Дизентерия. Лабораторная и дифференциальная диагностика дизентерии

Основным методом диагностики дизентерии является бактериологический .

В качестве исследуемого материала берут испражнения. Необходимо предохранять материал от внешних воздействий, чтобы предотвратить гибель шигелл. Наилучшим способом является взятие фекалий тампоном из прямой кишки.

Посев производят немедленно после получения испражнений до приема антибиотиков. В качестве среды накопления для посева применяют жидкую селенитовую среду (в состав входит МПБ, лактоза, селенит натрия). Она особенно хорошо стимулирует рост шигелл Зонне.

Используют среды МакКонки или Плоскирева (включает МПА, лактозу, соли желчных кислот, индикатор нейтральный красный). Шигеллы дают рост бесцветных лактозоотрицательных колоний.

Для накопления чистой культуры их пересевают на среды Клиглера или Ресселя. На агаре Клиглера бактерии ферментируют только глюкозу, не образуют газ (кроме некоторых вариантов S. flexneri ).

Дифференцируют по биохимическим свойствам (определяют ферментацию маннита, лактозы, сахарозы и др. углеводов). Реакция на сероводород отрицательна. Образование индола характерно примерно для половины штаммов серогрупп А, В, С.

Идентифицируют серогруппу и серовар в реакции агглютинации со специфическими сыворотками.

Редко используют серологический метод для диагностики стертых и бессимптомных форм дизентерии (РПГА с эритроцитарным диагностикумом шигелл Флекснера и Зонне).

В качестве эпидмаркеров определяют фаготип, выделение колицинов. Применяют генетические методы (оценка плазмидного профиля, рестрикционный анализ и т.д.)

Проводят дезинтоксикационную и инфузионную терапию для компенсации потерь воды и электролитов.

С учетом нарастающей резистентности шигелл к ампициллину, ко-тримоксазолу и тетрациклинам, при назначении антибиотиков используют фторхинолоны (норфлоксацин и др.), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) или азитромицин.

Профилактика

Большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми продуктами, соблюдение личных санитарно-гигиенических правил. Вакцинация не проводится из-за отсутствия эффективных вакцин.

Протеи, морганеллы и провиденции

Классификация

Род Proteus относятся к семейству Enterobacteriaceae и включает P. vulgaris, P. mirabilis, P. myxofaciens, P. рenneri, P. hauseri . Близкими к роду Proteus являются роды Providencia (виды P. rettgeri , P. alcalifaciens , P. stuartii и др., всего 5 видов), а также род Morganella (содержит один вид, M. morganii ).

Морфология

Прямые палочки размерами 0,5х2 мкм, иногда выглядят в виде нитей или кокков, обладают подвижностью за счет жгутиков (перитрихи).

Культуральные свойства

Растут на простых средах при 35-37 о С, но могут расти в диапазоне от 10 до 43 0 С, рН 7,2-7,4.

В О-форме колонии округлые, выпуклые и полупрозрачные; в Н-форме – ползучий рост (роение ). Характерен гнилостный запах. При росте на висмут-сульфитном агаре образуют серо-коричневый пигмент, а на среде Эндо – бесцветный налет.

Биохимические свойства

Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, тип метаболизма смешанный.

Сбраживают углеводы с образованием кислоты и газа, разжижают желатин, выделяют сероводород, гидролизуют мочевину, восстанавливают нитраты в нитриты, обладают каталазной активностью.

В отличие от других энтеробактерий протеи дезаминируют фенилаланин.

Провиденции - условно-патогенные бактерии, относящиеся к семействуEnterobacteriaceae, роду Providencia. Род состоит из P. alcallifaciens (типовой вид), P. heimbachae, P. rettgeri, Р. rustigianii, P. stuartii. Широко распространены в природе: в воде, почве, пищевых продуктах, в сточных водах, на растениях, в фекалиях животных. Вызывают кишечные, респираторные, урогенитальные гнойно-воспалительные заболевания.

Провиденции - прямые грамотрицательные палочки размером 0,6-0,8 х 1,5-2,5 мкм. Подвижны (перитрихи). Факультативные анаэробы. Выделены из фекалий человека при диареях, из мочи - при урогенитальных инфекциях, из ран, при бактериемиях. Трудно дифференцируются от представителей родов Proteus и Morganella.

Morganella) - род прямых палочковидных подвижных аспорогенных грам- хемоорганотрофных факультативно-анаэробных бактерий. Размеры клеток 0,6 - 0,7x1 - 1,7 мкм, перитрихи. Растут при 37°С. Ферментируют глюкозу и маннозу с образованием к-ты и, иногда, газа. Тест на каталазу положительный, на оксидазу отрицательный. ФП и утилизация цитрата отрицательны, МП положительна, малонат не утилизируют, образуют индол. Лизиндекарбоксилаза и аргининдегидрогеназа отсутствуют, орнитиндекарбоксилаза и уреаза присутствуют. H 2 S не образуют. Растут в присутствии KCN. Восстанавливают нитраты в нитриты. Выделены из фекалий человека, собак, др. млекопитающих и рептилий. Также выделены из крови, дыхательных, мочевыводящих путей, ран у человека. В 9-м изд. Определителя Берги род отнесен к 5-й группе «Факультативно-анаэробные грам- палочки». Типовой вид (единственный) - М.morganii.

Сальмонеллы

род Salmonella включает в себя всего 2 вида – S. enterica и S. bongori . Патогенные представители относятся только к виду S. enterica .

Вид S. enterica включает подвиды enterica , salamae , arizonae , diarizonae , houtenae и indica . Более 99% заболеваний у человека вызывается сальмонеллами подвида enterica .

Сальмонеллы чрезвычайно вариабельны в антигенном отношении. Известно более 2500 сероваров. Длительное время серовары бактерий считались разными видами, которые обозначались отдельно.

Собственные наименования имеются только у сероваров подвида enterica . При этом названия большинства их вариантов стали общеупотребительными в медицинской практике.

Серовары других подвидов обозначаются номерами.

У человека сальмонеллы вызывают антропонозные (брюшной тиф, паратифы ) и зооантропонозные инфекции (сальмонеллезы ).

Возбудителем брюшного тифа является S. enterica серовар Typhi. Его краткое название с учетом названия серовара – S. Typhi (обозначается шрифтом без курсива с заглавной буквы).

Возбудители паратифозных заболеваний – S. Paratyphi A, S. Paratyphi В, S. Paratyphi С.

Основными сероварами, вызывающими сальмонеллезы, являются S. Enteritidis и S. Typhimurium. Многие другие варианты также могут вызывать эти болезни (S. Choleraesuis, S. Heidelberg, S. Derby и др.)

Морфология

Все сальмонеллы – грамотрицательные подвижные палочки имеют множественные пили и жгутики (перитрихи), спор не образуют, могут иметь полисахаридную капсулу.

