Растяжения 

Опасность черепно-мозговых повреждений у ребенка. Черепно-мозговая травма в детском возрасте: признаки, последствия


Наиболее часто в черепно-мозговых травмах у детей виноваты родители или другие взрослые, которые недостаточно контролируют поведение малышей и его игры. Нередко травмирование происходит в самых привычных и обыденных ситуациях, например, при пеленании, одевании, купании или кормлении.

Любое механическое воздействие может стать причиной травмы головы. События могут разворачиваться в нескольких вариантах:

1. Нарушение целостности кожи и нижележащих тканей, покрывающих череп малыша снаружи;
2. Повреждение костей черепа;
3. Повреждение мозговой оболочки.

Нередко эти варианты повреждений сочетаются между собой.

Немного о причинах:

Факторы, приводящие к черепно-мозговым травмам у детей, весьма разнообразны и отличаются в зависимости от возраста детей:

До трех лет наиболее частыми причинами являются падения с поверхности стола, дивана, кровати, коляски, из рук взрослого;

В более старшем возрасте причинами могут быть падения с большой высоты - окон, лестницы, крыш, деревьев.

По мере взросления ребенка возрастает вероятность получения спортивной травмы головы. Мальчики травмируются в несколько раз чаще, чем девочки.

В любом возрасте существует риск получить такой вид травмы в результате дорожно-транспортного происшествия, во время катания на велосипеде, самокате, коньках, лыжах и других видах транспорта.

Задача взрослых - быть предельно внимательными и осторожными!

Типы травм:

Черепно-мозговые травмы делят на 2 большие группы:

1. Открытые . Сопровождаются нарушением целостности черепа, в результате чего мозговые оболочки начинают контактировать с окружающей средой. Это наиболее опасный тип травм, поскольку имеется повышенный риск инфицирования и воспаления в головном мозге;

2. Закрытые. Целостность мягких тканей и черепа не нарушена.

Особенность проявлений травм головы у малышей:

Детки до 3-4-летнего возраста теряют сознание крайне редко;

Возможна потеря памяти или провалы в ней, что постепенно устраняется;

Головная боль характерна для всех детей, кроме младенцев. При травмах легкой степени она проходит в покое. Применение лекарственных препаратов в таких случаях не требуется;

Рвота. При тяжелых видах травм она носит многократный характер, при легких травмах рвота является однократным явлением;

Нарушения со стороны зрачков. Характеризуется вялостью. Зрачок не реагирует на свет;

Замедление пульса - тревожный сигнал. Как правило, он указывает на наличие внутричерепного кровотечения, образование гематомы и повышение внутричерепного давления;

Гематомы в детском возрасте встречаются нечасто. В очень раннем возрасте основной признак гематомы - это анемия и повышение внутричерепного давления. Проявления - повышенное беспокойство, частые срыгивания, напряжение родничка;

У детей состояние нормализуется на 3-4 дня раньше, чем исчезают ведущие признаки нарушений работы мозга и его повреждения. Это отягощает диагностику и лечение травм, поскольку один из важнейших немедикаментозных принципов лечения - соблюдение постельного режима, которым многие ошибочно пренебрегают.

Обследование малыша с черепно-мозговой травмой:

Ребенку, который получил такой вид травмы, необходимо очень тщательное медицинское обследование для выявления степени ее тяжести.

Как правило, детям назначаются такие виды обследований:

1. Осмотри хирурга-травматолога, нейрохирурга, невролога;

2. Нейросонография (УЗИ мозга);

3. Компьютерная томография;

4. МРТ (магнитно-резонансная томография);

5. Обзорная краниография. Это доступный способ обследования детей в больницах;

6. Люмбальная пункция позволяет определить форму и оценить тяжесть травмы;

7. Осмотр офтальмолога крайне важен при любой форме повреждения головы.

Гематома и рассечение - наиболее безобидные проявления травм:

Даже при незначительной травме на поверхности кожи головы и нижележащих тканях появляется синяк (гематома). Чтобы помочь малышу достаточно на место повреждения положить холодный компресс.

Если кроха ударился об острый край какого-либо объекта, то вполне вероятно рассечение тканей и кровотечение. В таком случае необходимо обратиться к врачу как можно скорее. Специалист обработает рану и выберет дальнейшую тактику лечения. Вполне вероятно, что для соединения рассеченных тканей необходимо будет наложить швы или специальный медицинский пластырь.
Обязательно в таком случае врач поинтересуется у родителей, когда ребенку была сделана последняя прививка от столбняка.

Гематома и рассечение, как правило, достаточно быстро проходят без особого серьезного лечения.
Насторожить родителей должны такие признаки:

1. Место травмы увеличивается в размерах, отекает;
2. Медленное восстановление места повреждения;
3. Сильное воспаление и нагноение;
4. Длительная болезненность места повреждения;
5. Головные боли;
6. Тошнота, рвота, головокружения.

В таком случае малышу понадобится более тщательное обследование и хирургическое вмешательство.

Повреждение целостности костей черепа - одно из самых опасных состояний:

Такие травмы очень опасны для жизни малышей. Они длительно заживают, оставляя внутренние спайки и рубцы.

При таких травмах у детей часто отмечается перелом костей черепа, защищающих нежные внутренние оболочки и отделы мозга. Особенность такого типа травмирования у маленьких детей следующая:

1. Возникают только при очень сильном ударе;

2. Черепные кости у маленьких детей гибкие, пластичные и не окостеневшие, швы между ними неплотные. У очень маленьких родничок не зарос. При травме у детей в таком возрасте высокая вероятность расхождения костей и дальнейшее их неправильное соединение;

3. Часто при травмах у детей не отмечается повреждение мозговых оболочек;

4. Разрывы твердых и паутинных оболочек мозга у малышей возможны только при сильнейших ударах. Мозговая жидкость начинает сочиться через разломы в костях и вызывать появление отека - важного диагностического признака.

При обширных травмах черепа, которые ребенок может получить при аварии или катастрофе, всегда имеются множественные переломы черепных костей, а их обломки травмируют оболочки мозга, приводят к кровоизлиянию и сдавливанию мозга, что является очень опасным.

Переломы основания черепа:

Это очень опасные формы травм, поскольку в основании черепа ребенка располагаются самые важные центры, регулирующие жизненные процессы во всем организме. Наиболее опасным последствием таких травм является бактериальное инфицирование из носоглотки, уха, которое часто приводит к воспалительным процессам в оболочках спинного мозга, что грозит инвалидностью малыша.

Кровоизлияния в головной мозг - крайне опасное последствие травмы:

Если вследствие ушибов головы произошло кровоизлияние в мозг, то формируются места скопления крови и гематомы, сдавливающие многие отделы и повреждающие дыхательный и сосудистый центры. Сдавливание может быть настолько большим, что полностью прекращается функционирование организма ребенка.

Главные признаки кровоизлияния следующие:

1. Угнетение сознания;
2. Сонливость;
3. Головные боли;
4. Тошнота;
5. Рвота;
6. Судороги.

На месте кровоизлияния образуется гематома. Ее размеры зависят от обширности поражения. Обширные гематомы удаляются хирургическим путем.

Приобретенная гидроцефалия:

Является опасным осложнением и последствием травмы головы у малышей. При этом в полости черепа накапливается избыток спинномозговой жидкости.

Причина - спайки и рубцы, образующиеся в результате травмирования головы и препятствующие нормальному оттоку жидкости.

Очень важно после травмы серьезно обследовать состояние мозга у пострадавшего малыша. До момента закрытия родничка прекрасным и информативным методом является ультразвуковое исследование головного мозга - нейросонография.

Гидроцефалия несет высокую опасность для дальнейшего развития ребенка. Основные осложнения следующие:

1. Задержка развития моторики малыша;
2. Задержка психического развития;
3. Заторможенность физического развития.

Особенности лечения приобретенной гидроцефалии:

1. Лечение заключается главным образом в установлении шунтирующей системы и создание оттока избытка жидкости. Это оперативное вмешательство, которое необходимо провести как можно скорее. Это позволит минимизировать поражение головного мозга малыша и предупредить опасные последствия.

2. Очень важно родителям ребенка, которому установили шунт, пройти инструктаж, где подробно расскажут об особенностях ухода за малышом и проверке правильности функционирования системы.

3. Дети с гидроцефалией - это постоянные пациенты специализированных нейрохирургических институтов.

