Подвывихи 

Неправильно сросшиеся после травмы сухожилий. История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий

Здравствуйте!

В вашем случае было повреждено сухожилие сгибателя. Оно представляет собой исключительно прочную ткань, состоящую из эластичных и коллагеновых волокон. Сухожилия - это основные звенья кинематической цепи, которые отвечают за передачу движения от мышцы к костным структурам. Ткани таких сухожилий удерживаются кольцевидными связками. При сокращении мышц сухожилия притягивают за собой соответствующую фалангу, и происходит сгибание пальца.

Повреждение сухожилий

Несмотря на прочность сухожильной ткани, ее очень легко травмировать, т.к. она слишком близко к поверхности кожи. Сразу же после разрыва пространство между поврежденными тканями заполняет сгусток крови. После 1-ой недели этот сгусток «перевоплощается» в соединительную ткань, состоящую из большого количества клеток и сосудов. Далее происходит процесс волокнообразования. Приблизительно через месяц соединительная ткань «созревает», уменьшается количество сосудов и клеточных сгустков в ней. А уже через несколько месяцев образуется рубцовая ткань, которая значительно отличается от сухожильной ткани.

Поврежденные концы сухожилия посредством сокращения мышечной ткани расходятся. Расстояние между разорванными краями зависит от уровня повреждения. На его месте и образуется рубцовая ткань. Причем расстояние разрыва в большинстве случаев настолько велико, что двигательная функция самостоятельно не восстанавливается. Мышца при этом все время сокращается, что значительно снижает ее способности к растяжению. Такие изменения уже по прошествии 6-7 недель после повреждения становятся необратимыми.

Операция по восстановлению сухожилий

Пластические операции по восстановлению сухожилий сгибания являются одними из самых сложных. Результат их зависит от ряда специфических факторов.

В первую очередь, возможность полного восстановления функции сгибания наиболее высока, если провести операцию сразу же после травмы. Даже если успеть вовремя, успех операции по статистике не превышает 30%. Чем больше пройдет времени после повреждения, тем шансы на выздоровление ниже.

Операцию можно и не делать. Однако в этом случае палец сгибаться не будет. Он приобретет несколько искривленный вид. Если ваша работа не связана, например, с ручной сборкой или с музыкой, то с такой травмой можно смириться. Но решать в любом случае вам.

Во многом успешность операции зависит от квалификации хирурга. Поэтому советую вам обратиться к специалисту, который имеет за плечами положительный опыт проведения подобных оперативных вмешательств. Восстановление сухожилия - утонченная работа, требующая большой концентрации внимания, высокого профессионализма и отменных анатомических знаний.

Немаловажным после операции является и реабилитационный период. Очень важно соблюдать все рекомендации врача, иначе сухожилие так и не восстановит свои функции. Срастание сухожилия после операции происходит на протяжении 3-4 недель, а восстановление его работы в течение 8-10 месяцев. На период срастания палец гипсуют. Уже после 2-3 дней после операции необходимо будет выполнять пассивные упражнения для разработки пальцев. Если не выполнять положенные движения, сухожилие может срастись с окружающим тканями, и операцию нужно будет выполнять снова.

Сухожилия разгибателя, расположены в зоне от средней трети предплечья до ногтевых фаланг. Они передают усилия мышц на пальцы, разгибая последние (Рис.1). На предплечье эти сухожилия представляют собой круглые в своем поперечнике тяжи, переходя на кисть и особенно на пальцы сухожилия уплощаются. На основной фаланге пальцев, кроме большого, к длинному сухожилию присоединяются сухожилия коротких мышц, расположенных на кисти. Именно эти мышцы обеспечивают разгибание ногтевой и средней фаланг, а также тонкие движения пальца и их координацию.

Как повреждаются сухожилия разгибателей?

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Как лечатся повреждения сухожилий разгибателей?

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Каковы наиболее частые повреждения сухожилий разгибателей?

