Растяжения 

Спинномозговая артерия. Кровоснабжение спинного мозга в мануальной терапии

Систему кровоснабжения спинного мозга разделяют по протяже­нию и по поперечнику.

1. Система кровоснабжения спинного мозга по протяжению.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парны­ми задними спинальными артериями, а также корешково-спиналь- ными артериями.

Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутриче­репной части позвоночных артерий и ветвей, именуемые спиналь­ными артериями, которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверх­ности спинного мозга.

Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непо­средственно у задних корешков; каждая артерия состоит из двух па­раллельно идущих стволиков, один из которых располагается меди- альнее, а другой - латеральнее задних корешков. Спинальные арте­рии, отходящие из позвоночных артерий; снабжают кровью лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (систе­ма подключичной артерии), а ниже - из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. От межреберной артерии отходит дорсоспинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии. Передняя и задняя корешково-спи­нальные артерии, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых ар­терий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в заднюю спинальную.

Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они круп­нее. Число артерий варьирует от 4 до 14 (обычно 5-8). В шейном от­деле их в большинстве случаев - 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от ТЫН до ТЬУП) питаются 2-3 тонкими ко­решковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолще­ния или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спин­ного мозга с тяжелой симптоматикой. Начиная с 10-го, а иногда и с 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть шинного моз­га. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от ТЬУШ до ЫУ чаще с ТЬХ, ТЬХ1 или ТЬХП грудным корешком, в 75% случаев - слева и в 25% - справа.

В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаружива­ются небольшие артерии, входящие с ТЬУП, ТЬУШ или ТЫХ кореш­ком, и артерия, входящая с ЬУ поясничным или 81 крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это - ар­терия Депрож-ГЪттерона. Задних радикулярных артерий насчиты­вается около 20; они меньшего калибра, чем передние.

Таким образом, различают три критических уровня кровоснаб­жения спинного мозга по протяжению: ТЬП-ТЫП; ТЬУШ-ТЬХ; ЫУ-81.

2. Система снабжения спинного мозга по поперечнику. От преды­дущей спинальной артерии под прямым углом отходит большое ко­личество центральных артерий (а.а. сепЬаНз), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки вхо­дят в вещество спинного мозга то в правую, то в левую его полови­ну. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга. Таким образом, передняя спинальная арте­рия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Ветви зад­них спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боко­вых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.

Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с пе­редней спинальной артерией с помощью горизонтальных артери­альных стволов, которые идут по поверхности спинного мозга и об­разуют вокруг него сосудистое кольцо - Уаза согопа. Перпендику­лярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны суще­ствуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.

Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему. Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга, имеют во­дораздел приблизительно там же, где и артерии. Пгавные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непре­рывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них - с венами по­лостей тела.

Вертеброгенные васкулярные миелоишемии

Наиболее часто миелоишемия вертебрального происхождения обусловлена остеохондрозом шейного и поясничного отделов позво­ночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и ис­подволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипер­трофии желтой связки и постепенной компрессии сосудов). Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спи­нального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный. В патогенезе сосудистых миелоишемий особенно важную роль игра­ет уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через которые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению меж­позвонкового отверстия. Сдавлению сосудов способствуют «разбол­танность» позвонка, патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолисгез), что является следствием ослабления фикса­ции связочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остео­хондрозе. Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хря- щевой ткани с образованием остеофитов и неоартрозов делают эти отверстия еще более узкими. Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недостаточной его фиксации), которое влечет за собой даже минимальное сужение межпозвонкового отверстия, уси­ливает компрессию проходящих здесь сосудов и корешков.

Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушени­ем кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент - про­исходит сужение артерий за счет раздражения в узком ложе. Это также

проявляет себя преходящей сосудистой неполноценностью. Компресси­руются радикуломедуллярные артерии и вены чаще всего при выпаде­нии нижнепоясничных дисков. Таким образом, при вертеброгенных со­судистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса - вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания - па­тологии позвоночника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

1. Поражение радикуломедуллярных артерий шейного утолще­ния. Заболевание развивается обычно остро после травм с гипер­экстензией головы (например, при «травме ныряльщика»). Развива­ются сегментарные двигательные и проводниковые чувствитель­ные нарушения, расстройства функции тазовых органов. Потеря сознания наблюдается не всегда. Двигательные нарушения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии. Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший ре­гресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и лег­кими пирамидными знаками на ногах. Синдром бокового амиотро­фического склероза может развиваться и при хронической деком­пенсации спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

2. Поражение большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича. Развитие клинической картины зависит от территории" спинного мозга, кровоснабжаемой этой артерией у данного больно­го, от наличия или отсутствия дополнительных корешковых артерий (артерии Депрож-ГЪттерона), верхней или нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии. Преходящие нарушения кровообра­щения в этой артерии имеют свою характеристику - развиваются синдром «перемежающейся хромоты» спинного мозга (синдром мие- логенной перемежающейся хромоты), ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспусканию. Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бывает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосудов - па- тогномоничных признаков периферической перемежающейся хро­моты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие в анамнезе указаний на периодические боли в по­яснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро развивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича, за­тем могут присоединяться симптомы спастического паралича. Нару-


шаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствитель­ность. Характерны расстройства функции тазовых органов цент­рального или периферического типа. Рано присоединяются трофи­ческие нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотро­фия мышц ног. Регресс симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

3. Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной ар­терии Депрож-1Ъттерона. Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каузоген- ная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появ­ляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на об­ласть промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При ком­прессии дополнительной артерии, идущей с корешками ЬУ или 81, развивается синдром поражения спинного мозга, различной степени выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелого эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, гру­бые тазовые и двигательные расстройства - синдром так называемо­го парализующего ишиаса (де Сез с соавт.). Обычно на фоне длитель­ного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежаю­щейся хромоты наступает паралич мышц голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и хо­дить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на нос­ках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид пяточной стопы. Гипотония охватывает мышцы голени, бедра, ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться. Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие паре­за в симметричных миотомах (ЫУ Щ 81,811), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувстви­тельности в аногенитальной области. Этим динамика и характер про­цесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей. Различают поэтому два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно­ишемическая радикулопатия. Вместе с тем, по данным А. А. Скором- ца и 3. А. Григоряна, синдром паралича миотомов 1-2 может возни­кать от ишемии только корешка или в сочетании с ишемией и соот­ветствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса, патологический процесс - односторонний. При компрессионно-васкулярной радикулоишемии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегментарными и проводни­ковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются двусторонние патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.


