Показания к гемодиализу. Гемодиализ почек: что это такое, особенности процедуры

Возможные осложнения

Почки ответственны за работу практически всего организма человека, поэтому при сбоях в их работе проблемы возникают и в других органах.

Внепочечное очищение может вызвать некоторые осложнения:

• анемию, снижается количество эритроцитов в крови;
• проблемы в работе центральной нервной системы, у пациента могут неметь стопы и ноги в целом;
• сбои в артериальном давлении;
• нарушения в работе сердца;
• проблемы с костной системой, важно регулировать уровень минералов, поступающих в организм.

Что такое гемодиализ? Что за аппарат «искусственная почка»? Подобный вопрос встает перед людьми, испытывающими проблемы с почками. Данная публикация попытается ответить на эти вопросы подробно.

Благодаря технологическому прогрессу и тому, что медицинская наука не стоит на месте, а продолжает стремительными темпами идти вперед в своем развитии, как научном, так и технологическом, миллионы людей на планете получили второй шанс и возможность продлить жизнь благодаря врачам и оборудованию по внепочечному очищению крови при острой и хронической почечной недостаточности.

В последние годы врачам по всему миру удается справляться с самыми тяжелыми заболеваниями почек, но иногда победить острую почечную недостаточность трудно или невозможно, вот тогда на помощь приходят «искусственные почки».

Какие функции выполняют почки?

Почки в человеческом организме играют очень важную роль и в системе мочеобразования, выделения и химического гомеостаза организма, они являются главным элементом мочевыделительной системы, при нарушении функционирования которой возможны самые трагические последствия для жизни человека.

Почки участвуют в кроветворении, а также выполняют ряд функций очищения жидкостей организма: экскреторная (то есть выделительная), осморегулирующая ионорегулирующая, эндокринная (внутрисекреторная) и метаболическая функции. Они принимают участие в освобождении организма человека от всех накопившихся токсинов и вредных веществ. Помимо этих функций почки участвуют в нормализации внутреннего давления. Если случается нарушение нормальной работы почек, то происходит отравление всего организма продуктами метаболизма. Такое состояние очень опасно для здоровья человека, вплоть до угрозы жизни пациента.

Так что такое гемодиализ почек?

Какую задачи решает гемодиализ почек? Какие существуют показания для гемодиализа? Кто может назначать эту процедуру и сколько времени занимает очистка крови на аппарате искусственной почки?

Когда почки перестают справляться со своей основной функцией, а именно с выводом из организма человека токсинов и очисткой крови от вредных продуктов обмена веществ, врачи прибегают к помощи такого современного медицинского устройства как «искусственная почка» (аппарат для гемодиализа). Гемодиализ в медицине - это очищение крови пациента при помощи оборудования, позволяющего продлить жизнь человеку за счет выполнения функций почек вне тела человека. В настоящее время процедура гемодиализа почек производится только в стационарных условиях.

Процедура гемодиализа

Для проведения такой процедуры требуется наличие специального медицинского оборудования под названием «искусственная почка». Его главная работа заключается в том, чтобы вывести из плазмы крови человека мочевину и электролиты в виде калия, фосфора и натрия.

Искусственная почка - аппарат для гемодиализа

Аппарат, используемый в гемодиализе почек, состоит из следующих компонентов:

• перфузионное устройство, заставляющее двигаться кровь по диализатору;
• диализатор - в нем непосредственно очищается кровь;
• специальное оборудование, осуществляющее смешивание и подачу необходимого для качественного очищения крови раствора;
• монитор, который отображает данные прибора, с его помощью можно отследить скорость кровяного потока.

Центр гемодиализа, или как его еще называют «сердце» гемодиализа - это диализатор. Именно он выполняет важные функции. В его конструкцию входит главный элемент - мембрана, позволяющая разделить пространство на 2 части. Одна половина заполняется кровью пациента, а вторая - диализирующим раствором.

Стоимость гемодиализа почек

Стоимость такой сложной процедуры не маленькая и составляет несколько тысяч рублей за один сеанс, Высокие цены связаны со стоимость оборудования, расходных материалов, да и обращение с таким аппаратом требует знаний и опыта от врача.

