Гломерулонефрит с фокально-сегментарным гломерулосклерозом.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС ) представляет собой группу нефропатий, общей чертой которых является исходное повреждение подоцитов (так называемые подоцитопатии), с прогрессирующим гломерулосклерозом и сопровождающимся увеличением мезангиальной матрицы. Причины первичного ФСГС неизвестны. Вторичный ФСГС развивается в ответ на факторы, повреждающие клубочки, такие, как гиперфильтрация (рефлюкс-нефропатия, злокачественная артериальная гипертензия, снижение количества активной почечной паренхимы, тяжелое ожирение, серповидно-клеточная анемия), экзогенные токсины (героин, памидронат, реже ИФН, ингибиторы кальциневрина, сиролимус), или ВИЧ-инфекция, реже инфицирование парвовирусом В19, ЦМВ или ВЭБ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Чаще болеют мужчины в молодом возрасте. Наиболее распространенным клиническим проявлением ФСГС является протеинурия. В 75 % случаев приводит к развитию нефротического синдрома (является причиной 20–25 % случаев нефротического синдрома у взрослых), в остальных случаях, протеинурия остается субнефротической. Микрогематурия возникает у 30–50 %, a макрогематурия у 5–10 % (иногда бывают первыми симптомами болезни). Артериальная гипертония возникает у 30 % больных на момент установления диагноза. Нет спонтанных ремиссий, заболевание прогрессирует с развитием почечной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА

На основании гистопатологической картины биоптата почки.

Лечение зависит от длительности заболевания и выраженности клинических симптомов, в частности от размера суточной потери белка с мочой.

1. Пациенты с субнефротической протеинурией (≤3,5 г/сут.): используют иАПФ/БРА ; ограничивают потребление пищевого белка до 0,8 г/кг/массы тела/сут. и натрия до 50–100 ммоль/сут.

2. Пациенты с нефротической протеинурией (>3,5 г/сут.): используют преднизон (преднизолон) (дозировка, как при ГН с минимальными изменениями). В случае стероидорезистентности отменяют преднизон (преднизолон), снижая дозу в течение 6 нед. У некоторых пациентов, которые достигли спонтанной ремиссии или ремиссии после лечения, случаются рецидивы болезни. Рецидивы можно лечить с помощью преднизона (преднизолона) так же, как и первое обострение нефротического синдрома, если удается достигнуть еще одну полную ремиссию. Частые рецидивы являются показанием к применению альтернативного ЛС (→см. ниже).

3. У пациентов со стероидной резистентностью :

1) циклоспорин п/о 3–5 мг/кг/сут., ремиссия обычно происходит в течение 2–3 мес. после начала лечения, в некоторых случаях через 4–6 мес. После достижения полной или частичной ремиссии рекомендуется применять лекарственные препараты в течение 12 мес., c медленным снижением дозы (около 25 % каждые 2 мес.). Если не наблюдается ремиссия, отменяют лекарственный препарат после 6 мес. лечения. В то же время используют преднизон (преднизолон) (0,15 мг/кг/сут.) в течение 4–6 мес., затем уменьшают дозу препарата и отменяют его в течение 4–8 нед.; рецидив протеинурии во время снижения дозы указывает на зависимость от циклоспорина.

2) такролимус п/о 0,1–0,2 мг/кг/сут.;

Диабетический гломерулосклероз относится к тяжелейшим осложнениям при сахарном диабете. Он подразумевает поражение почек – в их клубочковых капиллярах происходят дегенеративные изменения. Это заболевание является основной причиной для хронической почечной недостаточности.

Определение понятия

Гломерулосклероз диабетический называют также диабетической нефропатией и синдромом Киммельстил-Уилсона – это название появилось благодаря двум обнаружившим это поражение почек патологоанатомам. У страдающих диабетом после 20 лет такое заболевание встречается в 20-60% случаев (в разных источниках данные сильно отличаются), причем больше ему подвержены женщины.

В основном гломерулосклероз диабетический развивается у инсулинозависимых диабетиков, а инсулинонезависимые лица страдают им гораздо реже.

Почки покрыты особой тканью – фасцией, служащей защитой от механических повреждений. Под фасцией почки представлены мозговым и корковым веществом. Места, где корковое вещество рассекает мозговую структуру, называют почечными пирамидами. Они похожи на дольки и включают клубочки, называемые гломерулами. Именно гломерулы дали название заболеванию.

Патогенез

В патогенезе гломерулосклероза диабетического много нюансов и сложностей. Единого мнения о происхождении этой проблемы нет. Выделяют несколько теорий развития заболевания, включающих:

генетический фактор;
иммунологию;
гемодинамику;
нейроэндокринную гипотезу;
метаболическую причину.

Генетическая теория основана на наследственной предрасположенности к диабету , то есть наличии этого заболевания у родственников. Эта теория предполагает, что сосудистые и метаболические расстройства, а также измененная толерантность касательно углеводов передаются по наследству.

Иммунологическая теория также тесно связана с генетическим фактором. Подтверждена взаимосвязь тяжести и периодичности микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и концентрирования иммунных комплексов, которые циркулируют в крови.

Нейроэндокринная гипотеза предполагает, что осложнения диабета, связанные с сосудами, происходят при завышенной активности гипоталамуса, передней доли гипофиза и глюкокортикостероидов. В результате капиллярная проницаемость повышается, а пептидные молекулы откладываются в сосудистую стенку.

По метаболической теории, когда нарушается синтез белка и обменный процесс гликопротеинов, то образуются парапротеиды (иммуноглобулины). Усиленная проницаемость базальных мембран обуславливает накопление парапротеидов в почечных клубочках и трансформации в гиалиноподобное вещество.

