Разрыв сухожилий разгибателей пальцев рук причина лечение. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти

Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгибов – в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах.

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.

Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).

Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Коршунов, 1988, и др.).

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.

Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.

Уровень ногтевой фаланги.

Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.

Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.

1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.

Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге

Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;

б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.

Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);

в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге

Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.

г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге

Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.

Уровень средней фаланги.

а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.

б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).

Рис.4 Припосаживающий шов.

Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.

Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.

в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.

Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.

При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.

Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.

Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

К недостаткам способа относят:

1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;

2 - массивные рубцы, блокирующие движения;

3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.

Уровень основной фаланги и пястных костей

а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.

Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.

Рис.6 Вариант повреждения

Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия

В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.

б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.

Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.

Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.

Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.

Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.

Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца

Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).

На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.

Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.

Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.

Остатки центрального конца длинного разгибателя 1 пальца иссекают. На его место с помощью проводника для сухожилия помещают сухожилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногтевой фаланге – на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке – «конец в конец». На уровне запястья культю длинного разгибателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разгибателя кисти.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.

Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:

- «пружинящая» сгибательная контрактура дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение – «палец-молоточек»;

Повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;

- «лебединая шея» – после повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение.

Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:

а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);

б) шов «конец в конец» после иссечения рубцов;

в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;

г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;

д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);

е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.

При всем многообразии способов восстановительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается.

Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С.Беннелю, В.Г.Вайнштейну, А.М. Волковой, В.М. Гришкевичу и т.д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.

24670 0

Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.


Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 - вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 - сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 - петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 - брыжейка сухожилия; 5 - сухожилие общего разгибателя пальцев; в - сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 - межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.


При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную - в разгибании; возникает «симптом петли» - так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата - наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.



Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).


Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».


Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция - шов сухожилия разгибателя (г).


Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания - это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение - шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении - разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) - на 4-6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже - спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение

В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3-4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции - исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации - менее 4 нед.

Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Повреждения сухожилий разгибателей

Что такое сухожилие разгибателя?

Сухожилия разгибателя, расположены в зоне от средней трети предплечья до ногтевых фаланг. Они передают усилия мышц на пальцы, разгибая последние (Рис.1). На предплечье эти сухожилия представляют собой круглые в своем поперечнике тяжи, переходя на кисть и особенно на пальцы сухожилия уплощаются. На основной фаланге пальцев, кроме большого, к длинному сухожилию присоединяются сухожилия коротких мышц, расположенных на кисти. Именно эти мышцы обеспечивают разгибание ногтевой и средней фаланг, а также тонкие движения пальца и их координацию.

Как повреждаются сухожилия разгибателей?

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения - восстановить утраченную функцию.

Как лечатся повреждения сухожилий разгибателей?

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Каковы наиболее частые повреждения сухожилий разгибателей?

При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка (рис.2). При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то - 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

На уровне кисти и предплечья в большинстве случаев сухожилия разгибателей повреждаются в результате порезов, вместе с кожей. Здесь требуется хирургическое восста-новление всех поврежденных структур. Это достаточно сложная и продолжительная операция, требующая хорошего обезболивания руки. Так, при порезе на уровне запястья могут быть повреждены 11 сухожилий разгибателей, которые очень сильно и разнонаправлено расходятся после пореза. Операцию при таких травмах должен выполнять специалист в хирургии кисти. Все поврежденные сухожилия должны быть сшиты. После операции накладывается гипс в положении кисти и пальцев максимально облегчающем в по-следствии восстановление функции. В некоторых случаях накладывают разгибательную динамическую шину, позволяющую пальцам самостоятельно сгибаться. Это ускоряет заживление раны сухожилия.

О чем нужно знать дополнительно при травмах сухожилия разгибателей?

Часто повреждения сухожилий сопровождаются травмами костей, суставов, большими повреждениями кожи и т.д. Это может значительно изменить и усложнить процесс восстановления после травмы. Даже при правильном, квалифицированном лечении формирование рубцовой ткани в зоне травмы может ограничивать функцию пальца. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная операция, освобождающая сухожилие от спаяний с кожей и костью. В любом случае постоянный контроль кистевого хирурга и работающего с ним в тандеме специалиста по восстановительному лечению позволит максимально нивелировать негативные последствия травмы.

Рис. 1 - Сухожилия мышц разгибателей позволяют вам разгибать кисть и пальцы.

