Что такое пальпация в стоматологии. Пальпация зуба что это
Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») в стоматологии — это метод обследования челюстно-лицевой области больного вне и внутри полости рта, а также лимфатических узлов. По ощупыванию тканей полости рта можно судить о наличии болевых точек (при возникновении чувствительности к давлению), о плоскости участка мягких тканей, подвижности зубов и разрастание альвеолярного отростка. Пальпация зависит от очага поражения и его локализации в ротовой полости.
После осмотра пациента приступают к пальпации челюстно-лицевой области и шеи. Ощупывание позволяет определить характер болезненности, плотность тканей, наличие опухолей, протяженность очага воспаления. Пальпаторное исследование проводится бимануально - двумя руками. Ощупывание начинают со здорового участка в ротовой полости, постепенно двигаясь к патологическому очагу.
Доктор начинает пальпацию с челюстно-лицевой области, ощупывается область вне и внутри полости рта. Область лица и шеи пульпируется справа и слева. Затем проводится исследование регионарных подчелюстных и подбородочных и шейных лимфатических узлов, области ключицы. При различных стоматологических заболеваниях лимфоузлы могут быть увеличены. В норме лимфатические узлы абсолютно не определяются при пальпации, либо прощупываются очень слабо.
При подозрении на воспалительный процесс в подчелюстных слюнных железах и в области дна полости рта врачу-стоматологу необходимо одной рукой в направлении снизу вверх надавливать на подчелюстную область, указательный палец другой руки поместить в задний отдел полости рта. Исследование помогает установить: нет ли утолщения и болезненности выводных протоков.
Итак, пальпация может проходить в таком порядке:
- пульпируют нижнюю губу;
- подбородок;
- ветвь нижней челюсти;
- височно-нижнечелюстной сустав;
- область околоушной и слюнной железы;
- область щек;
- верхнюю губу;
- подбородочную и поднижнечелюстную область;
- боковую поверхность шеи.
Пальпация бывает:
- поверхностной;
- глубокой;
- внеротовой;
- внутриротовой.
- подвижность в орально-вестибулярном направлении;
- подвижность в орально-вестибулярном и переднезаднем направлениях;
- подвижность во всех направлениях и в вертикальном.
Перкуссия при диагностике кариеса имеет второстепенное значение и используется лишь для исключения его осложнений. Проводят легкое постукивание по режущей или окклюзионной поверхности зуба обратным концом (ручкой) зонда в вертикальном (параллельно длинной оси зуба) или горизонтальном направлении. При нормальном состоянии периодонта это не вызывает болезненных или неприятных ощущений у пациента. Перкуссия всегда должна быть сравнительной, т.е. перкутируют не только больной, но и рядом стоящие здоровые зубы или одноименный зуб в другом квадранте. Наличие болезненности при перкуссии свидетельствует о вовлечении в патологический процесс верхушечного либо краевого периодонта.
С помощью пальпации определяют консистенцию , подвижность тканей и органов, их болевую реакцию, флюктуацию, размеры и границы очага.
Различают пальпацию поверхностную, глубокую, вне- и внутриротовую. Ощупывание проводят всеми пальцами обеих рук. Пальпацию нужно делать неясно, не причиняя боли и не вызывая дополнительных повреждений. Начинать ее следует с противополоэкнои патологическому процессу стороны, постепенно подходя к больному очагу. При этом легче ощутить изменения. Вначале выполняют поверхностную пальпацию, затем более глубокую. Глубокое ощупывание позволяет установить размеры, консистенцию и состояние лимфатических узлов, слюнных желез и их протоков. При подозрении на бластоматозный рост или заболевания кроветворных органов необходимо выявить состояние периферических лимфатических узлов. В случае подозрения на деструктивные процессы в области апикального периодонта пальпацию проводят сильным надавливанием на слизистую в проекции верхушки корня кончиком указательного пальца.
Термометрия
Термометрия - это определение реакции тканей на действие термических раздражителей (тепло, холод). Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуру ниже 5-10 °С и выше 55- 60 °С. При кариесе зуб реагирует на температуру ниже 18-20 СС и выше 45 СС. Для определения реакции на холод используют орошение холодной водой, лед, сухой лед, хлорэтил, при этом раздражитель не должен попадать на соседние зубы. Подозреваемые зубы изолируют и высушивают, источник холода вначале накладывают на пришеечную поверхность контрольного здорового зуба, а затем на подозреваемый зуб. Зубы с некротизированной пульпой не реагируют на холод. При пульпитах возможно или облегчение болей (гнойный пульпит), или провоцирование дополнительного болевого приступа. Для этого исследования может быть использован и холодный сжатый воздух.
Проводят тест на горячее . Небольшой кусочек разогретой гуттаперчи наносят на вестибулярную поверхность зуба. Другой метод - разогревают кончик инструмента и прикасаются к поверхности зуба (в настоящее время не используется из-за опасности повреждения пульпы).
Тест с анестезией
Иногда пациент не в состоянии указать, какой зуб у него болит . Тогда проводят избирательную блокаду подозрительных зубов. Лучше использовать внутрисвязочную анестезию, так как в этом случае обычно обезболивается только один зуб. Проводниковая анестезия, например на нижней челюсти, обезболивает, как правило, все зубы в квадранте.
Перед тем как приступить к лечению зубов, необходимо установить точный диагноз: определить состояние эмали, наличие воспалительных очагов в костной ткани зуба, в десне, щеках.
Наружный осмотр и анализ жалоб пациента позволяют составить анамнез заболевания и определить методы терапии. Способами первичной диагностики при обследовании стоматологического больного являются пальпация, зондирование и перкуссия коронки зуба.
Все три методики для первичного осмотра неразрывно связаны и всегда применяются в комплексе, а также имеют общие черты:
- это визуальные методы осмотра;
- исследуется один зуб за раз;
- проводит один специалист.
