Удаление доброкачественных образований мягких тканей. Этапы и техника удаления опухоли мягких тканей Иссечения мягких тканей

а) Показания для удаления опухолей мягких тканей :

- Плановые : любое объемное новообразование, доброкачественный или злокачественный характер которого неясен.
Диагноз саркомы мягких тканей (плотная, быстрорастущая опухоль, особенно опухоли конечностей) должен быть подтвержден с помощью инцизионной биопсии, а затем - исследованием материала, полученным при резекции опухоли.
Планируйте кожный разрез так, чтобы позднее его можно было бы включить в удаляемый макропрепарат.

- Альтернативные действия : биопсия под ультразвуковым или КТ наведением или инцизионная биопсия при объемных новообразованиях.

б) Подготовка к операции . Предоперационное обследование: ультразвуковое исследование, КТ, возможно МРТ и другие диагностические исследования, в зависимости от подозреваемого основного заболевания.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента . Необходимость хирургической ревизии в случае злокачественного процесса. Повреждение соседних структур, особенно сосудов и нервов

г) Обезболивание . Местное обезболивание, общее обезболивание (маска или интубация) или спинальная/перидуральная анестезия при глубоко расположенных опухолях.

д) Положение пациента . В зависимости от локализации новообразования.

е) Доступ для удаления опухолей мягких тканей . Непосредственно над пальпируемым образованием с должным вниманием к линиям напряжения , прилежащим структурам, безопасным краям, косметическим аспектам и потенциальному расширению объема операции.

ж) Этапы операции :
- Доступ
- Диссекция до фасции
- Ушивание кожи

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Одновременное удаление покрывающей кожи, если образование находится непосредственно под ней.
- Избегайте вскрытия капсулы опухоли (за исключением случаев инцизионной биопсии).

и) Меры при специфических осложнениях . Если при диссекции опухоли конечностей возникает значительное кровотечение, его временная остановка достигается придавливанием, после чего лигируется проксимальная и дистальная часть сосуда.

к) Уход после операции :
- Медицинский уход: удаление дренажа на 2-й день после операции.
- Активизация пациента: немедленно, степень активизации зависти от интраоперационных данных.
- Физиотерапия: обычно не требуется.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника :
- Доступ
- Диссекция до фасции
- Ушивание кожи

1. Доступ . Кожный разрез выполняется над наиболее выступающей частью образования с должным вниманием к линиям напряжения кожи Лангера.

2. Диссекция до фасции . Чтобы определить направление линий напряжения кожи, нужно сморщить ее между сдвигаемыми кистями рук, пока не образуются равномерные параллельные складки.

3. Ушивание кожи . Дефект в фасции закрывается одиночными швами. Операцию завершают наложением подкожных и кожных швов. Введение дренажа необязательно.

Клиническое и анатомическое понятие «мягкие ткани» по определению ВОЗ от 1969 г. включает в себя все внескелетные ткани неэпителиального характера: гладкие и поперечно-полосатые мышцы, синовиальную ткань, сухожилия и связки, жировую прослойку мышц, или гиподерму, соединительные ткани (фиброзная), нервные клетки и сосудистую ткань. Новообразования в них - это и есть опухоли мягких тканей. Среди них любые опухоли вышеперечисленных тканей и опухоли неясного поражения эмбриогенеза.

Причины опухолей мягких тканей

Причины их до конца не выяснены и сегодня. Известны некоторые провоцирующие факторы развития опухоли мягких тканей. Это может быть:

• неблагополучная наследственность (например, туберозный склероз вызывает саркому);
• химические канцерогены любого происхождения;
• не исключены и генные нарушения;
• присутствие в организме вирусов герпеса и ВИЧ;
• ионизирующее излучение, сниженный иммунитет;
• травмы мягких тканей (они больше чем в половине случаев приводят к онкологии);
• наличие рубцовой ткани;
• патологии костей могут предшествовать опухолям;
• некоторые заболевания, например болезнь Реклингаузена.

Пограничные опухоли

По своему поведению они напоминают доброкачественные образования, но вдруг по неясным причинам начинают метастазировать:

1. Выбухающая дерматофибросаркома - опухоль в виде крупного узла над кожей. Растет очень медленно. При ее удалении у половины больных дает рецидивы, метастазов не бывает.
2. Атипичная фиброксантома - может возникать при избытке УФО у пожилых пациентов. Локализована на открытых местах тела. По виду напоминает четко ограниченный узел, который может покрываться язвами. Может метастазировать.

Клиническая картина

Злокачественные опухоли мягких тканей на начальных этапах растут незаметно, себя не проявляя. У 70 % больных они обнаруживаются при других исследованиях случайно и становятся единственным симптомом. Если образование соседствует с крупным нервным стволом, сформировалось из оболочек чувствительного нерва или прорастает в кость, характерен симптом боли. Чаще опухоль имеет ограниченную подвижность в поперечном смещении, выглядит одиночным узлом. Она не прорастает в нервные стволы, а сдвигает их в сторону. При прорастании в кость становится неподвижной.