4. Поражение задней спинальной артерии. Ишемические рас­стройства в бассейне задних спинальных артерий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже - в грудном, и еще реже - в поясничном. Ведущими симптомами изолированного поражения зад­ней спинальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные нару­шения чувствительности, выпадают процриоцептивные рефлексы за счет поражения заднего рога. Развивается сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки по­ражения пирамидных трактов. При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляри- зации пучков Голля и Бурдаха развивается своеобразный симптомо- комплекс. Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Расстройства кровообращения в различных сосу­дистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как подлиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается толь­ко серое вещество, в других - серое и белое. Ишемия может рас­пространяться на одну или обе половины спинного мозга, по протя­женности - на один - два сегмента или целый отдел спинного мозга. В каждом отдельном случае локализация поражения обусловливает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов поражения объединены в от­дельные компрессионно-сосудистые синдромы:

4.1.Синдром полного поперечного поражения.

4.2.Синдром ишемии вентральной зоны. Развивается при пора­жении передней спинальной артерии или общего ствола крупной пе­редней радикуломедуллярной артерии. В этом случае размягчение локализуется в вентральной части спинцого мозга. При закупорке в бассейне передней артерии на уровне шейных сегментов возникает вялый паралич или смешанный парез верхних конечностей с ниж­ним спастическим парапарезом, нарушением поверхностных видов чувствительности книзу от уровня поражения, расстройствами тазо­вых органов. Глубокая чувствительность остается интактной. Когда поражена артерия на грудном уровне, развивается спастическая нижняя параплегия с диссоциированной параанесгезией и тазовыми нарушениями по типу задержки мочи и кала (синдром Преображен­ского). Ишемия вентральной половины поясничного утолщения проявляется нижней параплегией с арефлексией, диссоциированной параанестезией и тазовыми расстройствами (синдром Станислав­ского - Танона).

4.3.Ишемический синдром Броун-Секара. Развивается как ише­мия в бассейне одной из сулькокомиссуральных артерий. Как прави­ло, полного Броун-Секарского синдрома не обнаруживается, так как глубокие виды чувствительности не страдают.

4.4. Ишемический синдром БАС (бокового амиотрофического склероза). Чаще встречается при хроническом поражении шейных радикуломедуллярных артерий. Клинически проявляется смешан­ными парезами верхних конечностей и центральными - нижних. Не­редко имеются фасцикулярные подергивания мышц, легкие сегмен­тарные нарушения чувствительности.

4.5. Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоише- мия). Развивается при поражении ветвей спинальной артерии с огра­ниченной ишемией в пределах передних рогов. Возникает вялый па­ралич мышечных групп в соответствующем миотоме с атонией, атрофией и арефлексией.

Имеются признаки изменения электро­возбудимости мышц, а ЭМГ - переднероговая активность (ритм «частокола»).

4.6. Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при поражении «дальних артериальных приводов» и ишемии централь­ного серого вещества. Обнаруживаются диссоциированные сегмен­тарные чувствительные нарушения и вялые парезы конечностей.

4.7. Заднеканатиковый сосудистый синдром (Я. Ю. Попелянский). Развивается при грубом шейном остеохондрозе с компрессией задних корешковых артерий - поражение пучков Бурдаха при сохранности пучков 1олля. Клинически проявляется сенситивной атаксией.

4.8. Ишемический синдром Персонейджа-Тернера. При шейном остеохондрозе с поражением корешково-спинно-мозговых артерий в области шейного утолщения и ишемией передних рогов и кореш­ков возникает клинический симптомокомплекс неврологической амиотрофии плечевого пояса. Этот синдром также возникает и пос­ле введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Он ха­рактеризуется болями в проксимальных отделах верхних конечнос­тей с последующим развитием пареза руки.

5. Поражение спинного мозга, обусловленное нарушением веноз­ного кровообращения. Венозная система спинного мозга, подобно артериальной, имеет два варианта строения: рассыпной и магист­ральный. Вдоль передней и задней поверхностей спинного мозга располагаются одноименные вены - передняя и задняя.

Вены позвоночного столба, и>. СоИагтае уепеЪгаНз, образуют сплетения на его наружной и внутренней поверхностях.

1) Наружные позвоночные венозные сплетения, р1ехш уепоы уег- 1еЪга1ез ех1ет(, располагаются на передней и задней поверхностях позвоночного столба:

а) переднее наружное позвоночное венозное сплетение, р1ехш уе- поаиз уеПеЬгаШ ехХетиз аШепог, собирает кровь от передних отде­лов тел позвонков, передних продольной связки и прилегающих мышц (глубокие мышцы шеи);

б) заднее наружное венозное позвоночное сплетение, р1ехш уепо- $из уепеЬгаНз ех(егпш ромепог, залегает на задней поверхности дуг, поперечных и остистых отростков; эти сплетения принимают кровь от глубоких мышц и кожи спины и позвонков.

2) Внутренние позвоночные венозные сплетения, рЫхш уепоы уег- 1еЪга1ез Шегт, находятся в полости позвоночного канала и залегают на внутренней поверхности его костных стенок, кнаружи от твердой обо­лочки спинного мозга. Различают продольно расположенные перед­нее и заднее внутренние, позвоночные венозные сплетения, р1ехш уепоя уеПеЪга1е$ т(сгт ап1епог е1 роз1епог, при этом переднее образо­вано более крупными венами. Эти сплетения встречаются на протяже­нии от затылочного отверстия до нижнего конца крестцового канала.

Передние и задние позвоночные венозные сплетения соединены поперечными анастомозами, образующими на уровне каждого по­звонка венозные кольца. Кроме того, задние внутренние позвоноч­ные венозные сплетения соединены задними наружными позвоноч­ными венозными сплетениями, а внутренние передние - с наружны­ми передними.

Сплетения собирают кровь от позвонков и внутренних связок и на уровне большого затылочного отверстия соединяются с затылоч­ным венозным синусом и базилярным венозным сплетением.

3) Базально-позвоночные вены, уу. ЬазгуепеЬга1ез, идут в каналах губчатого веществ по направлению к задней поверхности тел по­звонков и впадают в р1ехш уепозиз уеПеЪгаНз Шетиз аШепог.

Внутренние позвоночные венозные сплетения соединяются с на- . ружным передним позвоночным венозным сплетением через меж­позвоночные отверстия с позвоночными венами - в шейной части, с межреберными венами - в грудной, с поясничными - в поясничной.