Рис. 2 - Деформация пальца типа «лебединая шея» при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги. Возникает перерезгибание средней и сгибание ногтевой фаланг.

Рис. 3 - Бутоньерочная деформация пальца при отрыве сухожилия от средней фалан-ги развивается через несколько недель после травмы. При неправильном лечении развива-ется тугоподвижность суставов в порочном положении, которая трудно поддается лече-нию.

Травмы в жизни встречаются каждый день. Обширная травма может произойти в исключительных случаях (ДТП, падение с высоты). Из небольших травм чаще встречаются травмы кисти как самой функциональной части тела человека.

Часто встречающимися повреждениями кисти являются разрывы сухожилий пальцев. Однако прежде чем речь пойдет о травме, нужно знать строение кисти вне различных патологий.

Анатомическое строение кисти

Кисть состоит из отделов:

• запястье;
• пясть;
• пальцы.

Каждый палец на кисти состоит из трех фаланг. Суставы, которые будут интересовать нас в большей степени – это проксимальные и дистальные межфаланговые. Проксимальный межфаланговый сустав формируется между 1-2 фалангами пальцев, это первый сустав на пальце от ладони. Дистальный межфаланговый сустав расположен между 2-3 фалангами, этот сустав расположен рядом с кончиком пальца.

Различают две поверхности кисти: ладонную и тыльную. Сгибание пальцев осуществляется в направлении ладонной поверхности: если мы сжимаем пальцы в кулак – мы их сгибаем. За сгибание отвечают мышцы-сгибатели, сухожилия сгибателей пальцев кисти располагаются на ладонной поверхности кисти. Разгибание пальцев – это обратный процесс: если мы смотрим на раскрытую ладонь, пальцы находятся в разогнутом положении.

За разгибание отвечают мышцы-разгибатели, их сухожилия располагаются на тыльной поверхности кисти. Они больше подвержены действию травмирующих факторов, поэтому их разрыв происходит чаще, чем разрыв сухожилий сгибателей пальцев.

Как возникает разрыв сухожилия пальцев?

Механизм возникновения разрыва различен: чрезмерная нагрузка на него с излишним растяжением и последующим разрывом или резкий сильный удар непосредственно по сухожилию. Кроме того, при некоторых заболеваниях сухожильные волокна имеют свойство истончаться, тогда их разрыв происходит при минимальной нагрузке или спонтанно.

Разрывы сухожилий бывают:

• открытые;
• закрытые (подкожные);
• полные (с отрывом костного фрагмента);
• неполные (без повреждения кости).

Кроме этого, разрыв может образоваться на различных уровнях: в области дистального или проксимального межфаланговых суставов, а также на уровне пясти и запястья. Однако наиболее часто травма возникает на уровне дистального межфалангового сустава (в месте прикрепления сухожильных волокон к кончику пальца).

Что происходит при разрыве сухожилия?

Симптомы при травме достаточно специфичные. Обычно после сильного удара возникают боль и отек пальца, затем развиваются характерные деформации. При разрыве на уровне дистального межфалангового сустава с повреждением кости возникает так называемый «палец-молоточек». При этом кончик пальца как бы свисает вниз, и его разгибание невозможно. Если лечение отсутствует, этот вид деформации может перейти в следующий.

Формируется «шея лебедя». Эта деформация возникает при условии избыточной тянущей силы других сухожильных пучков, расположенных у проксимального межфалангового сустава, и расслаблении ладонного апоневроза. Если разрыв произошел на уровне проксимального межфалангового сустава, тогда при длительном отсутствии лечения возникает «петлевидная» деформация пальца: палец невозможно разогнуть в данном суставе, а также развивается отклонение в сторону.

Важно! Указанные деформации могут формироваться через достаточно большой промежуток времени от появления боли и отека. Через продолжительное время после травмы восстановить подвижность пальца будет труднее. Поэтому промедление в данной ситуации может привести к осложнениям, необходимо как можно раньше обратиться за медицинской помощью.

Диагностика повреждения разгибателей пальцев кисти относительно нетрудна и проводится хирургом при наличии характерных деформаций, самого факта травмы. Следует помнить, что за счет работы собственных мышц кисти разгибание в указанных суставах может сохраняться. Поэтому врач должен быть внимательным и настороженным, чтобы вовремя исключить сопутствующие повреждения и предупредить возможные осложнения.