Кожа над опухолью мягких тканей уже в поздних стадиях становится багрово-синюшной, отечной, прорастает в окружающие ткани. Поверхность может изъязвляться. Подкожные вены расширяются в виде подкожной сетки. Имеется локальная гипертермия. Кроме того, заболевание уже не ограничивается местной клиникой, присоединяются общие симптомы интоксикации в виде кахексии, лихорадки, слабости всего организма.

Метастазирование по кровеносным сосудам - гематогенное, в 80 % случаев происходит в легкие. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей неясного гистогенеза можно назвать миксому, которая характеризуется неправильной формой, содержит желеобразное вещество и чаще всего локализована в камере сердца. Поэтому ее называют еще полостной опухолью. У 80 % больных она возникает в левом предсердии. Такие опухоли инвазивны, т. е. быстро прорастают в соседние ткани. Обычно требуется ее удаление и проведение при необходимости пластики.

Диагностика

Диагностика опухолей мягких тканей достаточно сложна из-за скудности клинических проявлений. При подозрении на саркому обследование должно начинаться с биопсии. Это важный момент исследования, поскольку в последующем биопсия даст полную информацию о характере патологии.

Рентген целесообразен и информативен только при плотных опухолях. Он может показать зависимость опухоли от соседних костей скелета.

Если имеется локализация образования на ногах, брюшной полости - значение приобретает артериальная ангиография. Она дает возможность точного определения расположения опухоли, выявляет сеть неососудов, расположенных беспорядочно. Ангиография нужна и для выбора вида операции.

МРТ и КТ покажут распространенность патологии, что определяет ход лечения. УЗИ опухоли мягких тканей используют в качестве средства первичной диагностики или для подтверждения предварительного диагноза. УЗИ мягких тканей широко используется и незаменимо для проведения диффдиагностики.

Лечение опухолей

Лечение опухоли мягких тканей базируется на 3-х основных способах - это радикальная операция, радио- и химиотерапия в качестве дополняющих. Тогда такое лечение будет комбинированным и более эффективным. Но основным остается операция.

Современные методы удаления доброкачественных опухолей

Сегодня применяют 3 способа удаления доброкачественных опухолей мягких тканей:

• посредством скальпеля;
• CO2-лазер;
• радиоволновой метод.

Скальпель используют только при высокодифференцированных опухолях, которые имеют лучший прогноз в плане выздоровления.

СО2-лазер - при удалении опухолей мягких тканей доброкачественного характера дает возможность удалять их качественно и современно. Лазерное лечение имеет массу преимуществ перед другими методами и дает гораздо лучшие эстетические результаты. Кроме того, имеет точную направленность, при которой не повреждаются соседние окружающие ткани. Метод бескровный, сокращен период реабилитации, не бывает осложнений. Возможно удаление труднодоступных опухолей.

При радиоволновом методе (на аппарате "Сургитрон") разрез мягких тканей осуществляется воздействием волн высокой частоты. Данный метод не дает боли. "Сургитроном" можно и любые другие доброкачественные опухоли на груди, руках, шее.

Основным методом лечения всех злокачественных опухолей является хирургический. Оперативное удаление опухолей мягких тканей проводят 2-мя методами: широким иссечением или Иссечение применяют при средних и малых размерах опухолей, сохранивших подвижность и расположенных на небольшой глубине. Кроме того, не должно быть прорастания их в сосуды, кость и нервы. Рецидивы после иссечения составляют не меньше 30 %, они удваивают риск смерти больного.

Показания к ампутации:

• нет возможности широкого иссечения;
• иссечение возможно, но сохраненная конечность работать не будет из-за нарушения иннервации и кровообращения;
• другие операции не дали результата;
• проводимые до этого паллиативные ампутации привели к нестерпимым болям, зловонию из-за распада тканей.

Ампутацию конечности производят выше уровня опухоли.

Лучевая терапия как способ монолечения при саркоме не дает никаких результатов. Поэтому ее используют как дополнение перед и после операции. До операции она влияет на образование таким образом, что оно уменьшается в размерах и его легче оперировать. Также она может помочь неоперабельную опухоль сделать операбельной (70 % случаев дают положительный эффект при таком подходе). Применение ее после операции уменьшает возможность рецидивов. Это же самое можно сказать и о химиотерапии - использование комбинированного метода наиболее эффективно.

Прогноз на 5-летнюю выживаемость при саркомах имеет очень низкий процент ввиду их повышенной агрессивности. Многое зависит от стадии, вида опухоли, возраста больного и общего статуса организма.

Самый плохой прогноз имеет синовиальная саркома, выживаемость при данном заболевании составляет не более 35 %. Остальные опухоли при ранней диагностике, успешности операции и адекватного периода восстановления имеют больше возможности на 5-летнее выживание.