Сплетения позвоночника соединяются с передними и задними спинномозговыми венами, уу.зр1уа1е5 аШепогез е1 роз1епогез, которые расположены в мягкой оболочке спинного мозга.

Отток крови от спинного мозга и сплетений позвоночника осу­ществляется через межпозвоночные вены, уу т1еп.1ег1еЬга1е5, или непосредственно в сегментарные: уу. уепеЬга1ез, уу. 1п1егсоз1а1з, уу. 1итЪа1ез, уу. засга1ез 1а1ега1з.

Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда от­текает кровь из интрамедуллярных вен. Далее, из перимедуллярной сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, ко­торые следуют с соответствующими корешками. Число корешко­вых вен варьирует от 6 до 35. Задние корешковые вены крупнее пе­редних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничным корешком слева, но мо­жет входить в канал с одним из корешков от шестого грудного до третьего крестцового. Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства венозного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и ар­териальные радикуломиелопатии и миелопатии.

Чаще всего сдавливается корешковая вена при грыже межпозвон­кового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь следу­ющие жалобы: на боль в пояснице проекционного характера, чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.

Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также от­личается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нараста­ет исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов; во-вторых, при развитии паретических яв­лений в нижних конечностях у таких больных болевой синдром дли­тельное время не исчезает.

Обязательным для вертеброгенной венозной радикуломиелои- шемии является наличие вертебрального синдрома. В пояснично- крестцовом ромбе часто отмечается выраженная венозная сеть - расширенные подкожные вены. Этот симптом в большинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетель­ствует о застойных явлениях в эпидуральной венозной сети. Неред­ко этот признак сочетается с наличием геморроидальных узлов. Походка у этих больных носит черты сенситивной атаксии («штам­пующая», смотрит себе под ноги) - расстраивается глубокая и так­тильная чувствительность. Поверхностные же виды чувствитель­ности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии задних ро­гов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сегментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функция тазовых органов страдают незначительно.

Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертеб- рогенного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и ради- куломиелоишемию от несколько схожей картины поражения арте­риальных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как те­рапия в том и другом случае будет, естественно, различной.

Следствием спазма радикулярных артерий и венозного полно­кровия является развитие отёчности структур корешка и появление характерной клинической картины корешкового синдрома. В зави­симости от анатомической особенности объемного соотношения со­держимого межпозвоночного отверстия (1/3 его объема занимает артерия и корешок, а 2/3 - венозное сплетение (р1ехи§ уеповиз)), а также индивидуальной выраженности реактивности сосудов на уменьшение объёма межпозвоночного отверстия, можно выделить два различных варианта клинической картины, соответствующих артериальному и венозному отеку корешка.

Для артериального отека корешка характерна точная локализа­ция боли, усиление болевого синдрома к концу дня, при прогревании и с ростом физической нагрузки (при мышечной работе, в тепле уве­личивается кровоток в радикулярных артериях, приводя к еще боль­шей компрессии корешковых структур).

Венозный отек характеризуется отсутствием точной локализа­ции боли, уменьшением болевого синдрома при прогревании, с рос­том физической нагрузки (это обусловлено снижением под действи­ем тепла и движения тонуса венозных сплетений и улучшением от­тока от венозных структур, см. таблицу).

Характерные признаки Тип отека корешковых структур
артериальный венозный
Характер локализации боли Характерна точная локализация боли (пациент указывает опре­деленную локализацию) Не характерна точная локали­зация боли (пациент жалуется на распространенные боли без определенной локализации)
Зависимость боли от времени суток Ночью боли не выражены, ут­ром значительны, интенсивный болевой синдром к вечеру Сильная боль утром, при дви­жении, прогревании уменьша­ется
Зависимость боли от физической нагрузки Боль увеличивается с ростом физической нагрузки, уменьша­ется в неподвижном состоянии Боль уменьшается при увели­чении физической нагрузки
Зависимость боли от по­зы больного Интенсивность боли не зависит от позы больного Боль обостряется в опреде­ленной позе больного
Рекомендации Тепловые процедуры и фи­зические нагрузки проти­вопоказаны Показаны тепловые проце­дуры и увеличение объема физической нагрузки

Тепловые процедуры в лечении и профилактике заболеваний позвоночника

Различные тепловые процедуры по праву занимают важное мес­то в лечении заболеваний позвоночника. Издревле использовались различные варианты банных процедур, разнообразные ванны, при­менялись всевозможные местные разогревающие средства в облас­ти наибольшей болезненности.

Однако использование разогревающих процедур не всегда благо и порой может ухудшить состояние и усилить боль. Поэтому многие врачи не рекомендуют проводить их при болях в спине, а некоторые даже категорически запрещают тепловые процедуры при обострении.

В чем же дело? Почему в одних случаях использование тепла по­могает и даже может являться основным лечебным фактором, а в других может усилить обострение или вызвать его? Стоит или не стоит применять тепловые процедуры при болях в спине и от чего зависит их действие? Какие процедуры лучше? Баня, ванна или

можно просто натереться мазью и станет легче? Как определить длительность и интенсивность воздействия? Сколько проводить процедур? Как часто их делать?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, давайте вспомним, чем обусловлена боль в спине и каковы механизмы ее развития. В нача­ле книги мы уже обсуждали эти темы, теперь лишь кратко коснем­ся их и перечислим основные факторы, вызывающие боль.

Сдавливание нервного корешка отекшими, набухшими тканями

Первой причиной появления боли в спине является сдавливание нервного корешка отекшими и набухшим тканями. Это же основная причина развития болей при корешковом синдроме - радикулите. Имеет ли смысл использование тепловых процедур для снятия оте­ка? Казалось бы, ответ прост - да. Мы привыкли, что отек прекрас­но снимается тепловыми процедурами.

Здесь уместно вспомнить аналогию с лечением растяжений и вы­вихов. В первые сутки после травмы на место растяжения необходи­мо прикладывать лед. Для чего это делается? Воздействие холода приводит к рефлекторному спазму артерий и артериол (самых тон­ких, микроскопических артерий), уменьшает приток крови к трав­мированному участку и предотвращает отек. Если же этого не было сделано, то поврежденные ткани отекают, и в этом случае следует уже, наоборот, применять разогревающие процедуры на месте по­вреждения. Это приводит к расширению мелких и крупных вен и улучшению оттока жидкости от поврежденных тканей.

