Рак щитовидной железы. Симптомы, признаки, причины, диагностика и лечение заболевания

Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток этого органа. Заболевание считается относительно редким. На его долю приходится 1% всех злокачественных опухолей и меньше 0,5% смертей. Но после аварии на Чернобыльской АЭС все больше людей замечают у себя тревожные признаки болезни.
Пик заболеваемости приходится на 45-60 лет, но злокачественная опухоль щитовидной железы может появиться в любом возрасте. У детей и подростков тоже иногда находят эту форму рака. Причем в раннем возрасте опухоль ведет себя более агрессивно, чем у взрослых людей.

Жертвами рака щитовидной железы в 2-3 раза чаще становятся женщины. Но в преклонном возрасте (старше 65) лет мужчины больше рискуют заболеть, чем их сверстницы.

Болезнь чаще возникает в регионах, которые подверглись радиационному облучению и там, где в природе недостаточное количество йода. Эта форма рака больше всего распространена среди представителей европеоидной расы. Жители стран Азии, Африки и Южной Америки реже страдают от проблем со щитовидной железой.

Рак щитовидной железы относится к неагрессивным опухолям. Это новообразование может годами не увеличиваться в размерах и не пускать метастазы в другие органы. Но это не повод игнорировать серьезную болезнь. Современные методы диагностики позволяют выявить рак на ранних этапах и вовремя начать лечение. Такой подход позволяет полностью победить болезнь и обеспечить человеку здоровую полноценную жизнь.

Причины рака щитовидной железы

Причины, которые вызывают рак щитовидной железы, до конца не установлены. Но врачи называют множество факторов , которые могут в десятки раз повысить риск развития болезни.

Радиоактивное облучение. Исследования, проведенные в пострадавших после аварии на ЧАЭС областях, доказали, что после взрыва количество случаев рака щитовидной железы возросло в 15 раз. Также опасность несут радиоактивные дожди, которые выпадают после испытаний ядерного оружия.
Лучевая терапия на область головы и шеи. Длительное облучение рентгеновскими лучами может вызвать появление опухоли спустя десятилетия. Клетки человеческого тела становятся склонны к мутациям, активному росту и делению. Эти процессы обеспечивают появление папиллярной и фолликулярной форм опухолей.
Возраст старше 40 лет. Хотя злокачественные опухоли могут появляться и у детей, но с возрастом риск сильно возрастает. В процессе старения у клеток щитовидной железы чаще происходят сбои в генах.
Семейная предрасположенность . Ученые выявили особый ген, который передается по наследству и несет ответственность за развитие рака щитовидки. Если он присутствует у человека, то вероятность появления опухоли почти 100%. Когда врачи обнаруживают такой ген, то они могут предложить профилактическую операцию по удалению щитовидной железы.
Профессиональные вредности. Опасной считается работа с ионизирующим облучением у медицинского персонала, у рабочих в горячих цехах или деятельность, связанная с тяжелыми металлами.
Стрессовые ситуации . Сильные стрессы , после которых человек долго не может прийти в себя и депрессии подрывают иммунитет . А ведь именно иммунные клетки отвечают за уничтожение раковой опухоли.
Вредные привычки. Табачный дым содержит канцерогенные вещества, а алкоголь ослабляет естественную защиту организма против нетипичных клеток.

Появлению рака щитовидной железы могут способствовать такие хронические болезни:

Медуллярный рак выявляют у людей старше 40-50 лет. От него одинаково страдают мужчины и женщины. Склонность к таким опухолям передается по наследству. Но медуллярный рак может появиться и у человека, чьи предки никогда не страдали от такой болезни. Это называется спорадическая форма.

Медуллярный рак щитовидной железы часто сопровождается другими нарушениями желез внутренней секреции – множественная эндокринная неоплазия. Клетки этой опухоли не усваивают йод в отличие от других форм рака. Поэтому терапия радиоактивным йодом в этом случае не помогает.

Помочь избавиться от медуллярного рака может только операция. Потребуется полностью удалить щитовидную железу и шейные лимфоузлы. У пациентов старше 50 лет прогноз неблагоприятный.

Анапластический рак щитовидной железы

Это самая редкая форма болезни, при которой в железе развиваются нетипичные для нее клетки. Они потеряли все свои функции и могут только активно делиться. Доля апластических опухолей составляет меньше 3%.

Опухоль появляется у людей старше 65 лет, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Болезнь отличается быстрым ростом и распространением метастазов. Плохо поддается лечению. Имеет самый неблагоприятный прогноз из всех форм рака щитовидной железы.

Диагностика рака щитовидной железы

Для исследования состояния щитовидной железы используют аппараты УЗИ . Эта недорогая и безболезненная процедура позволяет определить увеличена ли железа, есть ли в ней узелки и опухоли, узнать их размер и точное расположение. Но, к сожалению, по УЗИ нельзя установить является ли узелок раковой опухолью. Наибольшие опасения у врачей вызывают узлы, которые плохо отражают УЗ-волну, имеют нечеткие и неровные края, неоднородную структуру и в которых хорошо развито кровообращение.

Установить из каких клеток состоит опухоль, помогает тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). Под контролем УЗИ в опухоль вводится тонкая игла. С ее помощью врач берет образец клеток для исследования. Это очень точный и малотравматичный метод.

Если результат тонкоигольной биопсии оказался сомнительным, то делают открытую биопсию подозрительного узла. Это небольшая операция, во время которой врач иссекает небольшой участок опухоли и делает его экспресс-исследование.

Исследования крови

Человеку необходимо сдать кровь из вены. В лаборатории с помощью иммуноферментного анализа определяют, есть ли в ней онкомаркеры. Это особые химические вещества на основе белков. Их повышенный уровень может указывать на определенную форму рака щитовидной железы.

Кальцитонин . Повышенный уровень говорит о том, что у человека есть медуллярный рак щитовидной железы. У людей, которые уже прошли курс лечения, высокие концентрации указывают на отдаленные метастазы. Но необходимо помнить, что количество гормона повышается при беременности, приеме гормональных противозачаточных средств, препаратов кальция и при болезнях поджелудочной железы. Нормой считаются такие показатели: женщины - 0,07-12,97 пг/мл, мужчины – 0,68-30,26 пг/мл.
Тиреоглобулин . Это белок, который выделяют клетки щитовидной железы. Норма его содержания в крови 1,4-74,0 нг/мл. Повышение уровня может говорить о папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы и о наличии метастазов.
Ген BRAF . Его уровень позволяет определить прогноз течения болезни при папиллярном раке щитовидной железы. В норме его быть не должно.
EGFR . Этот анализ определяет эпидермальный фактор роста. Его делают после удаления опухоли. Повышенное количество его в крови говорит, что есть большая вероятность того, что опухоль появится повторно.
Антищитовидные антитела в сыворотке крови. Высокое количество этих белков говорит о том, что у человека есть аутоиммунное заболевание щитовидной железы (иммунитет по ошибке атакует орган). Такое часто случается при папиллярном раке щитовидной железы.
Мутации протоонкогена RET . Выявление изменений в генах подтверждает медуллярный рак. Такое исследование проводят не только больному человеку, но и членам его семьи.

В каждом конкретном случае врач может назначить несколько анализов, чтобы подтвердить подозрения по поводу опухоли. Но необходимо помнить, что онкомаркеры не дают полностью достоверную информацию о болезни. Всегда существует процент людей, у которых повышен уровень этих веществ, а опухоли нет. Есть и такие пациенты, у которых опухоль обнаружена, а онкомаркеры в норме. Поэтому самый точный результат может дать только биопсия.

Для того чтобы узнать насколько нарушена функция щитовидной железы проводят определение уровня гормонов:

Тиреотропный гормон (ТТГ). Это гормон, выделяемый гипофизом, который стимулирует развитие клеток щитовидной железы. Его уровень важно измерять после лечения рака. Концентрация не должна превышать 0,1 мМЕ/л, иначе болезнь вернется.
Тироксин (Т4) . Уровень этого гормона показывает, насколько активно работает щитовидная железа.
Трийодтиронин (Т3). Биологически активный гормон. Его концентрация говорит о том, как работает железа.
Паратиреоидный гормон (ПТГ) . Вещество, вырабатываемое околощитовидными железами. Его высокая концентрация указывает на метастазы при медуллярном раке.

Стадии рака

В любом онкологическом заболевании выделяют 4 стадии развития опухоли. Когда врач определяет стадию рака, он учитывает: размер новообразования, его распространенность, наличие метастазов в ближних и отдаленных органах.

Метастаз – это вторичная опухоль, новый очаг роста. Он образуется после того, как раковые клетки с током крови или лимфы заносятся в другие органы.

I стадия. Опухоль размером до 2 см располагается в одной доле (половине) щитовидки. Она не деформирует капсулу железы и не образует метастазов.
II стадия. Одиночная крупная опухоль, которая деформирует железу. К этой же стадии относят множество мелких опухолей. Опухоли не прорастают в капсулу. На той стороне шеи, где расположен рак, могут быть метастазы.
III стадия. Опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы. Она сдавливает трахею и окружающие ткани, спаивается с ними. Появляются метастазы в шейные лимфатические узлы по обе стороны от железы.
IV стадия. Опухоль глубоко прорастает в окружающие ткани, щитовидная железа становится неподвижной и сильно увеличивается в размерах. Обнаруживаются метастазы в ближних и отдаленных органах.

Как узнать, что появились метастазы?

Метастазы при раке щитовидной железы появляются чаще всего в лимфатических узлах шеи. При этом лимфоузлы увеличиваются и воспаляются. Они становятся плотные, менее подвижные и срастаются с кожей. Такое осложнение не ухудшает прогноз болезни. При папиллярном и фолликулярном раке метастазы хорошо лечатся радиоактивным йодом.

Метастазы в головной мозг проявляются головными болями, которые не снимаются анальгином. Возможны нарушения координации и ухудшение зрения, припадки похожие на эпилептические.

Метастазы в костях вызывают боли и переломы. Чаще других поражаются ребра, кости черепа, таза и позвоночника, реже конечностей. На рентгене метастазы имеют вид пустот или темных наростов.

Метастазы в печень могут стать причиной появления желтухи, тяжести в правом подреберье и нарушения пищеварения. Человек не переносит жирную пищу, мясо. В тяжелых случаях могут возникнуть внутренние кровотечения в виде кровавого стула и рвоты «кофейной гущей».

