Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение позвоночно-спинальной травмы. Пластины для передней фиксации

William Haddon определил понятие «травматическое повреждение» как «повреждение организма, вызванное таким изменением энергии окружающей среды, сила которого превышает силу упругости человеческого тела». Термин «повреждение» чаще встречается в литературе не столько клинической, сколько научно-популярной медицинской, в то время как понятие «травма» в основном используется для определения повреждения организма преимущественно в экстренных (экстремальных) ситуациях, либо в хирургических и даже боевых обстоятельствах.

В любом случае два этих термина «травматическое повреждение» и «травма» употребляются как взаимозаменяемые при описании клиники, статистики и мер профилактики самых разнообразных процессов, являющихся результатом повреждения.

Повреждение — ведущая причина летальности среди детей и подростков и возрасте до 15 лет. Ежегодно около 20 000 смертей обусловлены травмой. И хотя в общей популяции в Америке главными причинами смерти являются кардиоваскулярные заболевания, злокачественные опухоли и легочная патология, однако в детском возрасте ведущую роль, определяющую летальность, играет именно травма (рис. 10-1).

Повреждения вызывают около 44% всех смертей у детей в возрасте от 1 года до 4 лет, 51 % — в возрасте от 5 до 9 лет и 58% — в возрасте от 10 до 14 лет. Наиболее ярко значение легальности, связанной с травмой среди детей и молодежи, отражено в том факте, что в Америке травма превосходит все основные большие группы заболеваний как ведущая причина преждевременного ухода из жизни в детском возрасте.

Рис. 10-1. Основные причины детской смертности.

Смерть здорового ребенка — всегда трагедия. И это, разумеется, главное, когда речь идет о травме. Но не меньшее значение и влияние на все звенья системы здравоохранения оказывает инвалидизация детей, оставшихся живыми после повреждения, и необходимость соответствующей реабилитации.

Расходы средств, связанные с перечисленными факторами, занятость персонала и экономические потери, обусловленные исключением из трудовой деятельности потенциального работника, которым мог бы стать ребенок, если бы травма не сделала его тяжелым инвалидом, столь огромны, что не идут ни в какое сравнение с потерями, возникающими в результате травм у взрослых. Различия эти усугубляются тем, что необходимость длительной реабилитации маленьких детей, перенесших травму, наслаивается на проблемы, связанные с продолжающимся ростом и развитием.

Кроме того, адаптация ребенка к тяжелой инвалидности крайне затрудняется восприятием им самого себя как неполноценного человека. Причем эти психологические проблемы могу выйти на первый план и стать подавляющими, если в общем реабилитационном процессе не участвуют, помимо врачей и сотрудников лечебных учреждений, целенаправленно обученные квалифицированные профессионалы самых разных специальностей, работа которых связана с воспитанием и развитием детей.

Десятилетиями и даже веками история накапливала и регистрировала все эти «столкновения с энергией окружающей среды», которые приводит к повреждениям. Слишком широкое повсеместное распространение травм и большое их количество часто затушевывают важность этой проблемы, воспитывая в обществе отношение к повреждениям как к обычному, само собой разумеющемуся, неизбежному явлению. И в результате общественный интерес к травматическим повреждениям в детском возрасте не пробуждается, как правило, до тех пор, пока возрастающая частота травм не начинает вызывать увеличение статистических показателей летальности.

Летальность при травмах

В основе различных делений травм, в отличие от болезней, лежат совершенно иные факторы, в том числе, в частности, характер событий, предшествовавших повреждению, и даже намерения пострадавшего. Большинство классификаций смерти в результате травм включают убийство, самоубийство, непреднамеренное (случайное) повреждение и травму с неизвестным механизмом.

Хотя происшествия, ведущие к преднамеренному и неумышленному повреждению, часто существенно различаются, механизм травмы и повреждении сами по себе могут быть не только похожими, но и абсолютно идентичными.

Например, выстрел из ружья приводит к одинаковому результату, хотя спектр случившегося несчастья может колебаться от полного отсутствия намерения, когда пострадавший вообще не знает о наличии и состоянии (заряжено или незаряжено) оружия до полностью противоположной ситуации, а именно — запланированной попытки самоубийства. И какими бы ни были «сценарии» фатальных повреждений, основная стратегия профилактики травмы почти всегда одинакова. В частности строгое соблюдение закона об ограничении распространения, ношения и применении личного оружия может снизить количество как непреднамеренных, так и суицидных смертей.

Информация о летальности за 1980—1985 гг., использованная в настоящей главе, основана на данных Национального Статистического Центра Здоровья (НСЦЗ), Департамента Здоровья США и Министерства Здравоохранения. Смерти детей в результате травм классифицированы по 23 причинам согласно разделу «Травма» Международной Классификации Болезней.