Форма гломерулосклероза диабетического может быть:

узелковой;
диффузной;
экссудативной;
смешанной.

Узелковая форма специфична для СД. Именно ее описали Киммельстил и Уилсон, в честь которых был назван синдром. При этой форме заболевания в почечных клубочках образуются узелки – эозинофильные образования. Они могут иметь округлую или овальную форму, занимать весь клубочек либо только его часть. Узелки называют мембраноподобными, так как они похожи на вещество базальных мембран.

При диффузной форме заболевания происходит однородное диффузное расширение и уплотнение мезангия, но типические узелки при этом не образуются, хотя базальные мембраны капилляров в процесс вовлечены.

При экссудативной форме на периферии долек клубочков появляются округлые образования, похожие на шапочки. Иммуногистохимическое исследование показывает, что эти образования содержат множество комплементсвязывающих иммуноглобулинов, которые являются иммунными комплексами.

Смешанная форма заболевания означает, что имеют место и типичные узелки, и диффузное уплотнение мезангия, и утолщение базальных мембран.

Независимо от формы заболевания, оно приводит к гибели гломерул и развитию перигломерулярного фиброза.

Симптомы диабетического гломерулосклероза

У заболевания есть несколько симптомов, но проявление их всех одновременно необязательно:

Артериальная гипертнезия. Это основной клинический признак при синдроме Киммельстил-Уилсона. Гипертензия при диабете отличается от повышения давления при атеросклерозе или гипертонической болезни тем, что ей сопутствует протеинурия и ретинопатия.
Отечность. В основном ей подвержено лицо, стопы и голени. Утром отеки более выражены вокруг глаз.
Протеинурия. Этим термином обозначают превышение нормального содержания белка в моче. Вначале норма превышена незначительно – до 0,033 г/л, а затем протеинурия становится постоянной, умеренной или значительно выраженной – 1-30 г/л. Значительно выраженная протеинурия обычно свойственна узелковой форме заболевания.
Ретинопатия . Этот термин означает поражение сетчатки глазных яблок. Такой симптом проявляется у 80% пациентов, страдающих гломеролусклерозом диабетическим. При диабетической ретинопатии в сетчатке глаза проявляются патологические изменения, проявляющиеся микроаневризмами, экссудатами и кровоизлияниями.
Нарушение обмена веществ. Это может затронуть липиды, белки, белково-полисахаридные комплексы.
Микроангиопатия – поражение мелких сосудов. При диабетическом гломерулосклерозе это больше свойственно конечностям и глазному дну.
Почечная недостаточность. При этом моча выделяется меньше, появляется одышка, сухость кожи. Часто проявляются признаки интоксикации, начинается диарея.
Нефротический синдром . Может проявиться на поздней стадии диабетического гломерулосклероза. В этом случае появляется массивная протеинурия (более 50 г/л), генерализованные отеки, гипопротеинемия (аномально низкий белок в плазме), гипоальбуминемия (низкий альбумин в сыворотке крови).
Уремия. Пораженные почки не выводят некоторые вещества, поэтому происходит отравление организма. Больные диабетическим гломерулосклерозом в молодом и среднем возрасте часто умирают именно из-за уремии.
Цилиндрурия (выделение с мочой цилиндров из белка).
Снижение глюкозы в крови и моче (глюкозурия). Это явление наблюдается при прогрессирующем гломерулосклерозе.
При прогрессирующем заболевании – тяжелые поражения сосудов. Часто это приводит к полиневриту.
Пиелонефрит в острой или хронической форме. Проявляется обычно на поздней стадии заболевания.

Диагностика

Диагностируют гломерулосклероз диабетический по нескольким признакам:

Общий осмотр. Он включает осмотр кожных покровов, пальпацию в области почек, проверку артериального давления.
Клинический анализ крови. Повышение лейкоцитов, понижение уровня лимфоцитов и изменение других показателей крови укажет на степень тяжести заболевания.
Анализ мочи. Подобные исследования позволяют выявить протеинурию и альбуминурию (повышенный белок в моче). Превышением нормального значения считается от 30 мг/сутки. Показатели в пределах 30-300 мг/сутки говорят о микроальбуминурии , а свыше 300 мг/сутки – о макроальбуминурии. Современная классификация KDIGO позиционирует эти термины как градация А2 и А3.
Скорость клубочковой фильтрации (определяется пробой Реберга-Тареева и рядом других исследований). Повышенным считается показатель от 130-140 мл/мин. Если почечная дисфункция прогрессирует, то этот показатель снижается.
Результаты ультразвуковой диагностики (включая проверку сосудов).
Биопсия почек. Такое исследование дает результат у 80-90% пациентов. Биопсия позволяет распознать диабетическую микроангиопатию.
Офтальмоскопия для выявления ретинопатии.
Аортография. Позволяет выявить суженный просвет почечной артерии.
Радионуклидные методы.

Диагностирование диабетического гломерулосклероза затруднено у пациентов пожилого возраста, так как некоторые симптомы свойственны и другим заболеваниям.

Лечение диабетического гломерулосклероза

Независимо от формы заболевания, терапию заболевания надо начинать с лечения его первопричины, то есть сахарного диабета.

На ранней стадии заболевания, когда почки способны функционировать, основной целью лечения является компенсация сахарного диабета. Терапия на других стадиях гломерулосклероза необходима для полной ликвидации или хотя бы смягчения его отдельных синдромов (нефротического синдрома, гипертензии и пр.).

Если заболевание сопровождается нарушением обмена липидов, то пациенту необходимы препараты с липолитическим и гипохолестеринемическим эффектом. К ним относится Атромид, Цетамифен, Нигескин.

При нарушенном обмене необходимы также и другие средства:

витамины (A, B, C, P);
анаболические стероиды (Ретаболил, Неробол).