Для этого необходимо проведение рентгенограммы кисти в двух проекциях. Кроме этого, если разрыв произошел самопроизвольно, необходимо провести ряд других диагностических исследований (выявление воспалительных и других маркеров в анализе крови), чтобы выявить причину истончения сухожильных пучков.

Способы лечения: какие методы и техники применяются?

Лечение разрывов сухожилия разгибателей пальцев кисти может проводиться при помощи оперативного вмешательства или без него.

Консервативное лечение подразумевает наложение гипсовой лангеты сроком минимум на 6 недель. Фиксация пальца осуществляется либо в «пишущем» положении, либо в положении избыточного разгибания. Это зависит от уровня разрыва и наличия повреждения костей. Кроме того, гипсовая лангета может накладываться только при свежих разрывах.

Следует знать! Консервативное лечение, подразумевающее наложение гипса, возможно только при определенных видах разрывов сухожилия. В каждом конкретном случае вопрос о возможности такого лечения решает лечащий врач.

Однако чаще всего лечение таких травм оперативное. Важно знать, что операция в области дистального межфалангового сустава имеет несколько худший прогноз. Это связано с тем, что кровоснабжение дистальных отделов пальца осуществляется более мелкими сосудами и легко нарушается, а сухожильные волокна постепенно становятся тоньше.

Тонкие волокна при наложении на них швов могут не выдержать нагрузки и разойтись. Кроме этого, операция подразумевает наложение жгута на руку для лучшей визуализации операционной раны, что в некоторой мере также ухудшает кровоснабжение пальца. Вследствие этого ткани срастаются хуже, и могут чаще возникать осложнения. Тем не менее, оперативное вмешательство считается наиболее эффективным и относительно быстрым методом лечения при выполнении всех требований и мер предосторожности.

Основными показаниями к операции являются:

• несвежие разрывы;
• повреждения окружающих тканей;
• нагноение раны;
• неэффективность проведенного ранее консервативного лечения.

Операция может состоять из нескольких этапов. При выраженном воспалении и нагноении раны нужно провести санацию раны: удалить нежизнеспособные ткани, промыть рану и уменьшить воспалительную реакцию. Если концы сухожилия трудно вывести в рану – прибегают к расширению ее краев и выведению концов при помощи специальных инструментов. Только после этого можно прибегнуть к тендопластике – восстановлению целостности сухожильного пучка. Тендопластика осуществляется уже в условиях спокойной раны и стихшего воспаления.

Операция может включать в себя несколько компонентов: наложение сухожильного шва, внутреннее шинирование, ушивание капсулы поврежденного сустава, наложение швов на кость.

Сухожильный шов – особый вид шва, при котором хирург особым способом сближает и соединяет концы разорванного сухожилия и восстанавливает его целостность. Важность этого этапа обусловлена особой нагрузкой на сухожильные волокна.

Применяется данный шов при выраженных и давних разрывах, когда сопоставление концов затруднено, и необходима точная фиксация для полного срастания всех волокон. Швы иногда могут прорезываться, однако чаще это бывает при воспалительных заболеваниях, а также если рана нагноилась, или не была проведена достаточно длительная иммобилизация гипсом.

Внутреннее шинирование помимо наложения сухожильного шва характеризуется выведением нити-держалки через кожу и ее фиксацией на пуговице или к марлевому шарику. Таким образом, уменьшается нагрузка на сухожилие, и вероятность прорезывания швов становится меньше.

Важно! Дополнительные разрезы проводятся в соответствии с анатомическим строением и расположением кожных складок. Неправильный разрез впоследствии может привести к осложнениям в виде дополнительных деформаций. Кроме того, разрезы, пересекающие кожные складки, труднее заживают и замедляют процесс восстановления и реабилитации.

Что делать после операции?

Послеоперационный период сопровождается иммобилизацией кисти гипсом или спицами, проведенными через кость, на срок не менее 4 недель. Это необходимо для полного срастания швов и профилактики осложнений. Если целостность сухожилия еще не восстановилась, а гипсовая повязка была снята ранее 4 недель или сломана, палец вернется в положение соответствующей деформации, и потребуются повторное наложение гипса или повторная операция.

Реабилитация после снятия гипса заключается в активной и пассивной гимнастике. Это способствует восстановлению функции сухожилия и предотвращает развитие контрактур (неподвижности в суставе). Кроме этого, используются водолечение и тепловая терапия. Очень полезно выполнение различных манипуляций бытового характера.