Другие последствия:

1. Сотрясения и ушибы мозга;
2. Эпилепсия. При серьезных травмах головы детям могут быть назначены противоэпилептические лекарственные препараты в профилактических дозах;
3. Частичный паралич или парез мышц всего тела, что часто происходит при повреждении двигательных центров мозга. Главный принцип лечения - это физическая реабилитация, которая является очень продолжительной и медикаментозная терапия, направленная на снятие спазма мышц и улучшение работы и кровоснабжения мозга;
4. Нарушения двигательных функции рук и ног;
5. Нарушения координации движений;
6. Нарушения речи;
7. Сложности при приеме пищи;
8. Ухудшение зрения;
9. Косоглазие;
10. Повышенное внутричерепное давление;
11. Задержка умственного и психического развития;
12. Пониженная или повышенная возбудимость нервной системы;
13. Снижение успеваемости.

Принципы лечение травм головы у детей:

Устранение последствий травмирования может продолжаться несколько лет. Дети с осложнениями нуждаются в контроле со стороны таких специалистов:

Невролог;
Психотерапевт;
Педиатр;
Реабилитолог;
Психолог;
Логопед.

Лечение травм тяжелой степени:

У малышей такими травмами должен заниматься только специалист!

Тяжелые формы травм головного мозга важно начинать лечить уже в карете неотложной помощи, поскольку упущенное время может стоить малышу жизни! В дальнейшем ребенка экстренно госпитализируют в стационар (детскую хирургию, нейрохирургию или неврологию), где проводится серьезный комплекс мероприятий, направленный на спасение жизни и нормализацию функционирования детского организма.

Лечение сотрясений мозга:

Важно ребенка с нетяжелыми формами черепно-мозговых травм своевременно показать специалисту. Лечение сотрясений мозга зависит от тяжести повреждений и может проводиться в домашней обстановке или в стационаре.

Прежде всего малышу необходимо создать состояние полного покоя! В течение десяти суток (иногда и дольше) от момента повреждения необходимо соблюдать строгий постельный режим. Малышу запрещено:

Чтение;

Прослушивание музыки;

Просмотр телевизора.

Медикаментозное лечение, как правило, проводится в условиях стационара под контролем врачей в течение двух недель.
На протяжении двух недель после выздоровления малыш не должен посещать образовательные учреждения и заниматься физическими упражнениями и спортом.

Средняя продолжительность лечения сотрясений - один месяц.

Лечение ушиба головного мозга:

При наличии ушиба главные направления лечения будут такими же, как и при сотрясении. Главное отличие - более длительные сроки терапии и реабилитации (соблюдение постельного режима и обеспечение полного покоя две недели), а также более широкий спектр необходимых лекарственных препаратов. В отделении малыши с ушибами мозга проводят, как правило, 21 сутки. В течение одного месяца после выписки ребенок должен находиться на амбулаторном лечении в домашних условиях.

                           Будьте здоровы! Серьезно относитесь к любым травмам головы у малышей!


ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Одно из ведущих мест в детской травматологии при­надлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и го­ловного мозга составляют 40—50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при ко­торых возникает необходимость госпитализации. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140-160 тысяч детей. Осо­бое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями:

а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей в возра­сте до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет);

б) значительным риском резидуальных измене­ний - у 60-90% детей в отдаленном периоде фор­мируются различные по тяжести остаточные явле­ния;

в) высокой инвалидизацией - после тяжелой ЧМТ от 20 до 50% детей становятся инвалидами.

Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возрас­та. Это связано с относительно большими разме­рами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты.

До 3 лет у девочек и мальчиков частота травм одинакова, а с 3 лет у мальчиков она увеличивает­ся и в более старшем возрасте значительно преоб­ладает. Например, соотношение мальчиков и дево­чек в возрасте до 10 лет составляет 2:1, а после 10 лет уже 3:1.

Отмечается сезонное колебание частоты ЧМТ у детей. Наибольшее количество приходится на ап­рель-май, июнь-июль и декабрь.

В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежит бытовой травме (60-96%), на транспортную приходится лишь 4- 27%. Причем, обстоятельства травмы во многом определяются возрастом ребенка. Мла­денцы чаще всего падают с кровати, оставленные без присмотра, реже они падают с рук родствен­ников или вместе с младенцами падают более стар­шие дети. В дальнейшем, основное значение при­обретают падения ребенка с высоты своего роста (травмы «ребенка, учащегося ходить»), а затем, в возрасте от 3 до 6 лет - падения с большей высо­ты (например, с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.). В школьном возрасте на первый план высту­пает дорожно-транспортный травматизм (24-50%), а также повреждения во время игр (катание на конь­ках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.) (7-10%).

В последнее время, к сожалению, все чаще при­ходится встречаться со случаями травмы головы у детей в результате насилия над ними (синдром «же­стокого обращения с ребенком»). Общие неблаго­приятные социальные условия, дополнительные проблемы, которые приносит ребенок в семью, без­защитность перед окружающими делают его объек­том гнева родителей, членов семьи, а иногда и посто­ронних людей. К жестокому обращению с ребенком следует отнести до 3,6% случаев ЧМТ у детей.

Общепризнанно, что у детей, по сравнению со взрослыми, существуют дополнительные сложно­сти в оценке степени тяжести травмы головы толь­ко на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудно­стей в диагностике. Т.е. для детей характерно «ати­пичное» (вернее, типично педиатрическое) течение внутричерепных повреждений. Это может про­являться, с одной стороны, длительным бессимп­томным течением опасных для жизни ребенка по­вреждений, а с другой - бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. В последнем случае, состояние ребенка вызывает беспокойство у родственников и врачей, но эти тревожные признаки (например, достаточно ин­тенсивная головная боль, многократная рвота, сон­ливость) проходят полностью и самостоятельно в течение нескольких дней. Такое своеобразие тече­ния травмы головы у детей объясняется возраст­ными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и обще­мозговыми симптомами в связи с малой диффе-ренцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными субарахноидальными пространствами и возможно­стью увеличения объема черепа. Длительная клини­ческая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вслед­ствие отека мозга и его дислокации. Этому способ­ствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особеннос­ти регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорож­ным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клини­ки имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.

Нередко у детей возникают сложности даже с трактовкой этиологии возникших неврологических расстройств. С одной стороны, не всегда удается ус­тановить факт перенесенной травмы. Например, сле­дует помнить о том, что если младенец был остав­лен под присмотром родственников, соседей или знакомых, то они обычно стремятся скрыть от ро­дителей эпизод перенесенной травмы. Дети более старшего возраста сами по различным причинам нередко скрывают травму. Более того, у детей воз­можно развитие структурных повреждений мозга без непосредственной травмы головы. Подобные по­вреждения развиваются вследствие воздействия на все тело ребенка внезапного ускорения и/или тор­можения (синдром «встряхивания ребенка»). Воз­можность внутричерепных повреждений при этом связана с относительно большими размерами го­ловы, слабостью шейной мускулатуры, повышен­ной ранимостью и подвижностью мозга в полости черепа. Морфологически в таких случаях возможно развитие фокальных и диффузных мозговых повреждений (например, субдуральных гематом). Чаще всего этот синдром наблюдается у младенцев и де­тей младшего возраста и может возникнуть при грубом обращении (резкие многократные встряхи­вания), прыжках с высоты на ноги или даже при чрезмерно интенсивном укачивании.

С другой стороны, иногда с травмой ошибочно связывают проявления заболеваний мозга, кото­рые могут длительно протекать без клинических проявлений (врожденные арахноидальные кисты, опухоли головного мозга и пр.). В этих случаях травма является лишь провоцирующим фактором, приво­дящим к срыву компенсации.

Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, осо­бенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тя­желой травме. Ушибы мозга средней тяжести иног­да протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказа­лось, что у детей грудного возраста возможно бес­симптомное течение субарахноидальных кровоиз­лияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери со­знания и неврологических симптомов, обнаружен­ный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. Следует учесть, что у детей раннего возраста при линейных переломах свода черепа может возникнуть нарушение целост­ности твердой мозговой оболочки, которая интим­но прилежит к кости и по линии швов сращена с нею. При этом может возникнуть поднадкостничная гематома, распространяющаяся и эпидурально. Такую патологическую ситуацию следует отне­сти к закрытой проникающей ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и эпидурально-поднадкостничной гематомой.