Культуральные свойства

Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы.

Способны расти при температуре от 8 до 45 0 С.

Хорошо размножаются на простых питательных средах. На МПА образуют полупрозрачные, бесцветные колонии.

Среды с желчью являются селективными (желчный бульон, жидкая среда Рапопорт с глюкозой, солями желчных кислот и индикатором Андраде). Способны расти на селенитовом бульоне.

В жидкой среде S-формы вызывают равномерное помутнение.

На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина, МакКонки образуют бесцветные колонии, т.к. сальмонеллы не разлагают лактозу.

Селективной средой для сальмонелл служит висмут-сульфит-агар, где они растут в виде черных блестящих колоний.

Биохимические свойства

Сальмонеллы ферментируют углеводы (глюкозу, мальтозу, маннит, арабинозу, маннозу) с образованием кислоты и газа. Не ферментируют лактозу, сахарозу.

В отличие от остальных сероваров S. Typhi не выделяет газ при ферментации углеводов.

При расщеплении белков образуют сероводород, за исключением S. Paratyphi A. Индол не образуют.

Оксидазоотрицательны, каталазоположительны

Резистентность

Во внешней среде сальмонеллы долго сохраняют свою жизнеспособность: в воде открытых водоемов они живут до 120 суток, в морской воде – до месяца, в почве до 9 месяцев, в комнатной пыли до 1,5 лет, в колбасных изделиях 2-4 месяца, в замороженном мясе и яйцах до 1 года. В продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются (молоко, сметана, творог, мясной фарш). В заражении пищевых продуктов могут играть роль мухи.

Бактерии хорошо переносят низкие температуры, однако чувствительны к высоким – при нагревании до 60 о С погибают через 30 минут, при 100 о С – почти мгновенно. Дезинфицирующие средства (хлорамин, гипохлорит, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителей через несколько минут.

Антигенная структура

Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-АГ, Н-АГ, некоторые – капсульный Vi-АГ.

О-антиген термостабильный, выдерживает кипячение в течение 2,5 часов. Это ЛПС клеточной стенки, обладающий свойствами эндотоксина.

Н-антиген – жгутиковый, термолабильный, разрушается при температуре 75-100 о С. Представляет собой белок флагеллин.

В отличие от других энтеробактерий, имеет 2 фазы : первая – специфическая и вторая – неспецифическая . Фазы представляют собой отдельные антигены, которые кодируются разными генами. Большинство сальмонелл двухфазны. Есть монофазные сальмонеллы, экспрессирующие лишь один вариант Н-АГ.

Ф. Кауфман и П. Уайт классифицировали сальмонеллы по антигенной структуре (см. таблицу 12).

По О-АГ все сальмонеллы делятся на 67 групп (А, В, С, D, Е и т.д.) В одну группу входят сальмонеллы, имеющие общую детерминанту О-антигена, обозначенную цифрой.

По Н-АГ внутри групп сальмонеллы делятся на серовары. Специфическая 1 фаза Н-антигена обозначается латинскими строчными буквами, 2 фаза – арабскими цифрами (или вместе с латинскими буквами). По 1-й фазе Н-антигена происходит непосредственное определение серовара.

Vi-антиген принадлежит к группе поверхностных или капсульных АГ. В большинстве случаев обнаруживается только у S.Тyphi, редко у S.Paratyphi C и S. Dublin.

Он термолабилен, полностью разрушается при кипячении в течение 10 минут, частично инактивируется при температуре 60 о С в течение 1 часа.

Сальмонеллы, имеющие Vi-антиген, лизируются брюшнотифозными Vi-бактериофагами. Фаготипирование проводят с целью установления источника инфекции, что имеет эпидемиологическое значение. Известно около 100 фаготипов. Полисахарид Vi-АГ обеспечивает специфическое взаимодействие с Vi-фагами.

Дизентерия - тяжелая кишечная инфекция, характеризующаяся острым началом. Микробиологическая диагностика дизентерии заключается в выделении возбудителя из фекальных масс больного путем посева в специальной питательной среде. Заболевание требуется дифференцировать от других кишечных болезней и отравлений. Ранняя диагностика и вовремя начатое лечение поможет избежать осложнений.

Важность своевременной диагностики

Распознать дизентерию на практике не так просто потому как существуют инфекционные и неинфекционные болезни с похожими клиническими проявлениями. Характерная особенность возбудителей дизентерии (шигелл) - способность менять резистентность к антибактериальным препаратам. Не вовремя диагностированное заболевание приведет к заражению большого числа людей. Неправильное применение антибиотиков - причина появления у бактерии устойчивости, приводящее к массовым заражениям и эпидемиям с летальными исходами. Источник заражения - больные и носители бактерий, выделяющие патогенные микроорганизмы с фекальными массами. Инкубационный период дизентерии - 2-3 дня.

Клинические симптомы болезни

• Внезапная лихорадка с температурой тела 40 градусов и выше.
• Диарея больше 10-ти раз в день.
• Появление в испражнениях крови, слизи, в редких случаях гноя.
• Нарушение аппетита вплоть до полного отсутствия.
• Тошнота и рвота.
• Рези в животе и правом подреберье.
• Боль в прямой кишке.
• Обезвоживание.
• Сухой язык с белым налетом.
• Аритмия.
• Снижение кровяного давления.
• Расстройства сознания.

Диагностические процедуры

Диагноз дизентерии врач ставит только после проведенных исследований.

Диагностика заболевания включает общепринятые и специальные методы, устанавливающие не только окончательный диагноз, но и оценивающие уровень нарушений работы органов пищеварения. При дизентерии постановка диагноза происходит на основании эпидемиологической картины заболевания, клинических симптомов и проведенных исследований. Главная лабораторная диагностика - анализ кала на микробиологию, высеивающий до 80% возбудителей. Серологический метод проводят не ранее 5-го дня заболевания, такой тип исследования дополняет, но не заменяет микробиологический анализ. Другие методы:

• Копрологическое исследование - простой и доступный клинический метод, обнаруживающий слизь, прожилки крови, эритроциты, нейтрофилы (до 50-ти в поле зрения) и измененные клетки эпителия.
• Ректороманоскопия - позволяет наблюдать за процессом выздоровления. Не применяется у детей.
• Метод аллергопробы - вспомогательный метод, основанный на взятии кожной аллергической пробы с дизентерином (метод Цуверкалова).

Общий анализ крови

Клетки иммунитета уничтожают возбудителей дизентерии еще в кишечнике, а тяжелые случаи заболевания возникают при внедрении бактерий в лимфоузлы, с последующим попаданием в кровоток. Анализ крови при дизентерии оценивает состояние больного и позволяет вовремя реагировать на возможные осложнения. Повышение скорости оседания эритроцитов - лабораторный показатель, характеризующий степень воспаления. Также дизентерия вызывает повышение концентрации палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов.

