Варфарин никомед инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы. Как не превратить Варфарин Никомед в яд: отзывы врачей и пациентов, инструкция по применению Варфарин никомед побочные эффекты

Действующее вещество Варфарина (Варфарина Никомед) – натриевая соль варфарина, количеством 2,5 мг в каждой таблетке.

Препарат оказывает на кровь противосвертывающее действие непрямого вида.

Группа – антикоагулянты.

Фармакокинетика лекарства

Варфарин (Варфарин Никомед) или 4-гидроксикумарин представляет собой равномолекулярную смесь двух активных, зеркально отраженных друг от друга стереоизомеров S- и R-форм.

Каждая из форм имеет свои ферменты в качестве катализаторов обменного процесса и оказывает свое по силе угнетающее действие на витамин К (группу жирорастворимых витаминов).

S-варфарин сильнее R-формы приблизительно в 5 раз, однако второй имеет более длинный период полувыведения. У каждой из форм свой путь выведения из организма.

Механизм действия

Антикоагулирующее действие Варфарина (Варфарина Никомед) проходит путем угнетения или замедления синтеза зависимых от витамина К факторов свертывания крови в печени (нарушает биосинтез белков ее свертывания).

Так как препарат не действует на свертывание непосредственно сгустков крови в кровяном русле, то эффект от приема начинается приблизительно на третий-пятый дни. У Варфарина (Варфарина Никомед) длительный периода полураспада, высокая биодоступность (более 90 процентов).

Когда стоит принимать лекарство

Инструкция по применению указывает, что Варфарин никомед применяется в следующих случаях:

Когда не следует принимать Варфарин

Варфарин (Варфарин Никомед) — антикоагулянт, следовательно, его нельзя применять при любом заболевании или состоянии с угрозой кровотечения:

хирургическое вмешательство с широким операционным полем – недавние черепно-мозговые травмы, операции на глазах, операции по поводу тяжелых травм;
заболевание крови и склонность к кровотечениям — тромбоцитопения, врожденные или приобретенные геморрагические диатезы (болезнь Виллебранда), гемофилия;
хроническая гипертензия в тяжелой форме, мозговые кровоизлияния;
при выраженной недостаточности печени или почек;
язвенные болезни ЖКТ, варикоз вен пищевода, аневризмы артерий;
алкоголизм или такие психозные состояния нервной системы, когда затруднительно определить состояние системы свертывания крови с помощью лабораторных исследований;
беременность (особенно первый и последний месяцы).

Какие предлагает современная медицина и какой препарат стоит выбрать? Ответ есть в нашей статье.

Допустимо ли лечение тромбофлебита народными средствами и какие при необходимости терапии болезни в домашних условиях.

Инструкция по применению

Предлагаем изучить инструкцию по применению на таблетки Варфарин Никомед.

Препарат выпускается в таблетках. Варфарин фасуется в пластиковых флаконах по 30, 50, 100 или 250 штук, Варфарин Никомед – по 50 или 100 шт., или в блистерах в той же расфасовке в картонных коробках.

Прием лекарственного средства производится только по назначению врача.

Доза и продолжительность лечения подбирается индивидуально, регулярного проводится контроль состояния крови в течение всего периода приема препарата – определение международного нормализованного отношения (МНО, дает оценку системы свертывания крови).

Дозировки лекарства

Дозировка:

Первичный прием препарата: с 1-го по 4-й день – суточная доза приема 5 мг (2 таб.); с 5-го дня – от 1 до 3 таб. в сутки (согласно результатам анализа крови и расчетных рекомендаций лечащего врача).
Вторичный прием: 1-й и 2-й дни – доза приема возможна от 5 до10-15 мг/сут. (от 2 до 6 таб., двойная известная поддерживающая доза прошлого приема); с 3-го по 4-й – от 1 до 3 таблеток в сутки и проведение контроля МНО; с 5 дня прием откорректированной дозы препарата с учетом результатов МНО.

При приеме данного препарата необходимо помнить, что при показателях МНО более 3,5 – прием препарата прекращается до снижения оценки показателя свертываемости крови менее 3,5 (кроме заболеваний, для которых этот показатель допускается до 4 единиц).

При проведении лечения Вафарином (Варфарином Никомед) подбор дозы поддерживающей терапии или профилактики проводит лечащий врач в зависимости от диагноза, формы тяжести болезни и сопутствующих заболеваний пациента.

Прием данного препарата детьми проводится под контролем специалиста и более частым проведением анализа крови (МНО). Первоначально рекомендуемая доза – 0,2мг препарата на кг веса тела в сутки при нормально функционирующей печени (0,1мг при печеночной недостаточности).

Схему дозировки и длительности приема препарата педиатр расписывает индивидуально.

Передозировка и дополнительные указания

Терапия препаратом проводится на грани максимальных концентраций и возможности появления кровотечений, поэтому необходим лабораторный контроль МНО.

Случайный единоразовый прием одной или нескольких таблеток будет составлять от 2,5 до 10-15 мг действующего вещества , что является ударной дозой вторичного приема препарата и к летальному исходу не приведет, но может привести к большим кровотечениям и патологическим нарушениям свертывания крови.

В качестве восстановительной терапии – витамин К, в тяжелых случаях – переливание плазмы (свежезамороженной) или продукта факторов свертывания.

Побочные эффекты

Побочные действия Варфарина могут проявиться:

кровотечениями, анемией или гематомами (система свертывания крови);
чувством тошноты, рвотой, болевым синдромом в районе живота, диареи, редко – повышением активности печеночных ферментов, желтухи (пищеварительная система):
ощущением озноба, иммунопатологическим воспалением сосудов (сердечно-сосудистая система) — редко;
аллергическими кожными реакциями в виде сыпи и зуда (редко);
головокружениями, усталостью, нарушением вкуса или головной болью (центральная нервная система).

Особо стоит обратить внимание на прием большого количества пищи, богатой витамином К (шпинат, зелень, брокколи и брюссельская, цветная и белокочанная капусты, лук, сельдерей, киви и т.д.) – эффект от приема препарата может быть снижен .

Пациентам с наследственными отклонениями (мутация гена, отвечающего за кодировку фермента CYP2C9) начальные дозы препарата должны быть уменьшены во избежание кровотечений

При длительных приемах препарата в больших концентрациях риск возникновения кровотечений повышается.