Метастазы в легкие вызывают сухой кашель, затрудненное дыхание, кровь в мокроте. Появляется чувство сдавленности и боли в груди, сильная усталость.

Метастазы в надпочечники практически ничем себя не проявляют. При сильном поражении этих желез снижается уровень половых гормонов. Может возникнуть острая надпочечниковая недостаточность. Она вызывает резкое падение давления и нарушение свертывания крови.

Для определения стадии рака щитовидной железы и выявления метастазов используют УЗИ, рентгенографию и магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

Операция при раке щитовидной железы

Показанием к проведению операции является подозрение на рак. Если биопсия подтвердила, что в узле щитовидной железы есть раковые клетки, то его однозначно нужно удалять.

Если опухоль очень маленькая, то врач предложит удалить половину щитовидной железы с перешейком. Эта операция называется гемитиреоидэктомия. Оставшаяся доля берет на себя выработку гормонов.

Но большинство врачей считает, что лучшим вариантом будет полное удаление щитовидной железы - тиреоидэктомия. Только в этом случае можно быть уверенным, что не пропущена никакая, даже самая маленькая, опухоль и рак не возникнет повторно. Ведь вторая операция на щитовидной железе может вызвать осложнения, например, парез голосовых связок.

В том случае, если опухоль проросла в окружающую ткань и лимфатические узлы, то их тоже удаляют. Такая операция называется тиреоидэктомия и лимфодиссекция. Хирург иссекает саму железу, пораженные лимфоузлы и жировую клетчатку в этой области шеи.

Этапы операции

Подготовка пациента. Операция назначается на определенное число. К этому моменту человек не должен иметь острых инфекционных болезней или обострения хронических. Перед операцией проводят УЗИ щитовидной железы. Также потребуется сдать анализы: клинический и биохимический анализ крови,общий анализ мочи, группу крови, сделать «коагулограмму».
Консультации с терапевтом, хирургом и анестезиологом. Врачи определят объем операции и ответят на все интересующие вопросы.
Пациенту вводят общий наркоз. Он находится в медикаментозном сне и не чувствует боли. Операции на щитовидной железе не проводятся под местным наркозом.
Проведение операции. Процедура длится около часа, а если нужно будет удалить лимфатические узлы, то 2-3 часа. Хирург удаляет железу, восстанавливает кровообращение к здоровым органам и накладывает швы.
Послеоперационный период. Пациента переводят в палату. Первый день вставать с кровати не разрешают – нужен строгий постельный режим. На первые сутки устанавливают дренаж для отведения жидкости из места операции. Это тонкая силиконовая трубочка, через которую сукровица выходит наружу. На следующий день ее убирают и делают перевязку. Человека выписывают из отделения на 2-3 день после операции.

Очень важно, чтобы операцию проводил хирург-эндокринолог, который специализируется на лечении желез. В этом случае можно быть уверенным в успешном результате операции и отсутствии повторных опухолей и осложнений.

После операции пациентам назначают радионуклидную терапию йодом-131, чтобы гарантировано уничтожить все злокачественные клетки. Лучевая терапия рентгеновскими лучами в этом случае слабо помогает.

После операции на щитовидной железе

Многих интересует, как меняется жизнь после удаления рака щитовидки и наступает ли инвалидность. Множество исследований доказали, что почти все пациенты хорошо переносят операцию, продолжают вести нормальную жизнь и работать. Женщины после лечения могут забеременеть и родить здорового ребенка.

Первые недели после операции человек может испытывать боль в шее, возникает отек. Эти явления бывают у всех и проходят самостоятельно через 1-2 месяца. Достаточно правильно обрабатывать швы. Первые 3-4 дня, пока пациент лежит в больнице, ему делает перевязки медсестра в перевязочном кабинете. Перед выпиской врач подробно рассказывает, как обрабатывать рану самостоятельно, какие лекарства принимать и когда прийти для продолжения лечения.

После удаления опухоли назначают:

Введение радиоактивного йода для уничтожения возможных метастазов. Лечение начинают через 4-5 недель после операции.
Тиреоидные гормоны, которые в норме вырабатываются в щитовидной железе. Возможно, их придется принимать всю жизнь.
L-Тироксин (Левотироксин) для уменьшения выработки тиреотропного гормона гипофиза. Этот гормон стимулирует клетки щитовидной железы, которые могли остаться после операции, а значит – увеличивает риск повторного роста опухоли. Дозу этого препарата врач назначает индивидуально, исходя из уровня титеотропного гормона.
Минеральные добавки с витамином D и кальцием. Они необходимы для быстрого восстановления и правильной работы органов.

Медицинское наблюдение после операции на щитовидной железе

Общение с врачами не заканчивается после того, как сделали операцию по удалению опухоли. Люди находятся на учете в онкологическом диспансере.

Через 3 недели после операции врач оценивает ее результаты и назначает левотироксин (супрессивная ТТГ-терапия).
Через 6 недель проводят сканирование всего тела с йодом-131. Это необходимо чтобы обнаружить остаточные клетки щитовидной железы в шее или других органах. Если выявляются такие метастазы, то назначают радиоактивный йод, который быстро уничтожает оставшиеся раковые клетки.

Через 6 месяцев после операции необходимо прийти в поликлинику для повторного обследования. Врач ощупывает шею и делает УЗИ.

Каждые 6 месяцев необходимо посещать врача для планового обследования. Врач может установить и другой график, в зависимости от уровня гормонов и онкомаркеров.

Через 1 год и через 3 года после операции всем больным проводят сканирование тела.
Регулярно контролируют уровень гормона тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину. Он повышается, если в организме появились метастазы. В этом случае врач назначает дополнительное обследование и лечение.

Послеоперационные осложнения

Существует небольшой процент послеоперационных осложнений. Если операция проводилась в специализированном эндокринологическом отделении, то вероятность составляет 1-2%, а если в общем, то она увеличивается до 5-10%.
Неспецифические осложнения , которые могут возникнуть после любой операции. Это кровотечение, сильный отек или нагноение раны. Врачи легко с ними справляются с помощью антибиотиков. К тому же вероятность их появления меньше 1%. Возникают эти осложнения в первые сутки после операции. Поэтому если этого не произошло в больнице, значит, опасность миновала.

Специфические осложнения возникают только после операции на щитовидной железе. Это повреждение нервов, которые отвечают за работу голосовых связок и нарушение работы паращитовидных желез.

Гортанные возвратные нервы проходят очень близко к щитовидной железе. Для того чтобы их не повредить, врачи пользуются высокоточным электрическим инструментом. Но в некоторых случаях травмы избежать не удается. Возникает осиплость или потеря голоса, покашливание. Часто это явление временное, но иногда последствия могут остаться на всю жизнь.

При нарушениях в работе паращитовидных желез возникает гипопаратиреоз. Это состояние связано с нехваткой кальция в организме. Оно проявляется в мышечных болях и судорогах мышц конечностей и лица, жжении и покалывании в губах и кончиках пальцев. Чтобы исправить ситуацию нужно принимать препараты кальция.

Питание после операции на щитовидной железе

После операции по удалению опухоли щитовидной железы не нужно придерживаться строгой диеты. Меню должно быть разнообразным и удовлетворять все потребности организма. Помните, существует много продуктов, которые сдерживают рост опухолевых клеток. Ученые назвали самую полезную пищу для профилактики опухолей. Это овощи: разные сорта капусты, репа, редис, редька. Бобовые: соя, горох, фасоль, чечевица. И растения семейства зонтичных: морковь, петрушка, сельдерей, пастернак.

Если включить в свой рацион эти и другие «правильные» продукты, то можно не допустить рецидива (повторения) болезни.

Белки – строительный материал для клеток организма и основа иммунитета. Лучше всего получать протеины из рыбы и морепродуктов, творога, яиц, бобовых и сои, гречневой крупы и овсянки. Несколько раз в неделю можно употреблять нежирные сорта мяса.

Углеводы – это источник энергии. После операции лучше ограничить колличество сахара и кондитерских изделий. Получать углеводы лучше из меда, фруктов, свежих соков, зефира, мармелада, джема. Сложные углеводы - пектины и клетчатка содержатся в овощах, зерновом хлебе, крупах.

Жиры – необходимый компонент для гормонов и клеточных мембран. Источником нужных ненасыщенных жирных кислот могут стать растительные масла: оливковое и рапсовое. От сала, маргарина и других животных жиров лучше отказаться.

В рационе должно быть много разнообразных витаминов. Большинство из них являются антиоксидантами и помогают бороться с опухолями. Лучше получать витамины из свежих фруктов и зелени. Но если нет такой возможности, то необходимо принимать витаминно-минеральный комплекс.

Народные методы лечения рака щитовидной железы

Народные методы лечения рака щитовидной железы применяются в двух случаях.

Настойки и отвары пьют до и после операции, как дополнение к лечению, назначенному врачом-онкологом. В период хирургического лечения и химиотерапии нельзя принимать концентрированные настои в которых есть растительные яды.
В том случае, если официальная медицина не в силах помочь человеку. Например, нельзя провести операцию. Пациент может не перенести ее из-за преклонного возраста, болезней сердечно-сосудистой или дыхательной систем или потому, что опухоль проросла в жизненно важные органы. Тогда народные методы помогают улучшить состояние и уменьшить опухоль.

Лечение травами более щадящее, чем лекарственными препаратами, но занимает больше времени. Поэтому пить фитопрепараты нужно от 6 месяцев до 5 лет. Каждые полгода делают перерыв на 2 недели. Нельзя останавливать лечение, если вы заметили улучшение. Только полный курс обеспечит здоровье и не даст болезни вернуться.

Лечение народными методами до операции

Чистка организма
Чтобы подготовить организм к операции необходимо сделать чистку. Для этого хорошо подойдут клизмы с яблочным уксусом: столовая ложка уксуса на 2 стакана воды. Первую неделю клизмы делают ежедневно, вторую неделю – через день, третью – через 2 дня, четвертую – 1 раз в неделю. В этот период необходимо пить больше воды и есть растительную пищу. 3 раза в день перед едой выпивать по одной столовой ложке льняного масла.

Трехкомпонентный рецепт
Помыть и обсушить лимоны 1,8 кг, удалить косточки и перемолоть вместе с кожурой на мясорубке. Приготовить стакан сока алоэ. Растение не поливать неделю, потом сорвать помыть и обсушить листья. Измельчить и отжать сок через марлю. Смешать с лимонами и добавить полстакана меда. Компоненты тщательно перемешать. Средство хранить в холодильнике, принимать по 1 ч.л. 3 раза в день перед едой. Курс лечения 1 месяц.