Как сдавать кал на копрограмму?

Чтобы подтвердить заболевание проводят исследование кала. Копрограмма - развернутое лабораторное исследование, оценивающее работу желудочно-кишечного тракта, скорость и эффективность пищеварения и работу кишечника. Лабораторные методы исследования испражнений выявляют физические и химические свойства кала, состав, присутствие чужеродных организмов и включений. Требования к сбору кала:

• Материал берется после естественного акта дефекации.
• Сбор проводят в специальный контейнер.
• Запрещено брать для исследования кала на дизентерию биологический материал, полученный в результате клизмы.
• Перед исследованием запрещено использовать препараты железа, ставить ректальные свечи, принимать слабительное и употреблять алкогольные напитки.

Микробиологическая диагностика

Бак посев на дизентерию с точностью определяет вид возбудителя.

Бактериологическая диагностика - сбор фекальных масс и последующий посев кала в особую питательную среду. Появление колоний патогенных бактерий (шигелл) после посева, подтверждает предполагаемый диагноз. Бактериологический анализ на дизентерию с точностью определяет возбудителя, его вид, подвид и восприимчивость к антибактериальным средствам, что позволяет правильно выбрать препарат для лечения.

Исследуемый материал - кал с инородными примесями, полученный естественным путем либо специальной трубкой для ректороманоскопии. У детей берут мазок специальным тампоном (мазок на ВД либо мазок на кишечную группу). Устанавливают чувствительность к препаратам, путем помещения колоний шигелл вместе с различными антибиотиками. Если вблизи таблетки с антибиотиком продолжается жизнедеятельность микроорганизмов, то для лечения препарат не используется, если микроорганизмы гибнут - назначают лечение таким антибиотиком.

Серологические исследования на дизентерию

При негативных или сомнительных результатах бактериологического исследования применяется серологический метод. В каловых массах больного выявляют бактериальный антиген, а в плазме - специфичные антитела. Установить титр антител, можно применяя метод РИГА, иногда - РПГА либо РА. Взвесь дневной колонии шегелл используют в качестве антигенов. Минус метода - достоверные результаты получают только через 5 дней после начала заболевания, когда концентрация антител достигает нужного уровня.

Ректороманоскопия

Из-за того что возбудитель дизентерии поражает толстую кишку, ректороманоскопия - значимый метод диагностики, но не определяющий. Диагностика заключается во введении в анальное отверстие ректоскопа, оборудованного прибором, подающим воздух. Раздуваясь, кишечная полость становится доступной для исследования. Такой способ помогает оценить степень повреждения кишечного эпителия. При дизентерии стенки кишечника гиперемированны в результате расширения сосудов. На некоторых отрезках образуются эрозии и кровоизлияния. Проведение ректороманоскопии не требует подготовки, но процедура не проводится, если присутствуют анальные трещины либо патологии анального отверстия.

Анализ на дизентерию – это собирательное понятие, которое включает общеклинические и специфические методы исследования, которые помогают установить не только окончательный диагноз шигеллеза (более современное название дизентерии), но и оценить степень нарушений в различных системах органов в организме.

Муж алкоголик?

Лабораторная диагностика дизентерии включает:

• общеклинические методы (традиционные исследования крови и мочи);
• копрограмму;
• биохимические тесты;
• бактериологический метод;
• серологические реакции;
• кожно-аллергическую пробу (редко);
• инструментальные исследования.

Целесообразность того или иного диагностического исследования определяется действующей врачебной документацией, а именно протоколами оказания медицинской помощи. Регламентируется не только составляющие диагностики шигеллезов, но и кратность их проведения. Эта деталь важна для так называемой декретированной группы, то есть людей, работающих в пищевой промышленности и детских коллективах – определенное количество отрицательных анализов является основанием для допуска на работу.

Общеклинические методы

Исследование клеточного состава крови

Устали от вечных пьянок?

Многим знакомы эти ситуации:

• Муж пропадает где-то с друзьями и приходит домой "на рогах"...
• Дома исчезают деньги, их не хватает даже от получки до получки...
• Когда-то любимый человек становится злым, агрессивным и начинает распускать руки...
• Дети не видят отца трезвым, только вечно недовольного пьяницу...

Если Вы узнали свою семью - не терпите это! Выход есть!

Этот рутинный метод исследования может быть достаточно информативным именно при дизентерии, так как отражает степень тяжести заболевания. При легком течении в общем анализе крови может быть не выявлено каких-либо изменений либо они будут незначительными. Наоборот, при тяжелых формах заболевания, типичные для бактериальной инфекции акценты выражены очень бурно.

При тяжелых формах шигеллеза могут быть выявлены:

• значительное увеличение абсолютного количества лейкоцитов (то есть гиперлейкоцитоз);
• существенный сдвиг формулы влево, то есть увеличение абсолютного и относительного количества палочкоядерных лимфоцитов, вплоть до появления юных форм;
• токсическая зернистость нейтрофилов;
• повышение скорости оседания эритроцитов;
• снижение уровня цветного показателя и концентрации гемоглобина, количества красных кровяных телец (эритроцитов), то есть классические признаки анемии.

Выраженные изменения в общем анализе крови свидетельствуют не только о тяжелом течении заболевания, но и о возможном развитии осложнений, таких как кишечное кровотечение.

С другой стороны, даже выраженные изменения в общем анализе крови имеют неспецифический характер, то есть могут наблюдаться при многих других заболеваниях, поэтому не являются основанием для того, чтобы поставить окончательный диагноз.

Исследование мочи

Только в случае очень тяжелого течения заболевания отмечаются изменения в общем анализе мочи, которые являются следствием выраженной интоксикации. К таким признакам относят появление эритроцитов, большого количества лейкоцитов и цилиндров, а также увеличение концентрации белка. С целью исключения возможной патологии мочевыводящих путей следует повторить общий анализ мочи после стихания клинической симптоматики дизентерии.

Копрограмма

Анализ кала отражают все изменения, типичные для дизентерийного поражения кишечника. Кроме того, характер и степень выявленных изменений напрямую связана со степенью тяжести клинического течения заболевания.

При исследовании кала наблюдаются следующие изменения:

• увеличенное количество лейкоцитов (в норме могут быть только единичные);
• появление эритроцитов (в норме отсутствуют);
• слизь в различном количестве (в норме не определяется);
• непереваренные частицы пищи и эпителий как результат нарушения процессов переваривания пищи, а также повреждения эпителиальной ткани кишечника.

Необходимо понимать, что полученные результаты копрограммы, так же как и общеклинические анализы мочи и крови, не могут рассматриваться как окончательная диагностика шигеллеза. Чтобы установить конкретный вид шигеллы, вызвавший развитие клинической симптоматики болезни у данного больного, а также оценить ее чувствительность к определенным антибиотикам, необходима полноценная микробиологическая диагностика дизентерии.