Также следует помнить:

Варфарин (Варфарин Никомед), как и остальные медпрепараты, не совместимы с алкоголем . Люди, страдающие алкогольной зависимостью, могут нарушать режим приема препарата и как следствие – иметь тяжелые последствия в виде неконтролируемых кровотечений.
Почечная недостаточность у пациента не требует каких-либо особых рекомендаций в дозировке приема препарата. Печеночная — повышает чувствительность к препарату. Тщательно следим за состоянием крови и минимизируем первоначальные дозы приема препарата.
Самостоятельно совмещать (или прекращать) прием других лекарственных средств с Варфарином (Варфарином Никомед) нельзя ввиду того, что некоторые препараты усиливают его действие, а некоторые – ослабляют. Усиливают: нестероидные противовоспалительные препараты, гепарин, эритромицин, производные сульфаниламидов, тироксин, хинин, хинолоны, флюконазол, пенициллины и прочие. Ослабляют: ретиноиды, барбитураты, феназон, витамин К, противозачаточные средства (таблетки), аскорбиновая кислота и другие.
Беременность является противопоказанием для приема Варфарина (Варфарина Никомед), однако нет прямых доказательств о бесспорном вреде приема лекарства в период грудного вскармливания. Рекомендуется воздержаться от вскармливания в первые трое суток приема препарата.

Варфарин Никомед

Международное непатентованное название

Варфарин

Лекарственная форма

Таблетки 2,5 мг

C остав

Одна таблетка содержит

активное вещество- варфарин натрия 2,5 мг,

вспомогательные вещества : лактоза, крахмал кукурузный, кальция гидрофосфат, индиготин (Е 132), повидон 30, магния стеарат.

Описание

Круглые, двояковыпуклые таблетки бледно-голубого цвета, с крестообразной насечкой для разлома.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянты. Антикоагулянты непрямые. Варфарин.

Код АТХ В01АА03

Фармакологические свойства

Фармакокинетка

Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97 - 99%. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомер варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S - варфарин) обладает в 2 - 5 раз большей антикоагулянтной активностью, чемправовращающий изомер (R-энантиомер), однако период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера от 21 до 43 часов.

Фармакодинимика

Варфарин - антикоагулянт непрямого действия, блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свёртывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Данные факторы образуются в результате карбоксилирования белков-предшественников, при котором витамин К окисляется в 2,3-эпоксид витамин К. Пероральные антикоагулянты предотвращают обратное восстановление эпоксида в витамин К и тем самым вызывают накопление 2,3-эпоксида витамина К. Это может привести к истощению запасов витамина К и к замедлению образования факторов свертывания. В результате, концентрация данных компонентов в крови снижается, что приводит к подавлению или снижению процесса коагуляции. Антикоагулянтное действие наблюдается через 36 - 72 часа от начала приема препарата Варфарин Никомед с развитием максимального эффекта на 5 - 7 день от начала применения. После прекращения приема препарата Варфарин Никомед восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4 - 5 дней.

Показания к применению

Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов, в т. ч.:

острый тромбоз вен и эмболия легочной артерии (в комбинации с гепарином)

профилактика и лечение послеоперационных тромбозов

повторный инфаркт миокарда

при протезировании сосудов и клапанов сердца (в. т. ч.в комбинации с атецилсалициловой кислотой)

профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

рецидивирующий тромбоз

тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий

преходящие ишемические атаки и инсульты.

Препарат применяют для вторичной профилактики тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Способ применения и дозы

Варфарин Никомед назначается 1 раз в сутки желательно в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения:

Коагулограмму следует выполнять до начала лечения. Так как варфарин имеет низкий терапевтический индекс, следует регулярно контролировать лечение. Чувствительность к варфарину меняется у различных пациентов и у одного и того же пациента. У отдельных лиц чувствительность может быть высокой вследствие генетических факторов, нарушения функции печени, застойной сердечной недостаточности или лекарственных взаимодействий.

Терапевтические уровни МНО

При наличии механических сердечных клапанов и при остром инфаркте миокарда с осложнениями добиваются противосвертывающего эффекта при МНО 2,5-3,5.

Для профилактики и лечения венозного тромбоза и эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий (не ассоциированной с клапанными пороками), тяжелой дилатационной кардиомиопатии, осложненных пороках сердца и при наличии бипротезированных клапанов сердца добиваются умеренного противосвертывающего эффекта при МНО в диапазоне 2,0 - 3,0.

Пациенты, которые ранее не принимали варфарин:

Начальная доза составляет 5 мг/сут (2 таб. в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется МНО и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5 - 7,5 мг/день (1 - 3 таблетки в день).

Пациенты, которые ранее принимали варфарин:

Рекомендуемая начальная доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Более высокие дозы, описанные выше, не сокращают время до развития антикоагулянтного действия, однако повышают риск кровотечений.

Пожилые люди:

Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Пациенты с печеночной недостаточностью:

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.

Пациенты с почечной недостаточностью:

У пациентов с почечной недостаточностью необходимо снижение дозировки препарата Варфарин Никомед и проведение тщательного мониторинга.

Побочные действия

Примерами побочных осложнений являются носовые кровотечения, гемоптизис (кровохарканье), гематурия (кровь в моче), кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ, кровоизлияние в мозг, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Кровотечение, в том числе тяжелое, может развиться в любом органе. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или к необходимости переливания крови.

К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения препарата Варфарин Никомед относятся: пожилой возраст, высокий уровень антикоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP2C9 существует повышенный риск чрезмерно антикоагулянтного действия и эпизодов кровотечений. У таких пациентов следует внимательно контролировать уровни гемоглобина и МНО.

Неблагоприятные побочные реакции распределены в следующем порядке, с учетом частоты возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); не часто (≥1/1000 до <1/100); редко (≥1/10000 до <1/1,000); очень редко (<1/10000), неизвестные (невозможно оценить на основе имеющихся данных).

Очень часто:

кровотечение в различных органах

Часто:

повышение чувствительности к варфарину после длительного применения

гиперчувствительность

Нечасто:

рвота, тошнота, диарея

Редко:

васкулит, некроз, алопеция, выпадение волос, сыпь, крапивница, кожный зуд

эозинофилия

синдром фиолетового пальца,

повышение печеночных ферментов, желтуха

мочекаменная болезнь, нефрит, тубулярный некроз

Очень редко:

мелена, холестериновая эмболия

ладонно-подошвенный cиндром

После начала лечения лекарственным средством необходимо сообщать обо всех подозрительных побочных явлениях. Это позволяет непрерывно контролировать профиль соотношения польза/риск данного лекарственного средства.

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата

беременность (первый триместр и последние 4 недели беременности)

тяжелая печеночная и почечная недостаточность

острое кровотечение любой локализации

высокий риск кровотечений (включая пациентов с геморрагическими диатезами, варикозным расширением вен пищевода, артериальными аневризмами, после спинномозговой пункции, с язвенной болезнью, с обширными ранами (включая операционные), цереброваскулярными заболеваниями)

бактериальный эндокардит

злокачественная артериальная гипертензия

геморрагический инсульт

редкие наследственные нарушения - непереносимость галактозы, лактозная недостаточность или глюкозо-галактозная мальабсорбция

детский и подростковый возраст до 18 лет

Пациентам, принимающим варфарин, не следует употреблять продукты/средства народной медицины, содержащие hypericum perforatum (зверобой продырявленный), так как одновременный прием снижает концентрацию варфарина в плазме, следствием которого является снижение терапевтического эффекта от лечения

Лекарственные взаимодействия

Варфарин метаболизируется ферментами печени. Под действием других метаболизируемых теми же ферментами лекарственных средств может происходить подавление или усиление активности этих ферментов. Это может привести к повышению или к снижению уровней варфарина в плазме крови.