Дальнейшее подразделение по механизму травмы неумышленных повреждений, приведших к смерти, представлено в таблице 10-1, которая включает 23 категории повреждений у детей в Соединенных Штатах. В течение 6-летнего периода (1980—85 гг.) около 10 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет умирали ежегодно от травмы. Из них 37% погибли в транспортных авариях (включая велосипедные травмы и гибель детей-пешеходов). Из других причин наиболее частыми были утоплении (14%), домашние пожары (12%) и убийства (10%). Если же взять не единую группу автоаварий, а разделить ее но виду транспортных средств и происшествий, то характер травм с летальным исходом распределится но убывающей частоте следующим образом: (1) пассажир автомашины, (2) утопление, (3) пешеход в автоаварии, (4) домашние пожары и (5) убийства.

Таблица 10-1. Летальность при различных вилах травм у детей (о г 0 до 14 лет). Соединенные Штаты, 1980-85 гг.

В Соединенных Штатах среди детей в возрасте от 0 до 14 лет среднее ежегодное количество смертей в результате травм составляет 19,3:100 000 (см. табл. 10-1). Частота летальных исходов, так же, как и характер повреждений, меняется в зависимости от возраста (рис. 10-2).

Рис. 10-2. Детская смертность при трапмс с процентным распределением но причинам травмы.

Мальчики получают травмы в два раза чаще девочек, а при таких видах повреждений, как самоубийство, неумышленные огнестрельные ранения, мотоциклетная травма и аварии на сельхоз машинах, это соотношение мальчики:девочки возрастает до 4:1.

Если рассмотреть частоту смертей от травм в национальном аспекте, то и здесь отмечаются различия, а именно — распределение по возрастающей будет следующим: уроженцы Востока = белые < < черные < коренные американцы.

Причем для каждой из этих групп характерны свои особенности травм. Так, среди уроженцев Востока наибольшее число травм у детей возникает в результате падений. Черные детишки чаще всего становятся жертвами пожаров, убийств и автомобильных аварий (как пешеходы). Жизни детей белых и коренных американцев обычно прерываются в автокатастрофах, когда они находятся в машинах как пассажиры.

Разумеется, летальность при травмах не может быть классифицирована только по национальному признаку без учета возраста детей и территориальных особенностей регионов страны. Между отдельными штатами существуют значительные «географические» различия в отношении частоты и механизма травм. Как правило, наибольшая летальность при любом виде повреждений приходится на горные и южные штаты, в то время как самый низкий ее уровень отмечается в Новой Англии, на Срсднеатлантическом побережье и на Среднем Западе.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Травматическое повреждение спинного мозга (ТПСМ)является причиной значительных изменений жизни человека. Это касается не только основных физиологических процессов (нарушение двигательных функций, функции тазовых органов, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, трофических нарушений), но и кардинальным образом изменяет качество жизни пациента, его семьи, требует адаптации к совершенно новым социальным, экономическим, профессиональным и юридическим условиям существования.

По данным литературы, в среднем по миру частота травм спинного мозга с благоприятным для жизни исходом колеблется от 9 до 53 случаев на 1 млн жителей. В США общее количество таких случаев составляет около 11 тыс. в год . Частота спинальной травмы в США 30-50 на 1 млн, в Великобритании частота спинальных травм 10-15 случаев на 1 млн.

Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. Так, в 1940 году доля повреждений спинного мозга составляла 0,44% , в 1990-м - от 0,7 до 4% , в 1999-м - 6-7% , в начале XXI века 2-5% при сочетанной травме, а при повреждении скелета - 5-20% . По данным М.А. Леонтьева , за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США - 10 тысяч. В 10-12% случаев травма спинного мозга затрагивает два и более уровней, множественные повреждения встречаются у 34% .

Основными причинами ТПСМ в Великобритании являются ДТП (45%), несчастные случаи в быту и на производстве (34%), спортивная травма (15%), в том числе ныряние на мелководье (4%), членовредительство и насилие (6%).

В США 51% сочетанной травмы является следствием ДТП, 27% - несчастных случаев на производстве, 16% - спортивной травмы (ныряние на мелководье - 7%), 5% - насилия.

В России при ДТП, стихийных бедствиях сочетанные повреждения встречаются в 22-70% случаев. В 18-61% причиной ТПСМ является кататравма . В 63% новых случаев возраст пострадавших составляет от 16 до 30 лет. 80% пациентов с травмой моложе 40 лет.

Первая госпитализация в США обходится в 60-80 тыс. долларов. Дальнейшие расходы на протяжении жизни одного пациента составляют от 1 до 2 млн долларов.

Нарастающая динамика заболеваемости, высокая инвалидизация, молодой, трудоспособный возраст, огромные затраты на лечение пациентов с ТПСМ свидетельствуют об огромной значимости проблемы. Внимание врачей и исследователей были устремлены на совершенствование оказания помощи пациентам с ТПСМ уже в течение достаточно длительного времени.