Удаление опухоли мягких тканей головы - это операционное вмешательство, направленное на иссечение доброкачественных либо злокачественных образований.

Во время операции могут также удалять и рядом находящиеся здоровые ткани, ведь в некоторых из них вероятно присутствие опухолевых клеток, которые в будущем станут источником рецидива.

Показания кудалению опухолей мягких тканей головы

Показания лучше всего рассматривать исходя из вида опухоли. Доброкачественные образования не представляют особой опасности для здоровья человека, но оказывают влияние на психологическое состояние пациента. Больным рекомендовано избавляться от них в следующих случаях:

• большие размеры опухоли;
• их расположение затрудняет расчесывание волос, что становится причиной травмирования;
• если новообразование является ярковыраженным косметическим дефектом.

Фиброма, атерома, липома не требуют отсечения здоровых тканей, в отличие от десмоида и пиломатриксомы.

Безоговорочным показанием для оперативного удаления опухоли доброкачественного типа станет ее воспаление и заражение. Это значит, что она начнет прогрессировать и способна разрастаться.

Признаки в данной ситуации будут следующие:

• быстрый рост;
• наличие гнойных масс;
• образование язв;
• метастазирование;
• распространение на соседние ткани.

Злокачественные удаления актуальны только при полном иссечении опухоли (если это возможно) или при частичном (в качестве облегчения состояния здоровья больного).

Техники удаления опухоли мягких тканей головы

Лечение видов опухоли, которые не осложнены обширной локализацией и злокачественностью, проводится в основном амбулаторно. В данном случае достаточно анестезии инфильтрационного типа. Стационар назначают больным с новообразования большого размера, так как они требуют тщательного наблюдения и более радикального оперативного вмешательства.

Атеромы с капсулами, фибромы с ножками и липомы нуждаются в особой методике удаления. Они в редких случаях появляются повторно, но оставляют видимый косметический дефект. Операционные этапы проведения таковы:

1. С обеих сторон разрезают кожу вокруг опухоли и расширяют края окаймляющих надрезов.
2. Внедряют специально предназначенные ножницы, которыми отсекают новообразование со всеми его отростками.
3. Целиком охватывают всю опухоль и удаляют ее.
4. Проводят мероприятия для остановки кровотечения.
5. Осуществляют наложение швов на подкожную клетчатку, используя для этого рассасывающие нити.
6. Ушивают кожу.

Если опухольимеет большие размеры, тогда на завершающем этапе также актуально применение дренажа (2-3 дня).

Рассматривая миниинвазивное удаление, можно заметить иную технику выполнения операции. Она предполагает следующие действия, тщательно контролируемые с помощью миниэндоскопа:

• Производят разрез наиболее выпуклого места в 1 см.
• Изнутри капсулы поражают новообразование, разрушая его структуру, и выскабливают.

Миниинвазитное лечение хорошо тем, что практически не оставляет шрамов, но оно не исключает рецидива.

Для удаления липомы также можно использовать липоаспиратор, но это не сможет гарантировать полноту устранения, ведь эндоскопический контроль в данном случае невозможен.

Пиломатриксома требует радикального иссечения, при этом необходимо удалить рядом находящейся ткани. Не допускается выскабливание, так как оно может привести к повторному возникновению новообразования. Если разрушить капсулу пиломатриксомы, она станет источником рецидива.

Техника удаления саркомы состоит из отсечения как всех структур новообразования, так и внешне здоровых тканей, ведь они чаще всего скрывают опухолевые микроузелки. Учитывают локализацию, степень осложнения, размер и все структурные элементы опухоли. В разе прилежания саркомы к костям необходима резекция черепной кости. Устранение десмоида происходит согласно вышеописанной методике.

После удаления опухоли ее ткани в обязательном порядке отправляют на гистологическое исследование, независимо от степени злокачественности или доброкачественности. Там устанавливают первопричину и вид новообразования.

Противопоказания удаления опухоли

Не рекомендовано проводить удаление новообразований в пожилом возрасте, за присутствием иных серьезных патологических болезней и обширной локализации злокачественных опухолей. Однако в некоторых случаях, когда клиническая картина требует радикальных мер для спасения жизни человека, врач упускает вышеописанные противопоказания.

Возможные осложнения после удаления опухоли мягких тканей головы

Любое оперативное вмешательство влечет за собой серьезные изменения, на которые организм реагирует в виде головной боли, головокружения, тошноты и прочих явлений. Удаление опухолей, расположенных на мягких тканях головы, также включает в себя описанные общие осложнения. Помимо них не исключают и рецидив. Повторное возникновение опухоли происходит в таких случаях:

• после миниинвазивного оперативного вмешательства при иссечении доброкачественных образований (липом, атером и фибром без ножки);
• после устранения десмоида.