Можно стирать мелкие вещи в теплой воде, играть на музыкальных инструментах, заниматься лепкой или вязанием. Возвращение к профессиональной деятельности возможно через 8 недель реабилитации. В каждом конкретном случае вопрос о необходимости упражнений решается лечащим врачом и врачом ЛФК.

В завершение нужно отметить, что разрыв сухожилия разгибателя пальцев кисти – достаточно важная проблема современной травматологии. Травмы происходят в быту и при неправильном лечении могут привести к потере функции кисти.

Успешность лечения в большей степени зависит от давности и тяжести травмы – обширные и несвежие травмы усугубляют дальнейший прогноз даже при правильном выполнении этапов операции. Кроме этого, выполнение операции требует достаточной квалификации врача-хирурга, поэтому данные операции выполняются в плановом порядке в профильных отделениях больниц.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Состояние, при котором целостность связки кисти нарушается вследствие травмы или заболевания называют разрывом связок. Патология бывает частичной или полной. Чаще всего разрыв связок или сухожилий пальца руки провоцируют занятия спортом или тяжелая физическая работа.

У пострадавшего возникает резкая боль, отечность, ограничением опорной и двигательной функции. Полный разрыв сопровождается патологической подвижностью сустава. Для выявления травмы проводят визуальный осмотр, а также инструментальные исследования. Чаще разрыв лечат консервативным методом, но иногда необходима операция.

Причины разрыва сухожилия и связок пальца руки

Разрыв связок – это одна из наиболее частых травм костно-мышечной системы. Спровоцировать повреждение могут спортивные, профессиональные или бытовые травмы. В группу риска входят молодые, активные люди.

Обычно травма возникает, когда человек падает на руки , чрезмерно изгибает конечность во время активной деятельности или получает прямой удар. Разрывы связок и сухожилий характерны для спортсменов, которые занимаются легкой атлетикой, хоккеем, футболом, гимнастикой, горнолыжним спортом.

Спортивная или бытовая травма чаще провоцирует изолированный разрыв. В редких случаях целостность соединительнотканных образований нарушается во время ДТП, тогда они сопровождаются переломами костей конечности.

Вероятность разрыва сухожилия или связки на пальце руки повышается в таких случаях:

• Фиброз (разрастание соединительной ткани) в результате предыдущих травм;
• Повторные растяжения, связанные с повышенной нагрузкой на кисти рук;
• Дегенеративно-дистрофические изменения суставов кисти, при которых повреждаются, изнашиваются или подвергаются рубцеванию околосуставные ткани (в том числе связки).

Исходя из этого разрывы связок бывают травматические и дегенеративные.

Разрыв разгибателя пальца – это самая частая травма сухожилий.

Подкожный разрыв сухожилия разгибателя пальца случается на уровне дистального межфалангового сочленения. Эта травма чаще встречается у женщин.

Резкое неожиданное сгибание пальца вследствие удара провоцирует перерастяжение тонкого сухожилия. Иногда фрагмент кости, к которому прикрепляется соединительнотканное образование, отрывается. После травмы пациент не может разгибать ногтевую фалангу.

Чаще травмируется безымянный палец. Разрыв разгибателя происходит, когда человек пытается удержаться с помощью 2 – 3 пальцев открытым хватом.

Травматологи выделяют основные причины разрыва связок пальцев кисти:

• Падение с неудачным приземлением на руки;
• Занятия спортом (на турнике, подъем тяжестей, активные коллективные виды спорта);
• Прямой удар по пальцу.

Это
полезно
знать!

Вероятность разрыва повышается, если человек занимается спортом после длительной травмы, не проводит разминку перед тренировками, переоценивает свои возможности или нарушает технику безопасности.

Травмы, которые возникают вследствие дегенеративно-дистрофических изменений характерны для людей старше 40 лет.

Вероятность повреждения соединительнотканных образований повышается при недостаточном их кровоснабжении.

А наросты на костных тканях повреждают связочные волокна. С возрастом эластин вырабатывается в меньшем количестве, тогда сочленения рук становятся менее подвижными, что негативно влияет на окружающие ткани.

Механические травмы чаще возникают у людей от 30 до 50 лет(особенно с лишним весом), а также детей, так как координация их движений еще несовершенна.

При легком повреждении связочные волокна надрываются, при травмах средней степени тяжести – 50% волокон связки разрывается, а при тяжелой – повреждено около 90% соединительной ткани.