Народная медицина традиционно использует для лечения рака щитовидной железы растения, которые содержат много йода и других полезных веществ: дурнишник обыкновенный, звездчатка средняя мокрец, подмаренник цепкий, ряска малая. Их применяют в виде отваров, приготовленных на водяной бане.

Лечение народными методами после операции

Ореховая настойка
В начале июля собрать 30 грецких орехов. Их нужно измельчить вместе с зеленой кожурой. Залить 0,5 литра водки и добавить стакан меда. Средство перемешать в стеклянной посуде и поставить в темное место. Настаивать 15-20 дней при комнатной температуре. Пить настойку с утра на голодный желудок по 1 столовой ложке. За один курс лечения необходимо выпить все средство.

Почки тополя черного
Это средство помогает снизить выработку тиреотропного гормона. 2 ст.л. почек залить стаканом кипятка, укутать и настаивать 2 ч. Настой процедить. Принимать по 1 ст.л. 3-4 раза в день до еды.

Растительные яды
В болиголове и чистотеле содержатся ядовитые вещества. Эти вещества уничтожают злокачественные клетки, которые могли остаться в организме после операции. Не забывайте, что эти настойки нельзя принимать во время лучевой терапии или лечении радиоактивным йодом.

Настойку болиголова можно сделать самому или купить готовую в аптеке. Схема приема настойки: первый день пить 3 капли 3 раза в день, на второй день по 6 капель 3 раза в день, а на третий день по 9 капель 3 раза в день. Постепенно доводят дозу до 75 капель в день. Такое лечение длится 3 месяца. Потом дозу постепенно уменьшают до 3 капель в день.

Настойку чистотела придется готовить самостоятельно. Для этого корни растения собирают во время цветения в мае. Корни выкапывают, моют и просушивают на полотенце. Измельчают в мясорубке и отжимают сок через марлю. Полученную жидкость наполовину разводят водкой. Средство нужно настаивать 2 недели в темном месте. Принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Лечение рака щитовидной железы без операции

В том случае, если операция противопоказана и проводится только поддерживающее лечение, можно помочь человеку справится с раком и улучшить общее состояние.

Корень аконита джунгарского

Настойку этого растения можно купить или приготовить самому. Для этого 20 грамм корня заливают 200 мл качественной водки. Настаивают в стеклянной посуде в темном месте.

Принимают лекарство по схеме. Первый день по 1 капле 3 раза в день перед едой. Второй день по две капли, третий по три. Так к десятому дню разовая доза увеличивается до 10 капель или 30 капель на протяжении суток. С 11 дня дозу уменьшают на 1 каплю. Таким образом курс занимает 20 дней. После этого делают перерыв 2 недели и повторяют лечение. Нужно пройти 3 курса подряд.

Помните, что растение содержит яды и сильные биоактивные вещества. Не превышать дозу! Для того чтобы очистить организм от токсинов во время лечения советуют пить онкологический травяной сбор, который можно купить в аптеках.

От чего зависит прогноз при раке щитовидной железы?

Прогноз при раке щитовидной железы намного более оптимистичный, чем при других злокачественных опухолях. Например, у людей моложе 45 лет при размере опухоли до 3 см есть полная гарантия выздоровления. У пожилых пациентов с запущенными формами рака прогноз не такой благоприятный.

Но многое зависит от формы раковой опухоли и стадии рака.

У людей с папиллярным раком пятилетняя выживаемость составляет 95-100%. Это означает, что после лечения все пациенты остались живы на протяжении минимум 5 лет.
У людей с фолликулярным раком IV стадии пятилетняя выживаемость 55%. Но в менее запущенных случаях этот показатель тоже доходит до 100%.
У людей с медуллярным раком IV стадии пятилетняя выживаемость ниже – 30%, но при I и II стадиях врачи гарантируют выздоровление 98% больных.
При апластическом раке , прогноз хуже. Большинство пациентов живут 6-12 месяцев после постановки диагноза.

Это связано с быстрым ростом такой опухоли и образованием метастазов. К тому же такие раковые клетки не чувствительны к лечению йодом-131.

Но какой бы диагноз не поставили врачи, помните, что человеческие возможности безграничны. Если вы объедините свое желание жить, силы природы и помощь врача, то вы справитесь даже с самой тяжелой болезнью.

Рак щитовидной железы у детей.

Проблема рака щитовидной железы у детей становится более актуальной, так как с каждым годом это заболевание выявляется все чаще. Более 50 % детей, находящихся в клинике по поводу узлов в щитовидной железе, страдали раком этого органа. Рак щитовидной железы в детском и юношеском возрасте, по данным ряда авторов, составляет от 1 до 10 % по отношению к раку щитовидной железы всех возрастных групп. Первое упоминание о злокачественном новообразовании щитовидной железы у ребенка относится к 1880 г.

Определение распространенности опухолей щитовидной железы по стадиям:
1ст.- одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и без ограничения смещаемости, без прорастания капсулы железы при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
2ст. - а) одиночные или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;
б) одиночные или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне шеи и при отсутствии отдаленных метастазов;
3ст. - а) опухоль распространена за пределы капсулы щитовидной железы и связана с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода и т. д.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;
б) любые опухоли щитовидной железы, не прорастающие в соседние органы, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонние метастазы на шее, ограниченно подвижные, но при отсутствии отдаленных метастазов.
4ст. - опухоль прорастает в окружающие ткани и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, при наличии несмещаемых метастазов на шее или в средостении, либо при наличии отдаленных метастазов.

Клиника.
Одной из характерных особенностей рака щитовидной железы у детей и юношей является относительно медленное течение этого заболевания. Наиболее частым клиническим проявлением рака щитовидной железы является резкая асимметрия шеи, обусловленная самой опухолью или пораженными метастатическим процессом регионарными лимфоузлами.
В большинстве случаев в щитовидной железе пальпируется плотный безболезненный узел. Иногда железа лишь диффузно увеличена или имеет повышенную плотность. Вторым по частоте клиническим проявлением рака щитовидной железы является затрудненное дыхание, связанное со сдавливанием трахеи опухолью.
Из-за поражения возвратного нерва у больных может возникнуть охриплость голоса вплоть до афонии. Среди других клинических проявлений следует назвать болевые ощущения различной локализации, иррадирующие в затылок, уши и другие участки, обусловленные сдавлением опухолью чувствительных нервов.
Развитие метастазов, главным образом, зависит от гистологического строения первичной опухоли. Папиллярный рак несмотря на медленное развитие нередко метастазирует. Папиллярный и фоликуллярный рак характеризуется прорастанием в просвет сосудов с метастазированием в отдаленные органы (легкие, кости). Метастазы солидного рака чаще локализуются в лимфатических узлах. Пораженные метастазами лимфатические узлы располагаются по ходу сосудистого пучка, могут иногда расцениваться как лимфогранулематозные, иногда даже как банальный или туберкулезный лимфаденит.
Метастатическое поражение костной ткани может занять в ряде случаев ведущее место в клинике основного заболевания.

Диагностика рака щитовидной железы у детей.
Врач, производящий осмотр, должен тщательно пальпировать щитовидную железу (доли, перешеек, пирамидальную долю, лимфатические узлы), обращать внимание на величину, консистенцию и смещаемость щитовидной железы. Необходимо помнить, что иногда ранним и единственным симптомом скрыто протекающего рака щитовидной железы могут быть метастазы в отдаленные органы и ткани. Всем больным показана ларингоскопия. Дети с подозрением на рак щитовидной железы должны подвергаться комплексному обследованию. Необходимо произвести рентгенографию области шеи (для уточнения смещения трахеи), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (выявление метастазов в легких). В показанных случаях применяется пневмотиреоидография и лимфотиреоидография. Довольно перспективной в диагностике опухолей щитовидной железы является ангиография. Исследование с радиоактивными препаратами. При этом можно получить сведения, касающиеся размера и изменения функции железы. У детей, так же как у взрослых, следует широко применять аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата. В трудных случаях показано диагностическое обнажение органа со срочным гистологическим исследованием биопсийного материала.

Лечение рака щитовидной железы у детей .
Первоначально единственным методом лечения злокачественных опухолей щитовидной железы у детей считался хирургический. Однако по мере накопления опыта большинство хирургов пришли к заключению о необходимости проведения комбинированного лечения - сочетания лучевой терапии с хирургическим вмешательством. Экономные операции малоэффективны, поэтому большинство авторов рекомендуют сочетать радикальные операции в комбинации с лучевым лечением. Принято считать, что в детском и юношеском возрасте необходимо по возможности избегать тиреоидэктомию. В тех случаях, когда поражена вся щитовидная железа, несмотря на опасность развития микседемы и тетании должна быть произведена тиреоидэктомия. Наибольшее распространение получил метод операции, при которой удаляются вся пораженная доля железы, часть перешейка, часть непораженной доли и лимфатические узлы шеи На стороне опухоли. Нередко проводится субтотальная резекция щитовидной железы. Резецируется большая часть непораженной доли таким образом, что нижний полюс последней остается неудаленным. В тех случаях, когда метастазы в лимфатические узлы не определяются, операция может быть ограничена лишь манипуляциями на самой щитовидной железе. Изолированное облучение применяется лишь у больных с неоперабельными формами рака данной локализации. Дополнительный эффект может дать применение гормонов щитовидной железы.
Прогноз заболевания у детей и подростков может быть относительно благоприятным.

..............................................................................................................................................
В Киеве тонометры Микролайф можно приобрести в аптеке Мiрра, имеющей лицензию на розничную продажу медикаментов и мед. оборудования. Тонометры Микролайф имеют современный дизайн, большой дисплей, цветовую индикацию давления по нормам ВОЗ.
..................................................................................................................................................................................................

Раздел -

Щитовидная железа – одна из наиболее важных желез внутренней секреции, оказывающих прямое действие на состояние здоровья ребенка и его самочувствие. Даже незначительные нарушения в ее функциональной активности приводят к развитию нарушений со стороны других желез (гипофиз, гипоталамус), метаболических процессов в организме, изменению настроения и внешнего вида.

В данной статье рассмотрим, какие заболевания щитовидной железы чаще всего встречаются у детей.