Варфарин в значительной степени связывается с белками, и одним из механизмов лекарственных взаимодействий может быть вытеснение варфарина из данной связи.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия препарата Варфарин Никомед другими лекарственными средствами.

Лекарственные средства, снижающие эффект препарата Варфарин Никомед (уменьшение МНО)

	Название	Возможный механизм
Сердечно-сосудистая система	Холестерамин	Снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию.
Сердечно-сосудистая система	Бозентан	Индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени.
Желудочно-кишечные лекарственные средства	Апрепитант	Индукция преобразования варфарина в CYP2C99.
Дерматологические препараты	Гризеовульфин	Механизм взаимодействия гризеовульфина и варфарина неизвестен.
Противо-инфекционные средства	Диклоксациллин
	Рифампицин	Усиление метаболизма варфарина.
	Ритонавир	Вызывает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9
	Феназон	Механизм взаимодействия феназона и варфарина неизвестен.
Центральная нервная система	Барбитураты (например, фенобарбитал)	Усиление метаболизма варфарина.
Центральная нервная система	Антиэпилептики (карбамазепин)	Усиление метаболизма варфарина.
Цитостатики	Аминоглютетимид	Усиление метаболизма варфарина.
	Азатиоприн	Снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина.
	Невирапин	Вызывает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9.
Средства народной медицины	Hypericum perforatum (зверобой продырявленный)	Вызывает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP P450-3A4 и -1A2 (метаболизм R- варфарина), а также осуществляемый CYP P450-2C9 (метаболизм S-варфарина). Влияние индукции ферментов может проявиться минимум через 2 недели после окончания лечения зверобоем.
Средства народной медицины	Женьшень	Вероятна индукция преобразования варфарина в печени. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Продукты питания	Продукты питания, содержащие витамин К (например, капуста, авокадо, брокколи и шпинат)	Противодействие эффекту варфарина.

Лекарственные средства, усиливающие эффект препарата Варфарин Никомед (повышение МНО)

	Название	Возможный механизм
Кровь и органы кроветворения	Абциксимаб Тирофибан Эптифибатил Клопидогрел Гепарин	Ингибирование факторов свертывания.
Желудочно-кишечный тракт и обмен веществ	Цимедитин
Сердечно-сосудистая система	Амиодарон	Снижает метаболизм варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона.
	Этакриновая кислота	Механизм взаимодействия этакриновой кислоты и варфарина не известен.
	Гиполипидемические средства (флувастатин, симвастатин, розувастатин, гемфиброзил)	Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромами P450 2C9- и 3A4.
	Пропафенон	Снижение метаболизма варфарина.
	Хинидин	Снижение факторов свертывания крови.
Дерматологические средства	Миконазол	Снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; ограничение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами Р450.
Мочеполовая система и половые гормоны	Стероидные гормоны (даназол, тестостерон)	Ограничение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза
Гормоны для системного применения	Средства, действующие на щитовидную железу	Усиление метаболизма витамина К-зависимых факторов свертывания.
Противо-инфекционные средства	Пенициллины (клоксациллин, амоксициллин)	Механизм взаимодействия с варфарином неизвестен.
	Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин)
	Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин)	Ограничение метаболизма варфарина.
	Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол)	Ограничение метаболизма варфарина.
	Хлорамфеникол	Ограничение метаболизма варфарина.
	Сульфаметоксазол	Ограничение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками.
Средства от мышечных, суставных и костных болей	Ацетилсалицилловая кислота	Вытеснение варфарина из альбуминов плазмы, ограничение метаболизма варфарина, прямое гипотромбинемическиое действие аспирина и эрозия желудка
	НПВС	Конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментами цитохрома P450 2C9.
	Лефлуномид	Ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
	Парацетамол (ацетаминофен)	Ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при приеме менее 2 г парацетамола в день).
	Фенилбутазон	Снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками. Данную комбинацию следует избегать.
Центральная нервная система	Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин)	Вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками, повышение метаболизма варфарина.
	Трамадол	Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом P450 3A4.
	Антидепрессанты
	Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин)	Ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают изофермент цитохрома P450 2C9 (CYP2C9). Он является ферментом, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из соединений из альбумина.
Цитостатики	Фторурацил	Снижение синтеза ферментов цитохрома P450 2C9, метаболизирующих варфарин.
	Капецитабин	Снижение изоферментов CYP2C9.
	Иматиниб	Конкурентное ограничение изофермента CYP3A4 и ограничение CYP2C9, вызванного иматинабом, а также метаболизм варфарина, опосредованный CYP2D6.
	Ифосфамид	Подавление CYP3A4.
	Тамоксифен	Механизм взаимодействия тамоксифена и варфарина неизвестен.
Препараты для лечения зависимости от злоупотреблений	Дисульфирам	Ограничение метаболизма варфарина.
Продукты питания	Клюква	Клюква снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9.

Вещества, понижающие или повышающие МНО

Особые указания

После оценки соотношения пользы от профилактики тромбоэмболических заболеваний и повышения риска кровотечений необходимо оценить способность пациента строго следовать назначенному лечению. Пациенты, страдающие наркоманией, алкоголизмом или деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема препарата Варфарин Никомед. Лекарственное взаимодействие может изменить эффект препарата Варфарин Никомед. Поэтому контроль приема варфарина необходимо усиливать вначале лечения, в конце или при изменении лечения другими лекарственными средствами.

На антикоагулянтное действие варфарина могут влиять различные факторы, в том числе острые заболевания, гипертиреоз, гипотиреоз, рвота, диарея, а также сердечная недостаточность с застоем крови в печени. Значительные изменения характера питания (например, вегетарианская диета) могут повлиять на всасывание витамина К и изменение величины эффекта варфарина. Соответственно, при изменении данных факторов следует проводить более тщательный мониторинг пациентов.

Врачи и пациенты должны осознавать наличие повышенного риска кровотечений, особенно из желудочно-кишечного тракта, во время одновременного лечения НПВС и ацетилсалициловой кислотой.

У пациентов с мутациями гена, кодирующего фермент CYP2C9, повышено время полувыведения варфарина. Таким пациентам требуется более низкая поддерживающая доза, риск кровотечений может быть повышен при применении более высокой нагрузочной дозы.