Травматологи разделяют 3 основных вида разрыва связок:

• Растяжение или надрыв связки у основания пальца (А2);
• Надрыв разгибателя пальца;
• Нарушение целостности боковых связок.

Связка А2 повреждается, когда человек удерживается активным хватом. Боковые связки повреждаются при боковой нагрузке.

Признаки травмы пальца

Симптомы разрыва связок пальца руки:

• Резкая боль сразу после травмы;
• Отечность и покраснение поврежденного участка;
• При движении болезненность усиливается.

При одновременном повреждении связок и мышц болевой синдром появляется через некоторое время. Если разрыв связочных волокон сопровождается переломом, то можно услышать специфический хруст.

При разрыве сухожилия разгибателя пальца появляется боль на участке между ладонью и запястьем. Пострадавший не может сгибать 1 или несколько суставов. Возникает болезненная чувствительность или ощущение онемения. После травмирования нужно избегать захватов, которые могут еще больше повредить поврежденные связки.

При повреждении связок на передней поверхности руки нарушается сгибательная функция, а ногтевая фаланга приобретает переразогнутое положение. При надрыве связок на задней поверхности нарушается разгибательная функция. При повреждении нервов, возникает ощущение ползанья мурашек и онемение.

При пораженной области также появляется отек, мягкие ткани опухают.

При разрыве связок большого пальца руки вокруг пораженной области появляется отек, мягкие ткани опухают. Если разрыв связки произошел на среднем пальце руки, то он сильно искривляется, пострадавший не может его согнуть, возникает отек возле поврежденного костного соединения. Такими же признаками сопровождается травма безымянного пальца.

При легком растяжении боль незначительная, двигательная функция сохраняется. При повреждении средней степени тяжести возникает боль, гематома, припухлость. Тяжелая травма сопровождается сильным болевом синдромом, большим кровоподтеком, припухлостью. Чтобы избежать болевого шока, нужно принять болеутоляющие препараты.

При травме связки А2 можно услышать щелчок, после которого ощущается резкая боль. Отечность и кровоподтек появляется позже. Болезненность появляется у основания пальца. Растяжение боковых связочных волокон болевой синдром локализуется сбоку сочленения, как правило, в области среднего пальца.

Лечение разрыва сухожилия разгибателя и связок пальца руки

При легких травмах показано консервативное лечение. Пациенту назначают обезболивающие препараты, противовоспалительные средства, хондропротекторы, витамины.

Ускорить заживление поможет физиотерапия.

Врач может назначить электрофорез, лазерную, волновую терапию, магнитотерапию и т. д. Кроме того, показан массаж, ношение фиксирующей повязки.

При полном разрыве связок на пальце руки проводят хирургическое лечение. После диагностики врач определяет вид операции. В некоторых случаях соединительнотканное образование сшивают, удаляют воспаленные участки или фиксируют сухожилия и кости. После хирургического вмешательства следует период реабилитации.

Доврачебная помощь заключается в выполнении следующих действий:

• Больного усаживают или помогают ему принять горизонтальное положение;
• Важно обеспечить покой травмированной руке;
• Далее следует обездвижить костное соединение. Для этого на палец накладывают давящую повязку, иногда применяется шина;
• К поврежденному участку нужно приложить холодный компресс на несколько часов. Если вы используете замороженный продукт, то предварительно оберните его полотенцем или куском ткани;
• Если припухлость продолжает увеличиваться, то травмированную руку нужно приподнять.

Важно оказать пострадавшему помощь как можно раньше, чтобы соединительное образование быстрее срослось.

После госпитализации врач обезболивает поврежденное сочленение или руку. При сильной боли проводят новокаиновую блокаду. Эту манипуляцию проводят 1 или несколько раз с интервалом в 3 – 4 дня. Потом для устранения боли используют НПВС, например, Диклофенак или Ибупрофен.

В домашних условиях для устранения боли можно использовать мази, принцип действия которых отличается:

• Средства на основе НПВС (Кетопрофен, Вольтарен) устраняют боль и отек;
• Стероидные мази (Гидрокортизоновая, Преднизолоновая) купируют воспаление и болезненность;
• Рассасывающие (Апизартрон, Випросал) усиливают кровоток на поврежденном участке, ускоряют заживление;
• Охлаждающие (Эфкамон, Гевкамен) успокаивают боль и охлаждают воспаленные ткани;
• Разогревающие (Эспол, Финалгон) оказывают разогревающее действие, активируют ток крови, ускоряют регенерацию.