Таким образом, при клиническом обследовании ребенка, у которого подозревается ЧМТ, существу­ет много дополнительных сложностей, затрудняю­щих своевременную диагностику повреждений мозга. Именно поэтому особое значение в детской нейротравматологии придается разработке оптимальных диагностических и лечебных алгоритмов, направ­ленных на сведение к минимуму риска развития опасных для здоровья и жизни внутричерепных из­менений.

Анатомо-физиологические особенности и свое­образие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей клас­сификации ЧМТ, принятой у взрослых.

К легкой ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга.

ЧМТ средней степени тяжести у детей включа­ет в себя:

а) ушибы мозга легкой и средней степени тя­жести с переломом костей свода черепа или без перелома;

б) эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы.

Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют:

а) ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга);

б) внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга);

в) диффузные аксональные повреждения мозга.

При оценке тяжести травмы у младенцев и детей

младшего возраста, учитывая возможность бессимп­томного ее клинического течения, необходимо осо­бое внимание уделять уточнению механизма травмы. Вряд ли правильно ограничивать диагноз формули­ровкой «травма мягких тканей головы» ребенку, упав­шему с высоты нескольких метров и не имеющему никаких клинических признаков повреждения мозга.

У детей грудного возраста чаще имеет место травма средней и тяжелой степени - ушибы и сдавления го­ловного мозга; в 80% случаев наблюдаются линейные переломы костей свода и в более чем 50% - субарахноидальные кровоизлияния. В младшем и школьном возрастах преобладает ЧМТ легкой и средней тяжести.

Вместе с прогрессом в развитии медицинской техники быстро изменяются и принципы органи­зации помощи при ЧМТ, однако далеко не во всех регионах России удается применять современные достижения нейротравматологии в повседневной практике, и медицинская помощь оказывается ис­ходя из конкретных медико-социальных условий.

Учитывая все приведенные данные, попытка обобщить сведения о ЧМТ у детей в пределах на­стоящего многотомного руководства имеет ряд осо­бенностей. Одни из них облегчают нашу задачу, а другие, наоборот, значительно ее усложняют. Не­которые проблемы достаточно подробно уже осве­щены или будут освещены в других главах руко­водства, поэтому здесь мы не останавливаемся на многих общих вопросах нейротравматологии (эти­ологии, патогенеза, диагностики и лечения ЧМТ), а также основах транскраниальной УС и тактики поэтапного нейроизображения.Очень кратко обсуждаются также анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга новорожден­ных и младенцев, подробно изложенные в главе «Родовая травма головы».

Значительно усложняет нашу задачу неоднород­ность технического оснащения детских стационаров и, вследствие этого, невозможность выработки ка­кой-то единой лечебно-диагностической стратегии.

Поэтому, мы будем считать свой долг выполнен­ным, если удастся обобщить современные данные о педиатрических особенностях ЧМТ, и наметить реальные пути повышения эффективности оказа­ния помощи детям в регионах с различным инст­рументальным обеспечением.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Одной из наиболее распространенных причин нарушений работы нервной системы у детей является черепно-мозговая травма (ЧМТ). По статистике, наиболее подвержены данному виду повреждения дети до 8 лет, в том числе груднички и новорожденные. Почему это случается, как проявляется травма, каким должно быть лечение, – попробуем разобраться!

Почему происходит травмирование?

Черепно-мозговая травма – это не что иное, как механическое повреждение черепа и внутреннего его содержимого (кровеносных сосудов, нервов, костных тканей и оболочек и самого головного мозга). ЧМТ возникает только вследствие повреждения головы и не по каким-либо другим причинам.

Конечно же, существует и множество дополнительных факторов, влияющих на ход развития травмы, таких как высокое давление, нервное напряжение, но все они не могут быть причиной ЧМТ. Эти факторы относятся к людям определенной возрастной категории, в случае с ребенком роль играет лишь иммунная система, то есть возможность организма быстро восстанавливаться после повреждения.

Очень часто встречаются случаи, когда первая ЧМТ у детей происходит при рождении, в качестве перинатальной патологии. Причинами такого явления могут послужить самые разные факторы, ведь ни рожающая мама, ни акушер не могут гарантировать полную безопасность младенца во время родов.

Черепно-мозговая травма у детей является тяжелым повреждением, и чем меньше возраст ребенка, тем существеннее будут последствия травмы. Родовое травмирование занимает особое место в нейротравматологии, так как именно оно является основной причиной смертности новорожденных. Иначе дело обстоит у детей постарше, от 3 до 8 лет, где процент смертности в результате ЧМТ относительно невелик – 5 %.

Итак, черепно-мозговая травма у детей вызвана механическим повреждением головного мозга. Существует множество ситуаций, которые приводят к такому серьезному повреждению, а именно:

Как определить травму?

При черепно-мозговой травме симптомы и последствия, напрямую зависят от типа повреждений. Типы травм классифицируют на 2 большие группы:

  1. Открытого типа. Характеризуются повреждением целостных тканей головы (кожи, хрящевой и костной ткани), например, трещина или полный раскол черепа. Это самый опасный вид травмы, который в 5 % случаев приводит к смерти. У новорожденных и детей в возрасте до трех лет такие травмы достаточно редкие, так как костная ткань еще мягкая и эластичная и в силу своей природы не может дать трещину.
  2. Закрытые. Это наиболее часто встречаемый вид черепно-мозговой травмы у детей, внешние признаки которой распознать крайне тяжело, так как целостность тканей и черепа не нарушается.

Маленькие дети не умеют говорить либо просто не в состоянии объяснить свое самочувствие, поэтому родителям необходимо наблюдать за их поведением, так как признаки мозговой травмы у детей отличаются от тех, что развиваются у взрослых:

  1. Дети возрастом до 4 лет крайне редко теряют сознание. Чаще всего это кратковременный провал в памяти, плохая ориентация в пространстве, которая со временем постепенно проходит.
  2. Ребенок не может понять, что с ним происходит.
  3. У маленьких детей часто меняется настроение, точнее, это можно описать как приступы паники, начинающиеся внезапно, периодически сменяющееся абсолютным спокойствием и бездействием.

Помимо прочего, можно наблюдать такие признаки ЧМТ:


Диагностические мероприятия

Отличить обыкновенный ушиб от ЧМТ у ребенка очень трудно, так как внешние признаки очень схожи. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести у детей проходит менее выраженно, чем у взрослых, а симптомы часто смазаны, поэтому при малейшем изменении в самочувствии и поведении ребенка необходимо немедленно обратиться к доктору.

При любом из видов черепно-мозговой травмы родителям не стоит заниматься самолечением, но все же необходимо оказать первую помощь ребенку. Достаточно просто положить ребенка на вертикальную поверхность и максимально ограничить его подвижность, особенно движения головы, и наложить холодный компресс, чтобы сократить отечность, после чего необходимо срочно вызвать врача.

Повреждения головы у ребенка влияют на дальнейшее его развитие, поэтому тут нет места для ошибки, необходимо провести полный комплекс исследований, чтобы установить точный диагноз и назначить консервативное лечение.

Могут быть назначены такие обследования:


Весь список этих процедур любому из родителей покажется пугающим, но не стоит бояться, ведь для установления точного диагноза достаточно двух-трех исследований, нужно лишь определить наиболее оптимальные из них для конкретного случая.

Методы терапии

Главную роль при лечении черепно-мозговой травмы у ребенка играет функциональное состояние мозга в конкретный момент. Каждый случай – индивидуальный, необходимо более точно изучить, какие нарушения потерпела вегетативная регуляция. Это даст возможность контролировать ход развития заболевания, отслеживать физиологические и нейрогенные изменения в организме ребенка.

При любой травме головы ребенок в обязательном порядке подлежит полной госпитализации. В случае сотрясения госпитализация длится две-три недели.

Самое важное в лечении ЧМТ у детей – это соблюдение постельного режима, так как диагноз не является клиническим заболеванием, поэтому специальных медикаментов для лечения травм головы не существует. Итак, лечение предполагает такую схему:


При лечении ЧМТ у детей главный упор делается на соблюдении постельного режима и хорошем питании, употреблении всех необходимых витаминов для быстрого восстановления организма и укрепления иммунной системы. Врачи рекомендуют употреблять молочные продукты, свежие овощи и фрукты.