Первые симптомы травматического поражения спинного мозга в виде тетраплегии были описаны еще в 2500 г. до н. э. Эдвином Смитом . Он же описал признаки неблагоприятного прогноза при травме спинного мозга. Основные симптомы поражения спинного мозга были описаны Т. Кохером в книгах «Об огнестрельных ранениях» (On Gunshot Wounds, 1880) и «Теория огнестрельных ранений, причиненных пулями малого калибра» (The Theory of Gunshot Wounds Due to Projectiles of Small Caliber, 1895). Г. Хед и Г. Ридох описали классическое поперечное поражение спинного мозга. Дж. Дж. Лермитт, Дж. А. Барре подтвердили описанные Т. Кохером синдромы. Е. Литтль привел данные о том, что при присоединении вторичной инфекции более 80% пациентов с травматическим повреждением спинного мозга умирают в течение нескольких недель, а также что прогноз по восстановлению функций лучше при частичном поражении спинного мозга . В последующие годы развитие представлений о травматическом повреждении спинного мозга было связано с историей военных сражений. Анализ данных о результатах лечения больных с ТПСМ в Первую мировую войну показал, что 90% пострадавших погибали в течение одного года после ранения и только 1 % прожил около 20 лет и более . Во время Второй мировой войны были впервые описаны подходы к проведению восстановительных мероприятий с больными, перенесшими травматическое повреждение спинного мозга. Новый период в лечении больных с ТПСМ начался в 50-х годах двадцатого столетия с развитием антибиотикотерапии, которая позволила значительно уменьшить проявления осложнений со стороны кожных покровов, мочеполовой системы, легких .

Углубление знаний о патогенезе, изменение подходов к оказанию первой помощи, раннее проведение интенсивной терапии и нейрохирургической помощи в специализированных центрах, разработка подходов к проведению реабилитационных мероприятий позволили не только снизить летальность (у пациентов с тетраплегией в США и Великобритании в 1960-х годах летальность снизилась до 35%), но и уменьшить долю лиц с полным повреждением спинного мозга.

Травматическое повреждение спинного мозга является сложной, актуальной и мультидисциплинарной проблемой. Для решения данных задач требуется создание комплексной системы оказания помощи больным с ТПСМ, включающей медицинскую, педагогическую, социальную, юридическую виды помощи на различных этапах лечения и реабилитации. Актуальность вышесказанного определяется несколькими факторами.

Используемая в России терминология «травматическая болезнь спинного мозга» подразумевает под собой комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам .

У 10% пациентов неврологические осложнения возникают из-за неадекватной помощи на догоспитальном этапе (неотложная помощь, включая оказание первой помощи, правильность оценки состояния, транспортировка пострадавшего) и недостаточного объема обследования и лечения в стационаре (диагностика повреждений, проведение эффективных реанимационных мероприятий, раннее начало реабилитационных мероприятий).

Разработан диагностический алгоритм ведения пациентов с ПСМТ , в том числе при сочетанной травме, предложена градация тяжести состояния пациента в зависимости от травмы позвоночника и экстравертебральных осложнений, внедрены и усовершенствованы операции с использованием современных фиксирующих систем, определены до- и интраоперационные факторы риска у пациентов при сочетанной травме .

Благодаря развитию медицины показатели смертности при травме позвоночника в течение первых трех месяцев заболевания снизились с 92% в начале и середине XX века до 27,9% в настоящее время. Около 50% больных со спинальной травмой выживают, живут более 25 лет, но большинство из них - глубокие инвалиды . Это обусловливает необходимость совершенствования методов реабилитации таких больных, что имеет большое практическое значение.

Реабилитация больных с последствиями травматической болезни спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80% больных . Сложность построения реабилитационных программ для инвалидов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) объясняется тем, что сложившаяся картина нарушений функции спинного мозга в виде двигательных, чувствительных, вегетативных, урологических и др. расстройств, изменений тканевого обмена, нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы отличаются глубиной и распространенностью поражения и носят стойкий характер.

Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с ТБСМ - это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.

Литература

1. Лауреаты Нобелевской премии: Энциклопедия: Пер. с англ. М.: Прогресс, 1992.

2. Беляев В.И. Травма спинного мозга. М.: Владмо, 2001. 240 с.

3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: Антидор, 2000. 68 с.

4. Большая медицинская энциклопедия: в 29 т.; 3-е изд. / Под ред. акад. Б.В. Петровского М., 1974-1988. 15912 с.

5. Гринь А.А., Крылов В.В., Лебедев В.В. и др. Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга // Вторая научно-практическая конференция «Общества Спинной Мозг»: Сб. материалов. М., 2003. С. 2-8.

6. Гринь А.А., Яриков Д.Е. О стандартизации неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга // Нейрохирургия. 2000. №4. С. 37-39.

7. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением спинного мозга при сочетанной травме: Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 2007.

8. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. М.: Морсар, 2000. 144 с.

9. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей // М.: Медицина, 2000. 568 с.

10. Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Новокузнецк, 2003. 25 с.

11. Лифшиц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномозговой травме // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 289-292.

12. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. // Медико-соц. эксперт, и реабил. 1999. №1. С. 9-16.

13. Савченко С.А. Восстановительная хирургия спинного мозга при его травматическом повреждении (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2005.24 с.

14. Симонова М.А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2000. 24 с.

15. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. и соавт. Особенности диагностики при сочетанной кранио-абдоминальной травме // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006.