И хотя проводить эту процедуру можно и дома с применением мобильного аппарата «искусственной почки», главным условием остается присутствие квалифицированного специалиста, ведь во время проведения самой процедуры необходимо постоянно следить за состоянием и пульсом. На текущий момент разброс цен на гемодиализ почек довольно велик от региона к региону России:

• Алтайский край 3 600 рублей;
• Забайкальский край 3 900 рублей;
• Иркутская область 4 200 рублей;
• Кемеровская область 4 800 рублей;
• Красноярский край 3 800 рублей;
• Новосибирская область 5 300 рублей;
• Омская область 6 700 рублей;
• Республика Алтай 4 000 рублей;
• Республика Бурятия 5 200 рублей;
• Республика Тыва 3 500 рублей;
• Республика Хакасия 5 700 рублей;
• Томская область 3 500 рублей;

По времени процедура искусственного очищения почек длится в среднем 6 часов, а повторять ее необходимо 2 или 3 раза в неделю. Как видите, лечение получается очень недешевым…

Показания и противопоказания гемодиализа

Существуют определенные показания и противопоказания к гемодиализу. В первую очередь процедуры на аппарате искусственной почти назначаются при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных веществ при следующих патологических состояниях:

• Острая почечная недостаточность.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Отравление спиртами ().
• Отравления ядами и лекарствами.
• Гипергидратация, угрожающая жизни.
• Тяжёлые нарушения электролитного состава крови.

Однако не всем можно однозначно назначать гемодиализ почек, в некоторых случаях гемодиализ может быть противопоказан. Если человек болеет такими заболеваниями, как: цирроз печени; гепатит; сахарный диабет; туберкулез; заболевания легочной системы; и ряд других, только обследования профессиональных врачей может дать ответ - возможна ли очистка крови на аппарате гемодиализа.

Предварительная подготовка к гемодиализу

Показания к гемодиализу при имеющейся хронической форме почечной недостаточности действенны только лишь тогда, когда консервативная терапия не дала положительных результатов. Прежде чем приступать к проведению процедуры, с пациентом проводится как психологическая работа, так и профилактическая, например ставится прививка от гепатита В. Пациенту очень важно осознавать всю сложность самой процедуры и быть готовым к ней, и к тому, что гемодиализ это не разовое событие, делать придется регулярно. Успешность проведения комплекса процедур зависит от отношения пациента, как он поведет себя после ее осуществления.

Что важно знать о гемодиализе?

Зачастую пациенты, которым после установленного врачом диагноза и общего анализа их общего состояния был назначен обязательный гемодиализ, не спешат приступать к этой процедуре, рискуя тем самым своей жизнью. Некоторые люди надеются, что если будут придерживаться определенной диеты, то гемодиализ не понадобится и они « » от вредных веществ - это наивное и опасное заблуждение!!!

Диета диетой, но когда самочувствие становится настолько плохим, что наступает момент осознания пациентом обязательного применения процедуры гемодиализа, то может быть очень поздно. Почечная недостаточность может приобрести такую форму, когда и аппаратное очищение не сможет обеспечить положительной динамики, и как результат - полная потеря важного для жизнедеятельности человека органа, то есть почек.

Если врач после полного обследования пациента назначает применение процедуры гемодиализа, игнорировать эту рекомендацию не следует, а стоит сразу же приступать к комплексу процедур. При таком диагнозе, как почечная недостаточность, и при своевременном начале гемодиализа люди живут намного дольше.

Насколько часто рекомендуется проводить гемодиализ, зависит от течения болезни.
Как гласят данные, каждая проводимая процедура гемодиализа должна очищать кровь не менее, чем на 65-70%. Каждому пациенту назначается своя частота применения гемодиализа. Здесь обязательно учитываются данные пациента, а именно: рост; вес; возраст и некоторые другие особенности пациента.