В лечении диабетической микроангиопатии нужны спазмолитические препараты типа Нигексина, Ангинина или Компламина.

При диабетической ретинопатии прибегают к лазерокоагуляции, то есть прижиганию сосудов сетчатки. Такая процедура также позволяет создать временный путь для оттока скопившейся внутри сетчатки жидкости.

Если заболевание осложнено инфекцией в мочевыводящих путях, то назначают антибиотики с широким спектром действия. Дополнительно могут понадобиться сульфаниламиды или препараты нитрофуранового ряда.

В лечении диабетического гломерулосклероза применяют гепарин. Обычно его вводят в течение месяца внутримышечно либо внутривенно. Препарат оказывает гиполипемическое, антикоагулянтное, гипотензивное и гипогистаминное действие. Эффективный почечный кровоток увеличивается, протеинурия снижается, а проницаемость капилляров нормализуется.

Если у пациента нарушены реологические свойства крови, то есть выражена гиперкоагуляция и развиваются микротромбозы, то применяют реокорректоры. Это может быть Гемодез или Реополиглюкин.

Когда диабетическому гломерулосклерозу сопутствует артериальная гипертензия, то применяют гипотензивные препараты. Чаще отдают предпочтение Резерпину, Клофелину или Допегиту.

Если выражен нефротический синдром, то прибегают к переливанию плазмы или ее белка – альбумина.

Если функции почек резко ухудшились и развилась печеночная недостаточность, то принимают серьезные меры:

гемодиализ (аппаратное очищение крови);
постоянный перитонеальный диализ (диализирующий раствор вводят несколько раз в день);
трансплантация почки (иногда одновременно с поджелудочной железой).

Диетотерапия

При диабетическом гломерулосклерозе необходимо следовать определенным принципам диетотерапии:

Питание должно быть гипокалорийным. Это означает существенное снижение доли жиров и углеводов. В основном ограничить надо жиры – до 30-50 грамм в день. Подробнее о низкоуглеводной диете .
Обеспечить должное потребление белков. Рассчитывается норма по массе тела пациента. В среднем на 1 кг веса за сутки должно приходиться 0,8 грамм белка.
Если скорость клубочковой фильтрации снижена, то понадобится низкобелковая диета. При этом пациент за сутки должен включать в питание не менее 30-40 грамм белка. Важно, чтобы при этом имела место достаточная калорийность продуктов, иначе у больного может развиться белково-энергетическая недостаточность. Процесс в обязательном порядке должен контролироваться врачом.
Ограничить потребление пищи, содержащей холестерин. Его необходимо заменить растительным маслом.
Питание должно быть дробным – в день нужно 5-6 приемов пищи. Это позволяет обеспечить равномерность содержанию сахара в крови в течение суток, так как резкие колебания этого показателя патологически влияют на сосуды.
Если диабетическому гломерулосклерозу сопутствует артериальная гипертензия, то пациенту необходима малосолевая диета. В сутки он должен потреблять не более 4-5 грамм поваренной соли.
Ограничение жидкости. При сахарном диабете ее можно пить без ограничений, но сопутствующие проблемы с почками такое разрешение отменяют. От алкоголя и газированных напитков необходимо отказаться совсем.
Исключение продуктов с мочегонным эффектом. Об этом правиле необходимо помнить, принимая и лекарственные отвары, которые при сахарном диабете разрешены и рекомендованы.

Прогноз

Протекание диабетического гломерулосклероза зависит от нескольких факторов:

возраст пациента;
тяжесть заболевания;
коррекция диабета;
сопутствующие заболевания;
клиническая картина.

При диабетическом гломерулосклерозе продолжительность жизни в среднем составляет 5-8 лет от момента проявления первых симптомов.

При заболевании на стадии протеинурии можно предупредить его прогрессирование. Если же имеет место диабетическая нефропатия на терминальной стадии, то такое состояние не совместимо с жизнью.

Если диабетическая нефропатия при гломерулосклерозе и диабете I типа приводит к хронической почечной недостаточности, то в 15% случаев наблюдается летальный исход.

Летальный исход до 50 лет в основном связан с уремией. После 50 лет смертность чаще имеет место на фоне поражения сердечно-сосудистой системы. Для обеих возрастных категория частой причиной летального исхода бывает недостаточность кровообращения в хронической форме.

Профилактика диабетического гломерулосклероза

Основные профилактические меры: раннее выявление, лечение и компенсация сахарного диабета. Необходимо досконально контролировать уровень сахара в крови и не допускать сильных колебаний гликемии. В этих целях необходимо корректно подбирать дозировку инсулина или другого сахаропонижающего средства и сочетать эту меру с дробным питанием.

Больной обязательно должен соблюдать диету – это обязательная составляющая комплексного лечения.

При диабетическом гломерулосклерозе необходимо диспансерное наблюдение. Контролируется ход заболевания терапевтом, эндокринологом, урологом и нефрологом. Пациент обязательно должен проходить определенные исследования не реже, чем один раз в полгода.

Диабетический гломерулосклероз – заболевание очень серьезное. Важно своевременно его диагностировать и приступить к корректному лечению. При выявлении заболевания на ранней стадии, правильном лечении и диетотерапии прогнозы очень благоприятны. Больным сахарным диабетом важно регулярно проходить ряд обследований, чтобы выявлять осложнения заболевания на ранней стадии.

Гломерулосклероз – патология фильтрующего аппарата почечной ткани, которая характеризуется фиброзом, склерозом, гиалинозом петель клубочков, проявляется артериальной гипертонией, отёками, дизурией, прогрессирующей почечной недостаточностью. В диагностике решающее значение имеет морфологическое исследование. Лечение комплексное, направленное на устранение причины, звенья патогенеза заболевания, купирование отдельных симптомов.