При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка (рис.2). При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

На уровне кисти и предплечья в большинстве случаев сухожилия разгибателей повреждаются в результате порезов, вместе с кожей. Здесь требуется хирургическое восста-новление всех поврежденных структур. Это достаточно сложная и продолжительная операция, требующая хорошего обезболивания руки. Так, при порезе на уровне запястья могут быть повреждены 11 сухожилий разгибателей, которые очень сильно и разнонаправлено расходятся после пореза. Операцию при таких травмах должен выполнять специалист в хирургии кисти. Все поврежденные сухожилия должны быть сшиты. После операции накладывается гипс в положении кисти и пальцев максимально облегчающем в по-следствии восстановление функции. В некоторых случаях накладывают разгибательную динамическую шину, позволяющую пальцам самостоятельно сгибаться. Это ускоряет заживление раны сухожилия.

О чем нужно знать дополнительно при травмах сухожилия разгибателей?

Часто повреждения сухожилий сопровождаются травмами костей, суставов, большими повреждениями кожи и т.д. Это может значительно изменить и усложнить процесс восстановления после травмы. Даже при правильном, квалифицированном лечении формирование рубцовой ткани в зоне травмы может ограничивать функцию пальца. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная операция, освобождающая сухожилие от спаяний с кожей и костью. В любом случае постоянный контроль кистевого хирурга и работающего с ним в тандеме специалиста по восстановительному лечению позволит максимально нивелировать негативные последствия травмы.


Рис. 1 - Сухожилия мышц разгибателей позволяют вам разгибать кисть и пальцы.




Рис. 2 - Деформация пальца типа «лебединая шея» при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги. Возникает перерезгибание средней и сгибание ногтевой фаланг.




Рис. 3 - Бутоньерочная деформация пальца при отрыве сухожилия от средней фалан-ги развивается через несколько недель после травмы. При неправильном лечении развива-ется тугоподвижность суставов в порочном положении, которая трудно поддается лече-нию.

Показанием к сшиванию сухожилия (тенорафии) является его полное за­крытое или открытое повреждение или рассечение более 2/3 диаметра его ствола.

Первичный шов сухожилия накладывают на протяжении первых суток после открытого повреждения одновременно с проведением ПХО раны. Вто­ричный шов выполняют в случае значительного загрязнения раны, размозжения тканей, образования их дефектов или позднего обращения пострадавшего за медицинской помощью, уже после заживления раны (через 2-4 недели после трав­мы). Тактика двухэтапного лечения предотвращает возникновение гнойного воспа­ления раны и расплавление сухожилия.

Техника сшивания сухожилия

Сшивание сухожилия проводят на обескровленной конечности после наложения жгу­та. Во время проведения хирургического доступа нельзя разрезать кожу перпендику­лярно линиям складок. Ткани рассекают острым скальпелем послойно, избегая их тупого разъединения. Выполняют все элементы ПХО раны; иссекают нежизнеспо­собные ткани, промывают поверхность раны, а в случае необходимости выполняют остеосинтез, накладывают швы на нервы, сосуды, замещают дефекты кожи.

Проксимальный конец поврежденного сухожилия в результате сокращения мышцы часто смещается на значительное расстояние от раны. Для его поиска нуж­но провести дополнительные разрезы с обязательным сохранением целостности кольцевидных связок.

После этого в рану выводят оба конца поврежденного сухожилия, сшивают с помощью атравматической иглы нерассасывающейся нитью.