Соблюдение диеты при гемодиализе

После проведения процедуры гемодиализа пациент чувствует значительное облегчение. Однако для поддержания хорошего самочувствия важно не только своевременно проводить аппаратное очищение организма, но и соблюдать некоторую диету. Питание при гемодиализе - это важная составляющая успешного лечения. Строгая диета должна соблюдаться как до процедуры очищения организма пациента аппаратом, так и после нее.

Положительная динамика соблюдается у тех людей, которые употребляют в пищу достаточно мало соли. Также важно придерживаться умеренного употребления в пищу продуктов, содержащих калий и фосфор. Пациентам, проходящим процедуру гемодиализа, важно помнить о том, что употреблять много жидкости нежелательно.

Заболевания почек - состояние, когда организму необходимо достаточное количество . Однако злоупотреблять рыбой или молочными продуктами не рекомендуется.

Есть острую пищу противопоказано, так как это вызывает сильную жажду. Если, к примеру, пациент не смог удержаться и нарушил рекомендованную ему диету, съев очень соленую рыбу или выпив большое количество жидкости, скрывать этот факт от врача ни в коем случае нельзя. Врач, зная о нарушенном питании пациента, сможет назначить больному специальный режим и программу гемодиализа, что поможет в кратчайшие сроки восстановить гомеостаз в организме.

Возможные осложнения при гемодиализе

Следует учитывать тот факт, что почки в организме выполняют очень важную функцию, и при нарушении их работы страдают и другие органы. Поэтому при внепочечном очищении крови полностью избежать некоторых нарушений в работе организма иногда не удается. При проведении процедуры гемодиализа у человека возможны следующие осложнения:

• анемия, количество эритроцитов в крови значительно снижается;
• осложнения со стороны центральной нервной системы, выливающиеся в такие последствия, как онемение ног, в том числе и стоп;
• нарушения артериального давления;
• поражение костной системы, в таких случаях пациентам нужно в строгом порядке соблюдать уровень поступающих в его организм минералов;
• перикардит - воспалительный процесс на оболочке, покрывающей сердце.

Все вышеперечисленные осложнения возникают нечасто, однако существуют некоторые побочные эффекты, от которых страдает практически каждый человек, проходящий аппаратную очистку крови, это:

• тошнота;
• временами рвота;
• нарушение нормального сердечного ритма;
• часто возникающие судороги мышц;
• спазм бронхов;
• снижение зрительных и слуховых способностей;
• частые боли в области груди или спины.

У хотя у большего числа пациентов не возникает абсолютно никаких побочных эффектов после гемодиализа, известны случаи, когда у больных появлялись аллергические реакции. В любом случае, если после процедуры гемодиализа у человека наблюдаются ухудшение самочувствия, стоит сразу же обратиться к врачу для диагностики и выявления причин ухудшения состояния.

К большому сожалению, иного способа борьбы с таким серьезным заболеванием, как почечная недостаточность, на данный момент пока не существует. Поэтому людям, столкнувшимся с этой болезнью, приходится прибегать к внепочечному очищению крови, чтобы продолжать жить.

Гемодиализ – процедура внепочечного очищения крови от различных токсинов, продуктов метаболизма, избытка воды. Кроме того во время процедуры возможна коррекция электролитного баланса. Процедура реализуется с помощью аппарата «Искусственная почка». В основе метода лежит использование специальных мембран, обладающих избирательной проницаемостью. С одной стороны от мембраны протекает кровь, с другой – диализирующий раствор, способный поглощать эндо- и экзотоксины.

Используемые мембраны могут отличаться своей избирательностью. Некоторые из них способны пропускать даже некоторые белки. Также, по своим свойствам могут отличаться и применяемые диализирующие растворы, которые способны не только поглощать токсины и продукты обмена веществ, но и восполнять нехватку минералов в крови пациента.

Показания для гемодиализа:

• отравления;
• передозировка лекарственных средств;
• выраженные отклонения электролитного состава крови;
• выраженный избыток жидкости в организме, не устраняющийся консервативной терапией: отек легких, отек головного мозга.