Общие сведения о щитовидной железе

УЗИ щитовидной железы - информативный метод диагностики заболеваний этого органа.

трийодтиронин;
тироксин;
кальцитонин.

Первые два из них участвуют в регуляции созревания и роста органов и тканей, метаболических процессов в организме. Кальцитонин участвует в развитии костной системы и регулирует обмен кальция. Для образования тиреоидных гормонов необходимы йод и тирозин (аминокислота).

Для оценки функции ЩЖ используется лабораторное определение содержания гормонов в крови ребенка. Допустимые нормы содержания гормонов в крови зависят от возраста детей. При подозрении на патологию определяют сначала содержание ТТГ – тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом и регулирующего образование тиреоидных гормонов. Если при этом выявляются отклонения, тогда определяют другие гормоны: Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин).

При некоторых заболеваниях важным является обнаружение в крови антител (антитироглобулина и антитиропероксидазы). Из инструментальных методов используются УЗИ, термография, МРТ (магнито-резонансная томография), биопсия.

Причины заболеваний щитовидной железы

Нарушения функции ЩЖ (избыток или недостаток гормонов) появляются при ее заболеваниях. Эти нарушения функции приводят к развитию различных заболеваний у детей.

Причин для возникновения заболеваний ЩЖ много:

плохая экологическая ситуация;
некачественная пища;
недостаток йода в продуктах и воде;
дефицит селена в организме;
инфекции;
аутоиммунные заболевания;
киста протоков железы.

Помимо заболеваний, на активность ЩЖ оказывают прямое влияние гормоны гипофиза и гипоталамуса (отделы головного мозга). В свою очередь и ЩЖ влияет на их гормональную активность.

Виды заболеваний щитовидной железы у детей

К заболеваниям ЩЖ у детей относятся:

гипотиреоз: первичный (врожденный и приобретенный) и вторичный;
тиреоидит (острый, подострый и хронический);
диффузный зоб (базедова болезнь);
узловой зоб;
киста щитовидной железы;
болезни ЩЖ у новорожденных.

Гипотиреоз

При гипотиреозе уровень гормонов щитовидной железы в крови ребенка, как правило, снижен.

Гипотиреоз относится к эндокринным заболеваниям, возникающим у детей вследствие сниженной функции ЩЖ. Гипотиреоз может быть первичным и вторичным. При первичном гипотиреозе дефицит гормонов ЩЖ связан с процессом непосредственно в самой железе. При вторичном гипотиреозе дефицит гормонов связан с нарушениями функций гипофиза или гипоталамуса.

Различают такие виды первичного гипотиреоза:

врожденный: связан с пороком внутриутробного развития железы или нарушением выработки тиреоидных гормонов;
приобретенный: развивается при дефиците йода в питании ребенка, после воспалительного процесса в железе, при радиоактивном ее поражении или после оперативного вмешательства на этом органе.

Врожденный гипотиреоз у младенцев обусловлен такими нарушениями:

гипоплазия (недоразвитие) ЩЖ;
аплазия (полное отсутствие) железы вследствие мутаций;
дефект ферментов, участвующих в выработке тиреоидных гормонов;
недостаток йода в материнском организме.

Причиной вторичного гипотиреоза является снижение выделения тиреотропного гормона в результате:

родовой травмы;
менингоэнцефалита (воспаления оболочек и вещества мозга);
травмы головного мозга;
(гипоталамо-гипофизарной области).

Врожденный гипотиреоз (кретинизм), согласно статистике, встречается у одного новорожденного из 4000. Причем у мальчиков он отмечается вдвое реже, чем у девочек. Дефицит тиреоидных гормонов оказывает влияние на рост всех органов, но в большей степени поражается головной мозг.

Признаки заболевания появляются у младенцев с первых дней жизни: понижение температуры тела, сонливость, снижение аппетита, замедление ритма сердечных сокращений.

В последующие недели отчетливо проявляются и другие симптомы: медленное развитие и рост, снижение тонуса мышц, сухость кожи, замедление рефлексов. Может появиться . Характерен также замедленный рост зубов.

Начатое на этом этапе лечение позволяет избавиться от большинства из этих проявлений, кроме повреждений головного мозга. Хотя умственное развитие ребенка зависит от возраста, в котором было начато лечение гормонами: если младенец получает лечение с первого месяца жизни, то интеллект его может и не пострадать.

При выявлении гипотиреоза лечение начинают немедленно. Если лечение начато после 1-1,5 месяцев, то изменения в головном мозгу будут необратимыми. В этом случае патология приведет к умственной отсталости и нарушению физического развития: низкорослость у таких детей сочетается с непропорциональностью частей тела, глухонемотой и психической неполноценностью.

Приобретенный гипотиреоз может сочетаться с поражением других желез (паращитовидной, поджелудочной, надпочечников, половых желез). Эти поражения аутоиммунной природы диагностируются, как первичная полиэндокринная недостаточность. Иногда у таких пациентов имеются и другие заболевания с аутоиммунным механизмом развития (пернициозная анемия, и др.).

При аутоиммунных процессах в результате нарушений в иммунной системе в организме вырабатываются антитела против клеток ЩЖ, что приводит к ее поражению и недостаточному синтезу гормонов.

При гипотиреозе нарушаются все виды метаболизма (обмена веществ), что ведет к значительному отставанию не только физического, но и умственного развития ребенка. Иногда заподозрить это состояние можно по плохой успеваемости ребенка, невозможности усвоить школьную программу.

Клинические симптомы гипотиреоза:

общая слабость;
плохой сон;
повышенная утомляемость;
задержка роста и укорочение конечностей;
задержка полового созревания; но имеются случаи и раннего полового созревания в 7-12 лет;
у девочек отмечаются нарушения менструального цикла;
повышение массы тела;
снижение памяти;
типичный вид лица: одутловатость, широкая переносица, увеличение губ и языка, далеко отстоящие глаза, бледность и отечность лица (микседема);
сухость кожных покровов;
волосы тусклые и ломкие;
отеки конечностей;
нарушение координации движений;
нарушение сердечного ритма (перебои);
колебания кровяного давления (дистония);
высокое содержание холестерина в сыворотке крови;
подавленное настроение, безразличие, депрессия;
запоры.

Масса головного мозга может уменьшаться, так как нервные клетки претерпевают дистрофические изменения. Доминирует задержка умственного развития. В дальнейшем проявляется олигофрения (умственная отсталость) в разной степени выраженности. Ребенок не интересуется играми, ему сложно усвоить что-либо новое, чему-то научиться, заниматься спортом. Все больше и больше малыш отстает в общем развитии.

Лицо ребенка с гипотиреозом (лицо кретина) может напоминать лицо при болезни Дауна. Но для болезни Дауна характерны: разрез глаз (монголоидный), нормальный вид волос и кожи, разболтанность суставов, пятна Брушфилда на радужке глаз.

Клинические признаки гипотиреоза в значительной степени зависят от возраста ребенка на момент возникновения недостатка тиреоидных гормонов. Но на первом плане – задержка развития, умственного и физического. Чем старше ребенок в момент начала заболевания, тем меньше будет выражено отставание в развитии.

При тяжелых и длительных состояниях гипотиреоза имеются нарушения в работе всех органов и систем. В случае отсутствия лечения возможен летальный исход.

При гипотиреозе проводится заместительное лечение Тиреоидином в течение всей жизни. Помимо этого, проводятся курсы лечения Церебролизином, витаминными препаратами. Для коррекции задержки развития применяются лечебная педагогика и лечебная физкультура. ЛФК предупреждает и устраняет деформации опорно-двигательной системы, улучшает обмен веществ, нормализует работу пищеварительного тракта.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) у детей

Причины гипертиреоза могут быть различны, но проявления его одинаковы вне зависимости от причины.

Тиреотоксикоз – заболевание, связанное с избыточным уровнем в организме ребенка тиреоидных гормонов. Болезнь развивается чаще у детей от 3 до 12 лет и не зависит от пола ребенка.

Причинами гипертиреоза могут быть:

повышенная функция ЩЖ в виде избыточного образования и секреции гормонов Т4 и Т3;
деструкция клеток железы и выделение ранее синтезированных гормонов Т4 и Т3;
передозировка синтетических гормональных препаратов (тиреоидных гормонов);
передозировка йодистых препаратов.

Повышение функциональной активности ЩЖ бывает;

автономным: при опухолях железы (аденоме или карциноме) или при синдроме Олбрайта (сущность и описание синдрома см. ниже); опухоли ЩЖ у детей развиваются редко;
связанным со стимуляцией функции ЩЖ гормонами гипофиза.

Синдром Олбрайта заключается в развитии одного или многих аденоматозных узлов в ткани железы с повышенной функцией. Клинические проявления синдрома: кроме нарушения развития (дисплазии) скелета, отмечается пятнистая пигментация кожи и повышение активности желез внутренней секреции (паращитовидных и половых желез, надпочечников).

В результате этих поражений, кроме гипертиреоза, могут отмечаться: синдром Кушинга (заболевание, связанное с избыточным количеством гормонов коры надпочечников), акромегалия (заболевание гипофиза с увеличением стоп, кистей, лицевого черепа), раннее половое развитие.

Гипертиреоз у новорожденных (неонатальный гипертиреоз) отмечается крайне редко (1 случай на 30000 новорожденных). Он развивается в 7 раз реже, чем врожденный гипотиреоз. Состояние не зависит от пола ребенка. Иногда при этом рождаются недоношенные дети. Гипертиреоз в этом случае связан с попаданием в организм ребенка антител, стимулирующих синтез гормонов ЩЖ, из организма матери, страдающей базедовой болезнью. В организме младенца эти антитела также вызывают избыток гормонов.

Обычно этот вид гипертиреоза не тяжелый и не требует лечения, так как чаще всего антитела выводятся из детского организма за 2-3 месяца самостоятельно. В крайне редких случаях, при очень высоком титре антител, может развиться острый тиреотоксикоз, требующий лечения для подавления синтеза гормонов. Изредка врожденный (неонатальный) гипертиреоз сохраняется на протяжении нескольких лет.

При гипертиреозе новорожденных у детей отмечаются такие признаки: увеличение ЩЖ, беспокойство, повышенная двигательная активность и возбудимость младенца на звук или свет, повышенная потливость, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки; может появляться лихорадка, учащенные дыхание и сердцебиение.