Чем грозит ЧМТ?

Последствия черепно-мозговой травмы могут отличаться в зависимости от характера, степени повреждения и того, насколько правильно и своевременно была оказана помощь. Если все было сделано правильно, то в большинстве случаев дети переносят сотрясение мозга и прочие травмы головы без серьезных дальнейших осложнений. Чем быстрее будет оказана медицинская помощь, тем меньше проблем возникнет в ходе лечения.

Если опухоль и воспаление головного мозга не удается устранить долгое время – это чревато серьезными последствиями. Отек приводит к сдавливанию головного мозга, в результате которого появляются ишемические расстройства. Деткам после тяжелых ЧМТ приходится бороться с такими заболеваниями, как:


Это тяжелые и необратимые заболевания, которые могут развиваться после перенесенной черепно-мозговой травмы, причем как у ребенка, так и у взрослого. Но есть и другие, менее опасные для малыша последствия, возникшие после сотрясения или ушиба мозга. К таким можно отнести:

  1. Нарушение слухового аппарата. Через некоторое время после травмы слух полностью восстановится самостоятельно.
  2. Кратковременная периодическая потеря памяти.
  3. Заикание, потеря четкости речи.

Дети намного легче переживают ЧМТ, нежели взрослые. У них быстрее проходят головные боли и головокружения, практически отсутствует риск развития ишемических заболеваний, нарушений дыхательного аппарата.

Если говорить о профилактике ЧМТ, то все сводится к родительскому контролю, чем пристальнее внимание родителей, тем меньше у ребенка риск получить травму. Очень важно при любом падении или ударе головой в кратчайшие сроки обратится к врачу и пройти осмотр. Не стоит ждать явного ухудшения состояния ребенка, ведь чем позже будет оказана помощь, тем серьезнее будут последствия.

Черепно-мозговая травма у детей (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, нервов, мозговых оболочек).

Эпидемиология ЧМТ у детей

Занимая одно из первых мест среди причин смертности у детей, черепномозговая травма часто приводит к тяжелой инвалидизации с выраженным неврологическим и ментальным дефицитом.

Причины черепно-мозговой травмы у детей

Основные причины черепно-мозговых травм у детей:

  • транспортный травматизм (чаще всего автодорожный),
  • падение с высоты (для ребенка раннего возраста опасной высотой может быть уровень 30-40 см),
  • бытовой травматизм,
  • небрежное или жестокое обращение родителей,
  • криминальный травматизм (у детей старшего возраста).

Последние две причины в последние годы приобретают все большее значение.

Механизм развития ЧМТ у ребенка

В патогенезе ЧМТ принято различать несколько повреждающих механизмов:

  • Повреждающие механизмы при черепно-мозговой травме.
  • Первичный повреждающий механизм - непосредственно травма.
  • Вторичные повреждающие механизмы - гипоксия или ишемия головного мозга, артериальная гипотензия и в меньшей степени гипертензия, гипогликемия и гипергликемия, гипонатриемия и гипернатриемия, гипокарбия и гиперкарбия, гипертермия, отек головного мозга.

Многообразие вторичных повреждающих факторов определяют сложность терапии при этой патологии.

Отёк головного мозга

Основной синдром в развитии вторичного поражения - нарастающий отек головного мозга.

Причины отёка головного мозга:

  • нарушение регуляции сосудов головного мозга (вазогенный отёк),
  • последующая тканевая ишемия (цитотоксический отек).

Последствия нарастающего отёка головного мозга - увеличение ВЧД и нарушение тканевой перфузии.

Механизмы развития отёка головного мозга

Рассматривая механизмы развития отёка головного мозга, необходимо учитывать его физиологические особенности.

Физиологические особенности головного мозга большое потребление кислорода и высокий органный кровоток, неспособность черепной коробки изменять свой объём в зависимости от объема головного мозга, ауторегуляция МК, влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга, влияние реологических свойств крови на доставку кислорода. Большое потребление кислорода и высокий органный кровоток. Головной мозг - чрезвычайно метаболически активный орган с большим потреблением кислорода на фоне высокого органного кровотока. Масса головного мозга не превышает 2% от массы тела, при этом он утилизирует около 20% всего кислорода организма и получает до 15% СВ. У детей величина потребления кислорода головным мозгом составляет 5 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, значительно превышая таковую у взрослых (3-4 мл).

МК у детей (исключая новорожденных и грудных детей) также превышает МК у взрослых и составляет 65-95 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, тогда как у взрослых этот показатель составляет в среднем 50 мл. Неспособность черепной коробки изменять свой объём в зависимости от объёма головного мозга. Данное обстоятельство может стать причиной резкого увеличения ВЧД при возрастающем объеме головного мозга, что в свою очередь может ухудшить перфузию тканей, особенно в перикортикальных отделах.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) напрямую зависит от ВЧД, его рассчитывают по формуле:

ЦПД = АДср - ВЧД, где АД - среднее АД на уровне виллизиева круга

ВЧД в норме у детей не превышает 10 мм рт ст и зависит от объема основных компонентов полости черепа. Ткань головного мозга занимает до 75% внутричерепного объема, интерстициальная жидкость - около 10%, еще 7-12% приходится на СМЖ и около 8% занимает кровь, расположенная в сосудистом русле головного мозга. Согласно концепции Монро-Келли названные компоненты несжимаемы по своей природе, следовательно, изменение объема одного из них при постоянном уровне ВЧД приводит к компенсаторным изменениям объема других.

Наиболее лабильные компоненты полости черепа - кровь и СМЖ, динамика их перераспределения служит основным буфером для ВЧД при изменении объема и эластичности головного мозга.

Ауторегуляция МК - один из процессов, ограничивающих объем крови в сосудах головного мозга. Этот процесс поддерживает постоянство МК при колебаниях АДср у взрослых от 50 до 150 мм. рт. ст. Снижение АДср ниже 50 мм рт ст опасно развитием гипоперфузии тканей головного мозга с возникновением ишемии, а превышение 150 мм рт ст может привести к отеку головного мозга. Для детского возраста границы ауторегуляции неизвестны, но предположительно они пропорционально ниже, чем у взрослых. Механизм ауторегуляции МК в настоящее время до конца не ясен, но, вероятно, складывается из метаболического и вазомоторного компонента. Известно, что ауторегуляция может нарушаться при гипоксии, ишемии, гиперкарбии, травме головы, под действием некоторых общих анестетиков.

Факторы, влияющие на величину МК уровень СО2 и pH в сосудах головного мозга, оксигенация крови, нейрогенные факторы. Уровень СО2 и pH в сосудах головного мозга - важный фактор, определяющий величину МК. Величина МК линейно зависит от раСО2 в пределах от 20 до 80 мм. рт. ст. Снижение раСО2 на 1 мм рт ст уменьшает МК на 1-2 мл на 100 г ткани головного мозга в минуту, а его падение до 20-40 мм. рт. ст. снижает МК вдвое. Кратковременная гипервентиляция, сопровождающаяся значительной гипокарбией (раСО2

Оксигенация крови (МК зависит от неё в меньшей степени) В пределах от 60 до 300 мм. рт. ст. раО2 практически не влияет на церебральную гемодинамику, и только при снижении раО2 ниже 50 мм рт ст происходит резкое увеличение МК. Механизм церебральной вазодилатации при гипоксемии до конца не установлен, но он может состоять из совокупности нейрогенных реакций, вызванных периферическими хеморецепторами, а также из прямого вазодилатирующего эффекта гипоксемического лактат-ацидоза. Выраженная гипероксия (раО2 >300 мм рт ст) приводит к умеренному снижению МК. При дыхании 100% кислородом при давлении в 1 атм МК уменьшается на 12%.

Многие из перечисленных механизмов регуляции МК реализуются посредством оксида азота (NО), высвобождающегося из эндотелиальных клеток сосудов головного мозга. Оксид азота - один из основных местных медиаторов тонуса микроциркуляторного русла. Он обусловливает вазодилатацию, вызванную гиперкарбией, увеличением метаболизма, действием летучих анестетиков и нитратов (нитроглицерина и нитропруссида натрия).

Нейрогенные факторы также принимают значительное участие в регуляции МК. В первую очередь они влияют на тонус крупных сосудов головного мозга. Адренергическая, холинергическая и серотонинергическая системы влияют на МК наравне с системой вазоактивных пептидов. О функциональной значимости нейрогенных механизмов в регуляции МК говорят исследования ауторегуляции и ишемического повреждения головного мозга.