Осложнения:

• снижение артериального давления;
• судороги;
• инфекционные осложнения;
• тошнота, рвота;
• воздушная эмболия;
• диализный синдром – развивается при условии быстрого снижения осмотического давления крови и проявляется нарушением сознания по типу оглушения, судорожными припадками;
• сердечная аритмия – развивается при быстром , кальция и натрия в крови;
• аллергические реакции на компоненты, используемой в аппарате мембраны.

Противопоказания:

• абсолютные:
• шизофрения;
• эпилепсия;
• запущенные онкологические процессы;
• возраст более 80 лет (при наличии у пациента сахарного диабета – более 70 лет);
• тяжелые заболевания нервной системы;
• наличие 2-х и более тяжелых сопутствующих заболеваний: злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца с инфарктом в анамнезе, сердечная недостаточность; тяжелый атеросклероз с декомпенсированной окклюзией периферических сосудов, цирроз печени, ХОБЛ;
• алкоголизм, наркотическая зависимость, бродяжничество.
• относительные:
• туберкулез легких, протекающий в активной форме;
• риск кровотечений: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мелори Вейса, фиброма матки…

Диета при гемодиализе

Основной целью соблюдения диеты является снижение поступления в организм продуктов, метаболизм которых приводит к быстрому повышению эндотоксинов. Давайте разберем основные правила, которых следует придерживаться пациентам, находящимся на постоянном гемодиализе:

• Ограничение употребления жидкости. Обычно объем потребляемой жидкости в сутки должен колебаться в следующих пределах: суточный диурез + 500-800 мл. При этом, общая прибавка массы тела между сеансами гемодиализа не должна превышать 2-2,5 кг. При этом следует учитывать, что при увеличении потерь жидкости через кожу и дыхание (жаркое лето, высокая температура тела), объем потребляемой жидкости может быть увеличен.
• Ограничение употребления соли (6-8 г соли в сутки) или вовсе бессолевая диета.
• Ограничение употребления продуктов, содержащих большое количество калия: бананы, цитрусовые, сухофрукты, некоторые овощи (особенно картофель), натуральные соки, зелень, отруби, овсяные хлопья, орехи, шоколад, какао. В среднем, количество калия, потребляемого за сутки, не должно превышать 2000 мг.
• Ограниченное употребление продуктов, богатых фосфором (рыба, сыры…);
• Желательно употреблять пищу, с достаточным содержанием животного белка и энергии (калорий).

Перечисленные правила являются общими, но следует учитывать индивидуальные особенности и тщательно следовать рекомендациям лечащего врача.

Как проводится процедура гемодиализа?

• Создание условий для нормального поступления крови в аппарат «Искусственная почка». Для этого необходимо прямое сообщение между артерией и веной:
• Создание фистулы – это хирургическое соединение между веной и артерией, обычно в области предплечья.
• Использование трансплантата – в данном случае, сообщение между артерией и веной реализуется за счет синтетической трубки. Обычно установка трансплантата проводится на начальных этапах гемодиализа, когда фистула еще не сформирована. Минусом является более высокая вероятность осложнений.
• Катетеризация крупных вен шеи, груди или бедра. Обычно данный метод используется для срочного гемодиализа, когда нет времени для создания полноценной фистулы.
• Врач рассчитывает, какую мембрану и диализирующий раствор необходимо использовать. Это определяется заболеванием, степенью сохранности функционирования почек, а также выраженность интоксикации и электролитного дисбаланса.
• Также врач определяет необходимую частоту и продолжительность проведения процедур, что тоже зависит от остаточной функции почек.

Обычно процедура проводится 3 раза в неделю, а длительность в среднем составляет 4-5 часов. Чаще всего процедуры проводятся амбулаторно, т.е. в условиях отделения гемодиализа. Однако существуют портативные (домашние) диализаторы, которые позволяют проводить более короткие, но ежедневные процедуры. Такие аппараты значительно повышают качество жизни пациента, снижают вероятность заражения вирусными гепатитами, и позволяют более свободно менять место жительства и даже путешествовать.