За несколько дней до операции следует рассмотреть возможность отмены варфарина. До операции (включая стоматологические операции) необходимо, как минимум, проконтролировать и скорректировать МНО.

У пациентов с недостаточностью антитромботического протеина С в начале лечения варфарином существует риск развития некрозов кожи, вследствие этого, терапию следует начинать без нагрузочной дозы варфарина (даже при назначении гепарина). К группе риска также могут относиться пациенты с недостаточностью белка S, в таких случаях рекомендуется более медленное начало лечения варфарином.

Следует обратить особое внимание на пациентов с почечной недостаточностью. Необходимо более тщательно отслеживать МНО у пациентов с повышенным риском гиперкоагуляции, например, при тяжелой артериальной гипертензии, заболеваниях печени или почек.

Беременность и период лактации

Беременность

На основании опыта применения у пациентов известно, что варфарин, назначаемый во время беременности, может вызывать врожденные аномалии и гибель плода.

Женщины в детородном возрасте должны использовать эффективный метод контрацепции во время лечения препаратом Варфарин Никомед.

Варфарин быстро проникает через плаценту. Применение препарата Варфарин Никомед в первые три месяца и в последние четыре недели беременности противопоказано. В промежутке между этими периодами варфарин применяется только в случае крайней необходимости.

Варфарин может вызывать серьезные мальформации, кровотечения у плода и внутриутробную гибель плода. Применение варфарина во время беременности может приводить к развитию варфаринового синдрома у плода, сходного с точечной хондродисплазией. Проявления данного синдрома: гипоплазия носа (седловатый нос и прочие хрящевые образования), точечные дисплазии хряща при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, приводящая к частичной или полной слепоте, задержка физического и психического развития и микроцефалия.

Лактация

Варфарин выделяется с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз не ожидается воздействия варфарина на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следовательно, Варфарин Никомед можно применять во время грудного вскармливания.

Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Влияние препарата Варфарин Никомед на способность вождения автотранспорта и управления другими механизмами отсутствует или является ничтожно малым.

Передозировка

Симптомы появляются спустя несколько дней или недель после начала приема. К ним относятся: носовые кровотечения, кровотечения из десен, бледность, гематомы в околосуставной и ягодичной области, появление крови в моче и кале. К другим возможным симптомам относятся боль в спине, кровотечение из губ или слизистых оболочек, боль в животе, рвота и петехии. Позднее возможно наступление паралича вследствие кровоизлияния в мозг и, наконец, геморрагический шок и смерть.

Лечение передозировки в основном является поддерживающим и симптоматическим. Может потребоваться назначение антидота фитоменадиона (витамин К1) и, при необходимости, внутривенное введение концентрированных факторов свертывания, свежезамороженной плазмы или переливание крови. Ввиду длительного времени полувыведения варфарина (20-60 ч) пациенты должны наблюдаться длительно.

Warfarin Nycomed

Действующее вещество

Варфарин*(Warfarinum)

АТХ:

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав

Описание лекарственной формы

Круглые, двояковыпуклой формы таблетки, с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - антикоагулянтное .

Фармакодинамика

Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7-й день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4-5 дней.

Фармакокинетика

Быстро всасывается из ЖКТ практически полностью. Связывание с белками плазмы — 97-99%. Метаболизируется в печени.

Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита.

Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T 1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T 1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T 1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера от 21 до 43 ч.

Показания препарата

Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов:

острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии;

преходящие ишемические атаки и инсульты;

вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;

профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;

профилактика послеоперационных тромбозов.

Противопоказания

установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата;

острое кровотечение;

беременность (I триместр и последние 4 нед беременности);

тяжелые заболевания печени или почек;

острый ДВС-синдром;

дефицит белков С и S;

тромбоцитопения;

пациенты с высоким риском развития кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами;

варикозное расширение вен пищевода;

аневризма артерий;

люмбальная пункция;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

тяжелые раны (включая операционные);

бактериальный эндокардит;

злокачественная гипертензия;

геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

Применение при беременности и кормлении грудью

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия и хондродисплазия, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия) на 6-12-й нед беременности.

Может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Препарат нельзя назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 нед. Использование варфарина не рекомендуется в другие сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости.

Выводится с грудным молоком в неизмеряемых количествах и не влияет на свертывающую активность крови вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время лактации.

Побочные действия

Очень часто (>1/10): кровоточивость.

Часто (>1/100, <1/10): повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

Нечасто (>1/1000, <1/100): анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Редко (>1/10000, <1/1000): эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулит, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, понос.

Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая гипертензия.

Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Некрозы. Кумариновый некроз — редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с припухлости и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие: реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением уровней энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.

Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Взаимодействие

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими ЛС.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например циметидином и хлорамфениколом, при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например ранитидином или фамотидином.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1-2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например гинкго ( Ginkgo biloba ), чеснок ( Allium sativum ), дягиль лекарственный ( Angelica sinensis ), папайя ( Carica papaya ), шалфей ( Salvia miltiorrhiza ); так и уменьшать: например женьшень ( Panax ginseng ), зверобой ( Hypericum perforatum ).

Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 нед после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.

Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином. Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 нед от начала терапии.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капусту брокколи, брюссельскую капусту, кочанную капусту, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречную кожуру, цикорий, плоды киви, салат-латук, мяту, зеленую горчицу, оливковое масло, петрушку, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

Способ применения и дозы

Внутрь.

1 раз в сутки, желательно в одно и то же время суток.

Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения. Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 нед.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза — 5 мг/сут (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата — 2,5-7,5 мг/сут (1-3 табл. в день).

Пациенты, которые ранее принимали варфарин: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети: данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно — 0,2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина и наблюдение за лечением у детей должен проводить опытный специалист — педиатр. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей (табл. 1).

Таблица 1

Подбор поддерживающей дозы варфарина в соответствии с показателями MHO

День 1	Если базовое значение MHO от 1 до 1,3, то ударная доза — 0,2 мг/кг массы тела
Дни со 2-го по 4-й, если значение MHO:	Действия:
от 1 до 1,3	Повторить ударную дозу
от 1,4 до 1,9	50% от ударной дозы
от 2 до 3	50% от ударной дозы
от 3,1 до 3,5	25% от ударной дозы
>3,5	<3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей
Поддержание, если значение MHO:	Действия (недельная доза):
от 1 до 1,3	Повысить дозу на 20%
от 1,4 до 1,9	Повысить дозу на 10%
от 2 до 3	Без изменений
от 3,1 до 3,5	Снизить дозу на 10%
>3,5	Прекратить введение препарата до достижения MHO <3,5, затем возобновить лечение дозой на 20% меньшей, чем предыдущая

Пожилые люди: не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Пациенты с печеночной недостаточностью: нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью: пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Плановые (элективные) хирургические вмешательства: пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится, как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного лечения — см. «Передозировка»).