Может возникать желтушность кожных покровов и мелкоточечные кровоизлияния, учащенный стул. Глаза ребенка широко открыты, как бы выпучены (экзофтальм). Росто-весовые показатели при рождении у младенца снижены за счет задержки внутриутробного развития. Прибавка в весе незначительная, хоть малыш и хорошо сосет грудь. В крови снижается число тромбоцитов и протромбина.

Клинические проявления заболевания выявляются уже после рождения, иногда они проявляются на 3-7 день, а иногда позже – в 1 или даже в 1,5 мес.

Обычно неонатальный гипертиреоз в лечении не нуждается, проявления его постепенно исчезают. Иногда при транзиторном гипертиреозе назначают бета-блокаторы и йодид калия для подавления выделения ранее образованных гормонов.

Только в некоторых тяжелых случаях применяются препараты, подавляющие синтез тиреотропных гормонов. Такое лечение безопасно для младенцев. За короткое время с помощью этих препаратов удается устранить симптомы гипертиреоза.

Гипертиреоз может быть симптомом таких поражений щитовидной железы, как болезнь Грейвса (базедова болезнь) и тиреоидит (воспаление ткани щитовидной железы), развивающийся по разным механизмам. Гипертиреоз при болезни Грейвса связан со стимуляцией тиреотропных рецепторов антителами к этим рецепторам. Болезнь Грейвса – самая частая причина (95%) гипертиреоза у детей. Подробное описание этих заболеваний см. ниже.

Независимо от причины, вызвавшей повышенную функцию ЩЖ, тиреотоксикоз имеет такие основные клинические симптомы:

учащение сердцебиений;
повышение кровяного давления;
увеличение ЩЖ;
повышение потливости;
агрессивность и раздражительность, частая смена настроения;
нарушение сна;
плохой аппетит;
слабость и быстрая утомляемость;
глазные симптомы: двоение в глазах, чувство давления за глазными яблоками, ощущение песка в глазах, «выпячивание» глазных яблок (в запущенных состояниях);
ощущение дрожи в теле;
подергивание век;
учащенное мочеиспускание ночью;
нарушение у девочек менструального цикла;
повышение или снижение веса тела ребенка.

Согласно существующей классификации, различают тиреоидиты:

острый (негнойный и гнойный);
подострый (вирусный);
хронический тиреоидит Риделя (фиброзный) и тиреоидит Хашимото (лимфоматозный аутоиммунный).

Острый тиреоидит может быть вызван любой острой или хронической инфекцией (ОРЗ, ангина, скарлатина, туберкулез, грипп и др.). Причиной воспаления может стать также травма, отравление свинцом или йодом, а иногда причину заболевания не удается установить.

Начало воспаления может быть незаметным, медленным. Появляется боль в области шеи и при глотании, слабость, осиплость голоса. Температура может оставаться нормальной. И только спустя несколько дней (иногда недель) появляется увеличение железы в размерах, резкая болезненность ЩЖ.

Повышается температура, усиливаются проявления интоксикации (слабость, тошнота или рвота, потливость, головная боль). Глотание или движения головой усиливают боль в области плотной на ощупь железы. Увеличиваются шейные лимфоузлы. В крови повышается число лейкоцитов, отмечается ускоренная СОЭ.

На начальном этапе заболевания функция ЩЖ повышена, то есть развивается гипертиреоз, а затем могут отмечаться преходящие признаки гипотиреоза.

Маленькие пациенты выздоравливают спустя 1 или 1,5 мес., но могут возникать рецидивы. Полное восстановление функции железы может занять до 6 месяцев.

Кроме гладкого течения, возможны случаи тяжелого, молниеносного течения, в результате которых может развиваться нагноение железы. Гнойник может вскрываться через кожные покровы наружу, но может вскрыться и в пищевод, трахею или средостение. Гнойный тиреоидит может закончиться фиброзом железы с развитием гипотиреоза.

Принципы лечения острого тиреоидита:

постельный режим;
антибиотикотерапия до 3-4 недель;
при гипотиреозе – назначение гормона L-тироксина;
дезинтоксикационная терапия;
симптоматическое лечение (болеутоляющие, сердечные препараты, снотворные средства по показаниям);
витаминотерапия;
хирургическое лечение при гнойных процессах;
диетотерапия (дробное питание, жидкая пища).

Подострый тиреоидит называют еще гранулематозным, он редко встречается у детей. Развивается зачастую после вирусных инфекций ( , паротита), поэтому предполагают вирусную его природу. После этих заболеваний в крови обнаруживают аутоантитела, которые разрушают ткань ЩЖ, образуя бугорки (гранулемы) из гигантских клеток.

Проявлениями подострого тиреоидита являются увеличенная, болезненная железа, повышенная температура, симптомы интоксикации. Боли отдают в затылок, в околоушную область.

В процессе заболевания гипертиреоз с характерными для него проявлениями сменяется (в результате истощения синтеза гормонов) симптомами гипотиреоза; содержание тиреотропных гормонов снижается.

В лечении подострого тиреоидита применяются и препараты пиразолонового и салицилового ряда. Антибиотики применяются только при использовании глюкокортикоидов.

На стадии гипертиреоза препараты для подавления функции железы не применяют, так как повышенный уровень гормонов связан не с повышенным синтезом, а с высвобождением ранее образованных гормонов при разрушении ткани самой железы.

Так как гипотиреоз при этом процессе имеет преходящий характер, то тиреоидные гормоны также не применяются.

Зоб Риделя имеет еще название хронический (фиброзный) тиреоидит. У детей редко встречается. В железе происходит разрастание плотной соединительной ткани (фиброз). Развивается заболевание незаметно. На шее появляется безболезненное деревянистой плотности образование за счет увеличения железы. Лимфоузлы при этом не увеличиваются, кожа над выпячиванием не изменена. При длительном процессе может нарушаться дыхание, глотание; появляется осиплость голоса, иногда сухой кашель за счет сдавливания или смещения пищевода и трахеи.

Общее состояние детей не страдает. Функции ЩЖ остаются нормальными.

Лечение хирургическое: удаляется часть железы и перешеек ее, чтобы исключить сдавливание трахеи.

Тиреоидит Хашимото (хронический аутоиммунный)

В детском организме лимфатическая система более активна, чем у взрослых. Вследствие этого у детей чаще развиваются аутоиммунные процессы. Щитовидная железа имеет единое с глоточными миндалинами лимфатическое кольцо, поэтому на фоне хронического тонзиллита в ней развивается воспалительный процесс.

Имеет значение генетическая предрасположенность к аутоиммунным процессам. Семейная предрасположенность отмечается у 65% детей, причем по материнской линии в 3 раза чаще. Сбой в иммунитете может спровоцировать перенесенная вирусная инфекция, некоторые лекарственные препараты, травма. Но до конца причина возникновения заболевания не изучена.

Вырабатываются антитела к клеткам самой ЩЖ, которые воспринимаются как чужеродные, в результате чего происходит деструкция ткани. При повреждении клеток высвобождается значительное количество ранее синтезированных гормонов, что приводит к временному гипертиреозу с соответствующей симптоматикой. Эта фаза заболевания длится не более 6 месяцев. В дальнейшем же функция ЩЖ снижается, и развивается гипотиреоз.

Тиреоидит Хашимото может развиться в любом возрасте, но его симптомы проявляются постепенно, и на ранних этапах выявить заболевание трудно. Чаще заболевают дети в подростковом возрасте, реже – в дошкольном. Девочки болеют в 4-5 раз чаще мальчиков. Первым признаком часто бывает внезапно обнаруженное замедление роста. Нередко снижается успеваемость у ребенка.

На шее появляется выпячивание (зоб), отмечаются также повышенная утомляемость, сниженная активность ребенка, нарастание массы тела, сухость кожи, запоры. ЩЖ может быть при прощупывании болезненной. В 5-10% случаев (при атрофической форме) зоб не развивается. Диагностика основана на появлении зоба.

По классификации ВОЗ выделяют такие размеры зоба:

0 степень – ЩЖ не увеличена, т.е. нет зоба;
I cтепень – ЩЖ больше, чем дистальная (концевая) фаланга большого пальца осматриваемого ребенка, но не видна на глаз;
II cтепень – увеличенная железа и прощупывается, и видна невооруженным глазом.

У детей чаще отмечается зоб II степени. Поверхность железы может быть неровной; сама железа плотная или эластическая на ощупь, двигается при глотании.

Тиреоидит Хашимото может являться одним из проявлений полиэндокринного аутоиммунного синдрома, то есть сочетаться с поражением разных желез внутренней секреции.

Для диагностики используют различные методы: определение уровня в крови тиреоидных гормонов и титров тиреоидных антител, УЗИ, тонкоигольную биопсию (наиболее точный метод).

Эффективное лечение не разработано. При болезненных ощущениях применяется нестероидная противовоспалительная терапия. Об эффективности иммуномодулирующей терапии убедительных данных нет. На стадии гипертиреоза используют β-адреноблокаторы и седативные препараты.

В случае тяжелого проявления тиреотоксикоза назначают Метизол. В стадии гипотиреоза применяется L-тироксин (при этом регулярно контролируется уровень гормонов). При больших размерах зоба проводится хирургическое вмешательство: удаление части, доли железы.

Болезнь Грейвса, или базедова болезнь – диффузный токсический зоб – одно из аутоиммунных поражений ЩЖ, при котором образуются антитела, связывающиеся с рецепторами тиреотропных гормонов. В результате синтез гормонов увеличивается, ЩЖ увеличивается в размерах.

Дети болеют в основном в подростковом возрасте (чаще от 10 до 15 лет), причем девочки заболевают в 8 раз чаще мальчиков. В некоторых случаях базедова болезнь может сочетаться с другими болезнями аутоиммунной природы (витилиго, и некоторыми другими).

Клиническая картина базедовой болезни у детей может быть весьма разнообразной. Помимо увеличения ЩЖ, проявляются явления тиреотоксикоза с поражением многих органов и систем:

Со стороны нервной системы: частая смена настроения, плаксивость, раздражительность, плохой сон, беспокойство, быстрая утомляемость. У некоторых детей появляются некоординированные движения, подергивания, дрожание пальцев, языка, век. Могут отмечаться потливость, повышенная температура тела.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: приступообразные сердцебиения, чувство пульсации в подложечной области, в голове и конечностях; может нарушаться ритм сердечной деятельности. Учащение пульса – постоянный и ранний симптом болезни – сохраняется и во сне. Систолическое кровяное давление повышается, а диастолическое снижается. В случае длительного течения болезни появляются изменения на ЭКГ и расширяются границы сердца.
Со стороны пищеварительного тракта: жажда, повышенный аппетит, жидкий стул, увеличение печени. При этом отмечается быстрое и значительное похудание ребенка.
Глазные симптомы: двухсторонний экзофтальм («выпячивание» глаз) с широко раскрытыми глазами, пигментация, отечность и дрожание век, редкое мигание, усиленный блеск глаз.

