокарда на том этапе, когда пациент ещё не помещён в стационар существует лишь одно решение – если есть необходимость в долгой транспортировке больного.

Во время инфаркта обращают внимание на такие симптомы, как:
Боль, которая продолжается больше, чем тридцать минут.
Блокада пучка Гиса с левой стороны.
Проявления инфаркта на ЭКГ.
Проблемы лёгочной артерии и давления в ней.

Ишемический инсульт отличается:

Клинической симптоматикой в виде парезов, параличей, проблем со зрением и речью.
Симптоматика неврологического типа, что определяется неврологом.
Нет реагирования организма на попадание в него препаратов, которые расширяют сосуды.

Исходя из инструкции, можно сделать вывод, что пациенты при ТЭЛА и повышенном риском смерти имеют обязательное показание к тромболизису, несмотря на то, что, по сути, процедура противопоказана. Речь идёт о таких ситуациях, как кровотечение желудочно-кишечное, недавние операции, проведённые в течение трёх недель.

Противопоказания

После того как происходит растворение кровяных сгустков может начаться новое желудочное кровотечение, маточное кровотечение и прочие выделения крови, которые случались у пациента в течение последних полугода.

Противопоказания тромболизис:

Обострение болезней, которые выражаются наличием выделения крови.
Недавно перенесённые хирургические вмешательства.
Последствие от мероприятий реанимационного типа в течение последних шести месяцев.
Травмы черепа сроком давности до двух недель.
Проблемы со свёртываемостью крови.
Гипертония артериального характера.
Употребления антикоагулянтов.
Активная желудочная язва.
Хронические болезни, оказывающие воздействие на распространение излияний крови (панкреатит, аортная аневризма, недоброкачественные опухоли).

Противопоказания к тромболизису по такому критерию, как возраст, у тромболизиса отсутствуют. Однако существует верхняя предельная отметка, которая равняется 75 годам.

Если у пациента есть аллергия на предложенные препараты, то это служит поводом для полного отказа от тромболизиса. Особые противопоказания к проведению присутствуют при ТЭЛА.

Как делать?

Методика проводится двумя путями: локально и системно. Тромболизис при инсульте системного типа отличается тем, что лекарство применяется даже в том случае, когда нет точных данных о месте расположения кровавого сгустка.

Вместе с кровотоком медикамент распространяется по всему организму и растворяет тромб в любой точке. Но в такой ситуации необходимо использовать обильную дозировку препарата, что добавляет нагрузки на систему тока крови.

При локальной методике препараты вводят в область локализации сгустка крови. Подача препарата происходит через катетер.

Плюс такого метода – низкая инвазивность, можно применять даже при наличии сложных хронических недугов у пациента.

По международным нормам продолжительность времени от момента поступления пациента в больницу до введения медикамента должна равняться одному часу.

Это самое длительное время, которым располагают медики на диагностирование и консультирование. Только при слаженной работе, врачи могут уложиться в такой срок.
Медики должны соблюдать такие правила лечения, как:

При необходимости больному ставится катетер мочевого типа либо зонд. Эта процедура осуществляется до тромболизиса. Так как применение медикаментов любое травмирование слизистой оболочки может привести к усилению кровотечений.
Не стоит проводить процедуру введения инъекций внутримышечного характера.
Нельзя использовать катетер для крупных вен в первый двадцать четыре часа после процедуры.
Такие нормы одинаковы как при ТЭЛА, так и при инсультах и инфарктах.

Препарат обладает собственной оптимальной дозой, которая высчитывается исходя из веса больного. Обычно струйным методом вводят порядка десяти процентов от всей дозы, далее, капельным путём остатки лекарства в течение одного часа.

Не стоит использовать прочие препараты вместе с тромболизисом. Иногда рекомендуют назначать дыхание при помощи увлажнённой кислородной смеси.

Мониторный контроль пациента осуществляется в течение суток. У больного контролируют такие показатели, как:

давление артериальное;
пульс и дыхание, их частота;
температура тела.

Вероятные осложнения

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда и при ТЭЛА даёт некоторые осложнения, предлагаем вам перечень самых распространённых из них:

Интенсивные кровотечения, во время которых существенно снижается уровень гемоглобина и тромбоцитов.
Мелкие кровотечения, например, из дёсен или возле раны, которая находится на месте введения катетера.
Повышенная температура тела, дрожь в теле.
Гипотония – снижение давления. Причиной является воздействие Стрептокиназы.
Может появиться сыпь на кожи. Если случай является тяжёлым, то назначат кортикостероиды.
Исходя из вероятных осложнений, можно установить чёткие противопоказания для тромболизиса.

Оценка эффективности лечения

Результат и эффективность после лечения при помощи тромболизиса оценивают исходя из результатов МРТ и КТ мозга человека, если речь идёт об инсульте. После инфаркта необходимо провести коронарограмму и узнать о силе боли – она должна понизиться.