Рецидив во втором случае происходит из-за того, что длинные спикулы (10-20 см) глубоко прорастают в прилегающие ткани. Десмоид можно удалить качественно с первого раза, но такие операции обязательно должны сопровождаться комплексной медикаментозной терапией. Проросшие корни опухоли нельзя полностью устранить хирургическом путем, необходимо воздействовать на них изнутри.

Доброкачественные опухоли, такие как десмоил и пиломартиксома, способны прогрессировать вновь. Такие рецидивы опасны, ведь зачастую они трансформируются в злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли мягких тканей делятся на врожденные и приобретенные в результате хронического воспаления слизистых оболочек и кожи. Кроме того, приобретенные доброкачественные новообразования могут возникнуть при рентгеновском или солнечном облучении, а также при травмах и воздействии химических веществ. Подобные новообразования характеризуются достаточно медленным ростом. В определенных случаях доброкачественную опухоль очень сложно отличить от злокачественной. Для диагностирования данных образований, как правило, применяют открытую биопсию, с помощью которой врач уточняет гистологический вариант опухоли.

Какие заболевания бывают

К доброкачественным новообразованиям на коже относятся:

• фиброма;
• липома;
• гемангиома;
• папиллома;
• невринома;
• миксома;
• лейомиома и др.

Фиброма

Фиброма является доброкачественной опухолью из волокнистой соединительной ткани. Подобное новообразование может встречаться как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. При осуществлении пальпации доброкачественные образования выявляются в качестве подвижной и плотной опухоли с четкими контурами.

Липома

Липома считается одним из наиболее распространенных доброкачественных новообразований, чаще всего локализующихся в подкожной соединительной ткани. Довольно-таки часто подобные опухоли бывают множественными. Их возникновение никак не связано с общим состоянием организма человека.

Гемангиома

Гемангиома – доброкачественная опухоль на коже, которая, как правило, поражает людей среднего возраста. Локализуется опухоль в коже, молочной железе, печени, а также на губах и слизистой оболочке носа. Имеет свойство становиться злокачественной и переходить в ангиосаркому. Среди разновидностей гемангиомы выделяют капиллярную, гроздевидную, венозную и кавернозную ангиомы, а также доброкачественную гемангиоэндотелиому.

Папиллома

Папиллома представляет собой доброкачественное новообразование, которое связано с избыточным ростом эпидермиса. В основном папиллома проявляется в виде бородавчатых разрастаний различной формы и величины, которые возвышаются над кожей. Папилломы растут достаточно медленно.

Невринома

Невринома – доброкачественное новообразование шванновской оболочки нервов. Данная опухоль образуется по ходу нервных стволов головы, шеи и верхних конечностей. Невриноме подвержены люди разного возраста. Часто невриномы образуются в результате операций или травм конечностей. Определить невриному можно посредством пальпации или ультразвукового исследования.

Миксома

Миксома представляет собой доброкачественное образование на коже, которое формируется из соединительной ткани. Существует два варианта подобной опухоли – первичный (истинный) и вторичный (ложный). Зачастую миксома проявляется в пожилом возрасте.

Лейомиоима

Подобная доброкачественная опухоль возникает как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. Чаще всего бывает множественной, а также имеет свойство становиться злокачественной. Лейомиома, напоминающая саркому Капоши, требует хирургического вмешательства.

Симптомы и причины, на что обратить внимание

Симптомы опухоли мягких тканей могут быть самыми разными. Чаще всего клиническими признаками возникновения доброкачественных новообразований является появление безболезненного, но постоянно растущего уплотнения. Размеры образований могут быть самыми разными, все зависит от места их появления. Обычно опухоли, образовавшиеся на голове, шеи или верхних конечностях, имеют небольшой размер по причине раннего обнаружения. Тогда как образования в области брюшной полости и бедер могу достичь существенных размеров.

Стоит отметить, что каких-либо 100% признаков, которые могли бы помочь отличить доброкачественное образование от злокачественного, не существует. Поэтому во время клинического обследования доброкачественных образований мягких тканей всегда существует вероятность нахождения злокачественной опухоли.

В большинстве случаев появление новообразований на коже не имеет никаких причин. Чаще всего подобные опухоли возникают спонтанно. В некоторых случаях, причиной проявления доброкачественных опухолей является генетическая предрасположенность.

Методики удаления. Современные методы

На сегодняшний день существует три наиболее современных способа удаления доброкачественных образований мягких тканей:

• посредством скальпеля;
• CO2 лазер;
• радиоволновой метод.

С помощью скальпеля

Хирургический метод удаления применяют только лишь в случаях высокодифференцированных образований, которые могут привести к озлокачествлению опухолей. Хирургическое удаление доброкачественных образований скальпелем является стандартным методом лечения, однако при использовании подобной методики важную роль играет наблюдение. Это обусловлено тем, что при появлении повторных образований может понадобиться еще одно хирургическое вмешательство в комплексе с системной терапией.