Прогноз часто неблагоприятный. Гломерулосклероз занимает второе место среди причин, приводящих к терминальной стадии почечной недостаточности , требующей заместительной терапии и трансплантации органа. На первом месте врождённые пороки развития.

Классификация

Различают первичную и вторичную форму заболевания. Вторичная развивается на фоне болезней, способных привести к уменьшению числа функционирующих нефронов вследствие их гибели или дефектной структуры, гемодинамических, обменных нарушений. Первичная форма является идиопатической, причинные факторы остаются невыясненными.

Этиология, причины гломерулосклероза

Гломерулосклероз может явиться следствием уменьшения количества нефронов при врождённых аномалиях развития почки:

агенезии;
сегментарной гипоплазии;
олигонефронии.

Причиной снижения числа действующих структурных единиц и появления гломерулосклероза могут быть:

кортикальный некроз почки;
генетически обусловленный дефект молекул почечных белков;
нефрэктомия;
аутоиммунные болезни;
сахарный диабет;
синдром приобретённого иммунодефицита;
атеросклероз почечных артерий;
тяжёлые пороки сердца синего типа;
злокачественные образования;
героиновая зависимость;
нефротоксическое действие лекарственных веществ.

Механизм развития

В основе развития гломерулосклероза лежит травматизация и гибель подоцитов - клеток, входящих в структуру клубочков нефрона, обеспечивающих фильтрационную функцию почек. Подоциты покрывают капилляры клубочков, между их отростками находятся щели, через которые в первичную мочу просачиваются вода, растворённые в ней продукты обмена и задерживаются крупные белковые молекулы, клеточные элементы крови.

Нарушение функции подоцитов происходит при наличии белкового генетического дефекта в их строении или воздействии внешних разрушающих факторов, агентов проницаемости, циркулирующих в сосудистом русле. Играют роль нарушения гемодинамики в клубочках вследствие адаптивного увеличения их объёма, компенсаторной гипертензии и гиперфильтрации.

Происходит набухание цитоплазмы подоцита, сглаживание его ножек, нарушение процесса фильтрации, проникновение в мочу белка, эритроцитов, лейкоцитов.

При гибели клеток оголяется базальная мембрана клубочка, которая легко образует синехии с капсулой Боумена, способные стать основой появления фиброзных, склеротических процессов, гиалинизирования.

Уменьшение числа полноценных нефронов ведёт к увеличению функциональной нагрузки на них, провоцирует появление новых очагов склероза.

Клинические проявления, симптомы гломерулосклероза

Симптоматика гломерулосклероза связана с заболеванием, на фоне которого он развился. Частые проявления:

отёки на лице, конечностях, пояснице, в тяжёлых случаях возможно появление асцита , гидроперикарда, гидроторакса;
бледность, сухость, шелушение кожи;
снижение аппетита, тошнота, метеоризм;
дизурические явления;
боли в животе, пояснице;
головные боли, головокружения;
слабость, утомляемость;
повышение артериального давления;
в моче присутствие белка, форменных элементов, изменение плотности и объёма.

Гломерулосклероз при сахарном диабете

Диабетический гломерулосклероз является одним из проявлений генерализованной ангиопатии вследствие нарушения метаболизма углеводов и липидов. Причинные механизмы поражения сосудов: дисметаболический, иммунный, гемодинамический.

При диабете полисахариды, триглицериды, B-липопротеиды, холестерин находятся в крови в повышенной концентрации. При определённых условиях они оседают на стенках сосудов, уменьшая их просвет и подвижность. Параллельно существующая при данном заболевании гиперфибриногенемия приводит к образованию микротромбов в капиллярах. Эти же процессы происходят в клубочковом аппарате почек. Кровообращение в клубочках нарушается, ткани склерозируются.

В клинике помимо симптомов поражения почек присутствуют проявления нарушения функции работы сердца, головного мозга, периферических нервов, кожи, органов зрения.

Диабетическая нефропатия чаще развивается при инсулинзависимом типе заболевания.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра и обследований.

Исследованием, достоверно подтверждающим гломерулосклероз, является биопсия почечной ткани. На основании других обследований можно предположить наличие заболевания и определить причину его развития.

Часто назначаются:

анализы мочи для определения её количественных и качественных характеристик;
анализы крови, общий и биохимический, с обязательным контролем показателей азотистого обмена;
УЗИ почек и мочевого пузыря;
рентгенография с контрастными веществами;
МРТ почек;
компьютерная томография;
урофлоуметрия;
радионуклидная сцинтиграфия.

Лечение гломерулосклероза

Лечение гломерулосклероза комплексное, направлено на устранение причины болезни, купирование симптомов основного заболевания, облегчение состояния больного.

Используются гормональные препараты из группы кортикостероидов для уменьшения воспалительных явлений, цитостатики с целью подавления аутоиммунных процессов, ингибиторы ангиотензина для борьбы с артериальной гипертонией. Симптоматически назначаются мочегонные средства, ангиопротекторы, обезболивающие, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию.

При наличии у больного сахарного диабета большую роль играет диета, контроль уровня сахара с помощью препаратов инсулина, профилактика ожирения.

В тяжёлых случаях, при выраженной почечной недостаточности прибегают к процедурам гемодиализа, при необходимости проводится операция трансплантации почки.

Прогноз

Прогноз для жизни и выздоровления чаще неблагоприятный, зависит от объёма поражения почечной ткани. Ремиссия наступает в 10% случаев, у 50% больных заболевание быстро прогрессирует, приводит к функциональной несостоятельности органа.

После пересадки почки в 30-50% случаев происходит рецидив гломерулосклероза вследствие ишемии тканей, нефротоксического действия лекарственных препаратов, процессов отторжения.