Влияние температуры на жизнедеятельность головного мозга

Большое значение для потребления кислорода головным мозгом имеет температура его тканей. Гипотермия вызывает значительное снижение метаболизма в клетках головного мозга и приводит к вторичному снижению МК. Снижение температуры головного мозга на 1 °С приводит к уменьшению церебрального потребления кислорода (СМИ О2) на 6-7%, а при 18 °С СМИ О2 составляет не более 10% от исходных нормотермических значений. При температуре ниже 20 °С исчезает электрическая активность головного мозга, и на ЭЭГ регистрируют изолинию.

Гипертермия оказывает обратный эффект на метаболизм головного мозга. При температуре от 37 °С до 42 °С происходит постепенное увеличение МК и СМИ О2, однако при дальнейшем ее повышении возникает критическое снижение утилизации кислорода клетками головного мозга. Данный эффект связывают с возможной деградацией белков при температуре свыше 42 °С.

Влияние реологических свойств крови на доставку кислорода

Доставка кислорода клеткам головного мозга зависит не только от величины МК, но и от свойств крови. Гематокрит - наиболее важный фактор, определяющий как кислородную ёмкость крови, так и её вязкость. При анемии снижается сопротивление сосудов головного мозга, увеличивается МК. Положительный эффект снижения вязкости крови наиболее очевиден в случаях фокальной ишемии головного мозга, когда наилучшая доставка кислорода происходит при величине гематокрита от 30 до 34%.

Клиническая характеристика черепно-мозговой травмы у детей

Нарушения, развивающиеся у больных в острый период ЧМТ, затрагивают жизненно важные органы и системы, приводят к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, опосредованно влияют на функции печени и почек, моторику кишечника, что в значительной степени осложняет лечение.

Лёгкая ЧМТ зачастую не приводит к потере сознания. При ушибах мозга средней и тяжелой степени часто не выражена очаговая симптоматика, а преобладают угнетение сознания и вегетативные нарушения Часто прослеживается ранняя фаза повышенного кровенаполнения сосудов головного мозга с последующим вазогенным его отеком. Диффузное аксональное поражение возникает у детей намного чаще, чем у взрослых.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма процессы, происходящие при ЧМТ у детей, имеют существенные отличия. У детей более вероятны периоды временного восстановления сознания после относительно легких травм, возможно быстрое улучшение состояния, кроме того, прогноз у них лучше, чем это можно предполагать на основании первоначальной неврологической симптоматики.

Классификация ЧМТ

Существует несколько принципов классификации черепно-мозговой травмы в зависимости от повреждения черепа, по характеру повреждения головного мозга, по степени тяжести.

Классификация ЧМТ в зависимости от повреждения черепа:

  • Закрытая ЧМТ.
  • Открытая ЧМТ - сочетание нарушения целостности кожных покровов, апоневроза и костей свода черепа.

Классификация ЧМТ по характеру повреждения головного мозга:

  • Очаговое поражение головного мозга (ушиб головного мозга, эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы).
  • Диффузное поражение головного мозга (сотрясение головного мозга и диффузное аксональное поражение).

Классификация ЧМТ по степени тяжести:

  • ЧМТ лёгкой степени (сотрясение и легкие ушибы головного мозга).
  • ЧМТ средней степени (ушиб головного мозга средней степени).
  • ЧМТ тяжёлой степени (ушиб головного мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга).

Как распознать черепно-мозговую травму у ребенка?

Диагностический алгоритм

По некоторым данным, только 84% всех гематом развиваются в течение ближайших 12 ч после травмы, в связи с чем любое сотрясение головного мозга у детей рассматривают показанием для обязательной госпитализации. Дифференциальную диагностику проводят с другими состояниями, вызывающими угнетение ЦНС.

Фbзикальное обследование

При обследовании больного с ЧМТ необходимо начать с внимательного осмотра. Прежде всего оценивают функцию внешнего дыхания и состояние сердечнососудистой системы. Особое внимание следует уделить наличию ссадин, кровоподтёков, признаков наружного или внутреннего кровотечения и переломам ребер, костей таза и конечностей, истечению ликвора и крови из носа и ушей, запаху изо рта.

Диагностика тяжести ЧМТ складывается, прежде всего, из оценки угнетения сознания, неврологической симптоматики и степени вовлечения в патологический процесс жизненно важных функций организма.

Оценка степени угнетения сознания

Для оценки степени угнетения сознания предпочтительно использовать наиболее распространенную в мире шкалу комы Глазго. В ее основу положены три клинических критерия открывание глаз, вербальные функции и двигательная реакция больного. Каждый критерий оценивают по балльной системе, максимальное количество баллов по шкале составляет 15, минимальное - 3. Ясное сознание соответствует 15 баллам, 14-10 баллов соответствуют оглушению различной степени, 8-10 баллов - сопору, менее 7 баллов - коме. К безусловным преимуществам этой шкалы можно отнести ее простоту и достаточную универсальность. Основной недостаток - невозможность ее применения у интубированных больных. Несмотря на определенную ограниченность шкала Глазго очень эффективна для динамической оценки уровня сознания больного и имеет высокую прогностическую ценность.

У детей раннего возраста (младше 3-4 лет) в связи с недостаточно сформи-рованной речью можно использовать модифицированную шкалу комы Глазго.

Модифицированная шкала комы Глазго для детей раннего возраста

Реакции больного

Открывание глаз

произвольное

по просьбе

отсутствует

Двигательные реакции
выполнение движений по команде
движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)
Речевой ответ
ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен
ребенка при плаче можно успокоить интерактивность неполноценная
при плаче успокаивается, но не надолго, стонет
не успокаивается при плаче беспокоен

плач и интерактивность отсутствуют

Оценка степени поражения ствола головного мозга

В частности, оценивают функции черепно-мозговых нервов наличие анизокории, реакцию зрачка на свет, окуловестибулярный (тест с холодной водой) или окулоцефальный рефлексы. Действительный характер неврологических нарушений можно оценить только после восстановления жизненно важных функций. Наличие дыхательных и гемодинамических расстройств свидетельствует о возможном вовлечении в патологический процесс стволовых структур, что рассматривают показанием к немедленному проведению адекватной интенсивной терапии.

Лабораторные исследования

Больным, находящимся в тяжёлом состоянии, выполняют обследования, направленные на выявление сопутствующих нарушений функций организма исследуют общий анализ крови (обязательное исключение гемической гипоксии) и мочи, определяют электролитный, кислотно-основной и газовый состав крови, сывороточный уровень глюкозы, креатинина, билирубина.

Инструментальные исследования

Для диагностики ЧМТ выполняют рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга, нейросонографию, исследование глазного дна, поясничную пункцию.

Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника в двух проекциях.

КТ головного мозга - наиболее информативное исследование при ЧМТ - позволяет выявить наличие гематом в полости черепа, очагов ушибов, смещение срединных структур головного мозга, признаки нарушения ликвородинамики и роста ВЧД, а также повреждение костных структур свода черепа.

Относительные противопоказания к экстренному выполнению КТ:

  • проведение реанимационных мероприяти

Если в течение первых суток тяжесть состояния больного нарастает, необхо-димо повторное выполнение КТ из-за опасности увеличения первичных очагов кровоизлияний или формирования отсроченных гематом.

Нейросонография - достаточно информативный метод исследования для выявления смещения срединных структур головного мозга (при отсутствии возможности выполнения КТ), особенно у детей раннего возраста.

МРТ дополняет КТ, позволяя визуализировать тонкие нарушения структуры головного мозга, возникающие при диффузном аксональном поражении.

Исследование глазного дна - важный вспомогательный метод диагностики. Тем не менее осмотр глазного дна не всегда позволяет выявить рост ВЧД, так как признаки отека соска зрительного нерва присутствуют только у 25-30% больных с доказанным повышением ВЧД.

Поясничная пункция

В условиях более широкого использования современных диагностических методов ее применяют всё реже (несмотря на высокую информативность), в том числе по причине частых осложнений этой процедуры у больных с нарастающим отеком головного мозга.