СО2 лазер

Одним из наиболее современных методов удаления доброкачественных опухолей является лазерная терапия. Чаще всего при применении подобной терапии используется СО 2 лазер. Этот лазер предоставляет возможность качественно и современно удалять все известные доброкачественные опухоли мягких тканей. Безусловное преимущество СО 2 лазера – его прекрасные эстетические результаты. Лазерное удаление новообразований также имеет такие преимущества:

• бесконтактность;
• точное воздействие на опухоль, благодаря чему соседние ткани не остаются поврежденными;
• возможность удаления опухолей, которые находятся в труднодоступных для хирургического вмешательства местах.

Радиоволновой метод (на аппарате Сургитрон)

Подобный метод подразумевает разрез мягких тканей посредством радиоволн высокой частоты. Разрез достигается благодаря воздействию тепла, которое выделяется во время сопротивления тканей высокочастотным волнам. Данный метод, выполняемый на аппарате Сургитрон, исключает любые болезненные ощущения при прохождении радиоволн через тело пациента. С помощью этого аппарата можно удалить папилломы, фибромы, родинки и бородавки, образовавшиеся на лице, груди, руках, шее и подмышечных впадинах.

2. Общие принципы диагностики и лечения онкологических больных.

2.1. Диагностический алгоритм в онкологии: первичная, уточняющая и функциональная диагностика.

2.2. Классификация tnm: основные и дополнительные элементы, принципы. Стадии заболевания. Структура диагноза онкологического заболевания.

2.3. Методы диагностики в онкологии. Виды биопсий.

2.4. Классификация методов лечения в онкологии. Понятие «комбинированное», «комплексное» и «сочетанное» лечение.

2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.

2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

2.8. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях.

2.9. Правило Бергонье-Трюбондо. Радиочувствительность опухолей в зависимости от фазы клеточного цикла. Физико-химические процессы в тканях при радиационном воздействии. Виды клеточной гибели.

2.11. Химиотерапия опухолей. Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов. Показания и противопоказания к лекарственному лечению онкологических больных.

2.12. Гормонотерапия в онкологии. Группы лекарственных препаратов.

3. Опухоли щитовидной железы.

Фолликулярный рак

4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.

4.3. Клинико-анатомические формы рака легкого – центральный, периферический, атипические формы. Особенности их рентгенологического выявления.

1. Центральный (прикорневой) рак: (Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов)

2. Периферический рак: (развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме)

3. Атипические формы:

4.4. Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местно распространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.

4.8. Классификация опухолей средостения и их топография.

4.9. Симптомокомплексы при опухолях средостения.

5.3. Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения.

Лечение

Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия

Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция

5.5. Классификация невусов. Меланомоопасные невусы, меланоз Дюбрея. Признаки активизации пигментных невусов.

6. Опухоли молочной железы.

1. Гормональные факторы:

2. Факторы образа жизни и окружающей среды

5. Предшествующие заболевания молочных желез

6. Семейный анамнез: генетические факторы:

6.2. Мастопатия диффузная и очаговая – этиология, клиника, диагностика, лечение.

6.3. Доброкачественные опухоли молочной железы - Фиброаденомы и филлоидные опухоли. Клиника, диагностика и лечение.

6.4. Рак молочной железы: клинические проявления, клинические формы, метастазирование.

6.5. Методы диагностика опухолей молочной железы.

6.6. Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез.

6.7. Рак молочной железы - принципы лечения рака молочной железы. Операции при раке.

7. Злокачественные лимфомы.

7.1. Определение «злокачественные лимфомы». Общие признаки. Виды лимфом. Заболеваемость. Этиология.

7.2. Лимфома Ходжкина, морфологическая классификация, принципы диагностики. Последовательность диагностических методов.

7.3. Клиника лимфомы Ходжкинв, группы симптомов, стадирование.

7.4. Морфологическая классификация неходжкинских лимфом, клиника и диагностика.

7.5. Принципы лечения пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфогранулематозом.

8. Рак желудка и пищевода.

8.1. Заболеваемость раком желудка, запущенность, причины. Этиология.

8.2. Предраковые заболевания желудка. Группы риска. Пути улучшения ранней диагностики. Профилактика рака.

8.3. Формы опухолевого роста при раке желудка:

8.4. Пути метастазирования рака желудка, коллекторы лимфогенного метастазирования. Отдаленные метастазы, методы их выявления.

8.5. Клиника рака желудка. Зависимость от локализации, формы опухолевого роста, степени распространения опухоли. Синдром малых признаков.

- Дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

- Икота (прорастание диафрагмы, ее ножек);

8.6. Клинические формы рака желудка.

8.7. Методы диагностики рака желудка:

8.9. Рак желудка - принципы лечения рака желудка:

8.10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

8.11. Клиника и диагностика рака пищевода

8.12. Лечение больных раком пищевода. Показания к хирургическим вмешательствам и лучевой терапии. Радикальные и паллиативные операции.