Коронарография осуществляется спустя полтора часа после тромболизиса. Она даёт возможность неспешного восстановления пропускной способности сосуда через сгусток крови. Образование тромба при этом продолжается, но стоит отметить, что идёт и распад.

Медики разработали шкалу степени эффективности лечения:

0 – контрасты не могут пройти через место, заблокированное сгустком крови.
1 – контрасты скупо проникают через тромбы.
2 – появляется медленный, но заметный поток крови.
3 – сосудистое русло полностью заполнено кровью, проходимость сосуда восстановлена.

Теперь вы знаете о том, что такое тромболизис. Проблема тромболитического лечения является одной из преобладающих проблем в сфере современного здравоохранения.

Однако, проведение такой процедуры даже с учётом ограниченных условий даёт возможность понизить смертность от инфарктов на пятьдесят процентов (при учёте оказания терапии в первый час).

При оказании лечения в первые три часа, вероятность летального исхода снижается на двадцать пять процентов. Именно поэтому ведущие медицинские исследователи со всего мира озадачены разработкой таблетированного препарата, который можно было бы использовать в домашних условиях.

– методика, которая применяется при инфаркте миокарда (ИМ). Она в 30-60% случаев позволяет спасти жизнь пациента. Данный способ терапии используется не всегда.

Имеются определенные показания и противопоказания к применению тромболизиса (аналогичное название тромболитической терапии).

Что такое тромболитическая терапия

Относительные противопоказания

Ряд случаев разрешает использование тромболитических препаратов, однако делает процедуру тромболизиса осложненной.

Специалисты европейского сообщества выделяют 7 основных факторов, при наличии которых проводить лечение следует особенно осторожно:

Состояние беременности.
Лазерная коррекция зрения в предшествующие 3 месяца или любое другое лазерное вмешательство в структуру сетчатки глаза.
Ишемические состояния головного мозга, которые были замечены в последние полгода.
Проведение пункции сосуда, который оказался в сдавливаемом положении.
Реанимация после возникновения проблем с сердцем или легкими за последние 3 месяца.
Применение антикоагулянтов в виде таблеток в недавний период.
Гипертония артериального типа с повышением систолического давления более 180 мм.

При данных состояниях следует тщательно соотнести предполагаемую пользу и возможный риск. Польза должна значительно превышать риск. Только в таком случае специалисты могут приступать к выполнению тромболитической терапии.

Проведение тромболизиса

Тромболизис предпочтительно начать в течение 30 мин с момента поступления в больницу. Начало заболевания должно приходиться на отрезок времени не более чем 12 часов назад. Зачастую .

Оптимально, если терапия началась не позднее, чем через 3 часа. Тромболитическая терапия может быть проведена и через 12, и через 24 часа с момента развития ИМ. В таком случае она приведет к снижению выраженности симптомов болезни и ускорит процесс выздоровления.

В основном для терапии используют стрептокиназу (СК). Ее вводят внутривенно при помощи капельницы в течение получаса или часа. Необходимо использовать около 1 500 000 единиц препарата.

В самом начале заболевания сам пациент может использовать аспирин. Это вещество запустит процесс Необходимо разжевать от 300 до 500 мг препарата.

В этот же период желательно использовать гепарин. Однако сам пациент уже не может использовать этот препарат: медикамент вводится специалистами при помощи подкожных инъекций.

Также вводят анистреплазу и альтеплазу. Первый препарат вводится быстро, в течение 15 минут. Альтеплаза вводится постепенно, за 2 часа. Сначала доза составляет 15 мг и вводится сразу. Затем в течение получаса вводится 0,75 мг, еще в течение 1-1,5 часов – 0,5 мг.

Гепарин в качестве препарата для терапии использовать не обязательно. Наилучший медикамент для тромболизиса – тканевый активатор плазминогена.

Возможные осложнения

Самое серьезное осложнение, возникающее на фоне тромболизиса – это внутричерепные кровоизлияния. Они могут привести к .

Если разовьется данное осложнение, необходимо провести срочную терапию в таком же порядке, как если бы инсульт не возник из-за тромболизиса. При этом обязательно нужно понизить АД до показателей меньше 180 мм ртутного столба.

Также вероятно развитие аритмии и геморрагических кровотечений в брюшной полости и в районе мочеполовой системы.

Прогнозы

В лучших медицинских центрах с применением наиболее современных тромболитических средств выживаемость пациентов достигает 93-95%. Однако в других медицинских учреждениях этот показатель ниже: около 75%, иногда 85%.

Точные прогнозы зависят от состояния пациента на момент начала терапии. Чем раньше она была начата, тем больше шанс успешного выздоровления.