- доктор медицинских наук, профессор, заведушая отделом медицинской и социальной реабилитации НИИ церебро-васкулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ

- главный врач ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов "Преодоление"»

Иванова Г.Е., Дутикова Е.М. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость проблемы // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 5-8.

«ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В РАЗЛИЧНЫХ...»

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Щедренок В.В., Орлов С.В., Аникеев Н.В., Красношлык П.В., Соваков И.А., Могучая О.В.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова, 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12, тел. 8-921-656-14-48, e-mail ovm55@ yandex.ru Резюме Проведено изучение распространенности и анализ качества медицинской помощи на различных ее этапах у 830 пострадавших с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в Санкт-Петербурге, Калининграде, Калуге и Сыктывкаре на протяжении одного года. Частота этих повреждений среди политравмы в различных городах составила 9-13%.

В ходе работы использована методика интегрированной оценки качества (ИОК), адаптированная к данной проблеме. Большинству пострадавших с сочетанной травмой первая помощь была оказана службой скорой медицинской помощи, сотрудники которой испытывали значительные трудности при диагностике травмы позвоночника, которая не была установлена в 45-55%. Причины дефектов диагностики на госпитальном этапе заключались в недостаточном и несвоевременном обследовании пациентов (12-15%).

ИОК хирургического лечения составил 0,87. Основными дефектами были неправильный выбор сроков и объема операции (39,0%) и неадекватная техника (10,2%). Больничная летальность при этих повреждения составила 21,6%.

Ключевые слова: сочетанная позвоночно-спинномозговая травма, эпидемиология, качество медицинской помощи.

EPIDEMIOLOGY AND QUALITY OF MEDICAL AID IN COMBINED

COLUMN-SPINAL CORD TRAUMA IN SOME REGIONS OF RUSSION

FEDERATION

Shchedrenok V.V., Orlov S.V., Anikeev N.V., Krasnoshlyk P.V., Sovakov I.A., Moguchaya O.V.

Russian A.L. Polenov Neurosurgical Institute, St. Petersburg WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010 Summary Epidemiology and quality evaluation of medical aid at its different stages were analyzed in a series of 830 patients with combined column-spinal cord trauma in St.

Petersburg, Kaliningrad, Kaluga and Syktyvkar for the one year. Frequency of combined column-spinal cord trauma among polytrauma in some regions was about 9-13%. A method of integrated quality evaluation (IQE) adapted to the given problem was used. The majority of the patients with combined injury were primarily cured by emergency service, the staff of which experienced considerable difficulties in diagnose-making (45-55%). The causes of hospitalstage diagnostic defects were insufficient and delayed patient’s examination (12-15%).

Surgical treatment IQE made 0.87. The main defects were improper timing and surgical volume chosen (39.0%), undue technique of performing surgery (10.2%). Hospital lethality in these injuries was 21.6%.

Key words: combined column-spinal cord trauma, epidemiology, quality of medical aid.

Введение. Травматизм в XXI веке в связи с нарастающей урбанизацией и механизацией жизни стал важной социально-экономической проблемой. Политравма, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место в срезе нозологических форм, приводящих к гибели и инвалидизации пострадавших и снижению трудовых ресурсов страны. Хотя сочетанная травма позвоночника имеет небольшой удельный вес среди политравмы в целом, она является одним из наиболее тяжелых видов повреждений .

Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказания медицинской помощи повышение качества медицинского обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами.

Однако организационные мероприятия могут быть успешными только тогда, когда имеют достаточное научное обоснование . У нас в стране, в связи с введением обязательного медицинского страхования, в корне изменились сложившиеся ранее в системе здравоохранения отношения, и повысилась ответственность всех звеньев, оказывающих медицинскую помощь, за ее качество, а также адекватность и эффективность принимаемых решений. Это, в свою очередь, определило значимость и

актуальность вопросов научного обоснования мероприятий по совершенствованию организации различных видов медицинской помощи, особенно в плане улучшения ее качества при тотальном всеохватывающем непрерывном управлении им, которое осуществляется на основе обратной связи. В то же время сложность и комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения социальной доступности.

Цель – для возможной экстраполяции выводов работы на контингенты пострадавших с политравмой, особенно при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ), и использования результатов в масштабах страны было проведено комплексное исследование клинико-статистических параметров, организации и качества медицинской помощи в разных регионах РФ, в городах с различной численностью населения.

Материалы и методы. Предприняты эпидемиологические исследования и оценка качества оказанной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах 830 пострадавшим с сочетанной ПСМТ в 4 городах Российской Федерации (Санкт-Петербург, Калининград, Сыктывкар и Калуга), которые имеют и различия, и общие черты.

Санкт-Петербург отличается большей протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн. 660 тыс. человек, это второй по численности населения город Европы и РФ.

Калининград – самый западный областной центр страны, население на 01 января 2009 г. 420,5 тыс. человек. Это крупный транспортный узел (имеются железнодорожные и шоссейные дороги, морской и речной порты, международный аэропорт), один из центров машиностроения, развиты металлургия, легкая, полиграфическая и рыбная промышленность.