9. Рак ободочной и прямой кишки.

9.3. Пути метастазирования рака ободочной и прямой кишки:

9.4. Клиника рака ободочной и прямой кишки.

9.5. Клинические формы рака ободочной кишки:

9.11. Лечение пациентов с раком ободочной и прямой кишки. Радикальные и паллиативные операции.

1. Радикальные операции (стандартные):

2. Паллиативные операции:

9.12. Методы лечения больных раком прямой кишки, радикальные и паллиативные операции.

1. Радикальные операции:

10. Опухоли мягких тканей.

1. Классификация опухолей мягких тканей. Метастазирование сарком.

2. Клиника сарком мягких тканей в зависимости от локализации, гистологической формы и степени распространения.

3. Методы диагностики и принципы лечения пациентов с саркомами мягких тканей.

11.4. Классификация опухолей забрюшинного пространства.

5. Клиника опухолей забрюшинного пространства. Принципы лечения.

12. Опухоли печени и поджелудочной железы.

12.1. Рак поджелудочной железы (рпж). Этиология. Основные клинические проявления в зависимости от локализации и степени распространения опухоли.

12.2. Диагностика рака поджелудочной железы. Методы лечения.

12.4. Методы диагностики и лечения рака печени.

11.1. Клиника рака почки.

2. Клиника рака мочевого пузыря.

3. Методы диагностики рака мочевого пузыря.

4. Методы лечения рака мочевого пузыря.

1. Этиология рака предстательной железы, метастазирование.

2. Клиника первичного и метастатического рака предстательной железы.

2. Местнодеструирующие опухоли

3. Злокачественные опухоли

75.Диагностика рака шейки матки

10. Опухоли мягких тканей.

1. Классификация опухолей мягких тканей. Метастазирование сарком.

Мягкие ткани – все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности.

Большинство злокачественных опухолей мягких тканей – саркомы с преимущественной локализацией на конечностях (60%, из них 46% - на нижних конечностях, 14% - на верхних), на туловище (15-20%), на голове и шее (5-10%).

Классификация

Истинно злокачественные опухоли -саркомы САРКОМЫ;

Условно-злокачественные (местнодеструирующие опухоли,которые обладают инфильтративным ростом, но не метастазируют);

Доброкачественные опухоли

Название опухоли формируется по схеме: ткань + окончание «ома» для доброкачественных новообразований, ткань + саркома (или бластома) - для злокачественных . Например, доброкачественная опухоль из жировой ткани – липома, злокачественная опухоль – липосаркома, из фиброзной ткани- фиброма и соответственно фибросаркома и т.д. рабдомиома, рабдомиосаркома (мыш.тк.), синовиома, синовиальная саркома

Метастазирование: саркомы мягких тканей характеризуются:

1) отсутствием истинной капсулы

2) распространением опухоли по ходу мышечных волокон, фасциальных пластин, оболочек нервов и сосудов (одна из главных причин рецидива после простой эксцизии опухоли)

3) метастазированием преимущественно гематогенно: в 70-80% случаев в легкие, реже в кости и печень; метастазы чаще возникают у оперированных больных

4) поражением регионарных лимфатических узлов в 2-20% случаев

2. Клиника сарком мягких тканей в зависимости от локализации, гистологической формы и степени распространения.

На начальных этапах развития течение сарком мягких тканей, как правило, бессимптомное; у 2/3 больных опухоль (в виде безболезненного узла или припухлости) является первым и единственным симптомом

Пальпаторно определяется одиночный узел значительных размеров округлой формы, не всегда правильных очертаний, неравномерно плотной, твердой или упругоэластичной консистенции; при ощупывании двумя руками опухоль на конечности смещается только в поперечном направлении, а при врастании в подлежащую кость остается неподвижной.

Выраженный болевой синдром характерен только для опухолей, сдавливающих нервы или прорастающих кость

В поздних стадиях кожа над опухолью багрово-цианотичная, инфильтрирована, температура повышена, подкожные вены расширены и изъязвлены (особенно характерно для поверхностных опухолей, очень рано изъязвляются рабдомиобластомы, ангиосаркомы)

Если опухоль замуровывает крупные артериальные и нервные стволы – соответствующая клиническая симптоматика (ишемия конечности, парезы и параличи)

Общие явления в развитых стадия болезни: анемия, лихорадка, потеря массы тела, интоксикация, нарастающая слабость.

3. Методы диагностики и принципы лечения пациентов с саркомами мягких тканей.

Методы диагностики:

1. физикальное исследование (осмотр, пальпация) Особое внимание обращают на динамику развития опухоли.