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.

2. Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

За 5 дней до операции, если MHO >4;

За 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;

За 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.

3. Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5-1 мг витамина К 1 перорально или в/в, если МНО >1,8.

4. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

5. Продолжить п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

6. Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Передозировка

Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут развиваться незначительные кровотечения (например микрогематурия, кровоточивость десен и т.п.).

Лечение: в легких случаях — снижение дозы препарата или прекращение лечения на короткий срок; при незначительных кровотечениях — прекращение приема препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения — в/в введение витамина К, назначение активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 нед.

Таблица 2

Схемы лечения при передозировке

Уровень MHO	Рекомендации
В случае незначительного кровотечения
<5	Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO
5-9	Пропустить 1-2 дозы варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO или пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин К в дозах 1-2,5 мг перорально
>9	Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3-5 мг перорально
Показана отмена препарата
5-9 (планируется операция)	Прекратить прием варфарина и назначать витамин К в дозах 2-4 мг перорально (за 24 ч до планируемой операции)
>20 или сильное кровотечение	Витамин К в дозах 10 мг путем медленной в/в инфузии, переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 ч.

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что Т 1/2 варфарина составляет 20-60 ч.

Особые указания

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение больным приема назначенной дозы препарата.

Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается.

Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO.

Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный Т 1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы. В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней (см. «Способ применения и дозы»).

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная нагрузочная доза не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5-7 дней.

Среднестатистическая аптечная сеть может предложить покупателям несколько тысяч препаратов в разной ценовой категории. При необходимости провизор подберет лекарственное средство согласно вашим показаниям и финансовым возможностям, но все же обычно лучше придерживаться рекомендаций своего лечащего врача, приобретая именно то средство, которое указано в рецепте. При определенных заболеваниях это крайне важно, поэтому если вам назначили конкретный препарат, то необходимо искать в аптеках именно его. Если в вашем рецепте указан "Варфарин Никомед", то, несмотря на обилие его аналогов, приобретайте эти таблетки. Для заболеваний, требующих разжижения крови, данный препарат подходит более всего, а потому он широко назначается медицинскими специалистами. Однако само лекарственное средство вызывает у пациентов немало вопросов. Сегодня мы подробно рассмотрим популярный препарат "Варфарин ряд показаний и противопоказаний, аналоги, а также его особенности. Каждый вопрос будет рассматриваться нами в отдельном разделе.

Характеристика лекарственного препарата

Инструкция к "Варфарин Никомеду" гласит, что он является средством, которое эффективно препятствует свертываемости крови. Оно способствуют ее разжижению, что необходимо при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также в качестве профилактики тромбоза. Чаще всего препарат назначается после инфарктов и инсультов, но помимо перечисленных проблем имеется довольно широкий список к применению "Варфарин Никомеда". О нем мы поговорим немного позднее.

Стоит иметь в виду, что препараты, влияющие на свертываемость крови, делятся на две категории: прямого и непрямого воздействия. Когда мы говорим о прямых антикоагулянтах, то нужно знать, что они оказывают влияние на тромбин и способны разжижать кровь по всему организму. Судя по инструкции к "Варфарин Никомеду", препарат относится к непрямым антикоагулянтам. Они воздействуют на кровь немного иначе. Лекарства данной категории влияют на синтез ферментов, а потому назначаются гораздо чаще, чем препараты предыдущей группы.

Необходимо учитывать, что, если врач назначил вам "Варфарин Никомед", то это свидетельствует об определенной опасности для жизни. Ведь образование кровяных сгустков, способных закупорить сосуды, приводит как минимум к развитию инфаркта и инсульта. Они могут спровоцировать различные проблемы со здоровьем и в худшем случае привести к смерти пациента. Поэтому обязательно начинайте прием препарата согласно инструкции по применению ("Варфарин Никомед" обязывает больных четко соблюдать приведенную схему) либо по тому графику, который укажет лечащий врач.

Несколько слов о производителе

Если внимательно прочитать инструкцию к таблеткам "Варфарин Никомед", то можно получить информацию о производителях этого препарата. На сегодняшний день его выпускают несколько фармацевтических компаний, причем все они являются иностранными фирмами.

На российский рынок чаще всего попадают таблетки из Финляндии, Украины и Польши. В Дании расположен крупный фармацевтический завод, который также производит данный препарат. Стоит учитывать, что таблетки разного производителя могут заметно отличаться по форме, цвету и количеству в одной упаковке. Поэтому всегда просматривайте данные по фармацевтической компании, которые указываются в инструкции и на упаковочном картоне. В зависимости от завода может быть разной даже дозировка лекарственного средства.

На сегодняшний момент в аптеках можно найти четыре вида препарата. Одним из самых популярных среди всех является именно "Варфарин Никомед". Он имеет подходящую дозировку и фасовку, благодаря чему одной упаковки вполне хватает на курс лечения.

Форма выпуска и упаковка

Препарат "Варфарин Никомед" фасуется во флаконы по пятьдесят и сто таблеток. Обычно лечащий врач всегда предупреждает пациентов о том, какая упаковка им понадобится. Если вам об этом не сообщили, то не стесняйтесь поинтересоваться, чтобы не переплачивать за ненужное вам количество таблеток.

Лекарство "Варфарин Никомед" представляет собой небольшие таблетки голубого цвета. Допускается как яркий оттенок, так и легкий. Это зависит от производителя препарата, поэтому не является поводом усомниться в подлинности лекарственного средства. Каждая таблетка во флаконе имеет выпуклую форму с обеих сторон, на одну нанесена риска для более удобного деления. Она выполнена в форме креста.

Стоит учитывать, что флаконы произведены из пластика, а не из стекла. Поэтому препарат необходимо хранить подальше от прямых солнечных лучей и горячих предметов.

Состав лекарственного средства

"Варфарин Никомед" имеет довольно простой состав, поэтому он редко вызывает аллергическую реакцию даже у тех пациентов, которые отличаются повышенной чувствительностью к различным компонентам лекарственных средств. Подобное свойство препарата существенно расширяет не только сферу его применения в медицине, но и категории лиц, которым показаны таблетки.

Они имеют одно действующее вещество - варфарин натрия. В каждой таблетке содержится два с половиной миллиграмма этого активного компонента. Именно он отвечает за разжижение крови и влияет на синтез ферментов.

Вспомогательных веществ в препарате не слишком много, их список ограничен компонентами, которые отвечают за всасываемость таблеток в организме. К ним относятся:

повидон;
лактозу;
крахмал кукурузный;
индигокармин и тому подобные вещества.

Больше всего в таблетках содержится лактозы, поэтому лицам, которые страдают ее непереносимостью, стоит сообщить о данном факте лечащему врачу. Возможно, он заменит "Варфарин Никомед" на аналоги либо будет более пристально следить за состоянием больного.