При радикулите же действуют оба фактора. С одной стороны, расширенные артерии и артериолы приносят кровь к поврежденно­му участку для того, чтобы различные виды лейкоцитов и активные биохимические вещества, так называемые медиаторы воспаления, совершали лечебное воздействие на поврежденный участок.

С другой стороны, сокращение вен и венул приводит к тому, что лейкоциты и медиаторы воспаления остаются в месте повреждения. Организм старается помочь вылечить пораженные участки, но это сопровождается нарастанием местного отёка, ущемлением корешка и усилением болевых ощущений.

Из этих двух процессов всегда преобладает какой-то один. Есте­ственно, если преобладает приток крови, то тепловые процедуры противопоказаны, поскольку они только усилят отечность. Если на­оборот, снижен отток, то тепловые процедуры проводить можно и должно.

Еще одной причиной болевого синдрома является механическое травмирование нервного корешка при грыже диска. Как правило, боль при подобном заболевании имеет выраженный характер. Она очень резкая. Если процесс идет в поясничном отделе позвоночника, то обычно боль отдаст в ногу или пах.


Прежде всего, давайте решим, можно или нельзя использовать тепловые процедуры при подобном типе поражения позвоночника?

Некоторые врачи при подозрении на межпозвоночную грыжу выступают против применения любых тепловых процедур. Другие считают, что применение подобных процедур при грыжах межпо­звоночных дисков не дает никакого эффекта. Третьи же придержи­ваются той точки зрения, что тепловые процедуры могут суще­ственно улучшить состояние больного с грыжевым выпячиванием.

Довольно противоречивые мнения, не правда ли? Будем рассуж­дать логически. Болевой синдром при грыжевом выпячивании обу­словлен механическим повреждением корешка межпозвоночным диском. Каким образом можно воздействовать тепловыми процеду­рами на это состояние? Да никаким. На саму грыжу и на корешок тепловые процедуры никак повлиять не могут. Так что же, их приме­нение в данном случае бесполезно?

Не совсем. Как уже говорилось, болевой синдром никогда не может быть обусловлен одним фактором. В данном случае также имеется сразу несколько факторов, воздействующих на нервный корешок.

Факторы воздействия на нервный корешок

В первую очередь, это, естественно, грыжа. Второе - это отек окружающих корешок тканей. Третий фактор, вызывающий боль,- рефлекторный спазм мускулатуры, окружающей корешок. Об этом факторе возникновения болевого синдрома мы еще не говорили. Можем ли мы с помощью тепловых процедур расслабить спазмиро- ванные мышцы? Конечно, можем.

Таким образом, хотя и не существует возможности с помощью разогревания повлиять на грыжевое выпячивание, тем не менее с помощью тепловых процедур можно весьма эффективно снизить выраженность болевого синдрома.

Признаки смещения нервного корешка

Какие признаки могут указывать на то, что причиной болевого синдрома является сместившийся корешок? Как правило, подобный болевой синдром очень четко локализован. Вы всегда можете ска­зать, где у вас болит.

Чтобы центральная нервная система хорошо функционировала, необходимо, чтобы спинной мозг снабжался кровью без сбоев и в достаточном количестве. При кровоснабжении происходит насыщение нервных тканей кислородом и полезными элементами. Если кровоснабжение в норме, то продукты обмена выводятся и происходит обмен веществ внутри клеток. Для обеспечения многих жизненно важных процессов спинной мозг обладает достаточно сложным строением. Кроме того, он способен отвечать за правильную работу сокращений мышц, а это сильно влияет на движение суставов. При недостаточном кровоснабжении возможно возникновение дисфункции суставов. Врач из Англии T. Willis открыл переднюю спинальную артерию в 1664 году. С этого и началось изучение кровоснабжения спинного мозга.

Анатомия устройства спинного мозга

Спинной мозг человека имеет вид толстого белого жгута, который помещается в канале позвоночника. Его длина может достигать 45 см, а диаметр - около 1,5 см. Вес спинного мозга в среднем составляет около 38 г.

Расположен и защищен в узком позвоночном канале. Середина спинного мозга складывается из серого вещества, которое охватывает элемент белого цвета. Данная субстанция покрыта специальными оболочками, которые питают, а также защищают середину спинного мозга.

Топография и структура

Спинной мозг устроен и функционирует довольно сложно. Специалистами-нейрохирургами серьезно изучается его развитие. Обычных людей очень интересует информация о главной роли спинного мозга и топографии кровоснабжения, иннервации.

Отдел спинного мозга, который находится на уровне шеи и затылка, в месте отверстия переходит в такой орган, как мозжечок. Там, где помещаются первые два поясничных позвонка, завершается спинной мозг. Его конус расположен рядом с позвонками у поясницы. После идет так называемая терминальная нить, которая значится атрофированной частью, иначе называемой «концевая область». По всей этой нити устроены нервные окончания. В концевой нити содержится такое вещество, в составе которого присутствует небольшая часть нервной ткани.

В том месте, где выходят отростки иннервации, находится несколько утолщений: поясничное и шейное. Собственно, их и охватывает топография спинного мозга. Срединные проемы выделяют заднюю и внешнюю поверхность жгута.

Как осуществляется?

Как происходит кровоснабжение спинного мозга? Обеспечение жгута кровью производится прилегающими к нему артериями. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется с помощью сонных и парных позвоночных артерий. Главная часть переносимой крови приходится на сонные артерии. Располагающаяся вдоль щели жгута передняя артерия образуется с помощью соединения ветвей артерий позвоночника. Артерии, находящиеся в переднем проеме жгута, являются источниками кровоснабжения спинного мозга. Их размещение - сзади от жгута. Эти артерии смыкаются с шеей и задними поясничными, межреберными и крестцовыми боковыми артериями, посередине которых есть сеть анастомозов. Кроме того, кровоснабжение спинного мозга осуществляется также с помощью вен, обеспечивающих кровяной отток.

Анатомия кровоснабжения спинного мозга

Структура артерий и сосудов спинного мозга достаточно сложна, поскольку они связаны множеством анастомозов, которое представляет собой сеть, оплетающую поверхность спинного мозга. Ее научное название - Vasa corona. Строение ее достаточно сложное. От данного кольца отходят сосуды, расположенные перпендикулярным образом к основным стволам. Они входят в позвоночный канал через сами позвонки. Между стволами, в середине, имеется немало анастомозов, из которых обычно образуется большая сеть капилляров. Как правило, в белом веществе имеется менее густая сеть капилляров, чем в сером веществе.