Специфическая диагностика

При подозрении на дизентерию диагностика подразумевает выделение возбудителя из биологических жидкостей пациента (в первую очередь, из каловых масс, реже промывных вод желудка и рвотных масс) или определение титра защитных антител, которые вырабатываются в ответ на внедрение микробного агента.

Бактериологический метод

Является наиболее распространенным, информативным и доступным в большинстве случаев и преимущественном количестве клиник. Забор каловых масс для исследования следует проводить в первые дни болезни. Могут быть использованы каловые массы, полученные естественным способом, а также взятые трубкой для ректороманоскопии или ватным тампоном (своеобразный мазок). Собирают биологический материал в чистую, но не обработанную дезинфицирующими растворами емкость.

Наибольшее количество возбудителя дизентерии выявляется в тех участках кала, где присутствует слизь и гной. Посев производится на обычные питательные среды – Левина, Плоскирева, Эндо. Результат, содержащий не только исчерпывающую информацию о виде шигеллы, но и параметры чувствительности к антимикробным препаратам, доктор получает на 3-5 день после забора материала.

Серологический метод

Менее информативен в сравнении с методом бактериологическим. Это связано с тем, что клиническая картина неосложненной и нетяжелой дизентерии не продолжается более 5-7 дней, а серологический метод при дизентерии занимает значительно больше времени. Пациент редко проводит на больничной койке 2-2,5 недели в ожидании результатов серологической реакции. Серологические реакции могут быть полезны и информативны в качестве способа ретроспективной диагностики или при проведении научных исследований.

Чаще всего производится постановка реакции агглютинации: в сыворотке крови больного с помощью известных антигенов выявляется наличие защитных антител в определенной концентрации. Информативность реакции агглютинации целесообразно оценивать в динамике.

Реакция непрямой или/и прямой агглютинации менее специфичны. Взятие сыворотки крови производится не ранее 4-5 дня болезни, повторно на 12-14 день от начала клинических проявлений. Аллергологическая диагностика

В середине ХХ века одним из обязательных исследований при шигеллезе любой тяжести являлась кожно-аллергическая проба с дизентерином (проба Цуверкалова). В современной медицинской практике ввиду аллергизации населения и неспецифичности этой пробы от ее постановки в большинстве клиник отказались.

Инструментальная диагностика

Наиболее распространена такая методика, как ректороманоскопия . Для ее проведения необходим только грамотный обученный специалист и портативный аппарат. Нет необходимости в выделении отдельного помещения, его специального оснащения и прочих технических деталях.

Трубка ректороманоскопа вводится в задний проход на определенную глубину. Визуально оценивается состояние слизистой оболочки нижних отделов прямой кишки и сфинктера. При дизентерии выявляются:

• язвенные дефекты различных размеров;
• диффузный отек и гиперемия слизистой оболочки;
• очаги кровоизлияний.

Ректороманоскопия предназначена для оценки эффективности назначенной терапии (есть или нет положительная динамика, то есть заживление язв), а также исключения других, сходных по клинической симптоматике заболеваний (неспецифический язвенный колит, опухолевое образование). В начальный период шигеллеза не показано проведение этого исследования, так как дискомфорт пациента от процедуры превышает его диагностическую ценность.

Фиброколоноскопия (проникновение в более высокие отделы кишечника) показана только при необходимости исключения других болезней кишечника (новообразований).

Таким образом, только комплексная диагностика дизентерии позволяет правильно оценить степень тяжести состояния пациента и эффективность назначенной терапии.

Методические указания для студентов к практическому занятию № 28.

Тема занятия:

Цель: Изучение методов микробиологической диагностики, этиотропной терапии и профилактики шигеллезов.

Модуль 2 . Специальная, клиническая и экологическая микробиология.

Тема 5: Методы микробиологической диагностики дизентерии.

Актуальность темы: Шигеллезы распространены повсеместно и представляют серьезную проблему в странах с низким санитарным культурным уровнем и большой частотой случаев недостаточного и некачественного питания. В развивающихся странах распространению инфекции благоприятствуют низкий санитарный уровень, несоблюдение правил личной гигиены, перенаселенность и большая доля детей среди населения. В Украине вспышки шигеллеза чаще встречаются в закрытых коллективах на фоне низкого уровня санитарии и гигиены, например, в детских яслях и садах, на туристических судах, в психиатрических клиниках или приютах для инвалидов. Шигеллы были причиной диареи путешественников и туристов.

Причиной групповых заболеваний можно рассматривать употребление пищевых продуктов, загрязненных по халатности торговых работников, являющихся носителями шигелл. Встречаются вспышки, связанные с употреблением питьевой воды, к заражению приводило также плавание в загрязненных водоемах. Вместе с тем пищевой и водный пути передачи играют, по-видимому, меньшую роль в распространении шигеллезов по сравнению с холерой и брюшным тифом, при которых для заражения человека обычно требуются большие дозы возбудителей. В развивающихся странах, где распространение болезни происходит преимущественно от человека человеку, носители могут быть важным резервуаром возбудителя инфекции. У больных, не принимавших антибактериальных препаратов, выделение шигелл с фекалиями обычно продолжается в течение 1—4 нед, однако в небольшой части случаев продолжается значительно дольше.

Шигеллез - острая бактериальная инфекция кишечника, вызываемая одним из четырех видов шигелл. Спектр клинических форм инфекции включает и легкую, водянистую диарею, и тяжелую дизентерию, для которой характерны схваткообразные боли в области живота, тенезмы, лихорадка и признаки общей интоксикации.

Этиология.

Род Shigella (получил название по имени К. Шига, который в 1898г. детально изучил и описал выделенный возбудитель бактериальной дизентерии А.В. Григорьевым) семейства Enterobacteriaceae состоит из группы тесно связанных видов бактерий, имеющих следующие свойства:

І. Морфологические : шигеллы - небольшие палочки с закругленными концами. Отличаются от остальных представителей семейства Enterobacteriaceae отсутствием жгутиков (неподвижны), не имеют спор и капсул, грамотрицательны.

ІІ. Культуральные : шигеллы – это аэробы или факультативные анаэробы; оптимальные условия культивирования — температура 37°С, рН 7,2–7,4. Растут на простых питательных средах (МПА, МПБ) в виде небольших, блестящих, полупрозрачных, сероватых, круглых колоний, размером 1,5–2 мм в S –форме. Исключением являются шигеллы Зонне, которые часто диссоциируют, образуя крупные, плоские, мутные, с изрезанными краями колонии R –формы (колонии имеют вид “виноградного листа”). В жидких питательных средах шигеллы дают равномерное помутнение, R –формы образуют осадок. Жидкой средой обогащения является селенитовый бульон.