• Аппарат для диализа и специальный раствор
• Показания и противопоказания при гемодиализе
  • Противопоказания
• Течение процедуры и режим гемодиализа
• Возможные осложнения

При возникновении необходимости проведения детоксикации всего организма обычно назначают гемодиализ почек и крови. Проводится данная процедура при участии специального аппарата, это так называемая , которая помогает очистить кровь от вредных шлаков и электролитов при условии, что собственные почки человека не могут помочь организму в решении этого жизненно важного вопроса.

Базой данной процедуры является удаление продуктов обмена веществ: полунепроницаемая мембрана отделяет кровь больного от диализного раствора, пропуская через себя только определенные вещества.

Из-за того давления, которое возникает при взаимодействии крови и упомянутого раствора, происходит особая фильтрация и выведение из организма лишней жидкости. Такая процедура призвана помогать устранять из человеческой крови те компоненты, которые могут оказывать значительный вред, а также остаточные продукты, оставшиеся после обмена веществ.

Аппарат для диализа и специальный раствор

Процедура гемодиализа почек осуществляется с помощью аппарата, который состоит из трех основных частей:

• прибор, который подает кровь;
• диализатор;
• прибор, который подает и готовит диализирующий раствор.

Посредством роликового насоса кровь по специальным трубкам поступает в сам диализатор, к этой конструкции должны быть подсоединены другие приборы, которые измеряют скорость подачи и давление крови. Нормальное течение крови должно быть со скоростью 300-450 мл за 1 минуту. После того как раствор для диализа приготовлен, он подается в диализатор. В основном в подобных аппаратах диализирующий раствор должен пройти возле мембраны 1 раз и скорость его должна быть около 500 мл за 1 минуту в том направлении, которое обратно течению крови.

По своему составу этот раствор весьма похож на плазму крови, но его всегда можно корректировать, взяв поправку на уровень электролитов в крови. Зачастую корректировка заключается в изменении того количества калия, что поступает в организм, поскольку прочие элементы (кальций, например) в основном стараются держать на одинаковом уровне. Если возникает необходимость отрегулировать объем жидкости, которая удаляется из крови, нужно изменить концентрацию натрия.

Вернуться к оглавлению

Показания и противопоказания при гемодиализе

С помощью гемодиализа можно лечить далеко не все болезни, его назначают сугубо при возникновении определенных заболеваний:

• почечная недостаточность (которая может быть как острая, так и хроническая);
• спиртовое отравление;
• значительные колебания массы электролитов в крови;
• сильная передозировка лекарствами;
• отравление каким-либо видом яда, который способен проникнуть через перепонку для диализа;
• гипергидратация, которая не поддается консервативной терапии.

Указанные болезненные состояния могут повлечь за собой летальный исход, если вовремя не будет проведен гемодиализ. Основное показание для него – сильнейшая почечная недостаточность и последняя стадия хронической недостаточности, при них проведение данной процедуры может значительно продлить жизнь человека. Кроме того, больные, находящиеся на гемодиализе, спокойно могут жить и работать в обычной среде.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Бывают случаи, когда даже при требующих гемодиализа болезнях его могут не назначить. Противопоказания разделяются на относительные и абсолютные.

Относительные:

• туберкулез легких в активной форме;
• угроза появления очень сильного кровотечения;

Абсолютные:

• заболевания психики (шизофрения, разнообразные психозы);
• злокачественные образования;
• болезни кровеносной системы;
• болезни центральной нервной системы;
• возрастные противопоказания (старше 80 лет, а также старше 70 при наличии сахарного диабета);
• наличие в организме двух патологий (перенесенный инфаркт, сердечная недостаточность, гепатит, цирроз и пр.);
• ведение больным асоциального образа жизни.

Вернуться к оглавлению

Течение процедуры и режим гемодиализа

Для каждого заболевшего назначается индивидуальный режим и сама программа проведения процедуры гемодиализа. Обычно гемодиализ назначают около 3 раз в неделю, каждый сеанс длится от 4 до 6 часов. Есть множество различных видов мембран для того, чтобы сделать диализ, основные различия которых – в площади полезной поверхности. Разные перепонки подходят разным программам: и ежедневной по 2 часа, и для диализа дважды в неделю. Если выясняется, что выделительная функция почек еще сохранилась, то врач может сократить количество проводимых процедур.