Кровоснабжение спинного мозга кратко описать можно следующим образом: он снабжается кровью с помощью трех спинальных артерий, одной позвоночной артерии, сегментарных артерий и небольших сосудов мягкой оболочки спинного мозга.

Позвоночная артерия

Позвоночная артерия представляет собой большой сосуд с просветом более чем в 4 мм. Она входит в толщину позвоночника в месте нахождения шестого шейного позвонка. Данная артерия насыщает кровью некоторые отделы головного мозга и верхнюю зону спинного мозга. Именно поэтому строение спинного и головного мозга обычно рассматривается совместно.

Спинномозговые артерии в позвоночном канале являются ветвями, отходящими от На передней поверхности располагается одна из структур, от которой также отходят небольшие сосуды. Они локализуются в центр спинного мозга. Оттуда кровь, которая насыщена кислородом и полезными элементами, попадает в капилляры. Они, в свою очередь, наполняют кровью нервные клетки.

По задней поверхности спинного мозга следуют две спинномозговые артерии, имеющие меньший просвет, чем в передней артерии. Отходящие от них ветви связаны с ветвями передней артерии. Так получается сосудистая сеть, обволакивающая спинной мозг. Кровеносная сеть тесно связана с сосудами, локализованными за позвоночным столбом. Данные сосуды снабжают спинного мозга.

Корешково-спинальные сосуды, отходящие от ветвей аорты, обеспечивают дополнительное кровоснабжение спинного мозга в отделах, располагающихся ниже шейного. Они получают кровь из ответвлений восходящей и позвоночной артерий, которые находятся в грудном отделе. Артерии поясничного и межпозвоночного типа посылают кровь в нижние отделы спинного мозга, проходя через проемы между позвонками. Данные артерии входят в сеть, закрывающую спинной мозг.

Дорсо-спинальная артерия является одно из ветвей межреберной артерии. Она разделяется на заднюю и переднюю корешковые артерии. Они проходят через вместе с нервными корешками.

Артерия, которая находится спереди спинного мозга, начинается от двух ответвлений позвоночных спинальных артерий, соединяющихся и образующих единый ствол. Вдоль дорсальной поверхности спинного мозга направляются две задние спинальные артерии, ведущие свое начало от позвоночных артерий.

Корешково-спинальные артерии получают кровь от шейной восходящей и позвоночной артерии, а также от поясничной и межреберной. Они регулируют питание большинства участков спинного мозга, кроме двух верхних шейных сегментов, которые снабжаются кровью с помощью позвоночных спинальных артерий.

Венозная система

У спинного мозга очень хорошо развита Самые важные венозные каналы принимают венозную кровь из вещества спинного мозга. Они проходят в продольном направлении так же, как и артериальные стволы. Венозные каналы образуют постоянный венозный тракт, соединяясь вверху с венами у основания черепа. Вены спинного мозга обладают связью с венами различный полостей тела через венозные сплетения позвоночника.

Зоны кровоснабжения

Спинной мозг изнутри снабжается кровью на три разные зоны. Первая зона - желатиновая субстанция, столбы Кларка, а также боковые, передние и задние основания рогов, представляющие собой большую часть серого вещества. Они располагаются по-разному у каждого человека. Данная зона состоит также из части белого вещества, структурами которых являются задние и передние канатики. Они представляют собой вентральные и глубокие отделы. Ветви спинальной артерии переднего вида в основном питают первую зону кровью. Вторая зона состоит из канатиков и наружных отделов задних рогов. Пучок Бурдаха в этой зоне снабжается кровью меньше, чем пучок Голля. Ответвления, отходящие от спинальной задней артерии, имеют анастомотический тип. Именно они питают пучки Голля и Бурдаха. Отделы белого вещества включаются в третью зону, которая снабжается краевыми артериями.

Оболочки спинного мозга

Оболочки исполняют амортизирующую и защитную функцию. Оболочки спинного и головного мозга очень похожи по своему строению, так как головной мозг является продолжением позвоночника. Спинной заключает в себе три оболочки: мягкую, среднюю и твердую.

Соединяет спинномозговую жидкость и среднюю (паутинную) оболочку мягкая оболочка. Она содержит в себе кровеносные сосуды и вплотную охватывает спинной мозг.

Слой паутинной (средней) оболочки не содержит сосудов. Она располагается между внутренним и наружным слоями мозга. Средняя оболочка небольшая по толщине и способна образовывать В ее состав входит спинномозговая жидкость и нервные корешки.

Твердая оболочка состоит из венозных переплетений и ограничивает эпидуральное пространство. Она формирует поперечные и сагиттальные синусы. При этом образуется диафрагма седла и серп мозжечка и большого мозга.

Мягкая оболочка закрывает спинной мозг, сверху нее располагается средний слой, на самом же верху находится защитный слой.

Функции оболочек спинного мозга

Мягкая оболочка питает кровью и полезными элементами головной мозг. Она помогает нормализовать обмен веществ и поддерживает работоспособность человека.

Средняя оболочка помогает в обмене веществ и образовании гормонов. Между средним и мягким слоем находится полость, именуемая спинномозговой жидкостью. Она, в свою очередь, катализирует человеческий метаболизм и помогает максимально защитить мозг.

Функция паутинной оболочки - слой играет значимую роль в появлении гормонов и процессе обмена веществ в организме, а также в неврологии кровоснабжения спинного мозга. Функции связаны со своеобразием устройства оболочки. Между мягким и паутинным слоем возникает подпаутинная полость, в которой содержится спинномозговая жидкость. Очень важная функция в кровоснабжении головного и спинного мозга - неврология оболочки. За образование нервной ткани отвечает спинномозговая жидкость. Соединительная сетчатая ткань является средней оболочкой спинного мозга. Она очень прочная и небольшая в толщину. В данной оболочке нервы отсутствуют.

Твердая оболочка принимает важное участие в кровоснабжении, а также, являясь естественным амортизатором, уменьшает механическое воздействие на мозг при травмах или движении.

Пахионовы грануляции и ликвор

Существуют определенные особенности кровоснабжения спинного мозга. Изначально кровь не попадает непосредственно в спинной мозг. Вначале она проходит через большое количество отделов и оболочек и только после этого переходит в иное состояние, расщепляясь на полезные элементы. Они, в свою очередь, попадают в ликвор, доставляя вещества в спинной мозг. Ликвор является спинномозговой жидкостью, циркулирующей между головным и спинным мозгом. Она производится сплетениями сосудов, расположенных в желудочках головного мозга. После наполнения желудочков ликвор поступает в позвоночный канал. Ликвор охраняет спинной мозг от повреждений посредством созданной им амортизации. Спинномозговая жидкость попадает в венозные синусы из-за грануляции, происходящей в средней оболочке.