Профилактика

Предупреждение развития гломерулосклероза заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний почек, системных болезней, сахарного диабета.

Евдокимова Ольга Александровна

Что же такое гломерулосклероз? Это патологический процесс или вид нефропатии, при котором в отдельных почечных клубочках происходят склеротические изменения и гиалиноз.

В свою очередь склероз – это процесс замены нормальной почечной ткани на соединительную. Гиалиноз – вид дистрофии, при котором происходит отложение в тканях плотных белковых масс.

Классификация

Выделяют 2 основных формы:

Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Диабетический гломерулосклероз или нефропатия (узелковый, диффузный и эксудативный)

По причинам возникновения выделяют первичный (идиопатический) гломерулосклероз, которых характерен для детей младшего возраста. Возникает спонтанно без явных причин. Вторичный гломерулосклероз развивается при прогрессировании различного рода заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы.

Причины

Выделяют следующие причины, которые способствуют развитию данного патологического процесса:

Острый или хронический гломерулонефрит.
Идиопатический нефротический синдром.
Сахарный диабет.
Атеросклероз сосудов почек.
Побочные действия лекарств.
Аутоиммунные заболевания почек.
Тяжелые поражения печени.
Гипертоническая болезнь.

Стоит отметить, что первичный гломерулосклероз развивается крайне редко. Гораздо чаще это вторичный процесс, который является последствием вышеперечисленных заболеваний.

Симптомы

Часто бессимптомное течение заболевания приводит к поздней диагностике. Гломерулосклероз имеет длительный латентный период , когда никаких симптомов практически нет. Болевой синдром может проявляться в виде болей в поясничной области или внизу живота. Но процесс может протекать и без болевых ощущений.

В клинических проявлениях гломерулосклероза доминирует нефротический синдром, для которого характерно наличие белка в моче, отеки по всему телу, снижение белка в крови и гиперхолестеринемия.

Отеки появляются на лице, в области век, также со временем развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард. Генерализованные отеки могут привести к гиповолемическому шоку у пациента. У некоторых больных повышается артериальное давление, а также появляется кровь в моче. В итоге функция почек значительно нарушается, что приводит к олигурии.

Диагностика

Диагноз фокально-сегментарного гломерулосклероза обычно формируется исходя из клинической картины, анамнестический сведений, данных осмотра, а также результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Необходимые исследования:

Общий анализ крови и мочи.
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, содержание белка)
Анализы мочи по Нечипоренко и Земницкому.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Радиоизотопное исследование почек и мочевыделительной системы.
Исследование уродинамики.
Биопсия почек.
МРТ органов брюшной полости.

Важным критерием для постановки диагноза является именно биопсия почечной ткани . Только после микроскопического исследования наверняка можно сказать о характере патологических изменений в клубочках почек.

В диагностике диабетической нефропатии есть свои особенности. В первую очередь обязательны глюкозный профиль, а также уровень сахара в моче. Так как диабет – это системный процесс, при котором поражаются не только почечные сосуды, важно провести исследования периферических сосудов. К ним относятся сосуды дистального отдела нижних конечностей и сетчатки глаза в первую очередь.

Лечение

Лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза на прямую зависит от наличия нефротического синдрома . При отсутствии данного синдрома достаточно лечения ингибиторами АПФ, которые снижают артериальное давление и уменьшают тем самым нагрузку на почечные сосуды.

Также эти препараты замедляют выведение белка с мочой и тормозят прогрессирование хронической почечной недостаточности. Еще пациентам рекомендуется соблюдать диету с ограничением количества употребляемого белка, жидкости и сниженным содержанием соли.

При наличии нефротического синдрома лечение более жесткое. Таким пациентам обязательно соблюдать диету. Назначается инфузионная терапия коллоидными растворами или препаратами крови. К ним относятся гелофузин, реополиглкин, альбумины, свежезамороженная плазма. С целью выведения избытка жидкости применяются диуретические препараты (фуросемид , верошпирон ).

Также этим больным показана иммуносупрессивная терапия , для которой используются гормональные препараты. К ним относятся лекарственные средства из группы глюкокортикостероидов – преднизалон и метилпреднизалон в первую очередь. Лечение ГКС длительное и их прием следует продолжать курсами до 6 месяцев. При неэффективности стероидной терапии переходят на лечение цитостатическими препаратами (циклофосфамид , метотрексат ). Дозы цитостатиков не должны превышать терапевтические значения, потому что все они имеют серьезные побочные действия. Иногда в комплексном лечении применяются антибактериальные препараты.

Существуют свои особенности при лечении диабетического гломерулосклероза. Помимо названной диеты, пациентом необходимо также уменьшить потребление простых углеводов и жира животного происхождения.

Общую калорийность пищи необходимо снизить и разбить на 5-6 приемов. Прием жидкости лучше не ограничевать. Вторая особенность заключается в четком контроле уровня глюкозы крови. Если уровень сахара будет сохраняться в пределах целевых значений, то заболевание прогрессировать не будет.

Прогноз при гломерулосклерозе зависит от наличия следующих факторов:

Артериальной гипертензии.
Гематурии.
Нефротического синдрома.
Резистентности к терапии глюкокортикостероидами.
Декомпенсированного сахарного диабета.

Порой при хорошем эффекте от комплексного лечения можно добиться стойкой ремисси. Частота ремиссий к сожалению невысока и редко превышает значения в 10% . В противном случае пациент выходит на почечную недостаточность.

У взрослых болезнь прогрессирует интенсивнее, чем у детей. Пациентам с декомпенсированной почечной недостаточностью помочь можно только используя такие методы как гемодиализ и перитонеальный диализ. В терминальной стадии показана трансплантация почки.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

В последние несколько десятилетий отмечается рост частоты ФСГС во всем мире.