В целом, несмотря на то, что в инструкции приведено достаточно много побочных эффектов, препарат довольно редко вызывает их при соблюдении установленной дозировки. При назначении "Варфарин Никомеда" (2,5 мг) ни в коем случае нельзя превышать суточную дозу, в противном случае это может привести к серьезным последствиям для организма вплоть до смертельного исхода.

Памятка пациентам

От чего таблетки "Варфарин Никомед"? Отзывы и рекомендации врачей и пациентов на эту тему мы приведем немного позже, а пока хотелось бы обсудить особенности данного лекарственного средства. Об одной из них мы уже упомянули - четкое соблюдение указанной дозировки, причем необходимо ориентироваться именно на рекомендации врача, а не на общую схему из инструкции. Если данное правило не соблюдать, то велик риск возникновения кровотечений разного характера. А при долговременном приеме препарата подобной реакции необходимо избегать любой ценой.

Многим пациентам "Варфарин Никомед" (отзывы и инструкция по применению могут дать полную и развернутую информацию о препарате) назначается пожизненно. Поэтому вполне вероятно, что любое отклонение от необходимой концентрации в организме станет причиной кровотечений. Чтобы избежать этого, важно соблюдать ряд рекомендаций. Их невозможно найти в инструкции к "Варфарин Никомед" (2,5 мг), но врачи обычно собственноручно составляют подобные памятки для своих пациентов.

В первую очередь, каждый больной, принимающий данный препарат, должен регулярно сдавать анализы крови на свертываемость. Обычно первый контроль назначается через три-пять дней лечения, а далее врач ориентируется по результатам обследования.

При длительном лечении нельзя использовать таблетки разного производителя. Мы уже упоминали, что фармацевтические компании выпускают лекарство с неодинаковой концентрацией действующего вещества, а потому можно легко нанести вред своему здоровью.

Если вы принимаете "Варфарин Никомед", то любое другое лекарственное средство можно пить только с разрешения врача. Это касается даже безобидных с виду поливитаминных комплексов или анальгетиков. Также не стоит без консультации доктора начинать прием каких-либо трав.

"Варфарин Никомед" требует определенного рациона. Соблюдение диеты является залогом не только эффективного лечения, но и хорошего самочувствия, если ваше назначение подразумевает пожизненное употребление лекарства.

В отзывах к "Варфарин Никомеду" (2,5 мг) иногда упоминается, что врачи особо отмечают необходимость исключения из употребления сока клюквы и алкоголя. Спиртосодержащие напитки абсолютно несовместимы с препаратом, поэтому не стоит создавать прецеденты и выпивать даже в самых малых количествах.

Если вы заметили любое кровотечение, то немедленно обратитесь к врачу. Даже в случаях, когда вам кажется, что это незначительная потеря крови, на самом деле ситуация может быть гораздо более серьезной. Сделать выводы об этом может только лечащий врач.

Диагностирование у себя любого побочного действия от "Варфарин Никомеда" должно стать причиной немедленного визита к специалисту. Он обязательно назначит пациенту ряд анализов и по их результатам откорректирует суточную дозу. В некоторых случаях таблетки могут быть заменены на другие, однако стоит учитывать, что выход из препарата занимает определенное время.

Фармакология и терапевтический эффект

Из инструкции по применению к "Варфарин Никомеду" и отзывов о нем можно быстро получить исчерпывающую информацию о том, как именно действует препарат в организме человека. Обычно данным сведениям пациенты не уделяют должного внимания, однако они важны для понимания механизма влияния лекарства на свертываемость крови.

Препарат в первую очередь действует в печени, блокируя синтез витамина К и компонентов, зависимых от него. В итоге свертываемость замедляется, чего и необходимо добиться приемом лекарственного средства.

При первичном приеме таблеток эффект от них можно заметить минимум через тридцать шесть часов, в некоторых случаях он наступает только через трое суток. Ранее ни один из анализов на свертываемость не покажет ожидаемого результата. Приблизительно к концу недели лечения наблюдается максимальная концентрация активного вещества в организме пациента. Если курс лечения заканчивается, и врач не продлевает его, то прежняя свертываемость возвращается приблизительно через четыре дня после отмены таблеток.

Стоит отметить, ориентируясь на инструкцию по применению к "Варфарин Никомеду" (2,5 мг), что он очень быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, а его возможность связываться с белками крови подходит к ста процентам. Выводится препарат из организма посредством желчи и мочи. Обычно данный процесс растягивается на временной интервал более трех суток.

Таблетки "Варфарин Никомед": от чего они помогают

Перечень показаний к использованию лекарственного средства очень широк. Если немного обобщить, то можно сказать, что препарат рекомендуется лицам, склонным к образованию тромбов и эмболии. Причем он может быть показан тем, кто уже страдает от этого заболевания или желает предотвратить его появление. На начальной стадии болезни таблетки не дают увеличиваться уже имеющимся сгусткам и отрываться от стенок сосудов.

Если более подробно перечислять заболевания, то необходимо отметить, что большая часть из них являются теми, которые явно угрожают жизни пациента. К этой категории относятся следующие проблемы:

варикоз;
тромбозы разного характера (артерий, при инфаркте, острая венозная форма либо рецидив заболевания и т. д.);
тромбоэмболия;
восстановительный период после операции в случае применения большого количества кровоостанавливающих средств;
геморрой;
протезирование сосудов и отдельных сердечных клапанов;
тромбы в легочных сосудах и так далее.

В целом, специалисты насчитывают несколько десятков заболеваний, при которых в обязательном порядке показано применение "Варфарин Никомеда". В данных случаях препарат будет реальным спасением жизни пациента.

Также врачи довольно часто выписывают таблетки в качестве профилактики после любых операционных вмешательств в сердечно-сосудистую систему. Независимо от тяжести заболевания профилактические меры, препятствующие образованию тромбов, должны проводиться в обязательном порядке.

Готовимся принимать препарат: нюансы и особенности

Из отзывов о "Варфарин Никомеде" можно понять, как именно необходимо пить назначенные таблетки. Но все же в первую очередь необходимо ориентироваться на рекомендации врача, а не на комментарии пациентов.

Как принимать "Варфарин Никомед"? Естественно, строго по схеме. Полезным будет предварительно расчертить таблицу и отмечать в ней дату, время и дозировку таблетки. Дело в том, что принимать препарат нужно в одно и то же время. Это предписание должно соблюдаться неукоснительно. А вот до или после еды пить таблетку - абсолютно неважно. Прием пищи никак не влияет на всасываемость препарата. Таблетку рекомендуется запивать большим количеством чистой воды, разжевывать ее не нужно. Обычно доктор назначает прием лекарства один раз в сутки, но данная дозировка может быть подвергнута корректировке в любое время.