Для сарком характерно постепенное увеличение размеров или скачкообразное развитие, при котором рост опухоли сменяется периодом стабилизации. При указании больного на перенесенную в прошлом травму уста­навливают наличие и продолжительность светлого промежутка до появления прощупываемого образования

Консистенцию, - характер поверхности, - величину и форму опухоли, - ограничение подвиж­ности по отношению к окружающим тканям - состояние регионарных лимфатических узлов и кожных покровов

«Сигналы тревоги » (подозрение на саркому мягких тканей: наличие постепенно увеличивающегося опухолевидного обра­зования; ограничение подвижности имеющейся опухоли; появление опухоли, исходящей из глубоких слоев мягких тканей; возникновение припухлости по истечении промежутка от не­скольких недель до 2-3 лет и более после травмы.

2. биопсия ткани (пункционная, инцизионная – наиболее оптимальна, эксцизионная – для удаления поверхностно расположенных опухолей до 5 см в наибольшем измерении).

3. рентгенологические методы (рентгенография, КТ)

4. ультразвуковая диагностика обп

Принципы лечения больных саркомами мягких тканей:

1. Лечение комбинированное или комплексное, хирургический метод самостоятельно может быть использован только при лечении высокодифференцированных опухолей с условием возможности выполнения радикальной операции.

2. Принципы оперативных вмешательств:

а) вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии

б) удаление саркомы производится без обнажения опухоли

в) границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии)

г) в случае нерадикального удаления опухоли при потенциальной возможности выполнения радикальной операции показана реоперация.

Регионарные лимфатические узлы при отсутствии признаков их поражения не удаляются

В протоколе операции должно быть указано была ли нарушена целостность опухоли при ее удалении (возможная контаминация).

Основные оперативные вмешательства :

Простое иссечение используется исключительно в качестве этапа морфологической диагностики злокачественных опухолей.

Широкое иссечение. При этой операции опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой и отступя от видимого края опухоли на 4–6 см и более. Широкая местная резекция применяется при опухолях низкой степени злокачественности, поверхностных, располагающихся выше поверхностной фасции, в коже, подкожной клетчатке (небольшие фибросаркомы, липосаркомы, десмоиды).

Радикальная органосохраняющая операция предусматривает удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места их прикрепления. При необходимости производят резекцию сосудов, нервов, костей, прибегая одномоментно к соответствующим реконструктивным и пластическим операциям. По необходимости пластика. + срочное интраоперационного гистологического исследования краев отсечения удаленного блока тканей.

Ампутации и экзартикуляции конечности показаны в случаях, когда выполнение радикальной сберегающей операции не представляется возможным из-за массивного поражения (вовлечение в опухолевый процесс суставов, костей, магистральных сосудов и нервов на большом протяжении) и/или при неэффективности неоадъювантного лечения. Если ампутация/экзартикуляция выполнена на большом расстоянии от опухоли, послеоперационная лучевая терапия не проводится.

3. Лучевое лечение проводится в виде пред- и послеоперационного курса на ложе удаленной опухоли, окружающие ткани с отступом от краев отсечения на 2 см и послеоперационный рубец.

При невозможности выполнить радикальную органосохраняющую операцию и отказе пациента от калечащей операции проводится курс лучевой терапии по радикальной программе ± химиотерапия

Заболеваемость раком почек.

В течение последних десяти лет в Беларуси наблюдалось увеличение числа ежегодно заболевающих почечно-клеточным раком с 1 275 случаев в 2001 году до 1 833 в 2010 (в 1,4 раза).

11.1. Клиника рака почки.

Клинические симптомы:в большинстве случаев бессимптомно. Может быть АГ, синдром сдавления нижней полой вены.

Первые

Прощупываемая опухоль 48%

• Гематурия 14%

  Деформация живота 10%

  Повышение температуры 2%

Поздние

Кахексия

Раковая интоксикация

Симтомы метастазирования (легкие,печень,кости)

11.2. Методы диагностики рака почки.

• Пальпация

  Общ.ан.крови и мочи

  R-графия легких

  УЗИ ОБП, доплеровское исследование

  Экскреторная урография

  Ретропневмоперитонеум

  Ангиография

11.3. Лечение рака почки.

1 этап – химиотерапия:

Актиномицин Д + винкристин

2 этап – нефрэктомия. Виды:

1. органоуносящие операции:

а) простая нефрэктомия - удаление почки с паранефральной клетчаткой.

б) радикальная нефрэктомия - удаление паранефральной клетчатки, фасции, надпочечника, пароаортальная и паракавальная лимфаденэктомия от ножек аорты до бифуркации аорты.

в) расширенная нефрэктомия - наряду с радикальным вмешательством производят операции на других пораженных органах

2. органосохраняющие операции:

резекция почки:

а) клиновидная резекция почки;

б) сегментарная резекция почки;

с) экстракорпоральная резекция почки

геминефрэктомия

энуклеация опухоли почки;

паллиативная операция – эмболизация почечной артерии.

3 этап – химиотерапия, сеансы гипертермии с гипергликемией

Лучевая терапия применяется при метастазах в кости,ГМ

13. Опухоли мочевого пузыря.