ІІІ. Ферментативные : основными биохимическими признаками, необходимыми для идентификации шигелл при выделении чистой культуры являются следующие:

1. отсутствие газообразования при ферментации глюкозы;
2. отсутствие продукции сероводорода;
3. отсутствие ферментации лактозы в течение 48 часов.

В целом четыре вида разделяются далее примерно на 40 серотипов. По характеристикам основных соматических (О) антигенов и биохимическим свойствам выделяют следующие четыре вида или группы: S. dysenteriae (группа A, включает: Григорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца, Лардж-Сакса), S. flexneri (группа В), S. boydii (группа С) и S. sonnei (группа D).

По отношению к манниту все шигеллы делятся на расщепляющие (шигеллы Флекснера, Бойда, Зонне) и нерасщепляющие (шигеллы Григорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца, Лардж-Сакса) маннит.

ІV. Факторы патогенности:

1. Плазмида инвазии – обеспечивает способность шигелл вызывать инвазию с последующим межклеточным распространением и размножением в эпителии слизистой толстого кишечника;
2. Токсинообразование : Шигеллы имеют липополисахаридный эндотоксин, который по химическим и биохимическим свойствам подобен эндотоксинам других представителей семейства Enterobacteriaceae. Кроме того, S. dysenteriae тип I (палочка Шига) вырабатывает экзотоксин. С момента открытия последнего было установлено, что он обладает активностью энтеротоксина и может вызывать кишечную секрецию, равно как и оказывать цитотоксическое действие, направленное против клеток кишечного эпителия; оказывает нейротоксическое действие, которое отмечается у детей, больных шигеллезом. Шига-токсин, попадая в кровь, наряду с поражением эндотелия подслизистой поражает также гломерулы почки, вследствие чего помимо кровавого поноса развивается гемолитический уремический синдром с развитием почечной недостаточности.

V . Антигенная структура: все шигеллы обладают соматическим О-антигеном, в зависимости от строения которого происходит их подразделение на серовары.

VІ. Резистентность: Температура 100 0 С убивает шигеллы мгновенно. К низким температурам шигеллы устойчивы – в речной воде они сохраняются до 3-х месяцев, на овощах и фруктах – до 15 месяцев. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях), особенно шигеллы Зонне.

Эпидемиология.

1. Источник инфекции: Человек, болеющий острой и хронической формой шигеллёза; бактерионоситель.

2. Пути передачи :

• Пищевой (преимущественно для S. sonnei)
• Водный (преимущественно для S. flexneri)
• Контактно-бытовой (преимущественно для S. dysenteriae)

3. Входными воротами инфекции служит желудочно-кишечный тракт.

Патогенез и патологические изменения.

После заглатывания шигеллы колонизируют верхние отделы тонкой кишки и размножаются там, возможно, вызывая повышенную секрецию на ранней стадии инфекции. Затем шигеллы пенетрируют через М-клетки в подслизистую, где поглощаются макрофагами. Это приводит к гибели части шигелл, следствием чего является выделение медиаторов воспаления, которые и инициируют воспаление в подслизистой. Апоптоз фагоцитов позволяет другой части шигелл сохраниться и проникнуть в эпителиальные клетки слизистой через базальную мембрану. Внутри энтероцитов происходит размножение шигелл и их межклеточное распространение, следствием чего является развитие эрозий. При гибели шигелл происходит выделение шига и шигаподобных токсинов, действие которых приводит к интоксикации. Поражение слизистой оболочки сопровождается отечностью, некрозами и геморрагией, что обуславливает появление крови в испражнениях. Кроме того, токсин влияет на ЦНС, что приводит к трофическим расстройствам.

Клинические проявления .

Спектр клинических проявлений шигеллезов весьма широк — от легкой диареи до тяжелой дизентерии со схваткообразными болями в области живота, тенезмами, лихорадкой и общей интоксикацией.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 суток, чаще всего составляет 2-3 дня. Вначале у больных отмечаются водянистый стул, лихорадка (до 41°С), разлитые боли в области живота, тошнота и рвота. Наряду с этим больные жалуются на миалгии, ознобы, боли в пояснице и головную боль. В ближайшие дни от начала заболевания появляются признаки дизентерии — тенезмы, частый, скудный, кровянисто-слизистый стул. Температура тела постепенно снижается, боли могут локализоваться в нижних квадрантах живота. Интенсивность диареи достигает максимума примерно к концу 1-й недели болезни. Дизентерия с кровянистым стулом встречается чаще и появляется раньше при заболевании, вызванном S. dysenteriae тип I, чем при других формах шигеллезов.

Для шигеллеза Зонне характерно более легкое течение болезни (гастроэнтеритический или гастроэнтероколитический вариант). Лихорадочный период менее продолжительный, явления интоксикации кратковременны, а деструктивные изменения слизистой кишечника не характерны.

Шигеллезу Флекснера в основном свойственны два варианта клинического течения - гастроэнтероколитический и колитический.

Внекишечные осложнения при шигеллезах встречаются редко:

1. Осложнением шигеллезов могут быть развитие кишечного дисбактериоза.
2. Наряду с головными болями могут отмечаться признаки менингита и судорожные припадки.
3. При инфекции, вызванной S. dysenteriae тип I, описаны случаи периферической нейропатии, а во время вспышки гастроэнтерита, вызванного S. boydii, встречались случаи синдрома Гийена-Барре (полиневрит).
4. За исключением детей, страдающих дистрофией, гематогенная диссеминация возбудителя встречается относительно редко, описаны также случаи шигеллезных абсцессов и менингитов.
5. При шигеллезе возможно развитие синдрома Рейтера с артритом, стерильным конъюнктивитом и уретритом, обычно это встречается через 1- 4 нед от начала диареи у больных.
6. У детей шигеллезы сопровождаются гемолитико-уремическим синдромом, часто в сочетании с лейкозоподобными реакциями, тяжелым колитом и циркуляцией эндотоксина, однако при этом обычно бактериемию не выявляют.
7. Весьма редко встречается гнойный кератоконъюнктивит, вызванный шигеллами, попавшими в глаза в результате самозаражения загрязненными пальцами.
8. Гиповолемический шок и ДВС-синдром.
9. Перитонит, гангрена кишки, кишечное кровотечение.

Иммунитет: У человека имеется естественная резистентность к шигеллезной инфекции. После перенесенного заболевания иммунитет не стойкий, а после шигеллеза Зонне – практически отсутствует. При заболевании, вызванном шигеллами Григорьева – Шиги вырабатывается более стойкий антитоксический иммунитет. В защите от инфекции основная роль принадлежит секреторным IgA , предотвращающим адгезию, и цитотоксической антителозависимой активности интраэпителиальных лимфоцитов, которые вместе с секреторными IgA уничтожают шигеллы.