При базедовой болезни ЩЖ увеличивается всегда. Но степень ее увеличения различна, и это не определяет степень тяжести заболевания.

Степени увеличения ЩЖ:

I степень – прощупывается перешеек железы, но она не видна на глаз при осмотре;
II степень – железа становится видной при глотании;
III степень – при осмотре железа четко видна, она полностью заполняет промежуток между мышцами шеи;
IV степень – железа резко увеличена в стороны и вперед;
V степень – размеры железы очень большие.

Увеличенная железа может сдавливать трахею и пищевод, вызывая при этом нарушение глотания, дыхания; голос становится осиплым.

При прощупывании железы можно ощутить пульсацию, при прослушивании – услышать шумы. Чаще отмечается диффузное равномерное увеличение железы, реже – с наличием узлов. При наличии узлов необходимо обязательное сканирование железы, чтобы исключить наличие кисты или раковой опухоли.

Диагностика при выраженной симптоматике не представляет труда. Подтверждением диагноза служит увеличение уровней Т3 и Т4, а также йода в крови, повышенная активность железы при сканировании.

Болезнь Грейвса в детском возрасте может иметь легкую, среднетяжелую и тяжелую форму. В случае благоприятного течения заболевание длится не менее одного-полутора лет. Наслоение любой инфекции способствует нарастанию симптомов тиреотоксикоза.

Для неблагоприятного развития заболевания характерно возникновение тиреотоксического криза. Спровоцировать криз могут стресс, инфекционное заболевание, физическая нагрузка. Криз может развиться и после операции по удалению части железы без подготовки (без устранения тиреотоксикоза).

У детей такой криз проявляется значительными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: резким повышением кровяного давления, учащением пульса. Повышается также температура тела, развивается двигательное беспокойство, обезвоживание организма и надпочечниковая недостаточность. Состояние может ухудшаться вплоть до развития комы и даже смертельного исхода.

Лечение хронического тиреоидита

Лечение детей с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания проводят в стационаре. Постельный режим следует соблюдать около месяца. В рацион включают продукты, содержащие витамины и богатые белками.

С целью угнетения выработки тиреоидных гормонов назначается Мерказолил в необходимой суточной дозе на полтора-два месяца. В последующем дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей суточной дозы. Поддерживающую терапию проводят от 6 до 12 месяцев.

Помимо Мерказолила, могут применяться другие препараты, такие, как Пропилтиоурацил, Карбимазол. Врач при некоторых ситуациях может назначать сочетание гормонозаместительных препаратов и лекарственных средств, подавляющих активность ЩЖ. В редких случаях для детей применяют радиоактивный йод.

Кроме того, проводят симптоматическое лечение (гипотензивными препаратами, седативными средствами, витаминными комплексами).

Детей с легкой формой базедовой болезни лечат амбулаторно. Назначают препараты йода (Дийодтирозин) повторными 20-дневными курсами с 10-дневными интервалами между ними. Такое лечение не всегда эффективно: в связи с развитием устойчивости к лечению могут возникать рецидивы.

В этих случаях также применяют Мерказолил, но суточные дозы назначают меньше и курсы лечения короче, чем при среднетяжелой или тяжелой форме.

В случае отсутствия эффекта от проведенного в течение года консервативного лечения проводится оперативное вмешательство. Однако хирургическое лечение также не исключает возникновения рецидивов заболевания. Кроме того, последствием при субтотальном удалении железы может быть развившийся гипотиреоз, что потребует применения заместительной гормональной терапии пожизненно.

К школьным занятиям после стационарного лечения детей допускают не ранее 1 или даже 1,5 мес. с освобождением их от физических нагрузок и дополнительным выходным днем.

К мерам профилактики тиреотоксикоза относится наблюдение педиатра при увеличении щитовидной железы с сохраненной ее функцией, особенно, если ребенок имеет семейную предрасположенность к заболеванию. Таким детям следует проводить курсы общеукрепляющей терапии, санировать очаги всех хронических инфекций.

Эндемический зоб

Зоб в детском возрасте встречается редко. Чаще развивается эндемический зоб, связанный с недостаточным содержанием йода в данной местности в воде и в получаемых ребенком продуктах. Гормональная активность железы при этом практически не нарушается. Основным проявлением является увеличение железы, что проявляется в виде выпуклого образования на шее. При ультразвуковом обследовании обнаруживают измененную структуру ЩЖ.

Лечение заключается в назначении препаратов йода и употреблении йодированных продуктов.

Узловой зоб

Узлы при узловом зобе могут быть обнаружены пальпаторно или во время проведения УЗИ.

Узловой зоб является понятием собирательным, включающим наличие образований в щитовидной железе, отличающихся от ткани самой железы по структуре, составу и строению. Узлы представляют собой опухолевые образования: злокачественные и доброкачественные. Точный диагноз можно установить только на основании результатов обследования.

Причиной появления узлов может быть стресс, токсические воздействия, недостаток йода в организме. Имеет значение и семейная предрасположенность к поражению железы. Узлов может быть несколько. Они могут иметь разную плотность. Размеры также могут варьироваться от 1 см до столь крупных размеров, что у ребенка затрудняется дыхание.

Чаще всего узлы безболезненны. Доброкачественные узлы не причиняют существенного вреда организму, в отличие от злокачественных, имеющих склонность к росту и метастазированию.

Иногда дети ощущают комок в горле, затруднения при дыхании. При появлении любого из перечисленных проявлений надо обращаться к врачу. Для уточнения характера узла проводится обследование. Ультразвуковое исследование помогает обнаружить на ранней стадии все узлы.

Иногда проводят и другие исследования (магниторезонансную томографию, компьютерную томографию, тонкоигольную аспирационную биопсию).

Главной опасностью узлов является возможность их перерождения в злокачественные образования. Поэтому обязательным является систематическое наблюдение врача. Если узел небольшой, то проводится ежеквартальный УЗИ-контроль за узлом.

Вопрос о лечении решается только после уточнения диагноза. При больших размерах узла проводится оперативное вмешательство. Но оно может оказаться неэффективным, так как узлы могут образовываться снова, если не устранена причина их возникновения. Кроме того, после удаления доли железы может развиться гипотиреоз и необходимость в пожизненном применении гормональных препаратов.

Узлы больших размеров могут привести и к гипертиреозу, если они вырабатывают и выделяют гормоны наравне с самой железой. Узлы могут спровоцировать также развитие других заболеваний ЩЖ.

Поэтому игнорировать их образование и лечение не следует. Необходимо устранить причины и факторы, способствующие или провоцирующие их появление. Нужно продумать и откорректировать питание ребенка, рекомендовать ему избавиться от имеющихся вредных привычек (подросткам), стрессовых ситуаций и чрезмерных физических нагрузок, в том числе спортивных.

Резюме для родителей

Если родители обнаружили какое-либо увеличение или выпячивание в области шеи ребенка, заметили проявления заболевания или изменения в поведении, настроении и успеваемости, необходимо безотлагательно обращаться с ребенком к врачу, провести необходимые исследования. Возможно, причина патологии кроется в щитовидной железе и ее гормонах.

Своевременная диагностика и лечение помогут не допустить тяжелой формы заболевания и необратимых последствий. Многие болезни ЩЖ успешно лечатся на ранней стадии. Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный.

К какому врачу обратиться

При появлении признаков, подозрительных на поражение щитовидной железы, можно обратиться к педиатру. После первичной диагностики, если проблемы с железой подтвердятся, ребенок будет лечиться у эндокринолога. Дополнительную помощь в лечении может оказать врач-невролог, кардиолог.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - злокачественное новообразование эпителиального происхождения.

Рак щитовидной железы - самая частая онкологическая патология подростков (до 10% пораженности в популяции). Встречается чаще у девушек. При медуллярном раке щитовидной железы подростки составили 5,1%.

Этиология и патогенез . Возникает на фоне узлового с наклонностью к гипотиреозу зоба, чаще в эндемических по зобу регионах. Внешнее облучение и инкорпорация радионуклидов одинаково канцерогенны. В эпоху радиогигиенического невежества у детей практиковалась рентгенотерапия угрей, аденоидов, миндалин, микозов головы. Каждый десятый из них потом заболевал раком щитовидки. Повальная радиотерапия - одна из самых больших ошибок в медицине XX века. У 6-7% детей рак щитовидной железы - после лучевой терапии лимфогранулематоза. Диагностические дозы радиойода также опасны. После аварии на ЧАЭС частота рака щитовидной железы в Беларуси возросла в 50 раз. Высокий уровень ТТГ и ростостимулирующих аутоантител способствует появлению карцином железы. По структуре и происхождению карциномы делятся на 4 формы.

1. Папиллярный рак щитовидной железы (75-85%). Дифференцированная карцинома, гормонов не образует. Более частая форма у подростков, метастазирует в региональные лимфоузлы, реже (гематогенным путем) - в легкие. Прогноз более благоприятен.

2. Фолликулярный рак щитовидной железы (частота - до 20%). Дифференцированная опухоль, может приводить к гипертиреозу. Поражает старших лиц и учащается в бедных йодом регионах. Свойственны частые гематогенные метастазы.

3. Медуллярный рак щитовидной железы (частота 5%) - нейроэндокринная апудома из С-клеток щитовидной железы, может секретировать тирокальцитонин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), серотонин, соматостатин, реже - АКТГ и пролактин.

4. Недифференцированные анапластические карциномы щитовидной железы (менее 5%) - опаснейшие опухоли. Из-за метастазов смерть наступает в пределах 1 года с момента диагноза.

В щитовидной железе возможно развитие лимфом и сарком. Эти случаи, кроме лимфом, у подростков редки. Первичный очаг может быть микроскопическим, а симптомы заболевания дают метастазы.