1. Этиология рака мочевого пузыря, факторы риска. Предопухолевые заболевания.

Этиология рака мочевого пузыря - в развитии заболевания играет роль ряд факторов риска:

а) ароматические красители (их конечные метаболиты - облигатные канцерогены; при контакте с чистым бета-нафтиламином частота опухолей мочевого пузыря – 100%)

б) курение

в) хроническая инфекция мочевых путей

д) обструкция мочевых путей

е) прием фенацетина

радиация, шистосоматоз

Предопухолевые заболевания :

а) фоновые (способствуют развитию рака мочевого пузыря): хронический непролиферативный цистит, разные формы пролиферативного (эпителиальные гнезда Брунна, кистозный, железистый) цистита, лейкоплакия (плоскоклеточная метаплазия)

б) факультативный предрак - те же заболевания, но с очагами дисплазии – при цистите, с акантозом, кератинизацией и очагами дисплазии – при лейкоплакии

в) облигатный предрак: переходноклеточная папиллома, эндометриоз, аденома.

2. Клиника рака мочевого пузыря.

Наиболее часто встречается переходно-клеточный рак мочевого пузыря, реже плоскоклеточный; в зависимости от типа роста различают: а) экзофитные опухоли (папиллярные) б) эндофитные опухоли (солидные) в) смешанные опухоли

3 основных синдрома :

1. гематурия – мб микрогематурия.наиболее типичная безболевая макрогематурия, возникающая внезапно, имеющая тотальный характер, может быть кратковременной, необильной или носить профузный характер с образованием бесформенных сгустков; сгустки, отходя по уретре, вызывают болевые ощущения, прерывают струю мочи или проявляются в виде симптома «захлопывания» (на фоне мочеиспускания струя мочи прерывается, а после перемены положения тела восстанавливается); сгустки больших размеров могут полностью заполнять полость мочевого пузыря, вызывая его тампонаду. У части больных выявляется стойко повторяющаяся микрогематурия.

2. дизурические расстройства – чаще в виде учащенного болезненного мочеиспускания (из-за уменьшения емкости мочевого пузыря), болей и резей, особенно в конце мочеиспускания, реже в виде редкого мочеиспускания, сопровождающегося снижением чувства позыва и ослаблением струи мочи (из-за инфравезикальной обструкции опухолью).

3. боли – возникают исподволь, медленно, вначале чаще по ночам, без определенной локализации; с течением времени нарастают и становятся постоянными, локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по внутренней или задней поверхности бедер. Болевой синдром характерен для запущенного опухолевого процесса.

При генерализации процесса: слабость,утомляемость, снижение массы тела

3. Методы диагностики рака мочевого пузыря.

1) физикальное обследование

2) пальпаторное исследование прямой кишки

3) лабораторные исследования (общий анализ мочи и его цитологическое исследование; общий анализ крови, биохимический анализ крови)

4) УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, трансректальное или трансвагинальное УЗИ

5) экскреторная урография с нисходящей цистографией

6) цистоскопия с биопсией опухоли и подозрительных участков слизистой, трансуретральная резекция мочевого пузыря

По показаниям выполняется : 1) ФГДС и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии; 2) КТ или МРТ при инвазивном раке мочевого пузыря; 3) остеосцинциграфия и рентгенография скелета при подозрении на метастатическое поражение; 4) тазовая ангиография при поражении крупных сосудов.,трансректальное или трансвагинальное УЗИ.

4. Методы лечения рака мочевого пузыря.

а) хирургическое

1. органосохраняющее – при поверхностных опухолях (трансуретральная резекция, резекция мочевого пузыря)

2. органоуносящие – радикальная цистэктомия – удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей клетчаткой, проксимальной части семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища.

После радикальной цистэктомии отведение мочи возможно :

1) без создания искусственных резервуаров

На кожу (урутерокутанеостомия, нефростомия, операция Бриккера – отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу)

В кишечник (уретеросигмоанастомоз)

2) с созданием резервуаров (резервуар Кокка из кишки, ректальный мочевой пузырь – в прямую кишку пересаживаются мочеточники, проксимальный ее конец отсекается от сигмовидной кишки и ушивается наглухо, сигмовидная кишка выводится в виде стомы)

3) с созданием искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания (операции Штудера, Хаутманна, S-образная и U-образная пластики)

б) внутрипузырная химиотерапия (доксорубицин, митомицин С, цисплатин)

в) внутрипузырная иммунотерапия (вакциной БЦЖ в изотоническом растворе хлорида натрия)

г) лучевая терапия – как самостоятельный метод и как часть комбинированного лечения; в виде радикального, паллиативного или симптоматического курсов

Системная химиотерапия.

Химиотерапия может использоваться самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод, а также в виде неоадъювантного и адъювантного курсов у отдельных больных инвазивным раком мочевого пузыря.