Нейромедиаторы

В кровоснабжении спинного мозга значимую роль играют нейромедиаторы. Они способствуют выделению полезных веществ из крови, а также вырабатывают специальный секрет с помощью синтеза соединений белка и полипептидов. Количество и активность образующихся нарушений в кровообращении связано с работой нейромедиаторов, поскольку они расположены в нервных клетках.

Нарушения в кровообращении

Существует несколько причин нарушений кровоснабжения спинного мозга. К таким проблемам очень часто относят разнообразные заболевания сердечно-сосудистой системы: болезни сердца; тромбы в сосудах; атеросклероз сосудов; гипотония (пониженное давление); аневризма артерий. Достаточно распространенными причинами нарушения кровоснабжения считается атеросклероз и остеохондроз, которые распространены у многих людей, даже у молодых. Кроме того, одним из факторов нарушения кровоснабжения является ухудшение в работе опорно-двигательного аппарата. Полноценное кровоснабжение спинного мозга очень важно, поскольку каждый сосуд в системе играет большую роль в работе спинного мозга.

Иногда могут появиться разнообразные нарушения. Кровоснабжение оболочек спинного мозга может замедлиться в результате появления грыж, разрастания опухолей и костной ткани, сильных спазмов мышц. Кроме того, может происходить передавливание из-за полученных ранее переломов позвоночника. При перекрытии позвоночной артерии в шейном отделе очень сильно нарушается кровоснабжение оболочек спинного мозга. Поскольку эта артерия постоянно обеспечивает кровью организм человека.

Нарушение кровоснабжения также может произойти по причине Эта проблема может возникнуть из-за проведения хирургической операции или исследований в диагностических целях: мануальная терапия, неправильная люмбарная пункция. Переломы и кровоизлияния по причине аневризмы являются критическими.

Гематомиелия

Профилактические меры от нарушений кровоснабжения спинного мозга

Для улучшения кровообращения спинного мозга актуален следующий комплекс: профилактика дегенеративно-дистрофических искажений в суставах и профилактика атеросклероза.

Выявить гематомиелию и патологии кровоснабжения, полученные по наследству, нельзя без помощи врача-специалиста. Но каждый может повлиять на свой образ жизни, привлекая в него все больше физической нагрузки для здоровья суставов и сосудов.

Улучшение кровоснабжения спинного и головного мозга

Очень часто перед людьми встает следующий вопрос: как восстановить кровоснабжение спинного мозга? Не разрешается применять лекарственные препараты самостоятельно без разрешения врача-специалиста. Для улучшения кровообращения в мозгу врачи обычно назначают следующие препараты:

  • Психостимуляторы.
  • Сосудорасширяющие препараты.
  • Средства против склеивания тромбоцитов.
  • Ноотропные препараты.

Средства, которые предотвращают свертываемость крови

Кроме того, очень важно пересмотреть свое питание. Для лучшего кровоснабжения спинного и головного мозга рекомендуется употреблять следующие продукты:

  • Орехи и семечки подсолнуха.
  • Ягоды - клюкву, бруснику.
  • Растительное масло - оливковое, льняное, тыквенное.
  • Рыбу - семгу, тунец, форель.
  • Горький шоколад.
  • Зеленый чай.

Также для того, чтобы не допустить дисфункций в деятельности головного и спинного мозга, рекомендуется избегать неподвижного, сидячего образа жизни. Поэтому следует регулярно ходить пешком, бегать, заниматься спортом, а также делать зарядку, которая способна активизировать и улучшить кровообращение по всему организму человека в целом.

Кроме того, бани и сауны тоже отлично помогают, поскольку кровоснабжение головного и спинного мозга улучшается при прогревании тела. Также очень эффективны некоторые средства нетрадиционной медицины: прополис, барвинок и многие другие.

), отходит от подключичной артерии тотчас после выхода ее из полости груди. По своему ходу артерия делится на четыре части. Начинаясь от верхнемедиальной стенки подключичной артерии, позвоночная артерия направляется кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль наружного края длинной мышцы шеи (предпозвоночная часть, pars prevertebralis).

Затем она вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вертикально через одноименные отверстия всех шейных позвонков [поперечно-отростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis)] .

Выйдя из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает кнаружи; подойдя к отверстию поперечного отростка атланта, направляется кверху и проходит через него (атлантовая часть, pars atlantis) . Далее следует медиально в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности атланта, поворачивает кверху и, прободая заднюю атлантозатылочную перепонку и твердую оболочку головного мозга, вступает через большое затылочное отверстие в полость черепа, в подпаутинное пространсво (внутричерепная часть, pars intracranialis) .

В полости черепа, направляясь на скат кверху и несколько кпереди, левая и правая позвоночные артерии конвергируют, следуя по поверхности продолговатого мозга; у заднего края моста мозга соединяются между собой, образуя один непарный сосуд – базилярную артерию, a. basilaris . Последняя, продолжая свой путь по скату, прилегает к базилярной борозде, нижней поверхности моста и у его переднего края делится на две – правую и левую – задние мозговые артерии.

От позвоночной артерии отходят следующие ветви.

  1. Мышечные ветви, rr. musculares , к предпозвоночным мышцам шеи.
  2. Спинномозговые (корешковые) ветви, rr. spinales (radiculares) , отходят от той части позвоночной артерии, которая проходит через позвоночно-артериальное отверстие. Эти ветви проходят через межпозвоночные отверстия шейных позвонков в позвоночный канал, где кровоснабжают спинной мозг и его оболочки.
  3. , парная, отходит с каждой стороны от позвоночной артерии в полости черепа, несколько выше большого затылочного отверстия. Направляется вниз, вступает в позвоночный канал и по задней поверхности спинного мозга, вдоль линии вступления в него задних корешков (sulcus lateralis posterior), достигает области конского хвоста; кровоснабжает спинной мозг и его оболочки.

    Задние спинномозговые артерии анастомозируют между собой, а также со спинномозговыми (корешковыми) ветвями от позвоночных, межреберных и поясничных артерий (см. рис. ).

    4. Передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior , начинается от позвоночной артерии над передним краем большого затылочного отверстия.