Симптомы . Жалоб обычно нет, если опухоль не давит на соседние органы. Важный симптом - осиплость голоса. Анамнез у подростков короче, чем у взрослых, течение медленное, особенно при дифференцированном раке щитовидной железы. Он бывает вообще бессимптомным, за исключением узла в железе, что больше волнует родителей подростка. Часто рак щитовидной железы - находка при аутопсии. Нередко его выявляют на профосмотрах, на призывных комиссиях. Функция органа обычно не страдает, даже большие карциномы не дают гипотиреоза, скорее - гипертиреоз. Медуллярный рак щитовидной железы как апудома может вызывать клинику упорной диареи (гиперсекреция ВИП и серотонина). Сочетание с другими эндокринными опухолями (MEN-синдромы) наслаивает на клинику симптомы феохромоцитомы, гиперпаратиреоза, нейрофиброматоза, гиперкортицизма, несахарного диабета. Ранними признаками могут быть метастазы в легкие, кости, печень, мозг. Первые симптомы - увеличенные шейные лимфоузлы и легочные инфильтраты.

Осложнения . В отдельных случаях рак щитовидной железы - крайне злокачественный. Всегда существует опасность метастазирования. Прорастание в трахею и пищевод дает кровохарканье или кровотечение. Компрессия трахеи, пищевода, возвратного нерва приводит к асфиксии, дисфагии, афонии.

Классификация . Различают дифференцированный папиллярный и фолликулярный, недифференцированный и медуллярный рак щитовидной железы. По классификации ВОЗ, рак щитовидки оценивают по размеру, состоянию регионарных лимфоузлов, отдаленным метастазам и стадиям процесса. Все случаи недифференцированного рак щитовидной железы сразу относят к четвертой стадии. Редкий у подростков медуллярный рак щитовидной железы, относящийся к патологии АПУД-системы, может наблюдаться в структуре множественных эндокринных неопластических синдромов (MEN-синдромы). Выделяют:

Синдром MEN-I (синдром Вермера) - сочетание с аденомой гипофиза;

Синдром Сиппла (MEN-IIa) - сочетание с феохромоцитомой и аденомой околощитовидных желез;

Синдром MEN-Пб - сочетание с невриномами, нейрофиброматозом Реклингхаузена, несахарным диабетом.

Диагностика . Медленное развитие рака щитовидки - причина поздней диагностики. Важен лучевой анамнез (риск рака в 2 раза выше при облучении до 18-летнего возраста). Важны симптомы метастазов опухоли. Поражение щитовидной железы и лимфоузлов подозрительно на рак щитовидной железы. Половина подростков с одиночным узлом имеют РЩЖ. Для диагноза важны дефигурация шеи, осиплость голоса, нарушения дыхания или глотания. Температура тела, периферическая кровь, уровни Т3 и Т4 обычно нормальные. В диагностике медуллярного рака важна гиперсекреция тиреокальцитонина, серотонина, простагландинов. При продолжительной неясной диарее всех подростков нужно исследовать на тиреокальцитонин, серотонин и ВИП, уровень которого резко растет после введения солей кальция или пентагастрина (специфический тест для выявления медуллярного рака).

Тепловидение помогает в 50% случаев, но в выявлении метастазов оно более информативно, особенно при рецидиве рака щитовидной железы. Появляется очаг гипертермии в проекции пальпируемого узла. Признак рецидива рака - очаг гипертермии в зоне удаления опухоли. Тепловидение помогает выявлять загрудинные метастазы. «Сторожевыми» для дифференцированных карцином щитовидной железы являются лимфоузлы из сосудисто-нервного пучка. Ангиографию, тиреоидлимфографию, пневмотирографию у подростков применять не рекомендуют. В выявлении йодопоглощающих метастазов РЩЖ важно радионуклидное сканирование грудной клетки. Ценна биопсия подозрительных узлов. Кисты щитовидной железы у подростков - угроза трансформации в рак щитовидной железы.

Примеры диагноза. 1. Фолликулярный рак щитовидной железы IV стадии. Метастазы в регионарные лимфоузлы шеи и в правое легкое.

2. Медуллярный рак щитовидной железы. Синдром Сиппла (феохромоцитома , аденома околощитовидных желез). Артериальная гипертензия. Диарея. Остеопороз.

Дифференциальный диагноз . Рак щитовидной железы дифференцируют с токсической аденомой щитовидной железы, АИТ, подострым тиреоидитом, кистами щитовидной железы и шеи, карциноидным синдромом, ВИЧ-инфекцией, первичным гиперпаратиреозом. При токсической аденоме щитовидной железы определяется весьма высокий уровень Т3, похудание, сердцебиение, на термограммах и сканограммах - «горячий» узел. При АИТ чаще признаки гипотиреоза. Т3 и особенно Т4 имеют тенденцию к снижению или явно снижены, ТТГ - к повышению или повышен, обнаруживают аутоантитела к тиреопероксидазе. Подострый тиреоидит дает боли в железе, иррадиирующие в уши и в затылок, наблюдается быстрый обезболивающий эффект от преднизолона. Кисты шеи и щитовидной железы диагностируют с помощью УЗИ. Лимфогранулематоз и лимфомы исключают биопсией. Карциноидный синдром (диарея!) протекает с высоким уровнем серотонина в крови, с нормальным тиреокальцитонином в интактной железе; получают эффект от перитола (ципрогептадина). ВИЧ-инфекция с лимфоаденопатией исключается серологическими исследованиями. При аденоме паращитовидных желез (болезнь Реклингхаузена) имеется гиперкальциемия, повышен уровень паратгормона, часто - сочетание язвенной болезни с мочекаменной, выражен остеопороз, патологии щитовидной железы нет. Трудно дифференцировать эктопический рак щитовидной железы (корень языка, загрудинный). Помогают УЗИ, КТГ и МРТ в сочетании с радиодиагностикой.

Исходы заболевания и прогноз . Дифференцированный и медуллярный рак щитовидки текут медленно и относительно благоприятно. Многое зависит от трактовки лимфоаденопатии. Прогноз определяют морфология рака щитовидной железы и метастазы. Легкие - излюбленная локализация метастазов папиллярного рака щитовидной железы, кости - фолликулярного. При медуллярном раке прогноз может зависеть от сопутствующих феохромоцитомы, аденомы гипофиза. В ранней стадии прогноз лучше у девушек. Послеоперационная выживаемость при раке щитовидки колеблется от 17 до 90%, длительная ремиссия не гарантирует от рецидивов. Средний срок манифестации регионарных метастазов после операции более 3 лет. Операции у подростков дают больше осложнений, чем у взрослых (часто - гипотиреоз!). Самые тяжкие осложнения - гипопаратиреоз с тетанией, парез возвратного нерва, спонтанный пневмоторакс, лимфорея, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гнойный медиастинит. Всегда существует опасность метастазирования, легочные метастазы растут медленно и бессимптомно, выпоты в плевру - редкие. Подростки легко лимфоинвазивны, также лимфогенно поражаются легкие. Метастазы могут быть милиарными, но они более благоприятны (поддаются лучевой терапии).

Лечение . Основной метод лечения - хирургический. Предпочитают субтотальную резекцию щитовидной железы. Целесообразно удалять даже здоровые лимфоузлы шеи. При медуллярном раке допустимы органосберегающие операции. Профилактическая лимфаденэктомия при медуллярном раке щитовидной железы не оправдана. Лучевая терапия у подростков используется лишь при метастазах в легкие. Применение гормонов щитовидной железы (левотироксин, эутирокс) снижает уровень ТТГ, что важно в профилактике рецидивов рака щитовидной железы. Регионарные метастазы - не показание к прерыванию беременности, при необходимости лучевой терапии беременность прерывают, показано кесарево сечение в III триместре. Низкодифференцированный рак щитовидки - абсолютное показание к прерыванию беременности.

Профилактика . У подростков важно ограничение лучевых методов диагностики и лечения, затрагивающих область щитовидной железы. При узлах и кистах щитовидной железы у врачей должна быть онконастороженность. Любая патология щитовидной железы у подростков требует защиты от ионизирующих излучений. Нежелательно длительное пребывание их у телевизоров и мониторов, запрещаются все физиопроцедуры в области шеи. Дети больных медуллярным раком щитовидной железы должны выделяться в группу риска. Все случаи длительной неясной диареи требуют исследования тирокальцитонина крови для раннего выявления медуллярного рака. Шейная лимфоаденопатия всегда должна настораживать в отношении возможного рака.

Диспансеризация . Диспансерная группа - Д-3. Подростки с раком щитовидной железы нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринологом и онкологом, даже после удачной операции. Не реже 1 раза в год они должны подвергаться обследованиям в целях своевременного выявления метастазов (тепловидение, УЗИ, рентгенография). Для подавления продукции ТТГ показан пожизненный прием гормонов щитовидной железы (левотироксин, эутирокс) в адекватных дозах. При каждом посещении диспансера необходимо выполнять анализы крови с исследованием тромбоцитов (при химио- и лучевой терапии), уровней кальция и холестерина крови, по показаниям - Тз, Т4, ТТГ (контроль лечения гормонами щитовидной железы).

Вопросы экспертизы . Группы здоровья - 5 или 4 (в зависимости от успеха операции). Подросткам с онкологической патологией щитовидной железы противопоказаны профессии с любыми излучениями, а также с профвредностями. Прием оперированных по поводу рака щитовидки подростков в высшие учебные заведения ограничен, что требует пересмотра полномочий МСЭК при решении этого вопроса. Все такие подростки направляются на МСЭК для определения трудоспособности и группы инвалидности. Призыву в армию они не подлежат, с воинского учета снимаются, в военные учебные заведения не принимаются.

Рак щитовидной железы - злокачественное эпителиальное новообразование.

Эпидемиология . Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у девочек в среднем соотношении 3,6: 1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет. В то же время имеются наблюдения возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни, что составляет около 3% наблюдений. Наибольшее количество детей (61 %) заболевает в возрасте 11-14 лет, т. е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1.

Профилактика . Необходим контроль над группами «риска», в которые отнесены дети из эндемичных по йоду районов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающие в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Недифференцированный рак во всех случаях считается IV стадией заболевания:
- стадия IVa (Тн, любая N, М0);
- стадия IVb (T|b, любая N, М0);
- стадия IVc (любая Т, любая N, М,).

Международная гистологическая классификация
I.

Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные:
1) фолликулярная аденома;
2) проч.

Б. Злокачественные:
1) фол л икулярный рак;
2) папиллярный рак;
3) п лоскоклеточный рак;
4) недифференцированный рак;
5) медуллярный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные (фибросаркома).

III. Смешанные опухоли.
1. Карцииосаркома.
2. Злокачественная гемангиоэндотелиома.
3. Злокачественные лимфомы.
4. Тератомы.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолеподобные поражения.

Этиология и патогенез . Щитовидная железа детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному воздействию. Распространенность эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых районах достигает 40%. Под влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотиреоза появляются узловые образования в щитовидной железе, часть из которых имеет тенденцию к малигнизации. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии щитовидной железы у детей. По данным многих исследователей частота рака щитовидной железы у детей Белоруссии в настоящее время увеличилась в 34 раза, что свидетельствует о прямом воздействии радиации.

Описаны наблюдения высокодифференцированного рака щитовидной железы, передающегося по аутосомно-доминантиому типу наследования в виде синдрома Каудена, синдрома Гарнера сочетаний с атаксией-телеангиэктазией и наследственным аденоматозным полипозом. Медуллярный рак щитовидной железы может возникать спорадически (в 75%) или как составная часть синдромов множественной эндокринной неоплазии 2 типа. Этиологическим фактором заболеваний с синдромами множественой эндокринно йнеоплазии 2 типа являются наследуемые миссенсмутации в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хромосомы 10.

Клиническая картина . Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы.

В начальном периоде заболевания образование имеет плотно-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса от его осиплости до афонии.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 84 % больных. Отдаленные метастазы выявляются у 22-30% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей.

Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит «хроническая шейная лимфаденопатия». В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных «лимфаденопатий» может быть рак щитовидной железы, и направить усилия на его своевременную диагностику.

Диагностика . Анамнез. Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года и более, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных лимфоузлов. Дети предъявляют жалобы на ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы. Появляются деформации щитовидной железы, увеличение регионарных лимфоузлов, при длительном течении заболевания появляется затруднение дыхания, осиплость голоса.

Физикальное исследование : полный клинический осмотр, пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов, оценка органной недостаточности.

Лабораторно-инструментальные исследования . Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния щитовидной железы применяются радиоиммунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гормонов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у больных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медуллярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина - специфического опухолевого маркера.

Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием аспирата. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы тонкоигольная аспирационная биопсия проводится под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 95-97% случаев, а в 77% наблюдений - определить морфологическую разновидность рака. Также обязательно цитологическое исследование увеличенных шейных лимфатических узлов. В редких случаях необходима открытая биопсия, чаще всего регионарных метастазов, реже - непосредственно щитовидной железы.

Лучевые методы диагностики включают УЗИ органов шеи, рентгенографию грудной клетки, в некоторых случаях рака щитовидной железы щитовидной железы с короткоживущим изотопом пертехнетрила технециея, по показаниям - ангиографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию шеи и верхнего средостения. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на сканограмме выявляется в виде «холодного» узла, который определяется в 91 % наблюдений при раковых поражениях. В некоторых случаях «теплые» и «горячие» узлы в щитовидной железе могут иметь злокачественную природу. Кроме того, рак щитовидной железы является весьма ценным при обследовании нерадикально оперированных детей и выявлении отдаленных метастазов в легких и костях, но для этого используется радиоизотоп. Метастазы и рецидивы медуллярного рака могут быть выявлены с помощью таллия, который успешно применяется для исследования органов с высокой степенью кровоснабжения, поэтому он концентрируется в щитовидной железе и в опухоли.

В некоторых случаях для определения степени распространенности опухоли, особенно при загрудинном расположении щитовидной железы и поражении верхних загрудинных лимфатическихузлов, проводится ангиография.

Этиология и патогенез . Среди причин возникновения недифференцированного рака преобладают такие, как влияние экологических факторов - ионизирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом, не отрицается также наличие иммунодефицита и генетические факторы, на что указывают наблюдения развития раковых опухолей носоглотки в кругу одной семьи.

Одной из причин, обусловливающих высокую частоту недифференцированного рака носоглотки, многие исследователи называют наличие герпесоподобного вируса Эпштейна-Барр, антитела к которому определяются в 100 % случаев этого типа рака именно носоглоточной локализации. Титр антител к вирусу Эпштейна-Барр у больных раком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых, и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций.

Клиническая картина . Ведущими местными симптомами при раке носоглотки являются выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, чаще двусторонние, выявляемые у всех детей. В связи с неправильной интерпретацией клинических данных детям проводится неадекватная противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях прибегают к удалению «аденоидов». Все это приводит к значительной запущенности опухолевого поражения.

Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания - иyорозный запах, примесь крови и некротические массы.

Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные носовые кровотечения. При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа можно обнаружить опухолевые массы. Появляется деформация в области наружного носа, проекции околоносовых пазух. Рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и асимметрию мягкого неба, гнусавый оттенок голоса, при больших размерах - затруднение дыхания.

При первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки, уже в раннем периоде отмечается снижение слуха на стороне поражения. Отоскопическая картина соответствует при этом хроническому тубоотиту. Обладая выраженным местнодеструирующим ростом, недифференцированные раки носоглотки в ряде случаев вызывают разрушение костей основания черепа, при этом выявляется поражение нескольких пар черепно-мозговых нервов с соответствующей симптоматикой, головные боли в результате гипертеизионного синдрома.

Потенцией к метастазированию обладает около 90% недифференцированных раков, причем в 70-75% случаев вовлекаются регионарные шейные лифоузлы, а в 20-25 % - имеется обширное сочетанное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов, легких, печени, костей, мягких тканей.

В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания. Более 95 % детей до начала противоопухолевой терапии имеют III и IV стадии заболевания, с учетом объективных трудностей диагностики и поздней обращаемости. Даже при своевременном обращении к врачу с уже выраженными клиническими симптомами диагноз подтверждается только у 15-20% больных, остальные пациенты получают неадекватное лечение.

Диагностика . Анамнез. В одних случаях начальный период заболевания протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъемом температуры. В других - на фоне полного здоровья появляются местные признаки опухолевого поражения: затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость, в дальнейшем головные боли, носовые кровотечения, снижение слуха, деформации в области ротоглотки, лица и шеи, затруднение дыхания, черепно-мозговые и офтальмологические расстройства.
Физикальное исследование. Полный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, отоларингологический осмотр с оценкой органной недостаточности.

Лабораторно-инструментальные исследования. При рентгенологическом обследовании (боковая, аксиальная и полуаксиальная краниография) удается выявить инфильтративный рост опухоли, объем мягкоткаиного компонента, его распространенность, заинтересованность пограничных с носоглоткой структур, деструкцию костей лицевого скелета и черепа.

Компьютерная томография обладает значительно более высокой информативностью при выявлении небольших новообразований, особенно при проникновении в крылонебную и подвисочную ямки, точностью определения их распространенности, выявлении деструкции костей, внутричерепного роста опухоли.

Крайне ценным и важным методом диагностики является эндоскопическое исследование носоглотки или эпифарингоскопия. Эндоскопия позволяет детально обследовать все стенки носоглотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтверждения диагноза. При недифференцированном раке носоглотки отмечается экзофитная форма роста опухоли с изъязвлением поверхности, опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглотки, инфильтрируя и распространяясь по ним в ротоглотку и даже в гортаноглотку, реже поражается изолированно купол носоглотки. При росте новообразования кпереди опухолевые массы определяются при эндоскопическом осмотре в полости носа.
Прицельная биопсия позволяет надеяться на более точный морфологический ответ и тем самым ускорить начало лечения больного. Кроме того, в процессе лечения возможно повторное обследование детей для контроля и оценки динамики опухолевого процесса.

УЗИ шеи используется для выявления вторичных изменений в регионарных лимфатических узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. Проведение рака шейки матки с цитратом галлия (Ga-67) помогает в установлении диагноза, в определении степени местной распространенности новообразования и позволяет выявить метастатическое поражение лимфоузлов.

Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учетом того, что довольно часто появление метастатически измененных лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носоглотки, то и материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла, и только после морфологического заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится пункция и биопсия опухоли носоглотки.

Дифференциальная диагностика . Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сходную симптоматику со злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоиичных признаков при первичной локализации в носоглотке. Кроме того, большое количество лимфаденопатий различной этиологии с локализацией на шее приводит к еще большим трудностям в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых поражений и, как следствие, к их высокой запущенности. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими злокачественными новообразованиями, поражающими носоглотку: неходжскинская лимфома, рабдомиосаркома, а также с юношеской ангиофибромой, имеющих сходные клинические признаки.

Показания к консультации других специалистов: необходимо проведение тщательного инструментального оториноларингологического осмотра (эндоскопическое исследование - эпифарингоскопия), консультация невролога.

Лечение . Цель - улучшение выживаемости больных.

Показания к госпитализации: проведение интенсивная химиотерапия и Лучевая терапия.

При планировании лечения следует учитывать стадию заболевания и степень местной распространенности опухолевого поражения. Хирургические вмешательства на первичном очаге для лечения этой патологии у детей не применяются. При наличии остаточной опухолевой ткани в регионарных лимфатических узлах шеи в некоторых случаях выполняется одно- или двусторонняя шейная лимфодиссекция. Основными методами лечения являются химиотерапия и лучевая терапия. Для лекарственного лечения используются схемы химиопрепаратов, включающих такие средства, как винбластин, винкристин, циклофосфан, блеомицин, доксорубицин.

Курсы химиотерапии проводятся с интервалом в 3-4 нед., всего 8-10 курсов в зависимости от чувствительности опухоли и достигнутого эффекта.

Вторым этапом лечения является лучевая терапия, которая проводится на первичную опухоль и шейно-надключичные лимфоузлы с двух сторон разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю до суммарной очаговой дозы 50-55 Гр. При отсутствии чувствительности опухоли к первой линии химиотерапия, а также при рецидивах рака носоглотки используется комбинация доксорубицина и циспалатина, а также применяются схемы, включающие такие препараты, как ифосфамид, идарубицин, этопозид, карбоплатин, дактиномицин, дакарбазин, 5-фторурацил, паклитаксел и др.

Дальнейшее ведение . После окончания лечения необходимо динамическое наблюдение онколога в течение первого года 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес. Обследование должно включать компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию основания черепа, носоглотки, шеи, эндоскопический осмотр носоглотки, рака шейки маткикостной системы и мягких тканей.