Диагностика и лабораторные исследования.

Цель исследования : выявление и идентификация шигелл для постановки диагноза; выявление бактерионосителей; обнаружение шигелл в пищевых продуктах.

Материал для исследования : испражнения, секционный материал, пищевые продукты.

Методы диагностики: микробиологический (бактериологический, микроскопический (люминисцентная); серологический; биологический; аллергопроба.

Ход исследования:

1 день исследования: Посевы следует делать из свежевыделенных фекалий или с использованием ректальных тампонов (ректальной трубкой); при отсутствии подходящих условий материал необходимо поместить в среду для транспортировки. Для этого следует использовать кишечный агар (среда Мак-Конки или Шигелла-Сальмонелла), умеренно селективный агар ксилоза-лизин-дезоксихолат, КЛД) и питательный бульон (селенитовый бульон). Если время между забором и посевом превышает 2ч, то следует воспользоваться консервирующими растворами: 20% желчный бульон, комбинированная среда Кауффманна.

• Испражнения в глицериновой смеси эмульгируют, каплю эмульсии наносят на среду и шпателем втирают её. Дифференциальными средами для шигелл являются среды Плоскирева, Эндо и ЭМС (агар с эозинметиленовым синим). Среда Плоскирева (в состав среды входят: МПА, лактоза, соли желчных кислот и индикатор – бриллиантовый зеленый) одновременно является и элективной средой для шигелл, т.к. подавляет рост кишечной палочки.
• Параллельно с прямым посевом собранный материал засевают на среду обогащения – селенитовый бульон.
• Все посевы ставят в термостат.

2 день исследования:

• Чашки вынимают из термостата, подозрительные колонии отсевают на среду Ресселя (питательная среда в состав которой входят: агар-агар, индикатор Андреде, 1% лактозы, 0,1% глюкозы) и маннит. Посев производят штрихами по скошенной поверхности и уколом в агаровый столбик. Засеянную среду Ресселя помещают в термостат на 18-24ч (параллельно делают пересев из селенитовой среды на дифференциально-диагностические среды).
• Делают мазки (окраска по Граму), микроскопируют.
• Готовят препараты «висячая» или «раздавленная» капля.
• Постановка ориентировочной РА с поливалентными диагностическими шигеллезными сыворотками.
• Посев подозрительных колоний на скошенный агар.

3 день исследования:

• Микроскопия материала со скошенного агара.
• Культуры, не ферментировавшие лактозу на среде Ресселя, подвергают дальнейшему изучению: делают мазки (окраска по Граму), проверка чистоты культуры. При наличии грамотрицательных палочек производят посев на среды Гисса, бульон с индикаторными бумажками (для выявления индола и сероводорода) и на лакмусовое молоко.
• Засеянные среды ставят в термостат на 18-24ч.

4 день исследования:

• Учет короткого «пестрого ряда».
• Культуры, подозрительные по своим ферментативным и культуральным свойствам в отношении шигелл, подвергают серологической идентификации. Постановка РА на стекле (типовые и групповые диагностические сыворотки). Постановка развернутой РА.

В качестве ускоренных методов при шигеллезах применяют люминисцентную микроскопию и биологическую пробу (введение вирулентных штаммов шигелл в конъюктивальный мешок (под нижнее веко) морским свинкам – к концу 1-х суток развивается конъюктивит).

Аллергическая проба Цуверкалова – внутрикожная аллергическая проба с дизентерином (введение 0,1 мл дизентерина в область предплечья – положительная реакция в случае образования инфильтрата и гиперемии). Аллергологическую диагностику в настоящее время практически не применяют. Проба Цурвекалова не отличается специфичностью, положительные реакции регистрируют не только при шигеллезе, но и при сальмонеллезе, эшерихиозе, иерсиниозах и др. ОКИ, а иногда и у здоровых лиц.

Лечение и профилактика. Для лечения и для профилактики по эпидемиологическим показаниям используется бактериофаг орального применения, антибиотики после определения антибиотикограммы; в случае возникновения дисбактериоза – препараты пробиотиков для коррекции микрофлоры. Для восполнение потерь жидкостей и электролитов - введения внутрь глюкозо-электролитного раствора.

Конкретные цели:

Интерпретировать биологические свойства возбудителей шигеллезов.

Ознакомиться с классификацией шигелл.

Научиться трактовать патогенетические закономерности инфекционного процесса, вызванного шигеллами.

Определить методы микробиологической диагностики, этиотропной терапии и профилактики шигеллезов.

Уметь:

• Осуществить посев на питательные среды исследуемого материала.
  • Приготовить мазки и окрасить по Граму.
  • Провести микроскопию препаратов с помощью иммерсионного микроскопа.
  • Анализировать морфологические, культуральные, ферментативные признаки шигелл.

Теоретические вопросы:

1. Характеристика возбудителей шигеллезов. Биологические свойства.

2. Классификация шигелл. Принципы, положенные в основу.

3. Эпидемиология, патогенез и клинические особенности шигеллезов.

4. Лабораторная диагностика.

5. Принципы лечения и профилактики шигеллезов.

Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Микроскопия демонстрационных препаратов из чистых культур возбудителей шигеллезов.

2. Работа по бактериологической диагностике шигеллезов: изучение посевов фекалий на среде Плоскирева.

3. Пересев подозрительных колоний на среду Ресселя и на МПБ для определения индолообразования и Н 2 S .

4. Зарисовка демонстрационных препаратов и схемы микробиологической диагностики шигеллезов в протокол занятия.

5.Оформление протокола.

Литература:

1. Коротяев А.И., Бабичев С.А., Медицинская микробиология, иммунология и вирусология /Учебник для медицинских ВУЗов, Санкт-Петербург «Специальная литература», 1998. - 592с.

2. Тимаков В.Д., ЛевашевВ.С., Борисов Л.Б. Микробиология / Учебник.-2-е изд., перераб. И доп.-М.:Медицина, 1983,-512с.

3. Пяткин К.Д. Кривошеин Ю.С. Микробиология с вирусологией и иммунологией. - Киев: В и ща школа, 1992. - 431с.

4. Медицинская микробиология / Под редакцией В.И. Покровского. -М.:ГЕОТАР-МЕД, 2001.-768с.

5. Руководство к практическим занятиям по микробиологии, иммунологии и вирусологии. Под ред. М.П. Зыкова. М. «Медицина». – 1977. – 288 с.

6. Черкес Ф.К., Богоявленская Л.Б., Бельскан Н.А. Микробиология. /Под ред. Ф.К. Черкес. – М.: Медицина, 1986. – 512 с.

7. Конспект лекции.

Дополнительная литература:

1. Макияров К.А. Микробиология, вирусология и иммунология. Алма-Ата, «Казахстан», 1974. – 372 с.

2. Тiтов М.В. Iнфекцiйнi хвороби. - К., 1995. – 321с.