составило 233 тыс. человек. Он является промышленным центром на севере России, в городе расположено около 40 крупных промышленных предприятий, треть которых имеет всероссийское значение. Для Сыктывкара характерны значительный удельный вес лиц молодого возраста и наличие развитого промышленного комплекса, в том числе деревообрабатывающего производства.

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

человек. Основным сектором производства является машиностроение. По окраине города и в области проходит федеральная трасса и автомагистраль Москва-Киев, а в расположенном рядом областном городе Обнинске функционирует первая в мире АЭС.

Изучена распространенность и другие клинико-статистические показатели сочетанной ПСМТ. Проанализирован архивный материал 28 стационаров и 24 подстанций скорой медицинской помощи (СМП) Санкт-Петербурга, 3 больниц и 2 подстанций СМП Сыктывкара, 3 больниц и станции СМП Калуги, 2 больниц и подстанций СМП Калининграда, а также бюро судебно-медицинской экспертизы этих городов (5027 случаев сочетанной черепно-мозговой травмы). В процессе исследования проводили ретроспективную экспертизу с использованием методики интегрированной оценки качества (ИОК), адаптированной к нейрохирургии . Схема ИОК медицинской помощи пациенту с сочетанной черепно-мозговой травмой включала экспертизу на этапах лечения по следующим блокам: сбор диагностической информации, постановка диагноза, лечение и своевременность тактических решений, соблюдение условий преемственности.

Проводили анализ качества и полноты сбора информации, правильности и обоснованности диагноза, соответствия лечебных и диагностических мероприятий диагнозу и тяжести состояния пациента, а также своевременности хирургического вмешательства и выставляли оценку в баллах (от 0 до 1).

Результаты и их обсуждение. Травма позвоночника в Санкт-Петербурге отмечена у 741 (13,0%) пациента среди всех пострадавших с сочетанной черепномозговой травмой (ЧМТ), в Калининграде – у 41 (9,3%), в Калуге – у 21 (12,3%), в Сыктывкаре – у 27 (9,2%). Среди пострадавших преобладали мужчины (65,8-79,3%), лица молодого возраста: удельный вес группы от 18 до 30 лет составил от 29,7 до 37,6%. По обстоятельствам повреждений чаще всего наблюдалась кататравма (46,8-67,3%) и ДТП (34,4-56,2%), при которых среди пациентов в подавляющем большинстве были пешеходы.

Почти у каждого четвертого пострадавшего обнаружено сочетание ПСМТ и черепномозговой травмы различной тяжести (в среднем 25,9%). Общепризнанно в настоящее время при сочетанных повреждениях выделение 7 анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности и позвоночник). Кроме травмы головы и позвоночника имели место повреждения и других анатомических областей, в том числе трех (26,3%), четырех (18,1%), пяти (15,8%) и шести (13,8%) областей. Доминирующей чаще всего

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

оказывалась ПСМТ (в среднем 36,6%) и ЧМТ (34,4%), далее следовали закрытая травма груди (17,0%), живота (5,4%), повреждения таза (3,5%) и конечностей (3,1%).

В подавляющем большинстве случаев был поврежден один из отделов позвоночника (76,2%-88,7%). Преобладали повреждения грудного (32,1-39,2%) и поясничного отделов (30,4-43,9%) позвоночника, несколько меньше была доля пострадавших с травмой шейного отдела (12,2-26,5%). Повреждения нескольких отделов позвоночника составили 11%, в том числе грудного и поясничного (5,5%), шейного и грудного (5,1%), шейного и поясничного (0,3%) и всех отделов (0,1%). В крупном городе повреждения носили более обширный характер, были зафиксированы случаи с переломом до 10 позвонков.

Среди госпитализированных больных доля неосложненных повреждений в СанктПетербурге составила 73,5%, в Калининграде – 58,5%, в Сыктывкаре – 61,9%, в Калуге – 40,0%. Большинству пострадавших с сочетанной ПСМТ (87%) первая помощь была оказана службой СМП. В системе службы СМП выделены специализированные и линейные (врачебные и фельдшерские) бригады. Следует отметить, что персонал всех бригад испытывал трудности при диагностике повреждений позвоночника.

Специализированные бригады оказали помощь наиболее тяжелым пострадавшим с сочетанной ПСМТ, при этом повреждение позвоночника не было диагностировано более чем у половины (45,0-55,0%; в среднем у 51,9%). Это объясняется, в первую очередь, тяжестью общего состояния пострадавших и недооценкой обстоятельств травмы. Среди пострадавших, у которых было заподозрено повреждение шейного отдела позвоночника, у 15% пациентов не была выполнена иммобилизация, что было связано с организационными проблемами (в частности, отсутствием в стационарах обменного фонда шейных отрезов). ИОК диагностики был невысок и составил 0,76. ИОК лечения оказался несколько выше за счет синдромального подхода к лечению и достигал 0,87.

Подавляющее большинство пострадавших доставили в травмоцентры 1 уровня – хорошо оснащенные многопрофильные стационары, где пострадавшему специализированная медицинская помощь может быть оказана в любое время суток.