Морфологическая картина. Характерно наличие склероза (гиалиноза) в некоторых капиллярных петлях в части клубочков. Наличие даже одного клубочка с сегментарным склерозом дает основание диагностировать ФСГС. В начале изменения появляются в юкстамедуллярных клубочках, затем этот процесс распространяется по всему корковому слою. Пораженная долька клубочка часто срастается с капсулой Боумена (синехия). При ЭМ выявляется фокальное слияние ножек подоцитов в клубочках без склероза, а в склерозированных зонах подоциты на ГБМ могут отсутствовать (отрыв подоцитов от ГБМ и слущивание их в просвет канальцев). ГБМ, будучи «липкой», адгезирует к соседним капиллярным петлям или капсуле Боумена, чем и объясняется образование синехий и солидификация капиллярных петель. При ИГХ имеет место отложение IgM и С3 в склерозированных участках. Изменения в тубулоинтерстициальном пространстве соответствуют выраженности поражения клубочков. При длительном течении ФСГС или при тяжелых его вариантах выявляются атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, лимфогистиоцитарные инфильтраты, пенистые клетки в канальцах и в интерстиции, резорбция протеиновых (гиалиновых) капель в канальцевом эпителии, гиалиноз артериол. Различаются несколько вариантов ФСГС:

1) неуточненная форма (когда ФСГС трудно отнести к одному из нижеперечисленных вариантов);

2) клеточный вариант: в пораженных дольках наблюдается гиперклеточность, связанная с пролиферацией эндотелиальных клеток, моноцитов и наличием нейтрофильных лейкоцитов. Кроме того, могут присутствовать гиалин и/или фибрин. Вся картина более характерна для фокально-сегментарного пролиферативного ГН ;

3) коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка, обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов. (рис. 4.4А);

4) верхушечный вариант: самый благоприятный по течению, сегментарный склероз расположен у тубулярного полюса клубочка. Отдельные петли клубочка пролабируют в каналец (рис. 4.4В);

5) перихилярный вариант: склеро-/ гиалиноз в области впадения приводящей артериолы в клубочек с частичным гиалинозом самой артериолы. Характерен для вторичного ФСГС на фоне артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета;

6) Clq-нефропатия: диффузные и глобальные депозиты C1q в мезангии с ФСГС.

Рисунок 4.4 . Фокально-сегментарный гломерулосклероз (Микрофотографии – О.А.Воробьева, Санкт-Петербург, 2007). А. Коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка (справа), обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов, серебро-метенамин по Джонсу, х100. Мальчик А., 15 лет, нефротический + нефритический синдром. В. Верхушечный вариант (справа). Солидификация капиллярных петель, обращенная в область проксимального канальца, PAS х 400. Мальчик Т., 7 лет, нефротический синдром, стероид-резистентный вариант

Патогенетические механизмы ФСГС .

Выделяют идиопатический, вторичный и генетический варианты ФСГС.

В основе идиопатического предполагают участие тех же патогенетических механизмов с нарушением Т-клеточного иммунитета, что и при нефротическом синдроме с минимальными изменениями. В настоящее время идиопатический ФСГС как у детей, так и у взрослых рассматривают как стадию одного заболевания (переход БМИ в ФСГС, часто – верхушечный вариант) . Причины сегментарного склерозирования отдельных клубочков связывают с иными циркулирующими факторами (suPAR и другие). Определенная роль отводится протеинурии как таковой, вызывающей гиперфильтрацию в клубочках, ведущую к повреждению капилляров, их коллапсу и склерозу. Существенная роль принадлежит подоцитам, в частности их митохондриальной дисфункции. Помимо этого может наблюдаться так называемая подоцитопения, когда количество подоцитов на ГБМ уменьшается за счет их апоптоза, индуцированного ангиотензином II и проапоптотическими цитокинами, а также за счет отрыва «живых» подоцитов от ГБМ в мочевое пространство. На участках, лишенных подоцитов, происходит интенсивная потеря белка, более того, возникают синехии с капсулой, что является характерным признаком ФСГС и одной из причин склероза и спадения капилляров.

Классифицирование ФСГС должно начинаться с исключения всех причин вторичного ФСГС . Это имеет важное терапевтическое значение. Вторичный ФСГС может развиться при инфекциях (ВИЧ, ВГВ и С), системных воспалительных и аутоиммунных болезнях, лимфопролиферативных заболеваниях, длительной артериальной гипертензии, рефлюкс-нефропатии. Появлением ФСГС может осложниться ожирение и другие метаболические нарушения. Причиной ФСГС могут быть лекарства (героиновая нефропатия, интерферон-α, анаболические стероиды), практически любые состояния, сопровождающиеся уменьшением количества функционирующей почечной паренхимы.

Вторичный ФСГС может быть стадией прогрессирования любой гломерулопатии, но при этом должны наблюдаться гистопатологические признаки первичной болезни в отличие от идиопатического варианта ФСГС. Генетические варианты ФСГС разбираются ниже.

Клиническая картина

ФСГС проявляется прежде всего протеинурией различной степени выраженности, вплоть до развернутого НС. НС в дебюте заболевания чаще встречается у детей, чем у взрослых. Сочетание с микрогематурией может отмечаться у 40-50% больных, у небольшой части (до 5%) заболевание протекает с эпизодами макрогематурии. АГ несколько чаще выявляется у взрослых, чем у детей. У части больных уже при первом обследовании может быть снижение СКФ. При вторичных формах ФСГС отеки встречаются значительно реже, даже при наличии протеинурии нефротического уровня и гипоальбуминемии (кроме случаев ВИЧ-ассоциированной и героиновой нефропатий).