3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М.: Медицина, 1990. - 559 с.

4. БМЭ, Т. 1, 2, 7.

5. Павлович С.А. Медицинская микробиология в графах: Учеб. пособие для мед. ин-тов. – Мн.: Выш. шк., 1986. – 255 с.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия проводится проверка уровня подготовки студентов к занятию.

Самостоятельная работа состоит из изучения классификации шигелл, разбора схемы патогенетических и клинических признаков шигеллезов. Изучение методов лабораторной диагностики шигеллезов. Студенты осуществляют посев биоматериала на питательные среды. Потом готовят микропрепараты, окрашивают их по Граму, проводят микроскопию, зарисовывают микропрепараты и дают необходимые пояснения. В состав самостоятельной работы входит также микроскопия демонстрационных препаратов и их зарисовка в протокол занятия.

В конце занятия проводится тестовый контроль и анализ итоговых результатов самостоятельной работы каждого студента.

Технологическая карта проведения практического занятия.

п/п	Этапы	Время в мин	Способы обучения	Оборудование	Место прове дения
	Проверка и коррекция исходного уровня подготовки к занятию		Тестовые задания исходного уровня	Таблицы, атлас	Учебная комната
	Самостоятельная работа		Граф логической структуры	Иммерсионный микроскоп, красители, предметные стекла, бактериологические петли, питательные среды, среда Плоскирева, среда Ресселя, «пестрый ряд Гисса»
	Самостоятельная проверка и коррекция освоения материала		Целевые обучающие задания
	Тестовый контроль		Тесты
	Анализ результатов работы

Целевые обучающие задания:

1. От больного ОКИ ребенка получили фекалии (сбор испражнений проводили ректальной трубкой), содержащие слизь, гной. Какой метод экспресс-диагностики необходимо применить?

A . ИФА.

B . РИФ.

C . РА.

D . РСК.

E . РИА.

1. От больного ребенка с острой кишечной инфекцией выделен возбудитель дизентерии. Какие морфологические признаки характерны для возбудителя?

A . Грамотрицательная неподвижная палочка.

B . Грамположительная подвижная палочка.

C . Образует капсулу на питательной среде.

D . Образует споры во внешней среде.

E . Грамположительные стрептобациллы.

3. У пациента, заболевшего три дня назад и жалующегося на температуру 38°С, боли в животе, частый жидкий стул, присутствие крови в кале врач клинически диагностировал бактериальную дизентерию. Какой метод микробиологической диагностики целесообразно применить в этом случае и какой материал надо взять от больного для подтверждения диагноза?

А. Бактериоскопический – кал.

В. Бактериологический – кал.

С. Бактериоскопический – кровь.

D. Бактериологический – мочу.

Е. Серологический – кровь.

4.С фекалий больного выделены шигеллы Зонне. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления источника инфекции?

A . Провести фаготипирование выделенной чистой культуры.

B . Определить антибиотикограмму.

C . Поставить реакцию преципитации.

D . Поставить реакцию связывания комплемента.

E . Поставить реакцию нейтрализации.

5.Среди группы туристов (27 человек), которые использовали для питья воду из озера, через два дня у 7 человек появились симптомы острой диареи. Какой материал для установления этиологии данного заболевания необходимо направить в баклабораторию?

А. Воду, испражнения больных.

В. Воду, кровь больных.

С. Пищевые продукты.

D . Мочу.

Е. Мокроту.

6. Существенный недостаток микроскопического метода диагностики при острых кишечных инфекций – его недостаточная информативность в связи с морфологической идентичностью бактерий семейства Enterobacteriaceae . Что позволяет повысить информативность этого метода?

A . Радиоиммунный анализ.

B . Реакция Кумбса.

C . Иммуноферментный анализ.

D . Реакция опсонизации.

E . Реакция иммунофлюоресценции.

7. Больной 29 лет госпитализирован с приступами рвоты, диареей, тенезмами. Кал с кусочками слизи и примесью крови. При бактериологическом исследовании бактерий с колоний на среде Плоскирева выявлены неподвижные, грамотрицательные палочки, не ферментирующие лактозу. Назовите возбудителя инфекционного процесса.

A . Shigella flexneri .

B . Vibrio eltor .

C. E.Coli.

D. Proteus mirabilis.

E . Salmonella enteritidis .

8. В микробиологическую лабораторию доставлен салат, который предположительно является причиной острой кишечной инфекции. На какие питательные среды производится первичный посев?

A . Желточно-солевой агар, МПБ.

B . МПА, МПБ.

C . Селенитовый бульон, Эндо, Плоскирева.

D . Печеночный бульон, среда Ру.

E . Кровяной агар, щелочной агар.

9. При микробиологическом исследовании мясного фарша выделены бактерии, относящиеся к роду шигелл. Изучение каких свойств микробов позволило прийти к такому заключению?

A . Культуральных, тинкториальных.

B . Антигенных, культуральных.

C . Сахаролитических, протеолитических.

D . Антигенных, иммуногенных.

E . Морфологических, антигенных.

10. При микроскопическом исследовании рвотных масс, взятых от больного с симптомами острой кишечной инфекции, были обнаружены неподвижные палочки. В каком мазке или препарате могла быть изучена подвижность бактерий?

A . В мазке, окрашенном по Граму.

B . В мазке, окрашенном по Цилю - Нельсену.

C . В препарате «толстая капля».

D . В мазке, окрашенном по Нейссеру.

E . В препарате «раздавленная капля».

Алгоритм лабораторной работы :

1. Изучение биологических свойст шигелл.

2. Ознакомление с классификацией шигелл.

3. Разбор схемы патогенетических и клинических проявлений шигеллезов.

4. Изучение методов лабораторной диагностики шигеллезов.

5. Изучение основных принципов терапии и профилактики шигеллезов.

1. Приготовление фиксированных препаратов из бактериальной культуры.
2. Окрашивание микропрепаратов по Граму.
3. Микроскопия микропрепаратов с помощью иммерсионного микроскопа , их анализ и зарисовка в протокол занятия.
4. Ми кроскопия и анализ демонстрационных препаратов из чистых культур шигелл.
5. Зарисовка демонстрационных препаратов и схемы лабораторной диагностики шигеллезов в протокол.
6. Оформление протокола.

Дизентерия - это болезненная инфекция, сопровождающаяся диареей с выделением крови, гноя и слизи, болью в животе и симптомами общей интоксикации, протекающая с преимущественным поражением толстой кишки, вызывается разными видами рода Shigella (бактерии дизентерии).