Способы сухожильных швов: 1- по Bunnell; 2 - по Tajima; 3 - по Pulvertaft

Требования к технике сшивания сухожилий в синовиальных влагалищах

  • шов должен быть прочным и не прорезываться между продольными эластич­ными волокнами. Для этого сухожилие прошивают по диагонали несколько раз, как это предлагает Bunnell, или набрасывают петлю по способу Tajima;
  • поверхность сшитого сухожилия должна быть гладкой и не образовывать утол­щений или неровностей, которые могут затруднять или полностью блокировать движения сухожилий в узком канале во время его скольжения между стенками кольцевидных связок. Для предотвращения указанных осложнений накладывают дополнительные микрохирургические адаптирующие швы на края сухожилия, сгла­живающие выступы, которые часто образуются между его краями после завязыва­ния нитей. Другое техническое осложнение - образование “гармошки” (гофры) после чрезмерного затягивания концов нити. Такая бугристая поверхность сухожи­лия препятствует его свободному продвижению через отверстие кольцевидной связ­ки. Кроме того, сшивание сухожилий разного диаметра может привести к образова­нию выступов на его поверхности. Шов по способу Pulvertaft позволяет сгладить переход от толстого сухожилия к тонкому;
  • после сшивания сухожилия его длина не должна изменяться. Укорочение или удлинение приводит к ограничению движений;
  • шовный материал должен быть биологически инертным относительно близле­жащих тканей, не вызывать воспалительной реакции и не способствовать образова­нию рубцов;
  • шов сухожилия не должен на­рушать его кровоснабжения. Следо­вательно, количество проколов должно быть мини­мально необходимым для обеспече­ния прочного анастомозирования;
  • необходимо обязательное восстановление синовиального влагали­ща, кольцевидных связок и кожи для предотвращения сращения сухожилия с близлежащими тканями и обеспече­ния его эффективного скольжения;
  • ранняя мобилизация после

Очевидно, был известен ещё в начале нашей эры, неуспех попыток наложения сухожильного шва отражается уже в словах Галена: «Nervus aut ligamentum dlssectum refici non potest». Авиценна (980- 1037), Ланфранкус (1306) и Ги де Шолиак (1368) занимались соединением сухожилий при помощи шва без каких-либо критических замечаний по этой проблеме.

Подробное описание сухожильного шва принадлежит Лоренцу Хейстеру (1683-1785). Амбруаз Паре во Франции выразил неблагоприятное мнение о сухожильных швах, и только М. А. Пти (1806), а позже Дютертр (1816) начали снова заниматься наложением сухожильного шва. Результаты сухожильного шва, однако, улучшились в период асептической эры.

После успешного сухожильного шва , наложенного Францем Кёниг (1874) в асептических условиях, в 1876 году Кюстнер предложил ввести его в практику восстановления сухожилий. Это открыло дорогу перед научным изучением проблем техники наложения шва, регенерации и заживления сухожилия.

Пирогов на основании своих экспериментальных работ доказал необходимость наложения сухожильного шва. Лексер (1908) производил свободную пересадку сухожилий. Бизальский и Майер (1916) занимались основными проблемами регенерации сухожилия. За последние десятилетия борьба за новую технику сухожильного шва связана с именами Джанелидзе, Изелена, Коха и Мезона. Буннелл разработал совершенно новый способ наложения сухожильного шва, что привело к решающему улучшению результатов.
В нашей стране применением новой техники достигнуты хорошие результаты Розовым, Усольцевой и Дегтяревой.

Шов сухожилия , как среди больных, так и среди общепрактикующих врачей, считается простой операцией и, соответственно, от него ждут хороших результатов. Тем не менее, в действительности результаты сухожильного шва далеко не удовлетворительны, особенно при наложении шва на сухожилие сгибателей. Изелен (1933) в своей книге подчёркивает, что во Франции до настоящего времени не видели хорошего результата от шва сухожилия. На основании статистических данных различных клиник И. Бёлер высказывает мнение, что наложение сухожильного шва на пальцах является успешным лишь в 20% случаев.

Патологический порочный круг болезненных суставных изменений, приводящий к «скованности» суставов
(по схеме Штейнброкера, Нейштадта и Боша)

До введения техники блокирующих удаляемых проволочных швов эта цифра, по Л.Бёлеру, была всего 10-20%. По данным литературы, плохие результаты сухожильного шва затушеваны тем, что не проводятся различия между полным и частичным повреждением сухожилий. Мы считаем, что К- Крёмер прав, утверждая, что результаты сухожильного шва во всяком случае гораздо хуже, чем это обычно отражается в литературе. Буннелл при помощи выработанной им техники достиг исключительно хороших результатов.