    Она направляется вниз, на уровне перекреста пирамид соединяется с одноименной артерией противоположной стороны, образуя один непарный сосуд. Последний спускается по передней срединной щели спинного мозга и заканчивается в области концевой нити; кровоснабжает спинной мозг и его оболочки и анастомозирует со спинномозговыми (корешковыми) ветвями от позвоночных, межреберных и поясничных артерий.

    Задняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior posterior cerebelli (см. рис. ), разветвляется в нижнезаднем отделе полушарий мозжечка. Артерия отдает ряд мелких ветвей: к сосудистому сплетению IV желудочка – ворсинчатую ветвь четвертого желудочка, r. choroideus ventriculi quarti ; к продолговатому мозгу – латеральные и медиальные мозговые ветви (ветви к продолговатому мозгу), rr. medullares laterales et media l es (rr. ad medullam oblongatum) ; к мозжечку – ветвь миндалины мозжечка, r, tonsillae cerebelli .

От внутренней части позвоночной артерии отходят менингеальные ветви, rr. meningei , которые кровоснабжают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.

От базилярной артерии (см. рис. , ) отходят следующие ветви.

  1. Артерия лабиринта, a. labyrinthi , направляется через внутреннее слуховое отверстие и проходит вместе с преддверно-улитковым нервом, n. vestibulocochlearis, к внутреннему уху.
  2. Передняя нижняя мозжечковая артерия, a. inferior anterior cerebelli , – последняя ветвь позвоночной артерии, может отходить также от базилярной артерии. Кровоснабжает передненижний отдел мозжечка.
  3. Артерии моста, аа. pontis , входят в вещество моста.
  4. Верхняя мозжечковая артерия, a. superior cerebelli , начинается от базилярной артерии у переднего края моста, направляется кнаружи и назад вокруг ножек мозга и разветвляется в области верхней поверхности мозжечка и в сосудистом сплетении III желудочка.
  5. Средне мозговые артерии, аа. mesencephalicae , отходят от дистального отдела базилярной артерии, симметрично по 2-3 стволика к каждой ножке мозга.
  6. Задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior , парная, залегает кнутри от заднего корешка вдоль заднелатеральной борозды. Начинается от базилярной артерии, направляется вниз, анастомозируя с одноименной артерией противоположной стороны; кровоснабжает спинной мозг.

Задние мозговые артерии, аа. cerebri posteriores (см. рис. , , ), направляются вначале кнаружи, располагаясь над наметом мозжечка, который отделяет их от расположенных ниже верхних мозжечковых артерий и базилярной артерии. Затем заворачивают назад и кверху, огибают наружную периферию ножек мозга и разветвляются на базальной и отчасти на верхнелатеральной поверхности затылочной и височной долей полушарий большого мозга. Отдают ветви к указанным отделам мозга, а также в заднее продырявленное вещество к узлам большого мозга, ножкам мозга – ножковые ветви, rr. pedunculares , и сосудистому сплетению боковых желудочков – корковые ветви, rr. corticales .

Каждая задняя мозговая артерия условно разделяется на три части: предкоммуникационную, идущую от начала артерии до места впадения задней соединительной артерии, а. communicans posterior (см. рис. , , ); посткоммуникационную, являющуюся продолжением предыдущей и переходящую в третью, конечную (корковую), часть, отдающую ветви к нижней и медиальной поверхностям височной и затылочной долей.

Рис. 750. Области кровоснабжения полушарий большого мозга (схема).

А. От предкоммуникационной части, pars precommunicalis , отходят заднемедиалъные центральные артерии, аа. centrales posteromediales . Они проникают через заднее продырявленное вещество и распадаются на ряд мелких стволиков; кровоснабжают вентролатеральные ядра таламуса.

Б. Посткоммуникационная часть, pars postcommunicalis , отдает следующие ветви.

  1. Заднелатеральные центральные артерии, аа. centrales posterolaterales , представлены группой мелких ветвей, часть которых кровоснабжает латеральное коленчатое тело, а часть заканчивается в вентролатеральных ядрах таламуса.
  2. Таламические ветви, rr. thalamici , мелкие, чаще отходят от предыдущих и кровоснабжают нижнемедиальные отделы таламуса.
  3. Медиальные задние ворсинчатые ветви, rr. choroidei posteriores media l es , направляются к таламусу, кровоснабжая его медиальные и задние ядра, подходят к сосудистому сплетению III желудочка.
  4. Латеральные задние ворсинчатые ветви, rr. choroidei posteriores laterales , подходят к задним отделам таламуса, достигая сосудистого сплетения III желудочка и наружной поверхности эпифиза.
  5. Ножковые ветви, rr. pedunculares , кровоснабжают средний мозг.

В. Конечная часть (корковая), pars terminalis (corticalis) , задней мозговой артерии отдает две затылочные артерии – латеральную и медиальную.

1. Латеральная затылочная артерия, a. occipitalis lateralis , направляется кзади и кнаружи и, разветвляясь на передние, промежуточные и задние ветви, посылает их к нижней и частично медиальной поверхностям височной доли:

  • передние височные ветви, rr. temporales anteriores , отходят в количестве 2-3, а иногда общим стволом и затем, разветвляясь, направляются кпереди, идут по нижней поверхности височной доли. Кровоснабжают передние отделы парагиппокампальной извилины, достигая крючка;
  • височные ветви (медиальные промежуточные) , rr. temporales (intermedii mediales) , направляются книзу и кпереди, распределяясь в области латеральной затылочно-височной извилины, и достигают нижней височной извилины;
  • задние височные ветви, rr. temporales posteriores , всего 2-3, направляются книзу и кзади, проходят вдоль нижней поверхности затылочной доли и распределяются в области медиальной затылочно-височной извилины.

2. Медиальная затылочная артерия, a. occipitalis medialis , является фактически продолжением задней мозговой артерии. От нее отходит ряд ветвей к медиальной и нижней поверхностям затылочной доли:

  • дорсальная ветвь мозолистого тела, r. corporis callosi dorsalis , – небольшая ветвь, направляется кверху вдоль задней части поясной извилины и достигает валика мозолистого тела, кровоснабжает эту область, анастомозирует с концевыми разветвлениями мозолисто-краевой артерии, а. callosomarginalis;
  • теменная ветвь, r. parietails , может отходить как от основного ствола, так и от предыдущей ветви. Направляется несколько кзади и кверху; кровоснабжает участок медиальной поверхности височной доли, в области передненижней части предклинья;
  • теменно-затылочная ветвь, r. parietooccipitalis , отходит от основного ствола кверху и кзади, залегая по ходу одноименной борозды, вдоль передневерхнего края клина; кровоснабжают эту область;
  • шпорная ветвь, r. calcarinus , – небольшая ветвь, отходит от медиальной затылочной артерии кзади и книзу, повторяет ход шпорной борозды. Проходит по медиальной поверхности затылочной доли; кровоснабжает нижнюю часть клина;
  • затылочно-височная ветвь, r. occipitotemporalis , отходит от основного ствола и направляется книзу, кзади и кнаружи, залегая вдоль медиальной затылочно-височной извилины; кровоснабжает эту область.