ИОК диагностики и ИОК лечения у линейных бригад были ниже, чем у специализированных бригад и составили соответственно 0,72 и 0,73. Линейные бригады доставляли пострадавших в травмоцентры как 1, так и 2 уровня – стационары, где дежурят лишь хирург, травматолог и анестезиолог. Исследование показало, что на догоспитальном

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

этапе имеется возможность повышения качества медицинской помощи за счет обучения персонала вопросам диагностики и лечения сочетанной ПСМТ, а также решения организационных вопросов, в частности, оснащения стационаров обменным фондом шейных ортезов.

Показатель ИОК диагностики во всех стационарах был невысок и колебался в пределах 0,80-0,84. Причины дефектов диагностики состояли в недостаточном обследовании пациентов (9,7-12,5%), а также недооценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга (12,1-16,8%). Это было обусловлено, прежде всего, поздним либо отсутствием применения нейровизуализационных методов. Оперативные вмешательства на различных анатомических областях были предприняты у 63,4% пострадавших.

Операции по поводу нестабильной ПСМТ проведены 41,5% пациентам, среди которых в 36,6% наблюдениях произведена стабилизирующая фиксация позвоночника.

Показатель ИОК хирургического лечения составил 0,89-0,92. Основными дефектами являлись неправильный выбор сроков оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге (37,0-41,0%) и неадекватная техника его выполнения (10,2Осуществляли в основном транспедикулярную фиксацию позвоночника или фиксацию компрессионно-дистракционными крючками, реже использовали наложение пластины на переднюю поверхность позвонков, сочетание передней и задней фиксации, конструкции из никелида титана и кейджи.

В травмоцентрах 1 уровня контингент пострадавших был значительно тяжелее, травматический шок зафиксирован более чем у половины поступивших (57,9%). В травмоцентрах 2 уровня лишь у каждого пятого больного диагностирован шок (20,5%).

Тяжесть пациентов определялась также числом поврежденных анатомических областей. У поступивших в травмоцентры 1 уровня в 69,2% имело место повреждение более двух анатомических областей, а у госпитализированных в травмоцентры 2 уровня такие травмы отмечались лишь в 32,7% случаев. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступили в травмоцентры I уровня 34,9% пациентов, и у 40,9% из них имело место нарушение сознания. В травмоцентры 2 уровня поступило только 27,4% пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, и нарушение сознания было зафиксировано у 11,0% больных.

Больничная летальность в травмоцентрах 1 уровня составила 24,5%, в травмоцентрах 2 уровня – 5,5%. В целом больничная летальность среди пострадавших с сочетанной ПСМТ была равна 21,6%.

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при сочетанной ПСМТ должны проводиться с учетом клиникоэпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов. Наиболее частыми причинами сочетанной ПСМТ являются ДТП и кататравма.

В случаях выявления при осмотре и пальпации смещения остистых отростков, их патологической подвижности, болезненности, а также при обнаружении проводниковых неврологических расстройств, нужно заподозрить ПСМТ. Таких больных следует транспортировать в стационар на жестких ровных носилках с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника с помощью ортеза. На всех этапах транспортировки действует правило: «голова, шея, грудная клетка – единое целое». Все пациенты с политравмой, находящиеся в коматозном состоянии, должны расцениваться как имеющие ПСМТ до полного исключения таковой.

Догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться специализированными бригадами, что позволяет улучшить качество оказываемой помощи, увеличить число госпитализированных пациентов с сочетанной ПСМТ. Госпитализация этой категории пациентов должна проводиться в травмоцентры I уровня. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в противошоковую палату. В территориальной близости следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, спирального компьютерного томографа.

Диагностический этап не должен превышать 1 часа. Спиральную компьютерную томографию надо рассматривать как обязательный метод обследования пострадавших с сочетанной ПСМТ.

1. Частота сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы в различных городах РФ составляет от 9 до 13%. Больничная летальность среди пострадавших с этими повреждениями достигает в среднем 21,6%.

2. Показатели качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в различных городах России на догоспитальном и госпитальном этапах невысоки, и некоторые аспекты ее организации нуждаются в совершенствовании.

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 11, НЕЙРОХИРУРГИЯ, НОЯБРЬ 2010

3. Несвоевременная и недостаточная по объему медицинская помощь пострадавшим с повреждением позвоночника и спинного мозга в травмоцентрах различного уровня предопределяет ближайшие и отдаленные результаты лечения этой наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанной травмой.

–  –  –

Ю.А. Щербук, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. – СПб., 2004. – 80 с.

Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в 4.

лечении / Е.К. Гуманенко. – Материалы международной конференции: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. – СПб., 2006. – С.

5. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. – М.:

Геотар-медиа, 2001. – 512 с.

6. Фраерман, А.П. Проблема черепно-мозговой и сочетанной травмы на современном этапе /А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, В.А. Арефьев и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии. – Нижний Новгород, 2003. – С. 23 – 46.

7. Щедренок, В.В. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко, А.Д. Олейник. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л.

Поленова, 2008. – 328 с.

8. Щедренок, В.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепномозговой травмы / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая. – СПб.: РНХИ им. проф.