Осматривается вся ротовая полость, включая не только больные зубы, но и здоровые, а также десна и щеки. Комплексное обследование позволяет составить первичную картину , поражения нервных окончаний, пародонта, слизистых оболочек.
Визуальный осмотр с зондом
Данный метод состоит из двух этапов:
- визуального осмотра;
- зондирования.
Предметом ревизии является зубная эмаль коронки. – это патологический процесс, приводящий к ее разрушению и проникновению инфекции в нижележащие слои дентина и корня:
- дентина;
- пульпы;
- надкостницы.
Наличие начальных стадий кариеса (мелового пятна и ) можно выявить только зрительно и зондированием, особенно сложно диагностировать патологию на контактных поверхностях или в .
При осмотре обращается внимание на цвет эмали: оттенки, отличающиеся от «живого» блеска, являются сигналом для уточнения диагноза:
- серый означает необходимость ;
- розовый – резорцин-формалиновым способом;
- желтый – .
Целью зондажа является изучение состояния пародонта по косвенным признакам, определение в запломбированных зубах и в бороздках на жевательных поверхностях ().
Пародонт состоит из совокупности:
- мягких тканей десны;
- надкостницы (периодонта);
- альвеолярных отростков (части челюсти, в которой находится лунка с корнем);
- цемента зуба (костной оболочки корня).
Назначение пародонта – удержание зуба в альвеоле (лунке в челюстной кости). При обследовании больного определяется глубина щели (периодонтального кармана) между шейкой и десной, одновременно фиксируется степень ретракции десны (обнажения верхней части зубного корня).
Для визуального исследования и зондирования применяется угловой стоматологический зонд с затупленным концом и насечками на конце.
Проводя инструментом по поверхности эмали врач определяет степень шероховатости:
- гладкая, если зуб здоровый;
- шершавая, если поражен .
При вводе зонда в десневую бороздку со всех четырех сторон зуба, измеряется глубина и ширина погружения инструмента. Если максимальное погружение до 1 мм, то значит зубодесневой карман в норме.
В противных случаях речь идет о патологии, в некоторых случаях «провал» может достигать полуторной величины зубной коронки и свидетельствует об атрофии пародонта.
Исследование пломб и фиссур состоит в определении размера щели между зубом и пломбой, а также степени размягчения дентина под жевательной поверхностью. Эти признаки являются симптомами кариозного процесса.
С помощью зондирования также фиксируются отложения под десной на шейке зуба в периодонтальном кармане. При первичном осмотре полости рта он не заметен и выявляется только так. Поддесневой камень провоцирует возникновение и .
Ощупывание десны и щеки дает информацию об уплотнениях, припухлостях, болезненности, кровянистых или гнойных выделениях.
Положительным фактором, говорящим в пользу метода пальпации, является мгновенная результативность при осмотре. Недостаток – невозможность только с помощью пальпаторного ощупывания установить точный диагноз.
Особенности перкуссии
Перкуссия по коронке зуба ручкой зонда или пинцетом позволяет более точно определить местонахождение воспалительного участка.
Обследование начинается со здоровых зубов: простукиваются жевательные и режущие кромки сверху и сбоку коронки. Связь между направлением удара и характером боли дает представление об очаге воспаления:
- вертикальное – корневой нерв;
- горизонтальное – пародонт.
Достоинство данной методики — возможность быстро установить место болезненных ощущений и своевременно начать лечение. Но это метод неэффективен для изучения состояния пульпы, что в ряде случаев необходимо, в таких случаях требуются дополнительные методы обследования.
Таким образом, перечисленные методы диагностики позволяют выявить:
- ранние стадии кариеса;
- характер кариозного повреждения тканей зуба;
- состояние пародонта и слизистых оболочек;
- сосредоточение болевых ощущений.
Совокупность выявленных симптомов дает точную картину заболевания: его причину, тяжесть, возможные осложнения. Своевременное медицинское заключение позволяет назначить требуемое лечение.
При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта. Санация является обязательным условием при обращении к стоматологу.
Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы верхней челюсти.
Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов, наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зондированием можно обнаружить такую полость. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы. Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтоватого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление в начале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.
Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы связано с лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.
Перкуссия
Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.
Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Перкуссию
- постукивание по зубу
- применяют для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонтите нет очага воспаления, перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущения в здоровом и пораженном зубах.
Различают вертикальную перкуссию, при которой направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Пальпацию - ощупывание - используют для определения припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения.
В одних случаях пальпацию производят одним указательным пальцем, в других (при пальпации тканей щеки) указательными пальцами правой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой - со стороны полости рта, в третьих случаях слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами.
При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет определение плотности краев, их болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями должно вызвать подозрение на ее озло-качествление или наличие сифилитической язвы.
Подвижность зубов определяют пинцетом путем их раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. При повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба. Различают три степени подвижности:
- I степень - смешение в вестибулярно-оральном направлении;
- II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях;
- III степень - смещение в вестибулярно-оральном, боковом и по оси (в вертикальном направлении).
В настоящее время предложены объективные методы измерения величины отклонения зуба от оси, однако они еще не внедрены в практику.
Температурная диагностика.
Определение реакции зуба на температурные раздражители - один из самых старых физических методов исследования, его применяют для выявления состояния пульпы.
В качестве раздражителя используют эфир, но чаще - холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.
Наиболее простой способ - орошение зубов водой из шприца, однако иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба.
Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50-52 °С - реакция на тепло, 17-22 °С - на охлаждение).
Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывают соответствующее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При ее воспалении происходит сужение индифферентной зоны и уже при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7 °С) возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: возникает боль от холодного или теплого.
Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.