Строение, ход и функция сухожилий чрезвычайно сложны. В данном руководстве имеются краткие функционально-анатомические указания по этому вопросу.

Рыхлая соединительная ткань, проникающая между пучками , образованными из продольно идущих сухожильных фибрилл, называется эндотеноном. Соединительная ткань, окружающая безвлагалищные сухожилия, имеет название паратенона, а у сухожилий, имеющих влагалище, - эпитенона. Внутри влагалища сухожилие окружено синовиальной оболочкой до места перехода мезотенона на сухожилие. На этом уровне соединительная ткань мезотенона переходит на эндотенон. Каждый.мешочный пучок продолжается со своим эндомизием непосредственно в сухожильные фибриллы, так же как парамизий, окружающий мышцу, продолжается непосредственно в паратенон.

В тех случаях, где мышца и сухожилие следуют без изменения направления, последнее покрыто лишь рыхлым паратеноном, который ввиду его рыхлого строения может следовать за движением сухожилия. Дело обстоит иначе, если направление сухожилий меняется. В тех местах, где сухожилие подвергнуто трению, имеются развитые сухожильные влагалища. Из окружающего паратенона образуется канал, стенка которого внутри покрыта синовиальным слоем. Сухожильное влагалище заполнено жидкостью - синовией и закрыто на обоих концах. Такое влагалище полностью окружает сухожилие, за исключением небольших ворот, через которые проходит мезотенон с сосудами и нервом сухожилия.



а - Поперечный срез сухожилия и его влагалища :
1. париетальная пластинка,
2. висцеральная пластинка,
3. мезотенон,
4. сосуд, питающий сухожилие

б - в тех местах, где направление хода сухожилия при движениях меняется, последнее проходит внутри влагалища.
Действие сухожилия напоминает действие системы блоков (Уайт)

Внутренняя поверхность влагалища сухожилия - синовиальный слой, а наружная поверхность - рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды и лимфатические щели и переходящая в паратенон без резкой границы.

Изучение вопросов заживления рассеченного сухожилия помогает в разработке более современных методов наложения шва и лечения. О заживлении сухожилия в литературе имеются противоречивые данные. По мнению Гессе, Нерва, Изелена и Лафори, в заживлении сухожилия участвует неспецифическая соединительная ткань, которая позже путем метаплазии превращается в подобную сухожилию ткань. Имайоски при помощи прижизненной окраски доказал наличие регенерации, исходящей из ткани сухожилия.

По мнению Вуниелла , существует истинная регенерация, исходящая из эпи- и эндотеноиа. Поведение сухожилия не одинаково в случае разрыва внутри или вне влагалища, а также в случае наложения или без наложения швов. Пересеченные культи сухожилия внутри влагалища не пролиферируют, а округляются, покрываются эпитеноном и остаются свободными. Если повреждение сопровождается инфекцией, то сухожилие срастается со стенкой влагалища и рубцуется. При разрыве сухожилия вне влагалища начинается распространенная пролиферация эпи-пара-эндотенона (концы сухожилия как бы стараются соединиться друг с другом), однако соединительнотканные элементы склонны срастаться с окружающими тканями.

Шов нарушает главным образом питание концов сухожилия. О кровоснабжении сухожилия Майер (1916) пишет следующее: «Хотя сухожилие содержит существенно меньшее количество сосудов, чем мышцы и окружающая соединительная ткань, все же оно обладает развитой и характерной по строению кровеносной системой. Она состоит из сосудов продольного направления, проходящих между большими пучками сухожилия, и из анастомозов, имеющих отчасти поперечное, а отчасти косое направление. Сосуды во всех случаях имеют три места начала. Они входят в сухожилие, во-первых, из брюшка мышцы, во-вторых, из периоста места прикрепления и, в-третьих, из окружающей соединительной ткани, особенно из мезотенона.