А.Л. Поленова, 2010. – 435 с.

9. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2002. – 156 с.

Поляков, И.В. Документирование процедур и процессов в системах 10.

менеджмента качества медицинской помощи / И.В. Поляков, В.П. Милосердов, А.В.

Максимов // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. – 2005. – № 2. – С. 170 – 172.

–  –  –

11. Филатов, В.Б. Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт формирования / В.Б. Филатов. – М., 1999. – 176 с.

12. Щепин, О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линденбратен, Г.И. Галанова.

– М.: Медицина, 2002. – 176 с.

13. Health 21: the health for all policy frameworks for the WHO European Region / European Health for All Series. – № 6. – Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. – 1999. – 224 p.

14. National Health Research Systems. Report on international workshop. – WHO:

Geneva, 2002. – 34 p.

15. Word Report on Knowledge for Better Health. Strengthening Health Systems. – WHO: Geneva, 2004. – 146 p.

Могучая, О.В. Эпидемиология нейрохирургических заболеваний / О.В.

Могучая, И.В. Поляков, В.П. Берснев, В.В. Буров. – СПб., 2002. – 163 с.

Похожие работы:

« Издание 2-е, дополненное Санкт–Петербург 2012 ISBN 978-5-94668-108-7 УДК 619(082) ББК 48.73я43 Г85 Редакционная коллегия: президент РАМН, академик РАМН В. И. Покровский (главный редактор); академик РАН [Л. С. Сандахгиев]; академик РАМН, главный инфекционист Минздравсоцразвития РФ В. В. Малеев; академик РАМН, директор ГУ НИИ гриппа РАМН О. И....»

«Сводная таблица тизерных сетей. Основные характеристики, необходимые для работы. Название тизерной Краткая характеристика Контакты Примечание сети (ссылка) Если хотите воспользоваться помощью Минимальная стоимость клика руб 0,03$, укр 0,02$ нашего супер-менеджера, Основные тематики не выделяют регистрируйтесь через наш кабинет. У меня лично 90% трафика приходит из Установка различной цены по регионам. Анимация Для этого высылайте следующие МаркетГида. С менеджером Сергеем работаем доступна при...»

«\ql Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ Документ предоставлен КонсультантПлюс (ред. от 01.12.2014) Дата сохранения: 27.08.2015 Об обязательном медицинском страховании в Российской Феде. 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ «ПРАКТИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ» Май 2013 года САМАРА Книги 1. Болезнь Паркинсона [Текст] : этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика / Г. Н. Крыжановский [и др.]. М. : Медицина, 2002. 336 с. : ил. Библиогр.: с. 286-335. В монографии отражено современное состояние проблем изучения и...»

«Министерство здравоохранения Республики Тыва Государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования Республики Тыва «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Требования к написанию и оформлению курсовой работы Государственное образовательное бюджетное учреждение среднего профессионального образования Республики Тыва «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» НАЗВАНИЕ ТЕМЫ КУРСОВАЯ РАБОТА Специальность.. ПМ.. МДК.. Работу выполнил (а).. (фамилия)... (имя)......»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Библиотека. Информационно-библиографический отдел ХОРОВ Олег Генрихович БИОБИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ (К 50-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) Гродно ГрГМУ УДК 016:616.21(476.6)(092Хоров) ББК 91.9:5(4Беи)Хоров Х 79 Составители: Климко Л.А., Макарчик Л.А. Общая редакция: Лукашевич Л.С. Хоров Олег Генрихович: биобиблиографический указатель: (к Х 79 50-летию со дня рождения) / сост....»

«Опубликовано на сайте сетевого издания «Новости Саратовской Губернии» www.sarnovosti.ru 13 февраля 2015 года Правительство саратовской области МИНИСТЕРСТВО фИНаНСОВ ПРИказ 6 февраля 2015 года № 30 г. саратов О порядке составления и сроках представления в 2015 году в министерство финансов Саратовской области месячной бюджетной отчетности об исполнении бюджета (консолидированного бюджета) городского округа (муниципального района) Саратовской области и бюджета Территориального фонда обязательного...»

«3. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. – СПб.: Фолиант, 2005.4. Кедров Б.М. Предмет и взаимосвязь естественных наук. – М., 1962.5. Медков В.М. Демография. – М.: ИНФРА-М, 2003.6. Прохоров Б.Б. Экология человека. – М.: Изд-во МНЭПУ, 2000.7. Райх Е.Л. Моделирование в медицинской географии. – М.: Наука, 1984.8. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. – М.: Медицина, 2001. Доклад представлен к публикации членом редколлегии Ю.М. Перельманом. E-mail: [email protected]. УДК 576.89:616.9...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. - Новокузнецк, 2003. - С. 37-38.