Возбудители дизентерии относят-ся к отделу Gracilicutes , семейству Enterobacteriaceae , роду Shigella .
Дизентерия , вызываемая Shigella dysenteriae , протекает тяжелее чем заболевания, вызванные другими шигеллами, так как помимо эндотоксина, вызывающего воспаление кишечника, этот вид бактерий продуцирует сильный экзотоксин, действующий как нейротоксин

Бактериальная дизентерия , или шигеллез, — инфекционное за-болевание, вызываемое бактериями рода Shigella ,

Дизентерия. Морфология и тинкториальные свойства .
Шигеллы — граммотрицательные палочки с закругленными концами, длиной 2—3 мкм, толщиной 0,5—7 мкм, не образуют спор, не имеют жгутиков, неподвижны. У многих штаммов обнаружива-ют ворсинки общего типа и половые пили. Некоторые шигеллы обладают микрокапсулой.

Дизентерия. Культивирование.
Дизентерийные палочки — факультативные анаэробы. Они нетребовательны к питательным средам, хорошо растут при температуре 37 °С и рН среды 7,2—7,4. На плотных средах образуют мелкие прозрачные колонии, в жидких средах — диффузное помутнение. В качестве среды обогащения для культи-вирования шигелл чаще всего используют селенитовый бульон.

Дизентерия. Ферментативная активность.
Шигеллы обладают меньшей фер-ментативной активностью, чем другие энтеробактерий. Углево-ды они сбраживают с образованием кислоты. Важным признаком, позволяющим дифференцировать шигеллы, является их отношение к манниту: S. dysenteriae не ферментируют манит, представители групп В, С, D маннитпозитивны. Наиболее био-химически активны S. sonnei, которые медленно (в течение 2 сут) могут сбраживать лактозу. На основании отношения S. sonnei к рамнозе, ксилозе и мальтозе различают 7 биохимических вари-антов ее.

Дизентерия. Антигенная структура.
Шигеллы имеют О-антиген, его неодно-родность позволяет выделять внутри групп серовары и подсеро-вары; у некоторых представителей рода обнаруживают К-антиген.

Дизентерия. Факторы патогенности.
Все дизентерийные палочки образуют эндотоксин, оказывающий энтеротропное, нейротропное, пирогенное действие. Кроме того, S. dysenteriae — ши-геллы Григорьева—Шиги — выделяют экзотоксин, оказывающий энтеротоксическое, нейротоксическое, цитотоксическое и нефротоксическое действие на организм, что соответственно наруша-ет водно-солевой обмен и деятельность ЦНС, приводит к гибе-ли эпителиальных клеток толстой кишки, поражению почечных канальцев.

С образованием экзотоксина связано более тяжелое течение дизентерии, вызванной данным возбудителем. Экзоток-син могут выделять и другие виды шигелл. Обнаружен фактор проницаемости RF, в результате действия которого поражаются кровеносные сосуды. К факторам патогенности относятся также инвазивный белок , способствующий их проникновению внутрь эпителиальных клеток, а также пили и белки наружной мемб-раны, ответственные за адгезию, и микрокапсула.

Дизентерия. Резистентность.
Шигеллы обладают невысокой устойчивостью к действию различных факторов. Большей резистентностью об-ладают S. sonnei, которые в водопроводной воде сохраняются до 2,5 мес, в воде открытых водоемов выживают до 1,5 мес. S. sonnei могут не только достаточно долго сохраняться, но и размножать-ся в продуктах, особенно молочных.

Дизентерия. Эпидемиология.
Дизентерия — антропонозная инфекция: ис-точником являются больные люди и носители. Механизм пере-дачи инфекций — фекально-оральный. Пути передачи могут быть различные — при дизентерии Зонне преобладает пищевой путь, при дизентерии Флекснера — водный, для дизентерии Григо-рьева—Шиги характерен контактно-бытовой путь.

Дизентерия встречается во многих странах мира. В последние годы наблюдается резкий подъем заболеваемости этой инфекцией. Болеют люди всех возрастов, но наиболее подвержены дизенте-рии дети от 1 года до 3 лет. Количество больных увеличивается в июле — сентябре. Различные виды шигелл по отдельным регионам распространены неравномерно.

Дизентерия. Патогенез.
Шигеллы через рот попадают в желудочно-кишечный тракт и достигают толстой кишки. Обладая тропизмом к ее эпителию, с помощью пилей и белков наружной мембраны воз-будители прикрепляются к клеткам. Благодаря инвазивному фак-тору они проникают внутрь клеток, размножаются там, в ре-зультате чего клетки погибают.

В стенке кишечника образуются изъязвления, на месте которых затем формируются рубцы. Эн-дотоксин, освобождающийся при разрушении бактерий, вызы-вает общую интоксикацию, усиление перистальтики кишечни-ка, понос. Кровь из образовавшихся язвочек попадает в испраж-нения. В результате действия экзотоксина наблюдается более вы-раженное нарушение водно-солевого обмена, деятельности ЦНС, поражение почек.

Дизентерия. Клиническая картина.
Инкубационный период длится от 1 до 5 дней. Заболевание начинается остро с повышения температу-ры тела до 38-39 °С, появляются боль в животе, понос. В стуле обнаруживают примесь крови, слизь. Наиболее тяжело протека-ет дизентерия Григорьева—Шиги.

Дизентерия. Иммунитет.
После перенесенного заболевания иммунитет видоспецифичен и вариантоспецифичен. Он непродолжителен и непрочен. Нередко заболевание переходит в хроническую форму. Отмечены повторные заболевания даже в течение одного сезона.

Дизентерия. Лабораторная диагностика.
В качестве исследуемого ма-териала берут испражнения больного. Основой диагностики яв-ляется бактериологический метод, позволяющий идентифициро-вать возбудителя, определить его чувствительность к антибиоти-кам, провести внутривидовую идентификацию (определить био-химический вариант, серовар или колициногеновар). При затяж-ном течении дизентерии можно использовать как вспомогатель-ный серологический метод, заключающийся в постановке РА, РНГА (по нарастанию титра антител при повторной постанов-ке реакции можно подтвердить диагноз).

Дизентерия. Лечение.
Больных тяжелыми формами дизентерии Григорье-ва—Шиш и Флекснера лечат антибиотиками широкого спектра действия с обязательным учетом антибиотикограммы, так как среди шигелл нередко встречаются не только антибиотикоустой-чивые, но и антибиотикозависимые формы. При легких формах дизентерии антибиотики не используют, поскольку их приме-нение приводит к дисбактериозу, что утяжеляет патологический процесс, и нарушению восстановительных процессов в слизис-той оболочке толстой кишки.

Дизентерия. Профилактика.
Единственный препарат, который может быть использован в очагах инфекции с профилактической целью, — дизентерийный бактериофаг. Основную роль играет неспецифи-ческая профилактика.

Неспецифическая профилактика предусматривает надлежащее санитарно-гигиеническое обустройство жизни людей, снабжение их качественной водой и пищей.

В окружении больного должны соблюдаться меры, предотвращающие распространение возбудителя.