Морфологически при вторичном ФСГС выявляется перихиллярный вариант, гломеруломегалия, характерно фокальное сглаживание ножек подоцитов в отличие от диффузных изменений при идиопатическом ФСГС.

Течение и прогноз. При отсутствии лечения ФСГС прогрессирует с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН). У пациентов с протеинурическим вариантом ФСГС прогноз относительно более благоприятен. ТХПН может наступить через десятки лет от дебюта заболевания. Предикторами неблагоприятного течения заболевания являются следующие факторы:

Персистирующая массивная протеинурия;

Нарушение функций почек в момент выявления заболевания;

Коллабирующий вариант ФСГС;

Распространенное повреждение (атрофия канальцев, склероз более 20%).

Существенным предиктором длительного сохранения функций почек при ФСГС с НС является достижение ремиссии, полной (у взрослых - протеинурия менее 0,3 г/сут) или частичной (протеинурия 0,3-3,5 г/сут) . При достижении ремиссии 5-летняя выживаемость составляет 100% даже у больных с коллабирующим вариантом ФСГС. В целом, при достижении ремиссии терминальная стадия ХПН развивается менее чем у 15% пациентов.

У детей течение идиопатического ФСГС принципиально не отличается от такового у взрослых; тем не менее имеются сообщения о лучшем ответе на терапию и лучшей почечной выживаемости у больных с дебютом заболевания в возрасте менее 12 лет.

Лечение

Целью лечения при ФСГС является сохранение функций почек пациента в течение как можно более длительного времени и купирование активных проявлений НС. Даже частичная ремиссия обеспечивает существенное улучшение исходов.

1. Используются общие принципы лечения любой протеинурии:

Диета с ограничением соли (менее 3г/сут), ограничением белка (0,8-2,0 г/кг) с адекватным калоражем

ИАПФ (фозиноприл, периндоприл и др.) или БРА (лозартан, вальсартан и др.)

Антагонист альдостерона (спироналактоны в малой дозе 12,5-25 мг/сут).

2. Иммуносупрессивная терапия проводится только при идиопатическом ФСГС.

· В качестве инициальной терапии рекомендуются глюкокортикостероиды (ГКС) , которые назначаются у взрослых как минимум 4 недели (дозы как при БМИ) до достижения полной ремиссии. Стероидрезистенность устанавливается при отсутствии ремиссии через 16 недель (при удовлетворительной переносимости ГКС). После достижения ремиссии дозу ГКС снижают постепенно в течение 6 месяцев, при стероид-резистенности – отмена ПЗ в течение 6 недель.

· У пациентов (у детей и взрослых) с ФСГС при определении стероид-резистенности или при наличии противопоказаний или непереносимости высоких доз ГКС (диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз) в качестве терапии первой линии, проводится лечение ингибиторами кальцинейрина (ИКН): циклоспорином А (ЦсА), при непереносимости ЦсА - такролимусом.

Механизм действия циклоспорина А заключается в том, что он вызывает спазм приводящей артериолы клубочков и снижение проницаемости ГБМ для белка, что также может снижать протеинурию, независимо от его иммуносупрессивной активности. Терапия ЦсА, проводится в дозе 3-5 мг/кг/сут (микроэмульсионная форма) в двух равно разделенных дозах в течение не менее 6 месяцев. Целевая С 0 концентрация – 100-200 нг/мл.

В случае достижения ремиссии продолжают в течение как минимум 12 месяцев, далее с попыткой медленной отмены со снижением дозы ЦсА на 25% каждые 2 месяца. При отсутствии ремиссии в течение 6 месяцев лечение следует прекратить. Рекомендуется комбинировать с малыми дозами ГКС. Лечение иАПФ или БРА является обязательным в отличие от БМИ.

Использование ЦсА при ФСГС ограничено нефротоксичностью препарата: на фоне терапии возможно повышение уровня креатинина крови, АГ, при морфологическом исследовании – очаги атрофии почечных канальцев, усиление фиброза интерстиция, артериолосклероз. При этом клинически функции почек могут оставаться сохранными, Считается, что токсическое действие его более выражено в случае распространенных склеротических изменений в клубочках и интерстиции, уже существующих к началу терапии нарушениях функций почек (повышенного уровня креатинина), а также превышении дозы ЦсА>5,5 мг/кг/сут. Большинство исследователей рекомендуют проведение повторной нефробиопсии через 2-3 года от начала лечения ЦсА с целью контроля его побочных эффектов.

· Такролимус в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут в два приема (целевой уровень – 5-10 нг/мл). При ФСГС такролимус (FK506) обладает сходным с ЦсА механизмом действия и меньшей нефротоксичностью. Он может индуцировать ремиссию у части, но не у всех больных, резистентных к другим видам лечения – ГКС и ЦсА.

· Мофетила микофенолат в дозе по 750-1000 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев и более. Отсутствие нефротоксичности выгодно отличает микофенолат мофетила (ММФ) – селективный иммуносупрессивный препарат, угнетающий пролиферацию лимфоцитов и моноцитов, а также нарушающий адгезию активированных лимфоцитов к эндотелиальным клеткам. Имеются сообщения о его эффективности в сочетании со стероидами и ингибиторами АПФ у больных с различными первичными гломерулопатиями, в том числе и ФСГС. KDIGO (2012) рекомендуют ММФ и высокие дозы дексаметазона при непереносимости ЦсА у больных с ФСГС.

· По применению Ритуксимаба приФСГС пока недостаточно рандомизированных исследований, хотя остается многообещающим препаратом.

· Изучается эффективность и других препаратов (ACTH, абатасепт –CTLA-4).

· Возврат ФСГС в почечном трансплантате происходит в 30% случаев. ФСГС, развивающийся в трансплантате, требует интенсивного лечения комбинацией пульсов МП, плазмафереза.