Стоит учитывать, что перед началом лечения специалист назначает несколько специальных лабораторных анализов. Они показывают скорость свертывания крови в сравнении со здоровым человеком и со средними показателями, принятыми за норму. Результаты анализы выдаются в единицах, если они будут выше нормы, то велик риск инсульта. При более низких показателях может возникнуть кровотечение. В идеале через несколько дней после начала приема таблеток средний показатель немного понижается, чего и желают добиться врачи.

Инструкция к препарату

В инструкции по применению к таблеткам "Варфарин Никомед" дана весьма приблизительная схема их приема. Но по ней можно составить общее представление о правилах приема лекарственного средства.

О том, что его нужно пить в одно и то же время, мы уже упоминали. Курс лечения в каждом конкретном случае определяет только врач, он обладает необходимой квалификацией для корректировки дозировки и определения длительности приема "Варфарин Никомеда".

Изначальная доза, назначаемая пациенту, зависит от того, принимал ли он ранее подобное лекарство. Но независимо от этого каждый больной должен сдать контрольный анализ, который будет повторяться каждый месяц или в крайнем случае один раз в два месяца. В зависимости от полученных результатов принимается решение о длительности терапии.

Тем пациентам, которые не знакомы с лекарственным средством, стартовая дозировка назначается в виде двух таблеток. Таким образом необходимо лечиться в течение четырех дней, затем пациент должен сдать контрольный анализ. Чаще всего его результаты бывают удовлетворительными, поэтому в дальнейшем проводится корректировка. Врач назначает поддерживающую терапию, состоящую от одной до трех таблеток. Дозировка выше указанной может привести к негативным последствиям для организма. В подобном режиме пить таблетки необходимо около двух недель.

Если вы уже применяли "Варфарин Никомед", то схема лечения будет иной. В первые два дня пациент пьет от двух до шести таблеток в сутки. На протяжении трех следующих дней доза будет считаться поддерживающей и не должна превышать семи с половиной миллиграммов в сутки. По окончанию этого периода пациенту необходимо сдать анализ и проверить свертываемость крови. Курс лечения может быть продлен по решению врача или, наоборот, приостановлен.

Можно ли пить таблетки детям?

В отзывах о "Варфарин Никомеде" упоминается об особенностях приема лекарства детьми. К сожалению, полных данных о вреде препарата для неокрепшего организма нет. Но и к явным противопоказаниям детский возраст не относится, поэтому в случае необходимости доктор может назначить маленьким пациентам данное лекарство.

Чаще всего дозировка рассчитывается исходя из веса ребенка, однако при этом у него не должно быть проблем с печенью. В противном случае возможно проявление побочных эффектов и усугубление общего состояния здоровья. Доза активного вещества на один килограмм веса должна составлять приблизительно 0,2 миллиграмма. При проблемах печени она уменьшается до 0,1 миллиграмма.

После первых дней приема сдается анализ и целесообразность дальнейшего лечения будет определять уже врач.

Пациенты пожилого возраста: как принимать лекарство

Люди преклонного возраста по-своему реагируют на многие препараты. Поэтому в инструкции по применению к ним указаны особые правила приема лекарственных средств. Однако особенное влияние "Варфарин Никомеда» на пожилых пациентов не выявлено. Таблетки назначаются им по обычной схеме, но весь период лечения эта группа больных должна находиться под пристальным наблюдением специалистов, так как велика вероятность проявления побочных эффектов.

Беременность и период грудного вскармливания

Беременные женщины должны избегать приема "Варфарин Никомеда". Он имеет возможность вызывать серьезные отклонения в развитии плода, некоторые из них в дальнейшем способны привести к его гибели.

Активное вещество препарата легко проникает через плацентарный барьер и становится причиной ряда мутаций:

изменения в костном строении;
слепота;
катаракта;
атрофия зрительного нерва;
микроцефалия;
задержка умственного и физического развития.

Если препарат назначен в последнем триместре беременности, то он может вызвать серьезные кровотечения во время родов. Также возможны и внутренние кровотечения еще в период вынашивания малыша. Поэтому "Варфарин Никомед" назначается беременным женщинам только в самых крайних случаях, причем однозначно исключается первый и последний триместр.

А вот грудное вскармливание не может стать препятствием для лечения. Несмотря на то, что препарат выводится вместе с молоком, его поддерживающая дозировка не навредит малышу. Поэтому в период лактации "Варфарин Никомед" вполне может назначаться.

Список противопоказаний

Препарат назначается достаточно широко, однако он имеет ряд противопоказаний. Об этом необходимо помнить, начиная прием таблеток для снижения свертываемости крови. Если у вас анемия или имеется склонность к частым и продолжительным кровотечениям, то лечения "Варфарин Никомедом" стоит избегать. Оно может спровоцировать новые проблемы со здоровьем пациента.

Тем, кто не имеет возможности регулярно сдавать контрольные анализы, необходимые для коррекции дозировки, нужно отказаться от приема данного лекарственного средства. Без подобного контроля препарат ни в коем случае нельзя принимать.

Также категорически противопоказан он и лицам, которые по состоянию здоровья вынуждены принимать большое количество других лекарств, вступающих в организме в реакцию с "Варфарин Никомедом".

Если вы склонны самостоятельно назначать себе дозировки тех или иных медикаментов, то не начинайте прием таблеток для снижения свертываемости крови. В противном случае ваше самолечение приведет к самым трагическим последствиям, нередко подобное отношение к своему здоровью становится причиной сильных внутренних кровотечений.

На период месячных женщины должны приостановить прием препарата. Противопоказан он при высоком артериальном давлении, почечной и печеночной недостаточности, а также аневризме.

Пациенты, которые недавно подверглись оперативному вмешательству при серьезных травмах, тоже должны помедлить с лечением "Варфарин Никомедом". К категории явных противопоказаний относятся офтальмологические и черепно-мозговые операции.

Не стоит забывать и о повышенной чувствительности к лекарственному средству. Она возникает крайне редко, но все же случается в единичных случаях, поэтому при первых симптомах проявления чувствительности необходимо сразу же обратиться к врачу.

Возможные побочные эффекты

Мы уже упоминали, что препарат относится к довольно серьезным и требует постоянного врачебного контроля. Но даже в этом случае приблизительно у восьми процентов всех пациентов, которым назначено долговременное лечение "Варфарин Никомедом", наблюдаются кровотечения. Часть из них требуют немедленной госпитализации и переливания крови. Если не сделать эти манипуляции, то ситуация может привести к смерти пациента. Поэтому к любым побочным эффектам стоит относиться очень внимательно и сообщать о них лечащему врачу незамедлительно.

Кровоточивость - это один из наиболее часто встречающихся побочных результатов приема таблеток. Во многих случаях кровь появляется даже в моче. Это должно стать поводом для визита к врачу.