Эпидемиология спинальной травмы
и частота полного анатомического повреждения спинного мозга

Леонтьев М. А.
Федеральное государственное учреждение
"Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов"

Вследствие позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) ежегодно в РФ свыше 8 000 человек становятся инвалидами. Многоплановость этой патологии способствует большому числу осложнений. Негативное влияние на качество оказания помощи каждому конкретному пациенту с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) и на систему медицинской реабилитации в целом оказывают, на наш взгляд, следующие факторы:
1) недооценивается реальное количество ПСМТ;
2) компенсаторные возможности пациентов с ТБСМ недооцениваются;
3) наблюдается гипердиагностика полного анатомического поражения спинного мозга.

Сведения о количестве больных с ТБСМ противоречивы, что обусловлено стремительным ростом травматизма и удельного веса спинальной травмы. М. О. Фридланд (1940) утверждает, что переломы позвоночника составляют всего 0,44% от всех травм. О. Г. Коган (1975) констатирует 30-кратный рост, 100-150 ПСМТ на 10 млн. жителей ежегодно. А. В. Лившиц (1990) считает, что ПСМТ составляют от 0,7% до 4% всех травм; М. М. Косичкин с соавт. (1999) указывает, что в 80-е годы частота осложненных травм позвоночника составляла 6-7%. Е. Н. Кондаков с соавт. (1989) утверждает, что ежегодно в Санкт-Петербурге 300-320 человек получают осложненные ПСМТ, что соответствует уровню 600-640 человек на 10 млн. населения и превышает показатели 1975 года в 4-6,4 раза. По сведениям М. М. Косичкина (1999), ежегодно становятся инвалидами более 8 000 больных с ТБСМ, что составляет 547 на 10 млн. населения. Естественно, число травмированных намного больше, чем количество получивших инвалидность. Так как только госпитальная смертность в раннем периоде травмы составляет порядка 16,3% (М. Г. Дралюк с соавт., 1993), в 1999 году ПСМТ получили не менее 654 человек на 10 млн. населения, что выше данных О. Г. Когана (1975) в 4,4-6,5 раз.

Таким образом, наблюдается рост спинального травматизма более чем в 200 раз за 70-летний период. Графическое представление сводных данных позволяет прогнозировать уровень 800 и более травмированных на 10 млн. населения в самом ближайшем будущем. Вместе с тем, существующие программы обучения, лечения и реабилитации закрепляют приоритет любой иной патологии, но не спинальной травмы.

Состояние спинного мозга является ключевым, но не единственным моментом, определяющим прогноз при спинальной травме. Возможность восстановления утраченных функций, даже при полном анатомическом поражении спинного мозга, неоднократно доказана (Л.П. Николаев, 1947; К.Г. Ниренбург, 1966; Л.Д. Потехин, 1989).

Однако в оценке реабилитационного потенциала спинальных пациентов преобладает пессимистическая точка зрения, которую Н. В. Богданов определяет как "терапевтический скепсис" (О. Г. Коган, 1975). "Скепсису" способствуют терминологические неточности в отдельных сообщениях: нередко ставится знак равенства между синдромом полного нарушения проводимости и анатомическим перерывом, вследствие чего число пациентов с морфологическим поражением спинного мозга преувеличивается.

По Р. А. Гэлли с соавт. (1995), для обратимых изменений в спинном мозге характерна положительная динамика в остром периоде ТБСМ. С другой стороны, К. Г. Ниренбург (1966) сообщает, что из 74 пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга в остром периоде травмы, в сроки от 3 до 25 лет после травмы картина полного анатомического перерыва подтвердилась только у 27 (36,5%); у остальных 47 (63,5%) наблюдалось различной степени восстановление ранее нарушенных функций.

Насколько состоятельна оценка тяжести поражения спинного мозга по трофическим и урологическим нарушениям? В. Л. Андрианов с соавт. (1985) считает, что возникновение в первые двое суток пролежней и выраженные изменения мочи характерны для синдрома полного перерыва спинного мозга. А. А. Луцик (1994), напротив, указывает, что в раннем периоде заболевания различные формы повреждения спинного мозга идентичны. И. И. Дерябин и О. С. Насонкин (1987) отмечают, что в остром периоде трудно определить характер повреждения вещества спинного мозга, но "... достоверными и ранними симптомами полного перерыва спинного мозга являются приапизм, плотные (индуративные) отеки, раннее развитие пролежней". Несомненно, что наиболее достоверным способом ранней диагностики тяжелого морфологического поражения спинного мозга является ЯМРТ. По данным I. Kalfas с соавт. (1988), методом ЯМРТ полный анатомический перерыв диагностирован только в 7 случаях из 62, что составляет 11%. В то же время, развитие пролежней, в том числе и в раннем посттравматическом периоде, наблюдается, по данным различных авторов, в 37-64%. Следовательно, вероятность верной диагностики полного анатомического перерыва спинного мозга по наличию такого дефекта ухода, как пролежень, составляет не более 17-29%.

По данным нашей клиники, имеет место гипердиагностика полного анатомического поражения спинного мозга, даже после ЯМРТ обследования. Из 37 пациентов, поступивших в клинику с подобным диагнозом, полный анатомический перерыв исключен у 50% пострадавших на основании неврологического осмотра, диагноз подтвержден только у 5 пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Дис. … канд. мед. наук / М.А. Леонтьев. - Новокузнецк, 2003.