Проводим следующий клинический случай из детской практики.

Мальчик Г., 6 лет, при первом поступлении болен 1 год. В дебюте неполный нефротический синдром без отеков, с протеинурией 2,8 г/л, СОЭ 28 мм/ч. Лечился по месту жительства преднизолоном 40 мг/с в течение 8 недель, ремиссия НС достигнута только на 6-й неделе лечения. I рецидив развился на фоне снижения дозы ПЗ до 10 мг/48ч и на фоне пневмонии. Терапевтический индукционный курс ПЗ и пульс-терапия метилпреднизолоном №2 эффекта не дали, сохранялась протеинурия 6,6 г/л.

При поступлении отмечается обострение НС с анасаркой, АД 110/80 мм.рт.ст., умеренный экзогенный гиперкортицизм, СОЭ 74 мм/ч, гипохромная анемия, протеинурия 8,5 г/с и эритроцитурия 20-22 в п/зр. Проведена чрескожная пункционная биопсия левой почки.

При световой микроскопии в препарате среди имеющихся 16 клубочков в 4 (25%) – сегментарный склероз капиллярных петель у тубулярного полюса клубочков с пенистыми клетками в зоне склероза. В 2 других клубочках имеется легкая мезангиальная пролиферация. Три клубочка выглядят увеличенными в размерах. Остальные клубочки не изменены. Канальцы – диффузные дегенеративные изменения, легкая атрофия. Интерстиций – легкий фокальный фиброз. Артерии и артериолы не изменены (рис. 4.5А).

Рисунок 4.5 . Верхушечный вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза у ребенка Г., 6 лет (Микрофотографии – А.В.Суханов, Москва, 2004 г.)

А – Сегментарная окклюзия просветов капилляров клубочка с увеличением мезангиального матрикса и гиалинозом. Адгезия к капсуле Боумена в области перехода в проксимальный каналец. ШИК-реакция х250

В – Диффузное сглаживание ножек подоцитов. Электронная микроскопия х4000

При иммунофлюоресцентном исследовании отмечалось свечение IgM, С3 в мезангии и по периферии капиллярных петель 2+. При электронной микроскопии отмечается диффузное сглаживание малых ножек подоцитов (рис. 4.5В). Депозитов иммунокомплексного типа нет. Базальная мембрана капиллярных петель не утолщена. Имеется участок сегментарного склероза капиллярных петель в районе выхода проксимального канальца. В интерстиции имеются пенистые клетки.

Морфологическое заключение: Фокальный сегментарный гломерулосклероз, верхушечный вариант.

Клинико-морфологический диагноз: Стероид-резистентный нефротический синдром, с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, верхушечным вариантом. Хроническая болезнь почек, I стадия.

В лечение подключена интенсифицированная схема лечения: циклоспорин А (Сандиммун Неорал) в терапевтической дозе 150 мг/м2/с, преднизолон 20мг/48ч, иАПФ. На фоне лечения через 2 месяца развилась полная ремиссия нефротического синдрома, длившаяся 1 год. В последующем по месту жительства – рецидивы нефротического синдрома почти ежегодно вследствие недостаточной дозы циклоспорина А. До 2014 года лечение пульсами МП, увеличение дозы циклоспорина приводило к полной ремиссии. Использовалось сочетание ЦсА с ММФ и иАПФ. Повторная биопсия противопоказаний к ЦсА не обнаружила. До настоящего времени СКФ остается нормальной. Но в 2014 году все вышесказанное лечение не приводило к ремиссии. Начато лечение Ритуксимабом.

Следующий клинический случай . Пациентка Г., 24лет (1990 г.р.)

Дебют в начале августа 2014г. с появления отеков на нижних конечностях до паховой складки. Повышение САД до 160 мм.рт.ст. В июне 2014г – солнечная инсоляция. Лечение – антибиотики, симптоматическое. Настоящая госпитализация в КазНИИ Кардиологиии и внутренних болезней – плановая, для проведения биопсии почки по поводу нефротического синдрома. Наследственный анамнез: по материнской линии – АГ. Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов гипергидратации. Выраженные отеки. ЧСС 74 в мин. АД 132/70 мм.рт.ст.

Лабораторные и инструментальные исследования:

ОАК (20.08.14г-05.09.14г): Hb- 117-119 г/л, эритроциты- 4,7-4,95*10 12 /л, Ht- 37,4%, L- 4,1-6, *10 9 /л, Тромбоциты-330,0 *10 9 /л. СОЭ-21-60мм/ч.

ОАМ (21.08.14г-05.09.14г): цвет-с\ж, уд. вес – 1025-1015 , проз- полн, белок++++ 10-5,1г/л, pН-6.0, лейкоциты- нет, бактерии+, кровь++, 50 rbc\мкл

Биохимические исследования крови (21.08.14г-03.09.14г): креатинин - 46-63мкмоль/л, общий белок – 37-42г/л, мочевина - 6,7-3,7ммоль/л, глюкоза-4,5ммоль/л, Na-134,4-144,1ммоль/л, К-5-5,1ммоль/л.

Коагулограмма(20.08.2014): АЧТВ-24,3, ПТВ-20,1, ПТИ-87,3, МНО-1,60.

ИФА на гепатиты (27.08.2014): гепатит С (суммарные антитела) отрицательно, HBsAg отрицательно.

ЭКГ (20.08.2014): Ритм синусовый с ЧСС 75 в мин., регулярный. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации.

Эхо-КГ (21.08.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Доа-25.6, ЛП 25.6, ДО-89 мл, СО 27 мл, УО 52 мл, ФВ 69%. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная. Дополнительная хорда в полости левого желудочка.