Наибольший терапевтический эффект заметен, если тромболизис начался в течение 30 минут с момента доставки в больницу (и не позднее 3 часов с момента начала развития заболевания).

По разным источникам, сообщается о данных статистических данных относительно выживаемости пациентов:

при начале терапии в течение первых 6 часов смертность снижается на 25%;
если ТЛТ (тромболитическая терапия) была начата в период с 6 до 12 часов с момента начала заболевания, вероятность летального исхода снижается на 10%.

На эффективность терапии и уровень благоприятности прогноза также влияет тип применяемых препаратов. Наиболее современные медикаменты увеличивают эффективность ТЛТ вплоть до нескольких раз.

Например, применение последнего поколения тромболитических препаратов позволяет снизить смертность в первые 6 часов на 50, а не 25%, как в случае с более ранними препаратами.

Тромболитическая терапия не является гарантом отсутствия дальнейших ИМ. Чтобы свести риск повторения заболевания к нулю, необходимо провести хирургическое вмешательство с постановкой стента. Чем раньше это будет сделано, тем лучше.

Главная цель лечения инфаркта миокарда – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это достигается применением тромболитических средств: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков - стандарт лечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитической терапии:

Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST , как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.

Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа - 26%, в течение

3-х часов - только 13%.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Абсолютные:

Кровотечение, геморрагический синдром.

Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

Аллергия к тромболитикам.

Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Относительные:

Возраст 75 и старше.

Свежие тяжелые травмы,операции или "брюшные" биопсии.

Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

Опухоль.

Беременность или состояния после родов.

Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Хроническая или острая почеченая недостаточность.

Экстракция зуба не ранее 14 дней.

Длительная сердечно-легочная реанимация.

Применение тромболитиков при мелкоочаговом инфаркте и нестабильной стенокардии н е о п р а в д а н о, так как не доказана их эффективность при этих состояниях.

Тромболитические препараты.

Препарат	Синоним	Схема назначения	Частота реканализации
Стрептокиназа	Стрептаза Авелизин	1,0 млн.-1.5 млн. в/в капельно на 100,0 мл физиологического р-ра в теч.30 мин.
Урокиназа	Аббокиназа	1,5 млн.в виде болюса. 1 млн. в/в инфузия –1 час.
АПСАК	Анистреплаза Эминаза	30 мг за 2-3 мин
ТАП (тканевой активатор плазми-ногена	Альтеплаза Активаза	Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг/мин – в течение 1 часа

Перед введением стрептокиназы вводится преднизолон60 - 90 мг.

За три года было проведен 21 системный тромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе 1.5 млн. . К сожалению количество препарата недостаточно, но и пациентов с противопо-казаниями для проведения СТ более 70%.

Осложнения тромболитической терапии.

Аллергические реакции.

Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

При введении стрептокиназы риск их cоставляет 1%, при ТАП (тканевой активатор плазминогена) - 1,3%.

Профилактика кровотечений: правильный выбор показаний, не проводить внутримышечных иньекций, не проводить катетеризацию центральных вен.

Лечение кровотечений : криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIII фактор). Введение криопреципитата показано лишь в первые несколько часов после применения тромболитиков. Введение свежезамороженной плазмы.

Лечение эпсилонаминокапроновой кислотой (АМК)применяют лишь тогда, когда все другие меры не дали результата, так как это может вызвать рефрактерный тромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе 5 г., затем проводят инфузию 0,5 - 1 г/ч до прекращения кровотечения. Гемотрансфузия эритоцитарной массой при гематокрите 25% и ниже.

3. Реперфузионный синдром – синдром восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки: Купирование болевого синдрома. ЭКГ –приз-наки: переход к подострой стадии. Нарушения ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Лечение: применение антиаритмических препаратов в зависимости от вида аритмий, электроимпульсная терапия. Профилактика: строгий монитрный контроль, изучается действие антиоксидантов, предуктала.

Среди проведенных тромболизисов в нашем отделении, кроме реперфузионного с-ма у 2-х пациентов (1.9%) других осложнений не было.

С возрастом в организме человека происходят определенные процессы, негативно сказывающиеся на здоровье. В частности, сосуды теряют свою эластичность, на их стенках образовываются холестериновые бляшки, а кровь может стать вязкой.

Следствием таких процессов может стать образование , которые могут частично либо полностью перекрыть просвет сосуда, препятствуя тем самым нормальному кровообращению. Это может грозить развитием опасных для жизни осложнений. В таких случаях специалисты могут назначить проведение тромболизиса, о том, что это такое и как он проводится, поговорим далее.

Тромболизис — это процедура введения лекарственных средств, способных растворять образовавшиеся в крови

Справка . Естественный процесс тромболизиса осуществляется специальными ферментами в крови, однако они могут справиться только с небольшими единичными тромбами.