Больным, находящимся в тяжелом состоянии, помимо обязательных при ЧМТ и диагностических мероприятий выполняют обследования, направленные на выявление сопутствующих травм УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки, костей таза и при необходимости костей верхних и нижних конечностей, записывают ЭКГ.

Лечение черпно-мозговой травмы у детей

Существуют хирургические и терапевтические методы лечения.

Хирургическое лечение ЧМТ у детей

Показания к нейрохирургическому вмешательству:

  • сдавление головного мозга эпидуральной, субдуральной или внутричерепной гематомой,
  • вдавленный перелом костей свода черепа.

Обязательный компонент предоперационной подготовки - стабилизация гемодинамики.

Терапевтическое лечение ЧМТ у ребенка

Все терапевтические мероприятия можно условно разделить на три основные группы.

Группы терапевтических мероприятий:

  • общереанимационные,
  • специфические,
  • агрессивные (при неэффективности первых двух).

Цель проводимой терапии - купирование отёка головного мозга и снижение ВЧД. При лечении больных с ЧМТ необходимо осуществлять мониторинг функций головного мозга, обеспечивать адекватный газообмен, поддерживать стабильную гемодинамику, снизить метаболические потребности головного мозга, нормализовать температуру тела, по показаниям назначают дегидратационную, противосудорожную и противорвотную терапию, обезболивающие препараты, осуществляют нутритивную поддержку.

Мониторинг функций головного мозга

Рациональная терапия отека головного мозга невозможна без мониторинга его функций. При снижении уровня сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго показано измерение ВЧД с целью контроля внутричерепной гипертензии и расчета ЦПД. Как и у взрослых больных, ВЧД не должно превышать 20 мм. рт. ст. У детей грудного возраста ЦПД следует поддерживать на уровне 40 мм рт ст, у более старших - 50-65 мм рт ст (в зависимости от возраста).

При нормализации ОЦК и стабильном АД для улучшения венозного оттока от головы больного рекомендуют приподнимать головной конец кровати на 15-20°.

Обеспечение адекватного газообмена

Поддержание адекватного газообмена предупреждает повреждающее влияние гипоксии и гиперкарбии на регуляцию МК. Показано дыхание смесью, обогащённой кислородом до 40%, раО2 необходимо поддерживать на уровне не менее 90-100 мм. рт. ст.

При угнетении сознания, возникновении бульбарных нарушений самостоятельное дыхание становится неадекватным. В результате снижения тонуса мышц языка и глотки развивается обструкция верхних дыхательных путей. У больных с ЧМТ могут быстро развиваться расстройства внешнего дыхания, что заставляет решать вопрос об интубации трахеи и переходе на ИВЛ.

Показания для перехода на ИВЛ:

  • дыхательная недостаточность,
  • угнетение сознания (количество баллов по шкале комы Глазго менее 12) Чем раньше выполнен переход на ИВЛ, тем менее выражено влияние дыхательных расстройств на МК.

Виды интубации трахеи: назотрахеальная, фиброоптическая.

Назотрахеальная интубация позволяет избежать переразгибание в шейном отделе позвоночника, что опасно при шейно-спинальной травме.

Противопоказания к назотрахеальной интубации: повреждение носа и придаточных пазух

Фиброоптическая интубация показана при повреждении костей лицевого черепа.

Методика интубации трахеи

Интубацию следует проводить под общей анестезией с использованием внутривенных анестетиков барбитуратов или пропофола. Эти препараты достоверно снижают МК и ВЧД, уменьшая потребность головного мозга в кислороде. Однако при дефиците ОЦК указанные препараты значительно снижают АД, поэтому их следует вводить с осторожностью, титруя дозу. Непосредственно перед интубацией необходимо провести преоксигенацию больного ингаляцией 100% кислорода на протяжении не менее 3 мин. Высокий риск аспирации желудочного содержимого требует герметизации дыхательных путей больного путем раздувания манжеты интубационной трубки.

Режимы ИВЛ вспомогательные режимы, принудительная ИВЛ.

Вспомогательные режимы вентиляции

При обеспечении респираторной поддержки предпочтительны вспомогательные режимы вентиляции, в частности режим синхронизированной поддерживающей вентиляции (БГМУ), который у детей с тяжёлой ЧМТ позволяет быстро добиться синхронизации с аппаратом. Этот режим более физиологичный в отношении биомеханики дыхания и позволяет существенно снизить среднее внутригрудное давление.

Принудительная искусственная вентиляция лёгких

Такой режим вентиляции рекомендуют при глубокой коме (количество баллов по шкале Глазго менее 8), когда снижается чувствительность дыхательного центра к уровню углекислого газа в крови. Дискоординация между дыхательными движениями больного и дыхательным аппаратом может привести к резкому повышению внутригрудного давления и возникновению гидравлического удара в бассейне верхней полой вены. При длительном отсутствии синхронизации возможно нарушение венозного оттока от головы, что может способствовать увеличению ВЧД. Для профилактики этого явления необходимо проводить седацию больного препаратами бензодиазепинового ряда. Следует по возможности избегать применения мышечных релаксантов, в той или иной степени обладающих ганглиоблокирующим эффектом и таким образом снижающих среднее АД. Применение суксамето- ния йодида крайне нежелательно в связи с его свойством повышать ВЧД и увеличивать МК. В условиях заполненного желудка, что наблюдают практически у всех больных с ЧМТ, при необходимости использования мышечных релаксантов препаратом выбора считают рокурония бромид ИВЛ необходимо проводить в режиме нормовентиляции с поддержанием раСО2 на уровне 36-40 мм. рт. ст., а раО2 не ниже 150 мм. рт. ст. и с концентрацией кислорода в дыхательной смеси 40-50%. Гипервентиляция при сохраненной перфузии головного мозга может привести к спазму сосудов головного мозга в интактных зонах с увеличением выраженности ишемии. При выборе параметров ИВЛ следует избегать высокого уровня пикового давления в дыхательных путях в сочетании с положительным давлением в конце вдоха не более 3-5 см. вод. ст.

Показания к прекращению проведения ИВЛ:

  • купирование отека головного мозга,
  • ликвидация бульбарных расстройств,
  • восстановление сознания (до 12 баллов по шкале комы Глазго).

Поддержание стабильной гемодинамики

Основные направления поддержания гемодинамики:

  • инфузионная терапия,
  • инотропная поддержка, назначение вазопрессоров (при необходимости).

Инфузионная терапия

Традиционно при ЧМТ рекомендовали ограничивать объем инфузионной терапии. Однако, исходя из необходимости поддержания достаточного ЦПД и, следовательно, высокого среднего АД, подобные рекомендации вступают в противоречие с клинической практикой. Артериальная гипертензия, возникающая у больных с ЧМТ, обусловлена многочисленными компенсаторными факторами. Снижение АД рассматривают крайне неблагоприятным прогностическим признаком, оно, как правило, обусловлено тяжелым нарушением деятельности сосудодвигательного центра и дефиитом ОЦК.

Для поддержания адекватного ОЦК необходимо проводить инфузионную терапию в объеме, близком к физиологической потребности ребенка с учетом всех физиологических и нефизиологических потерь.

Качественный состав препаратов для инфузионной терапии предполагает обеспечение следующих требований:

  • поддержание осмоляльности плазмы в пределах 290-320 мОсм/кг,
  • поддержание нормального содержания электролитов в плазме крови (целевая концентрация натрия не ниже 145 ммоль/л),
  • поддержание нормогликемии.

Наиболее приемлемые в этих условиях растворы - изоосмолярные, а при необходимости можно использовать и гиперосмолярные растворы кристаллоидов. Следует избегать введения гипоосмолярных растворов (раствор Рингера и 5% раствор глюкозы). Учитывая, что в ранней фазе ЧМТ часто возникает гипергликемия, использование любых растворов глюкозы на этапе начальной инфузии не показано.

Частота летальных исходов и степень тяжести неврологических последствий ЧМТ напрямую связаны с высоким уровнем глюкозы плазмы крови за счет гиперосмолярности. Гипергликемию следует корригировать внутривенным введением препаратов инсулина, для профилактики снижения осмолярности плазмы рекомендуют вводить гипертонические растворы NаСl. Инфузию растворов, содержащих натрий, необходимо проводить под контролем его сывороточного уровня, так как повышение его концентрации свыше 160 ммоль/л чревато развитием субарахноидальных кровоизлияний и демиелинизацией нервных волокон. Коррекцию высоких показателей осмоляльности вследствие повышения уровня натрия проводить не рекомендуют, так как это может привести к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций головного мозга.