Зачастую процедура проводится при посещении больницы, но бывают случаи, когда необходимо провести гемодиализ на дому, для таких моментов существуют портативные аппараты. К положительным качествам диализа в домашних условиях можно отнести возможность проводить его более часто при необходимости. Диализ вполне можно совместить с работой, диетой и привычным образом жизни. Более того, может быть взята в длительные поездки или путешествия.

Перед тем как пройти первую процедуру гемодиализа, необходимо создать доступ к собственной кровеносной системе, эту процедуру делают в медицинском учреждении. Есть 3 различных вида обеспечения доступа к крови: фистула, трансплантат и катетер.

1. Фистула напрямую соединяет артерию и вену, зачастую она размещается в зоне предплечья. Кровоток в вене при таком вмешательстве значительно увеличивается, ее диаметр становится больше, а стенка несколько прочнее. Так вена становится подходящей для регулярного введения иголки.
2. Синтетическая трубка в качестве трансплантата тоже соединяет вену и артерию. При введении трубки не требуется дополнительное время для заживления сосудов, поэтому и применять ее можно на ранних сроках. Но при таком методе часто возникают осложнения.
3. Катетер используется сугубо для временного доступа, он устанавливается в какой-либо из доступных вен. При проведении диализа в катетер вводят иглы, через которые кровь и поступает. Катетер ставят при одиночном диализе, когда нет лишнего времени для долгого открытия доступа иным способом.

Вернуться к оглавлению

В случае когда больной проходит гемодиализ, он должен придерживаться определенных правил питания для того, чтобы очистить кровь от шлаков. Правила диет не очень сложные, но их следует придерживаться неукоснительно:

1. Рекомендуется потреблять больше продуктов, содержащих белок, поскольку при гемодиализном очищении крови из организма уходит много полезных веществ (однако до начала проведения процедуры гемодиализа потребление белка стоит ограничить).
2. Употребление калия должно строго контролироваться. Калий практически всегда входит в состав солезаменителей, в отдельные виды фруктов и овощей. При повышении количества калия возможны осложнения на сердце.
3. В зависимости от болезни нужно контролировать употребление жидкости. В промежутке времени от одной процедуры до следующей масса тела больного не должна вырастать больше чем на 5% от первоначальной. Если употреблять больше жидкости, то могут образоваться отеки, осложнения на сердце и некоторых других органах.
4. Нужно ограничивать количество соли в еде, поскольку она приводит к ощутимому задержанию воды в теле больного.
5. В случае если лечащий врач прописал лекарства, которые регулируют обмен кальция и фосфора, нужно уменьшить потребление продуктов, в которых содержится много фосфора.

В случае если в период между процедурами произошло нарушение диеты, не нужно скрывать произошедший факт от вашего лечащего врача. Когда нарушение питания известно, нужно будет откорректировать режим гемодиализа, чтобы восстановить нарушения в организме.

Заместительную почечную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки) следует рассматривать как единый комплекс лечебных методов. Наилучшие результаты долгосрочного лечения пациентов с ХПН достигаются при последовательном применении оптимальных для каждого периода заболевания метода лечения с учетом объективного состояния пациента, доступности методов и информированного предпочтения пациента.

В мире и в России очень редко аллотрансплантация почки становится первым методом лечения, хотя для некоторых групп пациентов (и особенно – детей) пересадка почки до развития существенных осложнений почечной недостаточности была бы оптимальной. В таких случаях речь обычно идет о родственной пересадке (от живого донора).

Поэтому на практике выбор остается между перитонеальным диализом (ПД) и гемодиализом (ГД). Многочисленные наблюдения за результатами применения тактики начала диализа с ПД при наличии относительно сохранной функции почек (~ 8 - 10 мл/мин) в центрах, где равнодоступны оба метода, убеждают в том, что формула, высказанная Норбертом Ламером:

«начинать лечение с перитонеального диализа, где это возможно,

переводить на гемодиализ, когда это необходимо,

и выполнять трансплантацию почек насколько возможно рано» –

удивительно справедлива.