Более крупные сгустки крови могут частично либо полностью перекрывать просвет сосуда, результатом чего является нарушение циркуляции крови. Это в свою очередь ведет к нарушению процесса снабжения тканей питательными веществами и кислородом.

Дисфункция пораженных зон головного мозга, сердечной мышцы и прочих органов может привести к инвалидности или даже к летальному исходу.

Тромболизис применяется для растворения тромба, препятствующего процессу кровоснабжения тканей органов

Здесь крайне важно своевременное лечение, поэтому в таких случаях довольно часто прибегают к тромболизисной терапии, как к одному из эффективных методов устранения опасных сгустков в кровеносной системе.

Данная методика стала разрабатываться в ХХ веке, а впервые была применена на практике для лечения больного в 1995 году в США. Выяснив, что такое тромболизис, перейдем к рассмотрению проведения самой процедуры и особенностей ее назначений.

Проведение тромболизиса

Сегодня в медицине тромболитическая терапия выполняется 2 методами:

системным;
локальным.

При системном способе препарат вводится в вену в локтевом сгибе

Системный способ проводится в тех ситуациях, когда нет точной информации о месте нахождения тромба.

Препарат вводится внутривенно, распределяется по всему кругу кровообращения и растворяет сгусток в любом месте.

Способ технически прост в выполнении, однако требует применения повышенной дозировки медикамента, что создает дополнительную нагрузку на кровеносную систему.

Справка. К недостаткам такого способа относится повышенный риск возникновения кровотечения.

Локальная методика является более сложной, поскольку лекарственное средство вводится максимально близко к области локализации сгустка крови.

Подача вещества происходит через катетер, причем в сосуд дополнительно вводится и контрастное вещество. Параллельно проводится транслюминальная катетерная ангиография.

При локальном тромболизисе реже развиваются осложнения

Врач контролирует ход процедуры с помощью рентгеновского оборудования.

Справка. Плюсом метода является низкая вероятность кровотечений и возможность применения даже при серьезных хронических недугах.

После процедуры на протяжении суток контролируется самочувствие больного. У пациента измеряют следующие показатели:

температура тела.

Эффект выражается в восстановлении кровотока и устранении болезненности уже спустя 1 час после проведения процедуры.

Медикаменты для тромболизиса

Тромболитические средства, используемые в медицине, непрерывно совершенствуются.

На сегодняшний день препараты для тромболизиса классифицируются на 4 группы на основании характера влияния на организм человека:

Тромболитические средства разделяются на 4 вида, каждый из которых имеет свое применение

натуральные ферменты («Фибринолизин», «Стрептокиназа», «Стрептодеказа», «Урокиназа») — используются при системном методе. Действуют направленно на восстановление процесса фибринолиза. Воздействуют не только на сгусток, поэтому могут возникнуть кровотечения. Также наблюдаются аллергические реакции. Такие особенности ограничивают их использование;
медикаменты генной инженерии («Актилизе», «Альтеплаза», «Проурокиназа») — избирательно восстанавливают фибриноген в кровяном сгустке. Не способны оказывать общего воздействия;
усовершенствованная группа средств («Ретеплаза», «Тенектеплаза», «Ланотелеплаза») — характеризуются избирательным и длительным воздействием;
комбинированные медикаменты («Урокиназа — Плазминоген») — сочетают в себе несколько медикаментов.

Самой изученной является вторая группа. Несмотря на то, что они обладает наивысшей скоростью растворения, используются осторожно, поскольку часто вызывают различные осложнения.

Остальные группы отличаются узконаправленным воздействием, и их применением рассматривается в каждом конкретном случае.

Противопоказания

Противопоказаниями для проведения тромболизиса являются все те ситуации, при которых существует угроза неожиданного кровотечения:

Процедуру нельзя проводить в ряде случаев

— повышенные показатели артериального давления.
Сахарный диабет.
Аллергическая реакция на медикаменты.
Диабетическая ретинопатия.
Онкология.
Нарушения свертываемости крови.
Период беременности.
Недостаточность почек и печени.
Язвенная болезнь желудка.
Недавно перенесенные оперативные вмешательства.
Прием антикоагулянтов.
Хронические патологии, влияющие на возникновение кровотечений (острый панкреатит, аневризма аорты, перикардит).
Черепно-мозговые травмы сроком давности до 2 недель.

Возрастных ограничений процедура не имеет. Но вместе с этим установлена предельная возрастная граница, равная 75 годам.

Осложнения

Тромболизисная терапия могут возникать некоторые осложнения, среди которых самыми распространенными являются следующие:

кровотечения — интенсивные (со снижением гемоглобина, тромбоцитов) либо несущественные (кровоточивость десен, в месте укола);
повышение показателей температуры тела , озноб;
— понижение АД;
кожная сыпь — если случай тяжелый, но назначаются кортикостероиды.

Частота возникновений осложнений