В условиях нарушенного ГЭБ поддержание ОЦК с помощью коллоидных растворов может быть не показано по причине часто наблюдаемого «эффекта отдачи». Нарушение целостности ГЭБ можно выявить при КТ с контрастированием. При угрозе проникновения молекул декстранов в интерстиций ткани головного мозга введению коллоидов с целью стабилизации гемодинамики можно предпочесть инотропную терапию.

Инотропная поддержка

Начальные дозы допамина составляют 5- 6 мкг/(кгхмин), эпинефрина - 0,06-0,1 мкг/(кгхмин), норэпинефрина - 0,1-0,3 мкг/(кгхмин). Учитывая, что перечисленные лекарственные средства могут способствовать увеличению диуреза, может потребоваться соответствующее увеличение объема инфузионной терапии.

Дегидратационная терапия

К назначению осмотических и петлевых диуретиков при ЧМТ в настоящее время относятся с большей осторожностью. Обязательное условие для введения петлевых диуретиков - коррекция электролитных нарушений. Маннитол рекомендуют назначать на ранних этапах лечения (в течение 20-30 мин вводят дозу 0,5 г на 1 кг массы тела). Передозировка маннитола может привести к увеличению осмолярности плазмы выше 320 мОсм/л с угрозой возможных осложнений.

Противосудорожная и противорвотная терапия

При необходимости следует проводить противосудорожную и противорвотную терапию для профилактики повышения внутригрудного давления со снижением ЦПД.

Обезболивание

При ЧМТ назначать анальгетики не обязательно, так как ткань мозга не обладает болевыми рецепторами. При политравме обезболивание наркотическими анальгетиками необходимо проводить в условиях вспомогательной или принудительной ИВЛ при обеспечении гемодинамической стабильности. Снижение метаболических потребностей головного мозга. С целью снижения метаболических потребностей головного мозга в фазе выраженного его отёка рационально поддерживать глубокую медикаментозную седацию, предпочтительно бензодиазепинами. Барбитуровая кома, обеспечивая максимальное снижение потребления кислорода головным мозгом, может сопровождаться неблагоприятной тенденцией к дестабилизации гемодинамики. Кроме того, длительное применение барбитуратов опасно развитием водно-электролитных нарушений, приводит к парезу ЖКТ, потенцирует печеночные ферменты, затрудняет оценку неврологического состояния в динамике.

Нормализация температуры тела

Введение жаропонижающих лекарственных средств показано при температуре тела не меньше 38,0 °С в сочетании с местной гипотермией головы и шеи.

Глюкокортикоиды

Назначение глюкокортикоидов в терапии отека головного мозга при ЧМТ противопоказано. Установлено, что их назначение при лечении ЧМТ повышает 14-дневную летальность.

Антибиотикотерапия

У детей с открытой ЧМТ, а также с целью профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуют проводить антибиотикотерапию с учетом чувствительности наиболее вероятных, в том числе и госпитальных, штаммов бактерий.

Нутритивная поддержка

Обязательный компонент интенсивной терапии у детей с тяжелой ЧМТ В связи с этим после восстановления параметров гемодинамики показано введение полного парентерального питания. В дальнейшем, по мере восстановления функций ЖКТ, основное место в обеспечении потребности организма в энергии и нутриентах занимает зондовое энтеральное питание. Раннее обеспечение больных с ЧМТ питанием в значительной степени снижает частоту септических осложнений, сокращает длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и сроки госпитализации.

К настоящему времени отсутствуют завершённые рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния при лечении отёка головного мозга у детей. Антиоксидантная терапия - перспективный и патогенетически оправданный метод лечения ЧМТ, но он также недостаточно изучен.


Любое повреждение – это испытание для организма. Она не проходит бесследно, и не может не сопровождаться неприятными ощущениями. Особенно тяжело травмы переносят малыши, ведь их организм очень уязвим, а некоторые части тела ввиду анатомических особенностей наиболее чувствительны к повреждениям. Повреждения головы называют черепно-мозговыми травмами, сокращенно ЧМТ.

Это самая частая причина детского травматизма, она составляет около 30-40% от всех видов травм. Чаще всего ЧМТ подвержены мальчики от 3 до 7 лет. Основные причины черепно-мозговых травм у ребенка сводятся к падениям, бытовым или спортивным травмам, дорожно-транспортным происшествиям. Голова грудных малышей имеет неокрепший каркас, кости их черепа не до конца сращены. И соединяются посредством особых швов и родничков – прослоек хрящевой ткани.

Благодаря этим особенностям малышу легче было появиться на свет. Такое строение обеспечивает податливость головы при прохождении по родовым путям. Но вступая в новый мир, швы и роднички не могут быстро окостенеть до состояния взрослых. Поэтому первые года жизни ребенка наиболее опасны и уязвимы для его неокрепшей головки. Даже банальный ушиб головы может сыграть негативную роль в развитии ребенка.

Ведь по своей сути, ушиб – это дефект тканей головы, а ввиду компактного размещения мозга в черепной коробке, это поражение может затронуть и головной мозг, вызывая, в лучшем случае, его сотрясение. А в худшем, внешний ушиб может привести к противоудару, то есть внутреннему удару мозга о черепную коробку на другой стороне от приложенной силы, из-за незрелости неокрепших мозговых оболочек. Так возникают закрытые черепно-мозговые травмы. В зависимости от характера повреждения и тяжести ЧМТ выделяют следующие формы травм головного мозга:

  • Сотрясение;
  • Ушиб разных степеней тяжести – легкой, средней и тяжелой;
  • Гематома, которая может располагаться между черепом и наружной мозговой оболочкой – эпидуральная, между внешней твердой оболочкой мозга и паутинной средней – субдуральная, и между паутинной и внутренней мягкой – субарахноидальная;
  • Диффузное аксональное нарушение;
  • Перелом костей свода черепа с вдавлением в мозг;
  • Размозжение вещества мозга.

Травмы мозга могут привести к сдавлению его тканей, натяжению и смещению его вещества, повышению внутричерепного давления. Смещение мозговых структур приводит к разрывам ткани мозга и его сосудов, ущемлению образований мозга. Это нарушает питание головного мозга и его функцию. А повышение давления внутри черепа способствует отеку мозга и его набуханию – чрезвычайно опасному осложнению.

Именно ввиду этих анатомический особенностей, а также беззащитности младенцев, неспособности позаботиться о себе, родители должны чрезвычайно внимательно соблюдать профилактические мероприятия во избежание детских травм головы. Так, родителями положено следить за передвижением своего чада. Стремление познать окружающий мир и отсутствие понятий о том, что опасно, а что нет, играют детям не на пользу.

Стоит родителю отвести взгляд на секунду, как диван превращается в трамплин, а стол в кирпичную стену. Помимо внимательного наблюдения за ребенком, следует также аккуратно ухаживать за ним, ведь даже особенно интенсивное укачивание или активное встряхивание ребенка, может нанести вред его головке.

Симптоматическая картина ушиба головного мозга малышей

Так как мозг малыша способен быстро адаптироваться к окружающим изменениям, то есть его компенсаторные возможности значительны, симптоматическая картина ушиба может не сразу дать о себе знать. Это существенно затрудняет диагностические мероприятия и лечение. Ведь самым полезным лечебным воздействием будет скорая помощь, оказанная сразу после получения травмы, без развивающихся осложнений в виде гематом и кровоизлияний, отека мозга или инсульта.

Симптомы травмы будут мало чем отличаться от таковых у взрослых, за исключением лишь того, что ребенок не в состоянии пожаловаться вслух об этом и объяснить где у него болит. В зависимости от силы, нанесенного повреждения, внешне место удара будет разниться. Степень тяжести ушиба определяет его клинические проявления. Так, ушиб головного мозга легкой степени, который также называют контузия, может иметь следующие признаки:

  • Сильная головная боль, малыш будет показывать это болезненным плачем;
  • Головокружение, при этом ребенок будет плохо ориентироваться в пространстве, его движения будут нетвердыми, а взгляд не сфокусированным;
  • Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи;
  • Снижение частоты сердцебиения или наоборот, увеличение;
  • Повышение артериального давления;
  • Несущественный нистагм, то есть колебательное подергивание глаз.