Данный подход делает ненужными сравнения эффективности двух методов диализа. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Сравнительные показания к выбору в качестве первого того или иного метода заместительной почечной терапии представлены в разделе «Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности».

К сожалению, в большинстве диализных центров отсутствует возможность проводить перитонеальный диализ, или доступ к нему ограничен.

Если рассматривать ГД как единственную возможность заместительной почечной терапии, то рассмотрение вопроса о показаниях к диализу сводятся к определению срока своевременного начала гемодиализа и крайне ограниченного перечня оснований для отказа от начала диализа.

Всеми современными рекомендациями установлен диапазон снижения остаточной функции почек, когда мероприятия по подготовке к началу заместительной почечной терапии, безусловно, должны быть начаты. Предоставить пациенту достаточную информацию о предстоящей заместительной терапии, ее вариантах, предположительных сроках начала необходимо на стадии IVХБП (СКФ 15-29 мл/мин). После осознанного выбора ГД как первого метода заместительной почечной терапии (если выбор возможен) на уровне СКФ 15 мл/мин следует подготовиться и сформировать сосудистый доступ для гемодиализа; для абсолютного большинства пациентов им должна стать артерио-венозная фистула. Созревание фистулы потребует срок не менее месяца. Более раннее использование фистулы неблагоприятно скажется на сроках ее эффективного функционирования.

На уровне клубочковой фильтрации 6-8 мл/мин следует начать лечение гемодиализом. В последние месяцы перед достижением этого уровня у пациента может резко ускориться прогрессирование почечной недостаточности, дополнительным толчком к ухудшению состояния может стать любая интеркурентная инфекция, небольшое кровотечение, разбалансировка сахарного диабета или ухудшение течения любого хронического заболевания.

Следует помнить, что большинство пациентов с ХБП IV–Vпогибают от осложнений почечной недостаточности, не доживая до начала диализа (Рисунок 1), и частота этих осложнений (в первую очередь, сердечно-сосудистых) быстро увеличивается по мере приближения к потребности в диализе.

Рисунок 1. 5-летнее наблюдение за исходами I-IVстадий ХБП (28 тысяч пациентов)

Поэтому ожидание достижения пациентом определенного уровня остаточной функции почек (например, 6 мл/мин) может стать опасным. Принятие решения о начале диализа должно основываться не только на уровне СКФ (и, тем более, не на уровне креатинина), но и на клинических свидетельствах ухудшения течения почечной недостаточности:

неудовлетворительный контроль артериальной гипертензии;

гипергидратация, угрожающая отеком легких;

снижение показателей нутриционного статуса (стБВА< 0,8 г/кг/сут);

нарастание анемии, несмотря на адекватные запасы железа (ферритин не менее 100 мкг/л);

гиперкалиемия;

неконтролируемый уровень фосфатов, несмотря на диетические ограничения и прием фосфат-биндеров;

утяжеление течения хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний.

От более раннего начала диализа могут выиграть пациенты с сахарным диабетом.

При СКФ в 6 мл/мин все пациенты должны начать заместительную почечную терапию.

Основаниями для отказа от заместительной почечной терапии могут служить крайне ограниченный перечень состояний:

крайне тяжелое соматическое состояние, связанное с сопутствующей патологией (не почечной недостаточностью)

IVстадия онкологического заболевания, определяющего неблагоприятный ближайший прогноз

тяжелое психическое заболевание (NB: острый психоз может быть следствием уремии и не является основанием от отказа от ЗПТ)

информированный отказ пациента от заместительной почечной терапии

Начало заместительной почечной терапии должно осуществляться в стационарных условиях. В течение первой недели (и дольше при тяжелом состоянии пациента) сеансы гемодиализа желательно выполнять ежедневно, постепенно увеличивая их продолжительность от 2 часов, используя небольшие диализаторы. Это правило должно соблюдаться тем более строго, чем выше исходный уровень мочевины – для предотвращения выраженного дизэквилибриум-синдрома, связанного с неравномерностью удаления мочевины из различных водных секторов тела; замедленное ее выведение из ткани головного мозга может привести к тяжелому отеку головного мозга.