Сухожилие у детей намного богаче сосудами, чем сухожилие взрослых. После каждого шелкового шва через несколько дней наступает некроз, заживление которого раньше 6 недель не бывает». Буннелл подчеркивает, что заживление раны сухожилия - после наложения шва - сопровождается реактивной гиперемией и набуханием культей сухожилия. Чем больше травмируется сухожилие, чем больше остается в нем инородного материала (материал швов), тем значительнее будет реакция тканей. То есть, некроз окажется более распространенным и соединение концов менее удовлетворительным. Таким образом, на линии швов возникает дефект, который позже заполняется грануляционной тканью; последняя вместе с псевдоподийобразными выростами эпитенона культей сухожилия срастается с окружающими тканями.

Кроме сохранения кровообращения культей сухожилия , удовлетворительного соединения их и предупреждения инфекции, важнейшим условием хорошего результата является сохранение физиологического напряжения сухожилия. Оно имеет решающее значение не только с точки зрения регенерации, но и с точки зрения сохранения функциональной способности мышцы. Правильное определение физиологического напряжения особенно важно при пересадке сухожилий или при наложении вторичного шва. М. Ланге подчеркивает, что без этого, даже при успешном наложении шва, не может быть получено функционально хороших результатов.

Регенерация сухожилий во многом зависит и от срока начала движений. По нашему опыту, рано начатые движения мешают заживлению раны сухожилия. Мезон и Аллен экспериментально доказали, что ранние движения препятствуют превращению соединительнотканной мазоли в сухожильную. В период трехнедельного заживления концы сухожилий получают питание из окружающих тканей. Это, конечно, приводит к возникновению сращений сухожилий с окружающими тканями. Интересно отметить, что в большинстве экспериментов - а часто и в клинике - в этот критический период движения приводят к увеличению грануляционной ткани, к усилению наклонности к сращениям и, кроме того, нередко к расхождению швов.

Неизбежность образования рубцовых сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями является «камнем преткновения» в хирургии кисти. Основным способом решения этой проблемы являются послеоперационные движения пальца, когда перемещение сухожилия предупреждает образование прочных рубцовых сращений. В то же время движения сухожилия способны инициировать и противоположные процессы.

Так, еще в первой половине XX в. M.Mason и соавт. установили тот фундаментальный факт, что ранние движения сухожилия не уменьшают их сращения с окружающими тканями, а, напротив, приводят к утолщению и гипертрофии рубцов. Наиболее остро эта проблема стоит в течение первых 4 нед после операции, когда процессы фибриллогенеза идут наиболее активно.

В ходе эволюции этой проблемы выделились следующие методы профилактики послеоперационных рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями:
— метод ранних неконтролируемых активных движений;
— метод 3-недельной полной иммобилизации;
— метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно на сухожилия мышц-антагонистов;
— метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой.

Следует также иметь в виду, что в оценке каждого из этих методов большое значение для практики имеют следующие факторы:
1) степень участия больного и его окружения в реализации программы, ее сложность и трудоемкость;
2) необходимость привлечения к реализации программы дополнительного персонала (в частности, из числа специалистов по реабилитации);
3) стоимость используемых в ходе лечения материалов, приспособлений и медикаментов.

Метод ранних неконтролируемых активных движении оперированного пальца является самым простым и, к сожалению, весьма распространенным среди непрофессионалов в хирургии кисти. На первый взгляд, он не требует никаких затрат, но на самом деле является самым дорогим, так как практически неизбежно приводит к плохому результату независимо от качества выполненной операции.

Классическое описание результатов такого подхода дал S.Bunnell. По его словам, сразу после операции и хирург и пациент испытывают радость и настроены оптимистично, видя, как хорошо сгибается палец после сшивания сухожилия.

Однако с каждым днем оптимизм хирурга и радость пациента уменьшаются вместе со снижением объема движений пальца. К концу 3-й недели активные движения пальца прекращаются и на смену оптимизму приходит глубокое разочарование.

Причина этого заключается в том, что частые ранние активные движения пальца (даже ограниченные по объему) вызывают раздражение стенок костно-фиброзного канала и поверхности сухожилия, что стимулирует образование рубцовой ткани и в конечном счете блокирует движения.