Ушиб легкой степени имеет благоприятный исход, и обычно уже через несколько дней происходит полное восстановление сознания малыша, он снова ориентируется в пространстве. При ушибе мозга средней степени тяжести наблюдаются следующая симптоматическая картина:

  • Потеря сознания на несколько минут;
  • Оглушение и заторможенность ребенка;
  • Речевые нарушения;
  • Повышенная слабость и утомляемость;
  • Сонливость;
  • Сильная головная боль;
  • Головокружение с дезориентацией в пространстве и времени;
  • Потеря памяти о случившейся травме – ретроградная амнезия;
  • Тошнота и многократная рвота;
  • Нарушения в работе мимической мускулатуры;
  • Нистагм и пониженная реакция зрачков на свет.

При благоприятном стечении обстоятельств и своевременно оказанной помощи, последствия ушиба пропадают через 15-20 дней. Ушиб головного мозга тяжелой степени протекает в более яркой негативной окраске. Могут наблюдаются следующие симптомы:

  • Потеря сознания на пару часов;
  • Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в виде чрезмерного повышения артериального давления, увеличения или уменьшения частоты сердечных сокращений;
  • Расстройства дыхательной функции;
  • Гипертермия;
  • Нарушение глазных функций в виде парезавзора;
  • Парезы или параличи конечностей;
  • Расстройства акта глотания;
  • Нистагм, как одного, так и обоих глаз;
  • Чрезмерное расширение или сужение зрачка;
  • Судорожные припадки разной степени тяжести;
  • Нарушения речи;
  • Расстройства психики.

Диагностика травм головы у ребенка и их осложнения

При подозрении на ушиб головного мозга у своих детей, родителям необходимо вызывать врача. Ввиду анатомической уязвимости и склонности к осложнениям, промедление просто недопустимо. Любые ЧМТ у детей – это показание к госпитализации для достоверного анализа клинических симптомов и проведения инструментальных методов диагностики. Помимо инструментального исследования, проводят неврологический осмотр, для выявления нарушений нервной системы.

Такой осмотр включает в себя проверку чувствительности маленького пациента – болевой, тактильной, температурной. Оценивают реакцию его зрачков на свет, их размер и симметричность. Анализируют болезненность глаз малыша, определяют напряжение его затылочных мышц. Проверяют симметричность лица, анализируют наличие головной боли, головокружения, силы и тонуса конечностей.

Инструментальная диагностика включает:

  • Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы – это позволяет определить мельчайшие очаги повреждений, рассмотреть мозг слой за слоем, найти гематомы или участки кровоизлияний, где бы они не прятались. Однако МРТ грудным деткам практически не проводят ввиду потребности в наркозе для обеспечения полной неподвижности ребенка;
  • Рентген относится к разряду самых распространенных методов диагностики травм. Хотя рентген хорош для определения состояния костной системы, о состоянии мозга он не скажет ничего, так как он слабо визуализирует мягкие ткани;
  • Эхо-энцефалоскопию, которая позволяет выявить возможное смещение мозга по отношению к костям черепа, вызванную кровоизлиянием и повышением давления внутри черепа;
  • Люмбальную пункцию, направленную на поиск в ликворе следов крови, свидетельствующей о травме;
  • Электроэнцефалографию (ЭЭГ) с записью биоэлектрического потенциала мозга с целью выявления нарушений проводимости;
  • Офтальмоскопию, которая способна показать кровоизлияние в сетчатку глаза, являющуюся одним из осложнений ЧМТ;
  • Ангиографию, направленную на выявление бессосудистой зоны, лишенной кровоснабжения из-за ЧМТ;
  • Краниографию – особый вид рентгенографии черепа, применяемой при черепно-мозговых травмах;
  • Нейросонографию – вид УЗИ, проводимый для самых маленьких. Это довольно простой и безболезненный метод исследования, который позволяет выявить патологические изменения в мозге детей до 2 лет. Такое возрастное ограничение связано с анатомическими особенностями детской головки. До 2 лет кости черепа не плотные и изображение при исследовании четкое, но окостенение с возрастом делает картинку размытой. Для ультразвукового метода отсутствуют противопоказания, его можно выполнить то час, и практически каждая детская больница оснащена таким прибором.

Последствия после ЧМТ можно разделить на две большие группы - внутричерепные и внечерепные. К наиболее опасным внутричерепным осложнениям относят менингиты, энцефалиты и абсцесс мозга, который может быть, как ранним и развиваться около 3 месяцев после травмы, так и поздним, отсроченным, появляющимся спустя 3 месяца после ЧМТ. Чаще всего абсцесс формируется как исход энцефалита, поэтому в своем образовании он проходит гнойно-некротическую стадию энцефалита, стадию капсулы с гноем – пиогенной и терминальную с организацией этой капсулы.

Список внечерепных осложнений представлен пневмонией, острой сердечной недостаточностью, нарушением функций печени и почек, астеническим синдромом. Этот синдром представляет собой самое частое последствие ЧМТ любых возрастов и включает в себя повышенную утомляемость, раздражительность, замкнутость.

На фоне ЧМТ может развиться и вегетодистония, которая характеризуется изменениями артериального давления как в сторону снижения, так и увеличения, а также сбоями в системе терморегуляции. Тяжелые последствия после ЧМТ возглавляет эпилепсия, которая возникает у 10-20% детей. Чаще всего она образуется в первые 18 месяцев после травмы головы. Часто у ребенка степень тяжести ЧМТ не соответствует развивающимся последствиям ввиду детских анатомо-физиологических особенностей.

Лечение ушибов головного мозга

Травмы головы требуют обязательного вызова скорой медицинской помощи. Однако, чтобы облегчить состояние ребенка, можно самостоятельно оказать ему первую помощь. При отсутствии явных повреждений покровов головы, следует приложить к месту ушиба холодный компресс. Это уменьшает болевые ощущения, снимает отечность тканей мозга и способно приостановить кровотечение за счет рефлекторного спазма сосудов, как реакция на холод.

Также кровотечение останавливают методом тампонирования. Прикладывают к месту раны сухую чистую материю, если она пропитывается кровью, накладывают новую, если по прошествии 15 минут кровотечение не уменьшилось, необходимо срочно вызывать врача, так как ребенок уже потерял много крови и продолжает терять. Соотношение потерь крови малыша и взрослого разнятся. Грудничку достаточно потерять 150-200 мл и это будет ударом для его несформированного организма.

Любая ЧМТ головы требует покоя, однако, по возможности, не следует давать ребенку уснуть следующий час после ушиба. Иначе станет невозможно определить тяжесть его состояния. Следует даже разбудить малыша среди ночи, задать ему простые вопросы или оценить его координацию. Следует обратить внимание на зрачки ребенка, если они неодинаковы по размеру, то это показатель тяжелого состояния мозга. Повторные эпизоды рвоты, также тревожный звонок для родителя. Нужно немедленно вызывать врача.

При потере сознания, следует уложить головку ребенка набок, чтобы при рвоте массы не попали ему в дыхательные пути. А при подозрении на травму позвоночника, сопряженную с ушибом головы, следует очень бережно переворачивать туловище ребенка. По возможности лучше не делать этого вовсе.

В больнице для лечения ушибов головного мозга используют как терапевтические, так и хирургические методы. В зависимости от тяжести ушиба. Терапевтическая помощь сводится к медикаментозному устранению повышенного внутричерепного давления, снятию боли и предупреждению развития отека мозга. Осложнения, возникшие при травме, такие как сдавление вещества мозга, кровоизлияния, вдавление в мозг костных отломков черепа, требуют неотложной нейрохирургической помощи.

Специфической профилактики для предотвращения травм головы у детей не существует. Нет вакцины, которая убережет малыша от ушиба, нет таблетки, которая защитит его от ЧМТ и других травм. Профилактика полностью ложится на плечи родителей и воспитателей, она складывается из контроля за своими детьми. А также за обучением их осторожности.

Ввиду особенностей анатомического строение детской головки не стоит отклонять предложение врача скорой помощи в госпитализации ребенка. Даже если его состояние кажется нормальным. Отдаленные последствия травмы головы так характерны для деток. А госпитализация в больницу позволит понаблюдать за состоянием ребенка. Внимательное оберегание здоровья своего ребенка – ключ к качественной и счастливой семейной жизни.

Видео