У некоторых пациентов наблюдается повышение температуры. В подобных ситуациях нужно сразу же принять жаропонижающие средства и обратиться к лечащему доктору.

На кратковременный или долговременный прием таблеток организм может отреагировать желудочными болями, диареей, запорами и рвотой.

Нередко на коже начинают возникать синяки, об этом явлении тоже необходимо сообщить врачу. Так как подобные побочные эффекты могут стать первыми вестниками внутренних кровотечений.

Часто прием "Варфарин Никомеда" сопровождается зудом, сыпью, крапивницей и другими симптомами аллергической реакции. Порой лечение сопровождается обильным выпадением волос, приводящим к одной из стадий облысения. Однако после отмены препарата состояние пациента нормализуется в кратчайшие сроки.

В редких случаях у больных могут обостриться проблемы с почками и развиться мочекаменная болезнь.

Аналоги "Варфарин Никомеда"

Стоит отметить, что у препарата довольно много аналогов. Причем все они относятся к разным медицинским группам. К примеру, к аналогам можно отнести прямые антикоагулянты, различные ферментные лекарственные средства или гепарины. В целом, современные фармацевтические компании могут предложить потребителю аналоги "Варфарин Никомеда" из пяти групп. Примечательно, что многие из них не требуют регулярного контроля уровня свертываемости крови. А потому подходят для пациентов, которые живут вдалеке от поликлиники и не могут часто посещать врача.

Из самых популярных аналогов можно назвать:

«Клопидогрель». Данный препарат имеет узкий список показаний и используется преимущественно для лечения больных с острым коронарным синдромом и ишемической болезнью сердца. Средняя стоимость таблеток не превышает четырехсот рублей.
«Синкумар». Лекарственное средство по своему терапевтическому эффекту и механизму воздействия более всего напоминает "Варфарин Никомед". Его стоимость колеблется в пределах шестисот рублей.
«Лопирел». Это наиболее дорогой аналог "Варфарин Никомеда". Его цена превышает одну тысячу рублей, назначается с осторожностью тем пациентам, у которых обнаружен риск повышенного кровотечения.

Исходя из всего написанного выше, можно сказать, что "Варфарин Никомед" - это очень серьезный препарат, который ни в коем случае не стоит применять без рекомендаций врача. К тому же, в процессе лечения необходимо очень внимательно прислушиваться к своим ощущениям и вовремя реагировать на любые изменения, происходящие в организме.

Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов:

острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии;

преходящие ишемические атаки и инсульты;

профилактика послеоперационных тромбозов.

установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата;

острое кровотечение;

беременность (I триместр и последние 4 нед беременности);

тяжелые заболевания печени или почек;

острый ДВС-синдром;

дефицит белков С и S;

тромбоцитопения;

пациенты с высоким риском развития кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами;

варикозное расширение вен пищевода;

аневризма артерий;

люмбальная пункция;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

тяжелые раны (включая операционные);

бактериальный эндокардит;

злокачественная гипертензия;

геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние.

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Побочные действия

Фармакологическое действие

– антикоагулянтное

Очень часто (>1/10): кровоточивость.

Часто (>1/100, <1/10): повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

Нечасто (>1/1000, <1/100): анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Со стороны пищеварительной системы:

рвота, тошнота, понос.

Кровотечения.

За год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая гипертензия.

Некрозы.

Кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с припухлости и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром.

Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие:

реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением уровней энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются:

пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.

Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9.

Эффект варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Состав

Фармакодинамика

Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36–72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5–7-й день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4–5 дней.

Фармакокинетика

Быстро всасывается из ЖКТ практически полностью. Связывание с белками плазмы - 97–99%. Метаболизируется в печени.

Последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T

Составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T

Составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера от 21 до 43 ч.

Применение при беременности и кормлении грудью

Внутрь.

1 раз в сутки, желательно в одно и то же время суток.

Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения.

Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4–8 нед.

Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Пациенты, которые ранее не принимали варфарин:

начальная доза - 5 мг/сут (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата - 2,5–7,5 мг/сут (1–3 табл. в день).

Пациенты, которые ранее принимали варфарин:

рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети:

данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно - 0,2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина и наблюдение за лечением у детей должен проводить опытный специалист - педиатр. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей (табл. 1).

Таблица 1

Подбор поддерживающей дозы варфарина в соответствии с показателями MHO

День 1	Если базовое значение MHO от 1 до 1,3, то ударная доза - 0,2 мг/кг массы тела
Дни со 2-го по 4-й, если значение MHO:	Действия:
от 1 до 1,3	Повторить ударную дозу
от 1,4 до 1,9	50% от ударной дозы
от 2 до 3	50% от ударной дозы
от 3,1 до 3,5	25% от ударной дозы
>3,5	<3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей
Поддержание, если значение MHO:	Действия (недельная доза):
от 1 до 1,3	Повысить дозу на 20%
от 1,4 до 1,9	Повысить дозу на 10%
от 2 до 3	Без изменений
от 3,1 до 3,5	Снизить дозу на 10%
>3,5	Прекратить введение препарата до достижения MHO <3,5, затем возобновить лечение дозой на 20% меньшей, чем предыдущая

Пожилые люди:

не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Пациенты с печеночной недостаточностью:

нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью:

пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы варфарина. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы варфарина.

Плановые (элективные) хирургические вмешательства:

пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится, как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного лечения - см. «Передозировка»).

1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.

2. Прекратить прием варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:

– за 5 дней до операции, если MHO >4;

– за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;

– за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.

3. Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5–1 мг витамина К

Перорально или в/в, если МНО >1,8.

Передозировка

Лечение:

в легких случаях - снижение дозы препарата или прекращение лечения на короткий срок; при незначительных кровотечениях - прекращение приема препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения - в/в введение витамина К, назначение активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.

Таблица 2

Схемы лечения при передозировке

Уровень MHO	Рекомендации
В случае незначительного кровотечения
<5	Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO
5–9	Пропустить 1–2 дозы варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня MHO или пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин К в дозах 1–2,5 мг перорально
>9	Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3–5 мг перорально
Показана отмена препарата
5–9 (планируется операция)	Прекратить прием варфарина и назначать витамин К в дозах 2–4 мг перорально (за 24 ч до планируемой операции)
>20 или сильное кровотечение	Витамин К в дозах 10 мг путем медленной в/в инфузии, переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. При необходимости повторное введение витамина К каждые 12 ч.

После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что Т

Варфарина составляет 20–60 ч.

Особые указания

Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный Т

Варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы. В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5–7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней (см. «Способ применения и дозы»).

В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины - одновременный прием варфарина с другими ЛС (см. «Взаимодействие»), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких больных снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.