Метод 3-недельной полной иммобилизации заключается в том, что на период наиболее активных репаративных процессов, протекающих в ране, движения восстановленного сухожилия полностью исключаются. Только через 3 нед пациент приступает к активным движениям пальца с постепенным увеличением объема рабочей нагрузки. Тем самым в наиболее активный период фибриллогенеза интенсивность репаративных процессов, протекающих вокруг восстановленного сухожилия, минимальна в связи с отсутствием движений.

Однако тот уровень развития фиброзных спаек, на который заранее соглашается хирург при использовании данного метода, может оказаться далеко не оптимальным. В последующем основная задача пациента — растянуть уже сформированные спайки — часто решается лишь отчасти и требует продолжительного периода тренировок. Применение данной методики при первичном шве СГС во 2-й зоне кисти дает, по объединенной статистике, 76% хороших и удовлетворительных результатов и 24% плохих исходов.

Метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. Впервые был предложен R.Young и J.Harmon в 1960 г. Метод заключается в том, что с помощью дополнительного шва за ногтевую пластинку (или с помощью прикрепленного к ней крючка) к ней фиксируют резиновую держалку. Другой ее конец прикрепляют в области запястья, благодаря чему палец постоянно удерживается в положении сгибания.

С первых дней (!) пациент начинает активное разгибание пальца. Его сгибание осуществляется пассивно за счет резиновой держалки. Через 3 нед к этому добавляют дозированное активное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой.

Позднее было предложено удлинить период пассивного сгибания пальца до 4,5 нед с защитой сухожильного анастомоза от полной нагрузки еще на 2 нед. Дальнейшее развитие данной методики сопровождалось созданием более сложных приспособлений и даже использованием компьютера.

Суть данного метода заключается в том, что перемещение сшитого сухожилия (трансплантата) в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. По замыслу авторов, это должно ограничивать раздражающее действие движений на скользящие друг по другу поверхности. И действительно, в специальных реабилитационных центрах данная методика позволяет получить вполне удовлетворительные результаты в большинстве случаев. Так, HKleincrl и соавт. получили отличные и хорошие результаты в 87% случаев.

В то же время практика показала, что использование данного подхода все-таки не устраняет существенную нагрузку на сшитое сухожилие, которое дистальная фаланга (влекомая тягой сухожилий разгибателей) перемещает в дистальном направлении. Вполне понятно, что раздражающему действию движений подвергаются и стенки костно-фиброзного канала. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва, на что указывают некоторые авторы.

Наконец, сама система пассивного сгибания пальца в виде крючков, лонгеты и резинок требует постоянного контроля и вызывает затруднения у многих пациентов.

Метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой. В основе этого метода лежит понимание того, что для эффективной профилактики образования рубцовых спаек между сухожилием и окружающими тканями достаточно перемещать его в костно-фиброзном канале как можно реже, но с максимальной амплитудой.
Суть методики состоит в том, что сразу после операции палец фиксируют с помощью ладонной гипсовой лонгеты в положении полного разгибания при ладонном сгибании в 30° в лучезапястном суставе (рис. 27.2.33, а).

На протяжении первых 3 сут (период наиболее выраженного реактивного воспаления) для кисти обеспечивают строгий покой. Важно понимать, что любые движения пальца в этот период лишены всякого смысла, так как способны лишь усилить воспалительную реакцию. Фибриновые спайки сухожилия с окружающими тканями пока еще только начинают формироваться и очень непрочны.

Начиная с 4-го дня по утрам палец с помощью дополнительно изготовленной тыльной гипсовой лонгеты переводят в положение полного сгибания (рис. 27.1.33, б). В этом положении пациент должен всего один раз продемонстрировать минимальное сгибательное движение дистальной фаланги, что, свидетельствует о перемещении СГС в противоположное положение (т. е. с полной амплитудой). Вечером палец фиксируют прежней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания.


Рис. 27.2.33. Схема фиксации пальца и кисти в положении разгибания (а) и сгибания (б) с помощью сменных гипсовых лонгет.
Спрела указывает расположение места сухожильного шва (объяснение в тексте).