Мази аккуратно наносят на поврежденный участок, а потом остатки смывают теплой водой. Применять их можно не дольше 10 суток. Через несколько суток после разрыва связок пострадавшему назначают диадинамотерапию, электрофорез с раствором новокаина, мануальную терапию, лечебные ванны.

Ускорить восстановление поврежденных тканей помогут хнодропротекторы на основе хондроитина и глюкозамина, а также медикаменты, содержащие гиалуроновую кислоту.

Специальное фиксирующее приспособление обеспечит поврежденному пальцу разогнутое положение. Носить фиксатор для пальца руки при разрыве сухожилия можно после травмы или операции. Длительность применения – от 3 недель. Снимать фиксатор не рекомендуется, так как повышается риск повторного разрыва. Тогда палец опять принимает согнутое положение. А поэтому нужно повторно наложить фиксатор.

При появлении симптомов разрыва связок пальца, нужно срочно обратиться к травматологу. Врач проведет визуальное исследование, при необходимости назначит рентген, УЗИ или МРТ. В некоторых случаях травматолог направляет пациента к хирургу, ревматологу или невропатологу, чтобы уточнить диагноз и составить грамотную схему лечения.

При повреждении сгибателя или связок в области запястья необходима операция.

Во время вмешательства концы соединительнотканного образования сшивают. Если связочные волокна разорвались на участке дистального межфалангового сочленения, то шину накладывают на срок от 5 до 5 недель.

При разрыве сухожилия разгибателя пальца руки проводят операцию, чтобы функция пальца быстрее восстановилась. При деформации пальца бутоньеркой (на уровне проксимального межфалангового сустава), врачи накладывают швы при сокращении или полном разрыве сухожилия. Шину при разрыве сухожилия разгибателя пальца накладывают на срок от 2 месяцев.

Если разрыв сухожилия сгибателя пальца руки на уровне пястной кости, запястного сочленения, то тоже нужна операция.

Тогда мышцы самопроизвольно сокращаются, подтягивают сухожилия и провоцируют расхождение поврежденных волокон.

Операцию проводят под местным наркозом. Сначала врачи останавливают кровоизлияние, после чего концы связки пришивают к дистальной фаланге. При сочетании разрыва с переломом, костные отломки фиксируют с помощью винта.

После чего хирург накладывает швы, фиксирует палец тугой гипсовой повязкой или пластиковой шиной. После операции пациент может отправиться домой.

Реабилитация после разрыва сухожилия разгибателя пальца

Программа восстановления состоит из следующих пунктов:

• Иммобилизация гипсовой лонгетой;
• Физиотерапия;
• ЛФК, массаж;
• Прием медицинских препаратов.

С помощью массажа можно ускорить заживление тканей, сделать их более прочными. Во время процедуры палец массируют подушечками пальцев по ходу поврежденного участка. К массажу переходят после купирования воспаления. Сеанс должен длится около 10 минут.

Очень важно разрабатывать пальцы, чтобы усилить кровоснабжение и трофику тканей.

Для этого пострадавший выполняет разные движения, например, сжимает руку и фиксируется на 5 – 10 секунд, а потом разгибает пальцы, и удерживает их в такой позиции на 20 – 30 секунд.

Во время разработки пальцев запрещено выполнять резкие движения. Чтобы ускорить восстановление, нужно проводить занятия систематически. Если во время тренировки появилась боль, которая не исчезает, то нужно остановиться. К занятиям можно будет приступить только после разрешения врача.

При легких травмах соединительнотканное образование заживает за 4 недели. При полном разрыве регенерация поврежденных тканей может растянутся на срок до 6 месяцев.

Последствия разрыва связок пальца руки

Если на каком-нибудь из этапов (первая помощь, лечение, восстановление) была допущена ошибка, то повышается риск следующих осложнений:

• Кровоизлияние в сустав;
• Контрактура (ограничение подвижности) суставов в области костно-связочного аппарата;
• Воспаление суставной оболочки вследствие травмы.

Все эти осложнения сопровождаются дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Разрыв или надрыв связок пальца руки – это серьезная травма, которая требует своевременного и грамотного лечения. Важно сразу оказать пострадавшему первую помощь. Во время лечения и реабилитации пациент должен соблюдать все рекомендации врача, чтобы избежать осложнений и быстрее восстановить функциональность кисти руки.