Представление о передней и двух задних спинальных артериях как об основных источниках кровоснабжения спинного мозга в настоящее время оставлено. Выяснилось, что эти сосуды, отходящие внутри черепа от позвоночных артерий, обеспечивают васкуляризацию лишь самых верхних участков шейного отдела спинного мозга. На всем остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется сегментарными передними и задними корешково-спинальными артериями (аа. radieulo-medullaris anterioris et posterioris), которые «впадают» в продольно идущие спинальные артерии.

Каждая корешково-спинальная артерия питает несколько сегментов. Корешково-спинальные артерии в нижнешейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной артерии и шейных артерий (система подключичной артерии), а ниже - из ветвей межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты (рис. 32). На схеме видно, что от межреберной артерии (аналогично и от позвоночных, шейных и поясничных артерий) отходит короткая дорсальная артериальная ветвь, а от нее - спинальная ветвь (ramus spinalis). Последняя, пройдя через межпозвонковое отверстие, делится на переднюю и заднюю корешковоспинальные артерии, идущие вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешково-спинальных артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних- в задние спинальные. В тех местах, где корешково-спинальные артерии соединяются с передней и задними спинальными артериями, диаметр последних увеличивается, а в промежутках уменьшается. Направление кровотока в спинальных артериях в основном каудальное, но местами кровоток направлен краниально; в патологических условиях направление кровотока может меняться.

Передних корешково-спинальных артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Обычно бывает 5-8 передних корешково-спинальных артерий. В шейном отделе их в большинстве случаев 3, и они довольно крупны - около 1 мм в диаметре. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от D 3-4 до D 7-8) питаются лишь 2-3 тонкими передними корешково-спинальными артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-2 или 3 артериями. Наиболее крупная из них (до 2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину с тяжелой симптоматикой. Во многих случаях (примерно в 73) она одна питает всю нижнюю часть спинного мозга, начиная с Десятого, а иногда даже с восьмого грудного сегмента. Эта артерия входит в позвоночный канал обычно с одним из корешков от Dg до L4, чаще - с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа.

В части случаев, кроме артерии поясничного утолщения, обнаруживаются: небольшая артерия, входящая с одним из нижних грудных корешков, и артерия, входящая с V поясничным или I крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга - артерия Депрож - Готтерона (иногда их бывает две). Задних корешково-спинальных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние. От передней спинальной артерии под прямым углом отходит большое число центральных или бороздчатых артерий (аа. centralis, или аа. sulci), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней спайки входят в вещество спинного мозга, то в правую, то в левую его половину попеременно. Эти артерии снабжают около 4/6 поперечника спинного мозга (рис. 34). Ветви, отходящие от задних спинальных артерий, входят в области задних рогов и питают последние, а также почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых.

а) . В области затылочного отверстия две позвоночные артерии отдают переднюю и заднюю спинномозговые ветви. Передние ветви соединяются, образуя одну переднюю спинномозговую артерию, расположенную в передней срединной борозде. От нее попеременно отходят ветви к левой и правой половинам спинного мозга. Задние спинномозговые артерии спускаются с каждой стороны вдоль линии прикрепления задних нервных корешков. Две задние спинномозговые артерии питают заднюю треть спинного мозга.

Помимо трех спинномозговых артерий, спинной мозг также кровоснабжают несколько корешково-спиннномозговых артерий - ветви позвоночных артерий и межреберных артерий. Они отличаются от небольших корешковых артерий, которые проходят в каждом межпозвоночном отверстии и питают нервные корешки. Самая крупная корешково-спинномозговая артерия - артерия Адамкевича, которая отходит от самой нижней межреберной артерии или верхней поясничной артерии на левой стороне и питает поясничное утолщение и мозговой конус.

Сосудистые заболевания спинного мозга довольно редки и в настоящее время наиболее часто связаны с атеросклерозом или операциями на аорте. При атеросклерозе может происходить окклюзия ветвей передней спинномозговой артерии, что приводит к одностороннему некрозу в передней половине спинного мозга. Клиническая картина может в итоге напоминать проявления «одностороннего бокового амиотрофического склероза» вследствие разрушения нейронов переднего рога и снижения проводимости в латеральном корково-спинномозговом пути на той же стороне.

Тем не менее, заболевания артерий спинного мозга можно заподозрить при относительно выраженных проявлениях симптомов, а также при потере болевой и температурной чувствительности, возникающей за счет одновременного повреждения спинно-таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения.

и спинномозговые нервные корешки.
А. Поясничный отдел спинного мозга, вид спереди и сбоку.
Б. Кровоснабжение поясничного отдела спинного мозга. Вклад в кровоснабжение спинного мозга передней и задней спинномозговых артерий.

Существуют различные синдромы сосудистого поражения спинного мозга. Наиболее частый из них - синдром передней спинномозговой артерии, который может возникнуть как осложнение хирургического вмешательства на аорте или при ее диссекции (острое развитие синдрома). При проведении операции по поводу аневризмы брюшной аорты сосудистому хирургу необходимо выделить и изолировать артерию Адамкевича.

Если зажим помещен на аорту, и артерия отходит ниже этого уровня, пациент подвергается риску возникновения инфаркта спинного мозга. В данном случае синдром передней спинномозговой артерии можно заподозрить, когда с обеих сторон остро возникают слабость нижних конечностей, нарушение чувствительности со стороны спинно-таламического пути ниже среднегрудного уровня (из-за относительно бедного кровоснабжения спинного мозга на этом уровне) и нормального постурального чувства, а также вегетативная дисфункция сфинктера. Сначала слабость может быть незначительной и не сопровождаться усилением сухожильных рефлексов, однако позже могут появляться гиперрефлексия и симптом Бабинского.

б) Вены спинного мозга . Венозный отток от спинного мозга осуществляется по передней и задней спинномозговым венам, которые затем собирают кровь от нервных корешков. Любое препятствие на пути венозного оттока приводит к отеку спинного мозга с постепенной потерей его функций.