В результате такого подхода возможность образования прочных рубцовых спаек между сухожилием (трансплантатом) и окружающими тканями максимально уменьшается при незначительном раздражающем действии движений. Через 3 нед со дня операции переходят к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.

Важно отметить, что пациенты легко усваивают суть данного подхода и меняют лонгеты самостоятельно, с помощью своего ближайшего окружения. Эта методика не требует постоянного врачебного наблюдения и использования сложных приспособлений. Почти 20-летний опыт ее использования свидетельствует об ее высокой эффективности при любых типах операций на сухожилиях.

Клинический опыт показал, что редкие, но полноценные по амплитуде движения являются универсальным методом реабилитации в раннем посттравматическом (послеоперационном) периоде, особенно при тяжелых травмах кисти и других сегментов конечностей. Данный метод особенно эффективен при повреждении тех зон, которые могут быть признаны «критическими» из-за особой анатомии и функции скользящего аппарата.

Особенности использования метода при двухэтапной тендопластике. Подходы к послеоперационному лечению больных существенно различаются в зависимости от функции суставов пальцев, и в частности от наличия или отсутствия контрактур.

Наличие контрактур суставов пальцев предполагает их устранение в ходе первого этапа тендопластики. Первое вмешательство создает условия для восстановления пассивных движений в суставах (редрессация, капсулотомия, использование аппаратов внешней фиксации и пр.). Поэтому после вмешательства суставы целесообразно фиксировать в противоположном (по отношению к контрактуре) положении. Суставы, которые находились в положении сгибания, нужно фиксировать в положении разгибания, и наоборот.

После операции в период полной иммобилизации (10—12 дней) возможно дополнительное (часто поэтапное) выведение суставов пальцев в положение более значительной коррекции с учетом кровоснабжения кожи пальцев (см. также раздел 27.10). В дальнейшем смену положений пальцев осуществляют так, чтобы они более продолжительно находились в положении коррекции. Например, при сгибательной контрактуре в суставах период суточного разгибания пальца может вначале составлять 20 ч и затем постепенно уменьшаться. При этом изменение положения пальца может осуществляться более редко (в два раза реже, чем после обычной тендопластики).

Таким образом, чем труднее пальцы выводятся в положение коррекции, тем дольше они должны в нем находиться.
Данный подход может быть в той или иной мере сохранен и после замены стержня на сухожильный трансплантат, хотя при полном устранении контрактур после второй операции тактика ведения больных чаще является стандартной.

Отсутствие контрактур в суставах пальца позволяет использовать обычный подход, который состоит в следующем. Сразу после имплантации стержня в течение 10—12 дней палец находится с исходном положении разгибания при сгибании в лучезапястном суставе в 30—35°. Затем начинают изменение положения пальца один раз в сутки (т. е. в два раза реже, чем при обычной тендопластике).

После замены стержня на сухожильный трансплантат ведение больных осуществляют по той же схеме, что и после одноэтапной тендопластики.

Медикаментозное лечение. Для профилактики рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями применяют препараты гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые вызывают распад основного вещества соединительной ткани и тем самым уменьшают прочность рубцовой ткани.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что наиболее выраженное ферментативное действие лидазы проявляется при ее применении в ранние сроки после операции на сухожилиях. Ее действию способствует незавершенность процессов волокнообразования в окружающей сухожилие молодой грануляционной ткани.

Предполагают, что присутствие лидазы уменьшает возможность образования углеводно-белковых комплексов в основном веществе и волокнах соединительной ткани, что изменяет нормальные условия фибриллогенеза. Следствием этого являются ослабление волокнообразования в грануляционной ткани и задержка ее развития.

Курс лидазотерапии (10 инъекций) начинают спустя 2 нед после операции и сочетают с разработкой движений по описанной выше методике. Раствор лидазы (64 УЕ) вводят через день в окружающие сухожилие рубцово-измененные ткани.

Применение данной методики целесообразно после тендолиза, а также в тех случаях, когда условия для восстановления скольжения сухожилий сгибателей не являются благоприятными.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов